重肝合并肺結(jié)核的護理查房課件

重肝合并肺結(jié)核的護理查房

感染科袁青妹重肝合并肺結(jié)核的護理查房

1查房的目的：如何提出個性化護理問題1指導(dǎo)年輕護士有目的、有針對性護理患者2提高護士靈活護理病人，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣3查房的目的：如何提出個性化護理問題1指導(dǎo)年輕護士有目的、有針2個性化護理內(nèi)涵：定義：個性化護理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不同需求制定不同的護理計劃、實施不同的護理措施。意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護理理念。強調(diào)的是一種以人為本的人性化護理模式。個性化護理內(nèi)涵：定義：個性化護理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不3病例介紹患者李中興,男,74歲,太倉人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚因“納差乏力尿黃1周”于08-09步行入院，入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫既往史：腦梗塞病史8年，無遺留肢體活動障礙，有房顫病史

?；颊呓衲?月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié)核藥物治療。過敏史：無。家族史：無病例介紹患者李中興,男,74歲,太倉人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚4病程經(jīng)過：08-11，患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時間20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM弱陽性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治療。08-21轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。

08-26患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。病程經(jīng)過：08-11，患者查肝功能，總膽紅素：256.2u5檢查化驗值：予巨和粒治療檢查化驗值：予巨和粒治療6檢查化驗值08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM弱陽性08-11胸部CT提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進展，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。08-10血漿D-2聚體：1920ug／l↑；N型腦利鈉鈦前體：583pg／ml↑08-18血漿D-2聚體：880ug／l↑；N型腦利鈉鈦前體：6227.0pg／ml↑檢查化驗值7治療要點：1.保肝、退黃2.護胃3.K1預(yù)防出血4吸氧5.抗感染6.升白細胞7.補充白蛋白8.升壓治療要點：808-09入院時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢無水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分19分；血栓評分5分；自理能力95評分；跌倒評分2分查體：T36.8℃,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性08-09入院時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染腹9入院當(dāng)日護理首優(yōu)問題：1.重肝的可能相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1014U/L護理措施：1.1指導(dǎo)其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦病）。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。1.3遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。1.5做好心理護理。入院當(dāng)日護理首優(yōu)問題：1.重肝的可能10重肝表現(xiàn)是哪些？1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2.出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）低于40%。3.肝臟進行性縮小，出現(xiàn)肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出現(xiàn)腹水。5.精神系統(tǒng)癥狀：計算力下降、定向障礙、煩躁不安、撲異樣震顫等。6.肝腎綜合癥：少尿甚至無尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮升高等。重肝表現(xiàn)是哪些？1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umo11入院當(dāng)日首優(yōu)問題：安全防護：DVT、跌倒、DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史8年。護理措施：指導(dǎo)患者踝泵運動。跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、如廁需要協(xié)助。護理措施：保持地面清潔干燥，指導(dǎo)家屬24小時看護，協(xié)助生活各種需要。

入院當(dāng)日首優(yōu)問題：安全防護：DVT、跌倒、1208-11改病重時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性08-11改病重時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染13膽酶分離示意圖：

膽酶分離示意圖：

1408-11護理首優(yōu)問題：1.重肝（肝衰竭)依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時間：20.4秒相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM

弱陽性護理措施：1.1指導(dǎo)其絕對臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。1.3遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。1.5做好心理護理。08-11護理首優(yōu)問題：1.重肝（肝衰竭)15他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？08-11護理問題：疾病傳播的可能性他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？08-11護理問題16護理措施：向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞-口傳播護理措施：向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞-口傳播17護理措施：講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀護理措施：講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀18消毒隔離護理措施：

戊肝自我防護

肺結(jié)核自我防護1.安置病人單人房間

2.注意飲食衛(wèi)生，注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具、生活用具要經(jīng)常消毒3.指導(dǎo)家屬在如廁前，必須消毒馬桶。（將快速消毒手液噴灑）1.直接佩戴口罩

2.護理患者后及時認真消毒手3.親密接觸者定期體檢消毒隔離護理措施：1.安置病19消毒隔離護理措施：指導(dǎo)家屬正確佩戴口罩、正確洗手。

提供防護用品消毒隔離護理措施：2008-11護理問題（新增）:安全防護：壓瘡、墜床、壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對臥床休息，活動受限，身體消瘦（壓瘡評分16分）。護理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。護理措施：將床欄拉起，指導(dǎo)家屬24小時看護，協(xié)各種生活需要。

08-11護理問題（新增）:安全防護：壓瘡、墜床、2108-14護理問題：營養(yǎng)失調(diào)依據(jù)：白蛋白25.7g/L相關(guān)因素：低于機體需要量、嚴重肝病可影響機體的吸收。

肺結(jié)核患者需要“三高”飲食；但又合并重肝，如果給于高蛋白飲食會誘發(fā)肝性腦病，那么又該如何做好營養(yǎng)方面的護理呢？08-14護理問題：營養(yǎng)失調(diào)依據(jù)：白蛋白25.7g/L2208-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量宣教工作分配飲食計算能量化驗指標評價工作用藥護理

護理措施：08-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量宣教工作分配飲食計算能量化23飲食分配表：

備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時棄去蛋黃，一周只食用2次蛋黃。飲食分配表：備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可2408-19患者血壓下降時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染，食納差腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，大便1次/d，無大便發(fā)黑，兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，脈搏細弱，皮膚干燥雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性08-19患者血壓下降時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重25針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？08-19護理問題：BP＜90/60mmhg

針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？08-19護理問題：BP26針對該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降1.心包積液，心臟泵血不足。3.藥物引起的副作用。2.攝入不足。針對該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降1.心包積液，心臟泵27血壓下降的其他因素：巨和粒（重組人白介素）

該藥副作用：1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細胞減少性發(fā)熱2.心血管系統(tǒng)：心動過速、血管擴張，心悸，暈厥，房顫及房撲3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠5.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加血壓下降的其他因素：巨和粒（重組人白介素）28血壓下降的其他因素：維生素K1偶見過敏反應(yīng)。靜注過快，每分鐘超過5mg，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等。肌注可引起局部紅腫和疼痛。

血壓下降的其他因素：維生素K12908-19護理問題：血壓低于90／60㎜hg護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于90／60㎜hg，及時匯報醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補充液體，使用西地蘭控制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察藥物的作用及副作用。3.及時準確記錄24小時出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末梢循環(huán)情況，認真傾聽患者主訴。4.指導(dǎo)合理進食，同時做好心里護理。08-19護理問題：血壓低于90／60㎜hg護理措施：3008-21護理問題：

該患者有什么樣的心理問題呢？恐懼悲觀接觸患者接觸家屬

患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。08-21護理問題：恐懼悲觀接觸患者接觸家屬3108-21護理問題：恐懼、悲觀人性化護理

1.主動服務(wù)：主動打招呼；主動講解疾病消毒隔離知識、用藥情況、化驗結(jié)果等；自理能力差的病人，主動給予生活上補償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。2.避免“不良”刺激：包括言語和肢體動作。交接班時，避免正面說“傳染”二字；與病人說話時最好在1m以內(nèi)，千萬不要站在門口和病人說話。；

語言可以治病，也可以致命。08-21護理問題：恐懼、悲觀人性化護理32態(tài)度和藹，主動熱情耐心，微笑服務(wù)！認真做好疾病的健康宣教及評價工作。主動為家屬提供防護用品。鼓勵家屬提出問題，并給予幫助。人文關(guān)懷關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！人文關(guān)懷關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！338月26日脈氧下降時護理體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染腹壁緊，稍有膨隆，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率77次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢水腫凹陷較前加重，達到肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性8月26日脈氧下降時護理體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染348-26護理問題:spo2低于95%針對該病人SPO2為什么會下降？8-26護理問題:spo2低于95%針對該病人SPO2為什么35脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完全的擴張，而導(dǎo)致SPO2的下降。2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。。8-26護理問題:spo2低于95%3.該患者為高齡患者，長期臥床，可誘發(fā)墜積性肺炎。脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完368-26護理問題:spo2低于95%護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)spo2＜95%及時匯報，觀察有無氣促，氣道有無堵塞等情況。2.動態(tài)評估患者肢體水腫程度，腹部膨隆較前有無改善等。3.予半臥位，改善肺的擴張度。4.給予低脂低鹽飲食，限制飲水量（＜1000ml）。5.遵醫(yī)囑用藥，如輸注白蛋白，并觀察藥物的作用及副作用。6.患者本身有結(jié)核病灶，觀察有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好墜積性肺炎的預(yù)防措施，如翻身、拍背等。。8-26護理問題:spo2低于95%護理措施：37床位護士小高：那些因素可以引起墜積性肺炎？1.年齡因素，衰老使肺纖毛運動功能減弱，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.長期臥床，活動度小，雙肺野后部易蓄積分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：氣管切開、氣管插管等。床位護士小高：那些因素可以引起墜積性肺炎？38墜積性肺炎的護理干預(yù)：口腔護理：對長期臥床患者加強口腔護理，選用口腔殺菌液，也可依根據(jù)PH選用漱口液。翻身拍背：協(xié)助病人每2小時翻身、拍背一次。并將患者床頭搖高30-45°，半臥位與臥位變更。墜積性肺炎的護理干預(yù)：口腔護理：對長期臥床患者加強口腔護理，39墜積性肺炎的護理干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。墜積性肺炎的護理干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。40治療好轉(zhuǎn)中：08-29復(fù)查肝功能：總膽紅素：332.8umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：57u/L;白蛋白28g/L;凝血時間：16.1sec；BNP：518pg/L生命體征平穩(wěn)，停用升壓藥，停心電監(jiān)護，SPO2：95-97%患者病情好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，配合治療！治療好轉(zhuǎn)中：08-2941小結(jié)：理清思緒，靈活護理！把握細節(jié)，動態(tài)評估！小結(jié)：理清思緒，靈活護理！把握細節(jié)，動態(tài)評估！42感謝聆聽感謝聆聽43護理查房護理查房44目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意45基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法。基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的46“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問47護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方48護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。491、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料50護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房51查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形52按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學(xué)查房護理業(yè)務(wù)53護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的54護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房55護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、?？谱o理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房56制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準57查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護58制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃59物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌60查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生61查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；62查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在263查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及64病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護士基礎(chǔ)護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責(zé)任護士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容65評價和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護士所提出的護理問題，有導(dǎo)向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據(jù)護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當(dāng)，護理效果是否有效，健康教育是否達到預(yù)期目標等。同時評價責(zé)任護士的工作情況。評價和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任66評價和指導(dǎo)

指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解決的問題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預(yù)測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內(nèi)外護理新進展及動態(tài)。評價和指導(dǎo)指導(dǎo)補充護理診斷和護理計劃內(nèi)容，提出下一步重點解67查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結(jié)簡要評價此次查房效果，并予以護理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段68英語護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

中文護理教學(xué)查房

護理教學(xué)查房

英語護理教學(xué)查房護理教學(xué)查房中文護理教學(xué)查房護理教學(xué)查69中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結(jié)合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習(xí)護士理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學(xué)查房是以臨床護理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas70中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為71中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習(xí)小組中抽一名護生主持，責(zé)任護生匯報病例。其余護生根據(jù)匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關(guān)理論知識。帶教老師進一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導(dǎo)，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學(xué)查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。72舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關(guān)的護理問題及護理要點，同時提問有關(guān)問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導(dǎo)；5、主查護生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列73按護理查房的內(nèi)容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術(shù)查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查74健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責(zé)任組長主持，責(zé)任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責(zé)任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內(nèi)容。時間一般安排在75護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護士、實習(xí)護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實際的方法，76護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術(shù)作為查房內(nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護理技術(shù)查房由經(jīng)驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本77舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增78科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類79科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。一級查房指責(zé)任護士查房，對所負責(zé)病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領(lǐng)管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內(nèi)容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級護理查房制度。80查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學(xué)81

護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學(xué)會利用信息追蹤國際、國內(nèi)最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不82ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co83三級護理查房及內(nèi)科護理

查房示例三級護理查房及內(nèi)科護理查房示例84

三級護理查房護理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房85三級護理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進行的護理查房

三級護理查房.86三級護理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.87三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護理查房三級護理查房.88

三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責(zé)任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責(zé)任護士89

三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質(zhì)護理服務(wù)三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，90

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者91

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者92

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責(zé)任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責(zé)任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責(zé)任護93三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備

三級查房的組織查房前.物品準備：94

查房程序.聽：初級責(zé)任護士向護士長、高級責(zé)任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責(zé)任護士向護士長、時間為約5min三級查房的95

查房程序.查：*高級責(zé)任護士對初級責(zé)任護士匯報的病情進行補充*對患者進行?？谱o理查體*詢問、核實初級責(zé)任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質(zhì)量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織96

查房程序.講：*高級責(zé)任護士/護士長分析病情*就病例護理的關(guān)鍵問題向初級責(zé)任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導(dǎo)性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織97

查房程序.總結(jié)：*護士長（或?qū)？谱o士）歸納、總結(jié)病例的護理特點*結(jié)合病例評價初級責(zé)任護士高級責(zé)任護士的臨床護理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o理措施*結(jié)合病例講解國內(nèi)外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風(fēng)險與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結(jié)：三級查房的組織98

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或?qū)？谱o士）/高級責(zé)任護士]*內(nèi)容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責(zé)任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織99重肝合并肺結(jié)核的護理查房課件100

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風(fēng)者有160萬之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。重肝合并肺結(jié)核的護理查房課件101腦梗塞（內(nèi)科護理查房）腦梗塞（內(nèi)科護理查房）102基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

103主訴突發(fā)言語不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴104現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營養(yǎng)腦神經(jīng)等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護Ⅱ級。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史105既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

106功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質(zhì)，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)107功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習(xí)慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)108功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經(jīng)濟壓力不重，尚可應(yīng)付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)109家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史110心理社會史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會史

111客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料112客觀資料電解質(zhì)（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料113主要的護理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷114調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標：生命體征正常，無顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標：生命體征115低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復(fù)查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標：病人的呼吸型態(tài)改善116營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標：病117排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標：置管期間無尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時開放導(dǎo)尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標：118皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。患者皮膚完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)

預(yù)期目標：皮膚完整無破119便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習(xí)慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標：病人至少2-120軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復(fù)后鼓勵進行主動運動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標：病人軀121謝謝！謝謝！122重肝合并肺結(jié)核的護理查房

感染科袁青妹重肝合并肺結(jié)核的護理查房

123查房的目的：如何提出個性化護理問題1指導(dǎo)年輕護士有目的、有針對性護理患者2提高護士靈活護理病人，養(yǎng)成良好工作習(xí)慣3查房的目的：如何提出個性化護理問題1指導(dǎo)年輕護士有目的、有針124個性化護理內(nèi)涵：定義：個性化護理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不同需求制定不同的護理計劃、實施不同的護理措施。意義：體現(xiàn)尊重人、理解人、關(guān)懷人的護理理念。強調(diào)的是一種以人為本的人性化護理模式。個性化護理內(nèi)涵：定義：個性化護理服務(wù)，根據(jù)患者的不同情況和不125病例介紹患者李中興,男,74歲,太倉人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚因“納差乏力尿黃1周”于08-09步行入院，入院診斷：藥物性肝損、肺結(jié)核、房顫既往史：腦梗塞病史8年，無遺留肢體活動障礙，有房顫病史

?；颊呓衲?月因“肺結(jié)核伴咯血”入住我科，服用抗結(jié)核藥物治療。過敏史：無。家族史：無病例介紹患者李中興,男,74歲,太倉人，農(nóng)民，小學(xué)文化，已婚126病程經(jīng)過：08-11，患者查肝功能，總膽紅素：256.2umol/L,凝血酶原時間20.4sec;免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM弱陽性,改病重。08-19-06:00患者BP:77/53mmHg，遵醫(yī)囑予以多巴胺升壓藥升壓治療。08-21轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。

08-26患者脈氧下降92%，予吸氧等治療。病程經(jīng)過：08-11，患者查肝功能，總膽紅素：256.2u127檢查化驗值：予巨和粒治療檢查化驗值：予巨和粒治療128檢查化驗值08-11免疫常規(guī)：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM弱陽性08-11胸部CT提示“左肺上葉結(jié)核伴空洞形成”，較前稍有進展，心影增大，心包中等量積液，兩側(cè)胸腔少量積液。08-10血漿D-2聚體：1920ug／l↑；N型腦利鈉鈦前體：583pg／ml↑08-18血漿D-2聚體：880ug／l↑；N型腦利鈉鈦前體：6227.0pg／ml↑檢查化驗值129治療要點：1.保肝、退黃2.護胃3.K1預(yù)防出血4吸氧5.抗感染6.升白細胞7.補充白蛋白8.升壓治療要點：13008-09入院時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢無水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分19分；血栓評分5分；自理能力95評分；跌倒評分2分查體：T36.8℃,BP106/66mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性08-09入院時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜中度黃染腹131入院當(dāng)日護理首優(yōu)問題：1.重肝的可能相關(guān)因素：總膽紅素：188.7umol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：1014U/L護理措施：1.1指導(dǎo)其臥床休息（增加肝臟血流），予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?。1.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。1.3遵醫(yī)囑停用抗結(jié)核藥物，使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。1.5做好心理護理。入院當(dāng)日護理首優(yōu)問題：1.重肝的可能132重肝表現(xiàn)是哪些？1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umol/L。2.出血傾向，凝血酶原活動度（PTA）低于40%。3.肝臟進行性縮小，出現(xiàn)肝臭(腐爛水果或臭雞蛋混合大蒜剌鼻的臭味)。4.迅速出現(xiàn)腹水。5.精神系統(tǒng)癥狀：計算力下降、定向障礙、煩躁不安、撲異樣震顫等。6.肝腎綜合癥：少尿甚至無尿，電解質(zhì)紊亂，血尿素氮升高等。重肝表現(xiàn)是哪些？1.黃疸迅速加深，血清膽紅素高于171umo133入院當(dāng)日首優(yōu)問題：安全防護：DVT、跌倒、DVT：相關(guān)因素：患者既往有腦梗塞病史8年。護理措施：指導(dǎo)患者踝泵運動。跌倒：相關(guān)因素：患者身體虛弱、如廁需要協(xié)助。護理措施：保持地面清潔干燥，指導(dǎo)家屬24小時看護，協(xié)助生活各種需要。

入院當(dāng)日首優(yōu)問題：安全防護：DVT、跌倒、13408-11改病重時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性08-11改病重時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染135膽酶分離示意圖：

膽酶分離示意圖：

13608-11護理首優(yōu)問題：1.重肝（肝衰竭)依據(jù)：總膽紅素：256.2umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：910U/L;凝血酶原時間：20.4秒相關(guān)因素：合并其他病毒性肝炎：戊肝抗體IgG陽性；戊肝抗體IgM

弱陽性護理措施：1.1指導(dǎo)其絕對臥床休息，床上大小便，予低脂低鹽清淡飲食，注意飲食衛(wèi)生，保持大便通暢，予乳果糖口服（改善腸道PH值，酸化腸道環(huán)境，避免誘發(fā)肝性腦?。?.2密切觀察病情，觀察患者尿液、大便、乏力情況，皮膚黏膜有無出血，有無消化道癥狀，有無肝臭，觀察患者有無精神系統(tǒng)癥狀。動態(tài)觀察化驗指標等。1.3遵醫(yī)囑使用保肝藥，并觀察藥物的作用和副作用，認真傾聽患者主訴。1.4指導(dǎo)家屬24小時陪護，給予生活上部分補償。1.5做好心理護理。08-11護理首優(yōu)問題：1.重肝（肝衰竭)137他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？08-11護理問題：疾病傳播的可能性他既是肺結(jié)核，又是戊肝，怎么做好消毒隔離？08-11護理問題138護理措施：向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞-口傳播護理措施：向病人及家屬說明戊肝和肺結(jié)核的傳播途徑：糞-口傳播139護理措施：講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀護理措施：講解戊肝和肺結(jié)核的主要癥狀140消毒隔離護理措施：

戊肝自我防護

肺結(jié)核自我防護1.安置病人單人房間

2.注意飲食衛(wèi)生，注意個人衛(wèi)生，飯前便后要洗手，食具、生活用具要經(jīng)常消毒3.指導(dǎo)家屬在如廁前，必須消毒馬桶。（將快速消毒手液噴灑）1.直接佩戴口罩

2.護理患者后及時認真消毒手3.親密接觸者定期體檢消毒隔離護理措施：1.安置病141消毒隔離護理措施：指導(dǎo)家屬正確佩戴口罩、正確洗手。

提供防護用品消毒隔離護理措施：14208-11護理問題（新增）:安全防護：壓瘡、墜床、壓瘡：相關(guān)因素：患者需要絕對臥床休息，活動受限，身體消瘦（壓瘡評分16分）。護理措施：協(xié)助翻身q2h，并予局部按摩等。墜床：相關(guān)因素：患者身體虛弱。護理措施：將床欄拉起，指導(dǎo)家屬24小時看護，協(xié)各種生活需要。

08-11護理問題（新增）:安全防護：壓瘡、墜床、14308-14護理問題：營養(yǎng)失調(diào)依據(jù)：白蛋白25.7g/L相關(guān)因素：低于機體需要量、嚴重肝病可影響機體的吸收。

肺結(jié)核患者需要“三高”飲食；但又合并重肝，如果給于高蛋白飲食會誘發(fā)肝性腦病，那么又該如何做好營養(yǎng)方面的護理呢？08-14護理問題：營養(yǎng)失調(diào)依據(jù)：白蛋白25.7g/L14408-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量宣教工作分配飲食計算能量化驗指標評價工作用藥護理

護理措施：08-14營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量宣教工作分配飲食計算能量化145飲食分配表：

備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可加一兩豆制品（整粒黃豆不要吃），食用雞蛋時棄去蛋黃，一周只食用2次蛋黃。飲食分配表：備注：每天可喝一小杯牛奶，每頓餐可14608-19患者血壓下降時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重度黃染，食納差腹壁軟，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，大便1次/d，無大便發(fā)黑，兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率98次/分，律不齊，脈搏細弱，皮膚干燥雙下肢輕度水腫，肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP77/53mmHgR18次/分，SPO2:99%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性08-19患者血壓下降時護理體檢：神清，精神稍萎，皮膚鞏膜重147針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？08-19護理問題：BP＜90/60mmhg

針對這個病人是哪些因素引起血壓下降？08-19護理問題：BP148針對該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降1.心包積液，心臟泵血不足。3.藥物引起的副作用。2.攝入不足。針對該病人血壓下降的因素有哪些：血壓下降1.心包積液，心臟泵149血壓下降的其他因素：巨和粒（重組人白介素）

該藥副作用：1.全身性：水腫、頭痛，發(fā)熱及中性粒細胞減少性發(fā)熱2.心血管系統(tǒng)：心動過速、血管擴張，心悸，暈厥，房顫及房撲3.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹瀉等4.神經(jīng)系統(tǒng)：眩暈、失眠5.呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、咳嗽次數(shù)增加血壓下降的其他因素：巨和粒（重組人白介素）150血壓下降的其他因素：維生素K1偶見過敏反應(yīng)。靜注過快，每分鐘超過5mg，可引起面部潮紅、出汗、支氣管痙攣、心動過速、低血壓等。肌注可引起局部紅腫和疼痛。

血壓下降的其他因素：維生素K115108-19護理問題：血壓低于90／60㎜hg護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)BP低于90／60㎜hg，及時匯報醫(yī)師。2.遵醫(yī)囑停用巨和粒和維生素K1，補充液體，使用西地蘭控制心室率，多巴胺升壓藥，并觀察藥物的作用及副作用。3.及時準確記錄24小時出入量，觀察患者皮膚黏膜情況、末梢循環(huán)情況，認真傾聽患者主訴。4.指導(dǎo)合理進食，同時做好心里護理。08-19護理問題：血壓低于90／60㎜hg護理措施：15208-21護理問題：

該患者有什么樣的心理問題呢？恐懼悲觀接觸患者接觸家屬

患者轉(zhuǎn)蘇州5院治療，由于病情重，治愈希望小，另加上患者的家庭經(jīng)濟問題，又返回我科繼續(xù)治療。08-21護理問題：恐懼悲觀接觸患者接觸家屬15308-21護理問題：恐懼、悲觀人性化護理

1.主動服務(wù)：主動打招呼；主動講解疾病消毒隔離知識、用藥情況、化驗結(jié)果等；自理能力差的病人，主動給予生活上補償，如：泡水、倒茶、協(xié)助入廁等。2.避免“不良”刺激：包括言語和肢體動作。交接班時，避免正面說“傳染”二字；與病人說話時最好在1m以內(nèi)，千萬不要站在門口和病人說話。；

語言可以治病，也可以致命。08-21護理問題：恐懼、悲觀人性化護理154態(tài)度和藹，主動熱情耐心，微笑服務(wù)！認真做好疾病的健康宣教及評價工作。主動為家屬提供防護用品。鼓勵家屬提出問題，并給予幫助。人文關(guān)懷關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！人文關(guān)懷關(guān)愛病人的同時，關(guān)愛家屬！1558月26日脈氧下降時護理體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染腹壁緊，稍有膨隆，無壓痛、反跳痛，移動性濁音陽性兩肺呼吸音粗，無咳嗽咳痰，無胸摩擦音，聽診未聞及明顯干濕啰音心率77次/分，律不齊，各瓣膜區(qū)無明顯病理性雜音雙下肢水腫凹陷較前加重，達到肌力正常風(fēng)險評分：壓瘡評分16分；血栓評分5分；自理能力50評分；有墜床風(fēng)險查體：T36.8℃,BP102/64mmHgR21次/分，SPO2:92%。計算力、定向力正常，撲異樣震顫陰性8月26日脈氧下降時護理體檢：神清，精神軟，皮膚鞏膜重度黃染1568-26護理問題:spo2低于95%針對該病人SPO2為什么會下降？8-26護理問題:spo2低于95%針對該病人SPO2為什么157脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完全的擴張，而導(dǎo)致SPO2的下降。2.患者本身的基礎(chǔ)疾病-肺結(jié)核。。8-26護理問題:spo2低于95%3.該患者為高齡患者，長期臥床，可誘發(fā)墜積性肺炎。脈氧下降1.中等量至大量的腹水，可以壓迫肺臟，致使肺不可以完1588-26護理問題:spo2低于95%護理措施：1.嚴密監(jiān)測生命體征，并予準確、及時記錄，發(fā)現(xiàn)spo2＜95%及時匯報，觀察有無氣促，氣道有無堵塞等情況。2.動態(tài)評估患者肢體水腫程度，腹部膨隆較前有無改善等。3.予半臥位，改善肺的擴張度。4.給予低脂低鹽飲食，限制飲水量（＜1000ml）。5.遵醫(yī)囑用藥，如輸注白蛋白，并觀察藥物的作用及副作用。6.患者本身有結(jié)核病灶，觀察有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血等，并且做好墜積性肺炎的預(yù)防措施，如翻身、拍背等。。8-26護理問題:spo2低于95%護理措施：159床位護士小高：那些因素可以引起墜積性肺炎？1.年齡因素，衰老使肺纖毛運動功能減弱，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道。2.長期臥床，活動度小，雙肺野后部易蓄積分泌物。3.呼吸肌麻痹.4.入侵性操作：氣管切開、氣管插管等。床位護士小高：那些因素可以引起墜積性肺炎？160墜積性肺炎的護理干預(yù)：口腔護理：對長期臥床患者加強口腔護理，選用口腔殺菌液，也可依根據(jù)PH選用漱口液。翻身拍背：協(xié)助病人每2小時翻身、拍背一次。并將患者床頭搖高30-45°，半臥位與臥位變更。墜積性肺炎的護理干預(yù)：口腔護理：對長期臥床患者加強口腔護理，161墜積性肺炎的護理干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。墜積性肺炎的護理干預(yù)：指導(dǎo)深呼吸、有效咳嗽咳痰。162治療好轉(zhuǎn)中：08-29復(fù)查肝功能：總膽紅素：332.8umol/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：57u/L;白蛋白28g/L;凝血時間：16.1sec；BNP：518pg/L生命體征平穩(wěn)，停用升壓藥，停心電監(jiān)護，SPO2：95-97%患者病情好轉(zhuǎn)，情緒穩(wěn)定，配合治療！治療好轉(zhuǎn)中：08-29163小結(jié)：理清思緒，靈活護理！把握細節(jié)，動態(tài)評估！小結(jié)：理清思緒，靈活護理！把握細節(jié)，動態(tài)評估！164感謝聆聽感謝聆聽165護理查房護理查房166目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意167基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導(dǎo)的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的168“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導(dǎo)思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導(dǎo)思想“以問169護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調(diào)整，是提高護理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護理實踐進行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方170護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對護士來說，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識的興趣，提高運用多學(xué)科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質(zhì)量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1711、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內(nèi)容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內(nèi)容1、對具體病例按護理程序的內(nèi)容進行查房，如收集病人的健康資料172護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學(xué)生主體的護理教學(xué)查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學(xué)查房173查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形174按性質(zhì)和作用分類護理教學(xué)查房

護理業(yè)務(wù)查房

護理行政查房

按性質(zhì)和護理教學(xué)查房護理業(yè)務(wù)175護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責(zé)任制落實情況，加強質(zhì)量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質(zhì)量的176護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房177護理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內(nèi)容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護理業(yè)務(wù)查房178制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務(wù)查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準179查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責(zé)任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內(nèi)容進行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護180制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃181物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌182查房人員組成

有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生、實習(xí)護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關(guān)科室護士長以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責(zé)任護士及相關(guān)護士、進修生183查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；左側(cè)：責(zé)任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習(xí)護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護士長或護理部人員；184查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長。查房時限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時間一般在2185查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據(jù)、護理措