視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞的急救和護(hù)理

2020.03視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞急救和護(hù)理CONTENTS目錄概念01病因02臨床表現(xiàn)03治療04護(hù)理05視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(Centralretinalarteryocclusion，CRA)是由于栓塞、血栓子形成、動(dòng)脈痙攣等因素造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流中斷，引起視網(wǎng)膜組織缺氧、變性、壞死的致盲性疾病，能引起瞬間失明，是一種嚴(yán)重的眼科急危重癥。其發(fā)病率為1／10000---1／5000。多發(fā)生在老人，特別是伴有心血管病的老人。多為單眼發(fā)病，左右眼均可發(fā)生，雙眼發(fā)病者少見。男性比女性發(fā)病率稍高。患者多發(fā)病急驟，無前驅(qū)癥狀，常有一過性黑朦，視力突然喪失甚至無光感。概念病因010503020406動(dòng)脈粥樣硬化視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈痙攣視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈周圍炎CRA外部壓迫凝血病栓子栓塞常為篩板水平的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA）粥樣硬化栓塞所致。見于血管舒縮不穩(wěn)定的青年人，早期高血壓患者，也可發(fā)生于存在動(dòng)脈硬化的老年人。與全身性血管炎有關(guān)。如青光眼、視盤埋藏性玻璃疣、眼眶創(chuàng)傷、球后腫瘤或出血壓迫。如S蛋白或C蛋白缺乏、抗凝血酶Ⅲ缺乏、黏性血小板綜合征、妊娠、口服避孕藥等。約20%~40%的CARO眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)可查見栓子。臨床表現(xiàn)根據(jù)阻塞程度可分為：完全性、不完全性完全性癥狀：發(fā)作迅速，無痛性視力突然喪失

先兆癥狀：一過性黑矇并可自行恢復(fù)

體征：瞳孔散大，直接對(duì)光反射消失視網(wǎng)膜乳白色水腫混濁

黃斑區(qū)櫻桃紅點(diǎn)

視乳頭色淡，邊界模糊，輕度水腫

動(dòng)脈管徑狹窄或粗細(xì)不規(guī)則

壓迫眼球無動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)不完全性癥狀：因程度不同而異體征：輕者視網(wǎng)膜動(dòng)脈管徑可無明顯改變

視網(wǎng)膜混濁輕微

重者與完全性阻塞相接近

偶爾能見到動(dòng)脈內(nèi)血柱呈節(jié)段狀離心性緩慢流動(dòng)臨床表現(xiàn)阻塞1-2周，水腫消退視網(wǎng)膜脫色素及色素增生，內(nèi)層萎縮動(dòng)脈狹窄纖細(xì)，伴有白鞘或白線化，靜脈管徑狹小視神經(jīng)萎縮，視盤蒼白，境界清楚，血管性視神經(jīng)萎縮

CRAO熒光素造影表現(xiàn)脈絡(luò)膜充盈時(shí)間多為正常視網(wǎng)膜動(dòng)脈充盈遲緩（臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時(shí)間可長至30S）視網(wǎng)膜靜脈充盈遲緩視乳頭熒光：來自睫狀動(dòng)脈的小分支可充盈毛細(xì)血管無灌注，不僅見于急性期，于發(fā)病數(shù)月至數(shù)年的患者也可出現(xiàn)。視野周邊視野根據(jù)阻塞的范圍和程度不同，可有部分保留，顳側(cè)可查出島狀視野中心視野黃斑區(qū)如有睫狀動(dòng)脈供應(yīng)，可部分保留電生理VEPb波下降,a波一般正常視網(wǎng)膜內(nèi)層缺血，雙極細(xì)胞受損EOG一般正常

視網(wǎng)膜對(duì)局部缺氧極為敏感，治療愈早，效果越好。因此盡快恢復(fù)視網(wǎng)膜血循環(huán)及功能尤為重要。本病應(yīng)視為眼科急癥處置。原則上緊急搶救，分秒必爭。

大部分病例治療效果不佳，仍需積極搶救，48小時(shí)以內(nèi)效果較好。治療原則治療

急癥治療血管擴(kuò)張劑降低眼壓眼球按摩吸氧1、眼球按摩

囑患者閉眼，食指和中指適當(dāng)用力，一放一壓，壓迫眼球10-15分鐘，以促進(jìn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈擴(kuò)張，加速眼內(nèi)血液流通，降低眼壓。同時(shí)要觀察患者是否有高眼壓癥狀。2、血管擴(kuò)張劑a.給予作用較快藥物：亞硝酸異戊酯0.2ml吸入，硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服

b.給予作用較長的藥物：阿托品1mg，鹽酸消旋山莨菪堿注射液（6542注射液）10mg，妥拉蘇林25mg等球后注射；瑞潘通（己酮可可堿）口服400-600mg，日3次；靜脈點(diǎn)滴4%亞硝酸鈉300-500ml，日1次，可連續(xù)10天，對(duì)擴(kuò)張血管增加眼內(nèi)血容量有效。3、吸氧

吸入95%氧和5%二氧化碳混合氣體，增加脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血液的氧含量，緩解視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)及擴(kuò)張血管；高壓氧治療可致小動(dòng)脈痙攣，不宜采用。4、降低眼壓

按摩眼球推動(dòng)栓子進(jìn)入末梢血管，或前房穿刺降眼壓，或口服、靜注乙酰唑胺。急癥期治療后期治療

1、纖溶制劑:對(duì)疑有血栓形成或纖維蛋白原增高的患者可應(yīng)用靜脈滴注尿激酶10萬～20萬U；或去纖酶靜脈點(diǎn)滴,日1次。應(yīng)注意復(fù)查凝血功能。檢查血纖維蛋白原，降至200mg%以下者應(yīng)停藥。2、其它藥物：口服阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（潘生?。┑妊“逡种扑?，肌注維生素B1、B12、給予ATP。3、中醫(yī)中藥：針刺；中藥以活血化瘀為主輔以益氣通絡(luò)，如：血府逐瘀湯或補(bǔ)陽還五湯。4、綜合病因治療：內(nèi)科治療高血壓、高血脂、糖尿病、頸動(dòng)脈病等去除可能病因；疑有炎性病灶者，用抗炎藥物與皮質(zhì)激素、吲哚美辛等抑制炎癥。5、導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合溶栓藥物動(dòng)脈內(nèi)注射。6、玻璃體切除聯(lián)合視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈直接按摩術(shù)。7、全視網(wǎng)膜光凝治療18%患者發(fā)病1-12周會(huì)出現(xiàn)虹膜虹變，可有效消退虹膜新生血管。預(yù)后一般預(yù)后較差，因阻塞部位和程度不同而結(jié)局不同。病人就診時(shí)間較晚，失去搶救時(shí)機(jī)，視力多在0.1以下。視網(wǎng)膜對(duì)缺血非常敏感，缺血半小時(shí)視網(wǎng)膜即壞死。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞1個(gè)半小時(shí)內(nèi)搶救預(yù)后較好。有睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈供應(yīng)黃斑者（我國約有15%的人存在）預(yù)后好，91%的患者最后視力可達(dá)0.25～1.0護(hù)理一、爭分奪秒,急救護(hù)理（1）立即平臥，氧氣吸入，硝酸甘油舌下含服，使用擴(kuò)管藥。（2）降低眼壓，密切觀察眼壓變化。A.遵醫(yī)囑口服醋甲唑胺抑制防水生成，降低眼壓。觀察藥物不良反應(yīng)，做好解釋，消除患者疑慮，緊張。B.配合前房穿刺，迅速降低眼壓。C.為患者按摩眼球。護(hù)理二、心理護(hù)理（1）要保持鎮(zhèn)靜，動(dòng)作要輕，保持周圍環(huán)境安靜，讓患者有安全感，對(duì)醫(yī)護(hù)人員有信任感。（2）向患者及家屬講解本病的病因、特點(diǎn)、治療方法、目的、預(yù)后以及如何配合治療，鼓勵(lì)患者樹立信心，配合醫(yī)護(hù)人員做好各項(xiàng)急救治療及護(hù)理工作。

護(hù)理三、相關(guān)疾病護(hù)理（1）伴有心血管病，應(yīng)采用低脂、低膽固醇飲食。（2）高血壓患者指導(dǎo)低鹽飲食外應(yīng)戒煙酒，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，堅(jiān)持長期的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療，將血壓控制在接近正常水平。（3）對(duì)有糖尿病的患者給予糖尿病飲食，應(yīng)用胰島素治療者，指導(dǎo)患者按時(shí)進(jìn)食，避免出現(xiàn)低血糖等。健康教育（1）按醫(yī)囑定時(shí)定量用藥，詳細(xì)講解藥物的