臨床醫(yī)生診斷思維的步驟與方法

診斷疾病的步驟和臨床思維方法職業(yè)態(tài)度在臨床診斷中的重要性診斷的定義：“診”是醫(yī)生對(duì)健康狀況或病態(tài)所作的調(diào)查和分析，而“斷”則是在調(diào)查、分析的基礎(chǔ)上作出的結(jié)論或判斷。臨床醫(yī)生要堅(jiān)持以下“三項(xiàng)原則”★堅(jiān)持以人為本的原則核心是必須對(duì)病人具有同情心★堅(jiān)持服務(wù)至上的原則重點(diǎn)是認(rèn)真負(fù)責(zé)★堅(jiān)持認(rèn)真思維的原則要點(diǎn)是積極主動(dòng)、靈活敏銳地思考根據(jù)信息（癥狀、體征等）f尋找證據(jù)（適當(dāng)應(yīng)用臨床醫(yī)學(xué)工程檢查）f探索未知（學(xué)習(xí)新知識(shí)）f明確診斷。第二疾病診斷的步驟一、搜集資料病史采集:要求客觀、全面系統(tǒng)、真實(shí)可靠，可反映疾病的動(dòng)態(tài)進(jìn)程及個(gè)性化。例:患者男,30歲，右上腹痛就診…怎樣問(wèn)診?體格檢查:要全面系統(tǒng)又要重點(diǎn)突出還要貫穿始終例:上病人如果住院,體檢應(yīng)注意哪些?輔助檢查:要常規(guī)檢查與特殊檢查相結(jié)合，要客觀評(píng)價(jià)（敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、安全性、成本）例:上病人如果住院,應(yīng)做哪些檢查?二、分析綜合資料三、修正診斷經(jīng)過(guò)全程不斷詢問(wèn)、體檢進(jìn)一步輔助檢查或試驗(yàn)治療進(jìn)行切實(shí)的鑒別診斷詳細(xì)觀察疾病的過(guò)程作出最后診斷第三臨床思維方法一、臨床思維方法概述定義：是指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別和做出決策的一種邏輯方法。臨床思維要依靠的兩大要素★臨床實(shí)踐：實(shí)踐出真知★科學(xué)思維：是指將疾病的一般規(guī)律用于判斷特定個(gè)體所患疾病的思維過(guò)程；是對(duì)實(shí)踐材料整理加工和分析綜合的過(guò)程；是對(duì)具體的臨床問(wèn)題的綜合比較、邏輯聯(lián)系、判斷推理的過(guò)程?！钆R床實(shí)踐和科學(xué)思維的關(guān)系本科工作水平評(píng)估時(shí)衛(wèi)生部專家問(wèn)同學(xué)有關(guān)診斷思維問(wèn)題二、臨床思維方法例：患者男，30歲，右上腹持續(xù)隱痛伴發(fā)熱、眼黃1個(gè)月，納差。血壓120/70mmHg,鞏膜黃染，膽囊區(qū)有壓痛，Murphy征（一）。Wbc12.0X109/L,N80%。1．從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常?（右上腹部-膽道？）2．從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變?（影響正常生活）3．從病生的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。（發(fā)熱、黃疸等）4．可能的病因。（膽道結(jié)石、細(xì)菌感染？）5．考慮病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。（從血壓、血象等分析）6.提出1?2個(gè)特殊的假說(shuō)。（膽道結(jié)石合并感染、膽道蛔蟲(chóng)？）7．檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。（病史長(zhǎng)短、痛的性質(zhì)等）8．尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。（膽道蛔蟲(chóng)？病史短、鉆頂痛、一般無(wú)黃疸，本病不象，可排除…）9．縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。（膽總管結(jié)石合并感染？）10．提出進(jìn)一步檢查及處理措施。（B超、ERCP等）三、臨床思維的基本原則實(shí)事求是盡量用“一元化”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)優(yōu)選診斷的原則首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷首先考慮可治性疾病的診斷以病人為本的原則四、誤診、漏診原因分析病例資料搜集不完整或不確切憑“老經(jīng)驗(yàn)”，主觀臆斷依賴不客觀的檢查結(jié)果醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。▲我國(guó)有人調(diào)查誤診率達(dá)27.8%（健康2000.9.4）▲醫(yī)生的診斷有三成是誤診，門(mén)診誤診率50%（大洋網(wǎng)，2008.4.10）。▲外國(guó)的誤診率：美國(guó)的誤診率是15-40%，英國(guó)的誤診率是50%左右。五、注意事項(xiàng)正確處理現(xiàn)象與本質(zhì)主要與次要局部與整體典型與不典型的關(guān)系交叉學(xué)科之間的關(guān)系小結(jié)患者女，36歲，高熱1周伴昏迷入院。病前一周曾到山上玩過(guò)。在外院未找到病因，治療又無(wú)效而轉(zhuǎn)我院。請(qǐng)同學(xué)們分析思考題1.按先后順序