過敏性休克的診斷和處理課件

過敏性休克的

診斷及處理急診內(nèi)科歐陽壕

2019/11/121.過敏性休克的

診斷及處理2019/11/121.過敏性休克的概念是指由于外界某些對人體無害的特異性過敏源作用于過敏患者,導(dǎo)致以急性周圍微循環(huán)灌流不足為主的全身性速發(fā)I型超敏反應(yīng)。除休克表現(xiàn)外常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象，致死的常見原因有：

1.呼吸心搏驟停。2.嚴(yán)重喉頭水腫窒息。

若不及時(shí)處理,常可危及生命.過敏性休克是由什么原因引起的？12/15/20222.過敏性休克的概念是指由于外界某些對人體無過敏性休克的常見病因引起過敏性休克的病因或誘因變化多端。最常見者藥品為：青霉素類、頭孢菌素類、局部麻醉藥物、右旋糖酐、細(xì)胞色素C、維生素K1、含碘造影劑等。異種蛋白：異體血清、抗蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)類毒素、血制品；昆蟲蟄傷以及花粉、油漆、天然橡膠和食物等。12/15/20223.過敏性休克的常見病因引起過敏性休克的病因或誘因變化多端。12常見過敏

12/15/20224.常見過敏12/14/20224.過敏病理（一）過敏源進(jìn)入機(jī)體刺激淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE抗體，吸附在組織的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性粒細(xì)胞上，此時(shí)的機(jī)體已經(jīng)處于致敏狀態(tài)。（二）患者再次接觸過敏源時(shí)，過敏源的抗原決定簇迅速與相應(yīng)抗體結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒，釋放大量過敏性物質(zhì)如：組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽、血小板活化因子等，使血管舒縮功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，引發(fā)循環(huán)血量不足而出現(xiàn)休克；過敏物質(zhì)還導(dǎo)致平滑肌收縮、腺體分泌增加，從而引起呼吸道、消化道癥狀，加重休克。12/15/20225.過敏病理（一）過敏源進(jìn)入機(jī)體刺激淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性I過敏病理12/15/20226.過敏病理12/14/20226.過敏性休克的分型（一）急發(fā)型過敏性休克休克發(fā)生在接觸過敏源后0.5小時(shí)之內(nèi)，約占80%-90%,多見于藥物注射、昆蟲蟄傷或抗原吸入等途徑。此型往往病情緊急來勢兇猛，預(yù)后較差。比如青霉素過敏性休克呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后或5分鐘內(nèi)。（二）緩發(fā)型過敏性休克休克出現(xiàn)于過敏源接觸后0.5小時(shí)以上，長者可達(dá)24小時(shí)以上，約占10%-20%。多見于服藥過敏、食物或接觸物過敏。此型病情相對較輕，預(yù)后亦較好。

12/15/20227.過敏性休克的分型12/14/20227.過敏性休克的特點(diǎn)

（1）血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

（2）皮膚粘膜的表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（3）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的癥狀表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。12/15/20228.過敏性休克的特點(diǎn)12/14/20228.過敏性休克的特點(diǎn)12/15/20229.過敏性休克的特點(diǎn)12/14/20229.過敏性休克的特點(diǎn)（4）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。（5）意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。（6）其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。12/15/202210.過敏性休克的特點(diǎn)（4）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼診斷依據(jù)

1.有過敏原接觸史。2.頭暈、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、咳嗽。3.腹痛、惡心、嘔吐。4.脈搏細(xì)速，血壓下降。5.皮膚瘙癢、蕁麻疹12/15/202211.診斷依據(jù)鑒別診斷

過敏性休克容易與哪些疾病混淆？

？？？？12/15/202212.鑒別診斷？？？？12/14/202212.

迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫)

多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)。患者常呈面色蒼白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

12/15/202213.迷走血管性昏厥12/

迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫)

12/15/202214.迷走血管性昏厥12/遺傳性血管性水腫癥這是一種由常染色體遺傳疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩?例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。12/15/202215.遺傳性血管性水腫癥這是一種由常染色體遺傳疾輔助檢查過敏性休克的診斷與治療一般不需要影像學(xué)等特別輔助檢查，除常規(guī)心電圖檢查外，輔助檢查主要用于評估反應(yīng)的嚴(yán)重程度或診斷不詳是用于支持診斷或鑒別診斷。

1.血常規(guī)

2.血生化（電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、血乳酸等）

3.氧合情況動脈血?dú)饣蚧旌响o脈血?dú)夥治?，血氧飽和度監(jiān)測。

4.尿液分析與監(jiān)測5.其它檢查床旁B超等12/15/202216.輔助檢查過敏性休克的診斷與治療一般不需要影像學(xué)等特別輔助檢查治療原則就地?fù)尵?，一旦出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵?，且忌轉(zhuǎn)送患者。12/15/202217.治療原則就地?fù)尵?，一旦出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)寭尵却胧┮话闾幚恚夯颊咭坏┌l(fā)生過敏性休克，立即停止并移走（脫離）可疑的過敏原、或致病藥物，如為注射時(shí)發(fā)生并可在注射部位的近心端扎止血帶，使患者平臥，松解褲帶，有呼吸困難，適當(dāng)抬高上半身，如意識喪失，應(yīng)將頭置于側(cè)位，抬起下頜以防舌根后墜堵塞氣道；清除口、鼻、咽、氣管分泌物，通暢氣道，高流量面罩給氧，嚴(yán)重喉頭水腫有時(shí)需要?dú)夤芮虚_；嚴(yán)重未能緩解的氣管痙攣需要?dú)夤懿骞芎洼o助呼吸，早期判斷的指征（進(jìn)行性聲音嘶啞，舌水腫、哮鳴、口咽腫脹等），報(bào)告醫(yī)生。12/15/202218.搶救措施一般處理：患者一旦發(fā)生過敏性休克，搶救措施（二）遵醫(yī)囑肌肉注射腎上腺素0.3-0.5mg，小兒每次0.02-0.025ml/kg。如需要，每隔5-10min重復(fù)一次，如第一次注射后未見好轉(zhuǎn)可用肌注量的1/2或1/3配伍50%的葡萄糖40ml靜脈推注。如呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇。一般經(jīng)過1~2次腎上腺素注射多數(shù)患者在半小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)。如患者有慢?。ㄈ摺⒓卓旱?腎上腺素可誘發(fā)心梗、腦卒中、腦水腫等，靜脈用藥強(qiáng)調(diào)心電監(jiān)測防止高血壓危象室顫。在此強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問題：1.給藥方式2.給藥劑量。作用機(jī)制：過敏性休克主要由于小血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加而引起血壓下降,支氣管痙攣及黏膜水腫出現(xiàn)呼吸困難.AD能激動α、β1和2受體，收縮血管，興奮心臟，升高血壓。同時(shí)舒張支氣管平滑肌，消除黏膜水腫，緩解呼吸困難，逆轉(zhuǎn)病理過程，故能迅速解除休克癥狀。（三）迅速建立靜脈通路（最好兩條），用地塞米松10-20mg或氫化可的松300-500mg或甲潑尼龍120-240mg加入5%葡萄糖中靜滴；也可用5-10mg地塞米松先靜脈推注后靜滴，需要注意的是糖皮質(zhì)激素對速發(fā)相反應(yīng)無明顯治療效果，但可以阻止遲發(fā)相過敏反應(yīng)的發(fā)生。嚴(yán)重的支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨茶堿0.25稀釋入25%葡萄糖20-40ml中緩慢靜注。12/15/202219.搶救措施（二）遵醫(yī)囑肌肉注射腎上腺素0.3-0.5mg，小兒搶救措施

（四）補(bǔ)充血容量，過敏性休克中的低血壓常是血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管液體滲漏所致。對此除使用腎上腺素收縮血管外，必須補(bǔ)充血容量以維持組織灌流。宜選用平衡鹽溶液，一般先輸入500-1000ml，以后酌情補(bǔ)液。注意輸液速度不宜過快、過多，以免發(fā)生急性肺水腫。（五）應(yīng)用升壓藥，經(jīng)過上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予升壓藥，常用多巴胺20-40mg靜注或者肌注，或用去甲腎上腺素1-2mg加入100ml生理鹽水中靜脈滴注。（六）加用抗組胺類藥物如異丙嗪25-50mg肌注或靜滴，或撲爾敏10肌注等（七）吸入β受體腎上腺素能藥如有明顯的支氣管痙攣，可以噴霧沙丁胺醇0.5ml，以緩解喘息癥狀。（八）胰高血糖素胰高血糖素有不依賴β受體的變力性、變時(shí)性的血管效應(yīng)。胰高血糖素也可引起內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。用β受體激動劑的患者在治療過敏性休克心血管效應(yīng)時(shí)，使用腎上腺素和其它腎上腺素能藥物的效果差的，這些患者對本藥可能有效。此時(shí)除大劑量的腎上腺素外，還應(yīng)使用胰高血糖素（1-2mg/次5分鐘可重復(fù)）12/15/202220.搶救措施

12/14/202220.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射患者，女，52歲。因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml靜滴；腎上腺素1mg皮下注射。最終搶救無效死亡。用藥分析：1、腎上腺素為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物，沒有絕對禁忌癥，對老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救時(shí)，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。3、腎上腺素用法用量：嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），小兒劑量按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘。當(dāng)需要反復(fù)肌注腎上腺素的患者，應(yīng)該給予腎上腺素靜脈注射。12/15/202221.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射12/14/202221.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數(shù)分鐘后死亡。用藥分析：1、嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一嚴(yán)重的系統(tǒng)性反應(yīng)，累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓?？焖僦委熓前l(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。2、嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療的首選藥物是腎上腺素，為一線用藥。糖皮質(zhì)激素及其他藥物均為輔助治療，為二線用藥。3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國內(nèi)臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見效快，表現(xiàn)的不良反應(yīng)較小。12/15/202222.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥12/14/20222經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無效死亡。用藥分析：1、腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，劑量過大。如果應(yīng)用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現(xiàn)短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀。即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。2、國內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救。回顧性和前瞻性研究均表明，心搏驟?；颊邞?yīng)用鈣劑治療是無效的，補(bǔ)鈣過多導(dǎo)致的高血鈣可能對機(jī)體有害。只有高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時(shí)，鈣劑治療才有效，其它情況均不用鈣劑治療.12/15/202223.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液12/14/如何預(yù)防？1.用藥前詳詢過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳細(xì)的記錄。2.盡量減少不必要注射用藥，盡量采用口服制劑。3.對過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品(如磺造影劑)前，宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松20～30mg。4.先作皮內(nèi)試驗(yàn)皮膚挑刺試驗(yàn)盡量不用出現(xiàn)陽性的藥物，如必須使用，則可試行“減敏試驗(yàn)”或“脫敏試驗(yàn)”。其原則是在抗組胺等藥物的保護(hù)下，對患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過程中，必須有醫(yī)務(wù)人員的密切觀察，并準(zhǔn)備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類固醇等一切應(yīng)急搶救措施。預(yù)防最根本的辦法是明確引起本癥的過敏原，并進(jìn)行有效的防犯。但在臨床上往往難以作出特異性過敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機(jī)制發(fā)生的過敏樣反應(yīng)。12/15/202224.如何預(yù)防？12/14/202224.體會

（1）護(hù)士首先要加強(qiáng)巡視及時(shí)與患者進(jìn)行溝通，不能因患者病情輕，忙于配藥和處置而松懈了對病情的觀察，因過敏性休克癥狀發(fā)展快，病人來不及敘述，沒有心理準(zhǔn)備就岀現(xiàn)了休克。因此要對患者的病情突變給予評估，在醫(yī)生未到之前應(yīng)實(shí)施果斷、準(zhǔn)確的救護(hù)措施，不能因呼喊醫(yī)生救助而離開病人，不能等醫(yī)生來到時(shí)再做處理，要爭分奪秒地為搶救贏得時(shí)間。

（2）要求護(hù)士的綜合素質(zhì)要高要求護(hù)士要有熟練的專業(yè)技術(shù)和扎實(shí)過硬的理論知識，敏銳的觀察能力和判斷能力，要具有良好的心里素質(zhì)，忙而不亂。在搶救中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。這樣可以緩解患者及家屬的緊張情緒，有助于病情轉(zhuǎn)危為安。12/15/202225.體會（1）護(hù)士首先要加強(qiáng)巡視12/14/202225.體會（3）熟悉熟練各種藥品和操作要熟練掌握急救藥品的使用方法，熟悉藥品的應(yīng)用劑量和濃度，在最短時(shí)間內(nèi)能用上急救藥品是穩(wěn)定病情的關(guān)鍵。密切觀察血壓變化，要根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整升壓藥的速度，避免血壓忽高忽低現(xiàn)象?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述一遍，避免拿錯(cuò)救治藥品延誤治療，造成其他不良后果的發(fā)生，做好各項(xiàng)操作記錄和危重病情搶救記錄。（4）建立良好的護(hù)患關(guān)系由于過敏性休克的突然岀現(xiàn)而導(dǎo)致病情加重，患者及其家人接受不了而產(chǎn)生情緒激動，岀現(xiàn)不理智言行，此時(shí)要積極組織醫(yī)護(hù)人員向患家做好解釋工作爭取患家的配合，贏得家人的理解，保障搶救順利進(jìn)行，避免醫(yī)療糾紛出現(xiàn)，造成醫(yī)患關(guān)系緊張復(fù)雜化。同時(shí)要耐心細(xì)致地給予講解病情發(fā)展過程，安慰病人及家屬，掌握其心理變化，增強(qiáng)他們的信任感和安全感。12/15/202226.體會（3）熟悉熟練各種藥品和操作12/14/202226指導(dǎo)要點(diǎn)1、警告有過敏性休克史的患者避免再次接觸其物質(zhì)。如未確定過敏原時(shí)，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診給過敏癥?？漆t(yī)師確定過敏性休克的原因。2、備腎上腺素急救盒隨身攜帶。12/15/202227.指導(dǎo)要點(diǎn)1、警告有過敏性休克史的患者避免再次接觸其物12/15/202228.12/14/202228.過敏性休克的

診斷及處理急診內(nèi)科歐陽壕

2019/11/1229.過敏性休克的

診斷及處理2019/11/121.過敏性休克的概念是指由于外界某些對人體無害的特異性過敏源作用于過敏患者,導(dǎo)致以急性周圍微循環(huán)灌流不足為主的全身性速發(fā)I型超敏反應(yīng)。除休克表現(xiàn)外常伴有喉頭水腫、氣管痙攣、肺水腫等征象，致死的常見原因有：

1.呼吸心搏驟停。2.嚴(yán)重喉頭水腫窒息。

若不及時(shí)處理,?？晌＜吧?過敏性休克是由什么原因引起的？12/15/202230.過敏性休克的概念是指由于外界某些對人體無過敏性休克的常見病因引起過敏性休克的病因或誘因變化多端。最常見者藥品為：青霉素類、頭孢菌素類、局部麻醉藥物、右旋糖酐、細(xì)胞色素C、維生素K1、含碘造影劑等。異種蛋白：異體血清、抗蛇毒血清、破傷風(fēng)抗毒素破傷風(fēng)類毒素、血制品；昆蟲蟄傷以及花粉、油漆、天然橡膠和食物等。12/15/202231.過敏性休克的常見病因引起過敏性休克的病因或誘因變化多端。12常見過敏

12/15/202232.常見過敏12/14/20224.過敏病理（一）過敏源進(jìn)入機(jī)體刺激淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性IgE抗體，吸附在組織的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿性粒細(xì)胞上，此時(shí)的機(jī)體已經(jīng)處于致敏狀態(tài)。（二）患者再次接觸過敏源時(shí)，過敏源的抗原決定簇迅速與相應(yīng)抗體結(jié)合，使肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞脫顆粒，釋放大量過敏性物質(zhì)如：組胺、5-羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽、血小板活化因子等，使血管舒縮功能紊亂，毛細(xì)血管通透性增加，血漿外滲，循環(huán)血量減少，引發(fā)循環(huán)血量不足而出現(xiàn)休克；過敏物質(zhì)還導(dǎo)致平滑肌收縮、腺體分泌增加，從而引起呼吸道、消化道癥狀，加重休克。12/15/202233.過敏病理（一）過敏源進(jìn)入機(jī)體刺激淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞產(chǎn)生特異性I過敏病理12/15/202234.過敏病理12/14/20226.過敏性休克的分型（一）急發(fā)型過敏性休克休克發(fā)生在接觸過敏源后0.5小時(shí)之內(nèi)，約占80%-90%,多見于藥物注射、昆蟲蟄傷或抗原吸入等途徑。此型往往病情緊急來勢兇猛，預(yù)后較差。比如青霉素過敏性休克呈閃電樣發(fā)作，出現(xiàn)在給藥后或5分鐘內(nèi)。（二）緩發(fā)型過敏性休克休克出現(xiàn)于過敏源接觸后0.5小時(shí)以上，長者可達(dá)24小時(shí)以上，約占10%-20%。多見于服藥過敏、食物或接觸物過敏。此型病情相對較輕，預(yù)后亦較好。

12/15/202235.過敏性休克的分型12/14/20227.過敏性休克的特點(diǎn)

（1）血壓急劇下降到80/50mmHg以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

（2）皮膚粘膜的表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（3）呼吸道阻塞癥狀是本癥最多見的癥狀表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。12/15/202236.過敏性休克的特點(diǎn)12/14/20228.過敏性休克的特點(diǎn)12/15/202237.過敏性休克的特點(diǎn)12/14/20229.過敏性休克的特點(diǎn)（4）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發(fā)展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動脈硬化的患者可并發(fā)心肌梗塞。（5）意識方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。（6）其他癥狀比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打噴嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。12/15/202238.過敏性休克的特點(diǎn)（4）循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼診斷依據(jù)

1.有過敏原接觸史。2.頭暈、面色蒼白、呼吸困難、胸悶、咳嗽。3.腹痛、惡心、嘔吐。4.脈搏細(xì)速，血壓下降。5.皮膚瘙癢、蕁麻疹12/15/202239.診斷依據(jù)鑒別診斷

過敏性休克容易與哪些疾病混淆？

？？？？12/15/202240.鑒別診斷？？？？12/14/202212.

迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫)

多發(fā)生在注射后，尤其是病人有發(fā)熱、失水或低血糖傾向時(shí)?；颊叱３拭嫔n白、惡心、出冷汗，繼而可昏厥，很易被誤診為過敏性休克。但此癥無瘙癢或皮疹，昏厥經(jīng)平臥后立即好轉(zhuǎn)，血壓雖低但脈搏緩慢，這些與過敏性休克不同。迷走血管性昏厥可用阿托品類藥物治療。

12/15/202241.迷走血管性昏厥12/

迷走血管性昏厥(或稱迷走血管性虛脫)

12/15/202242.迷走血管性昏厥12/遺傳性血管性水腫癥這是一種由常染色體遺傳疾病?；颊呖稍谝恍┓翘禺愋砸蛩?例如感染、創(chuàng)傷等)刺激下突然發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚和呼吸道粘膜的血管性水腫。由于氣道的阻塞，患者也常有喘鳴、氣急和極度呼吸困難等，與過敏性休克頗為相似。但本癥起病較慢，不少病人有家族史或自幼發(fā)作史，發(fā)病時(shí)通常無血壓下降、也無蕁麻疹等，據(jù)此可與過敏性休克相鑒別。12/15/202243.遺傳性血管性水腫癥這是一種由常染色體遺傳疾輔助檢查過敏性休克的診斷與治療一般不需要影像學(xué)等特別輔助檢查，除常規(guī)心電圖檢查外，輔助檢查主要用于評估反應(yīng)的嚴(yán)重程度或診斷不詳是用于支持診斷或鑒別診斷。

1.血常規(guī)

2.血生化（電解質(zhì)、肝腎功能、淀粉酶、心肌酶、凝血功能、血乳酸等）

3.氧合情況動脈血?dú)饣蚧旌响o脈血?dú)夥治?，血氧飽和度監(jiān)測。

4.尿液分析與監(jiān)測5.其它檢查床旁B超等12/15/202244.輔助檢查過敏性休克的診斷與治療一般不需要影像學(xué)等特別輔助檢查治療原則就地?fù)尵?，一旦出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)尵?，且忌轉(zhuǎn)送患者。12/15/202245.治療原則就地?fù)尵?，一旦出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即就地?fù)寭尵却胧┮话闾幚恚夯颊咭坏┌l(fā)生過敏性休克，立即停止并移走（脫離）可疑的過敏原、或致病藥物，如為注射時(shí)發(fā)生并可在注射部位的近心端扎止血帶，使患者平臥，松解褲帶，有呼吸困難，適當(dāng)抬高上半身，如意識喪失，應(yīng)將頭置于側(cè)位，抬起下頜以防舌根后墜堵塞氣道；清除口、鼻、咽、氣管分泌物，通暢氣道，高流量面罩給氧，嚴(yán)重喉頭水腫有時(shí)需要?dú)夤芮虚_；嚴(yán)重未能緩解的氣管痙攣需要?dú)夤懿骞芎洼o助呼吸，早期判斷的指征（進(jìn)行性聲音嘶啞，舌水腫、哮鳴、口咽腫脹等），報(bào)告醫(yī)生。12/15/202246.搶救措施一般處理：患者一旦發(fā)生過敏性休克，搶救措施（二）遵醫(yī)囑肌肉注射腎上腺素0.3-0.5mg，小兒每次0.02-0.025ml/kg。如需要，每隔5-10min重復(fù)一次，如第一次注射后未見好轉(zhuǎn)可用肌注量的1/2或1/3配伍50%的葡萄糖40ml靜脈推注。如呼吸心跳停止立即心肺復(fù)蘇。一般經(jīng)過1~2次腎上腺素注射多數(shù)患者在半小時(shí)內(nèi)逐漸恢復(fù)。如患者有慢?。ㄈ?、甲亢等)腎上腺素可誘發(fā)心梗、腦卒中、腦水腫等，靜脈用藥強(qiáng)調(diào)心電監(jiān)測防止高血壓危象室顫。在此強(qiáng)調(diào)兩個(gè)問題：1.給藥方式2.給藥劑量。作用機(jī)制：過敏性休克主要由于小血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管通透性增加而引起血壓下降,支氣管痙攣及黏膜水腫出現(xiàn)呼吸困難.AD能激動α、β1和2受體，收縮血管，興奮心臟，升高血壓。同時(shí)舒張支氣管平滑肌，消除黏膜水腫，緩解呼吸困難，逆轉(zhuǎn)病理過程，故能迅速解除休克癥狀。（三）迅速建立靜脈通路（最好兩條），用地塞米松10-20mg或氫化可的松300-500mg或甲潑尼龍120-240mg加入5%葡萄糖中靜滴；也可用5-10mg地塞米松先靜脈推注后靜滴，需要注意的是糖皮質(zhì)激素對速發(fā)相反應(yīng)無明顯治療效果，但可以阻止遲發(fā)相過敏反應(yīng)的發(fā)生。嚴(yán)重的支氣管痙攣致呼吸困難者，可用氨茶堿0.25稀釋入25%葡萄糖20-40ml中緩慢靜注。12/15/202247.搶救措施（二）遵醫(yī)囑肌肉注射腎上腺素0.3-0.5mg，小兒搶救措施

（四）補(bǔ)充血容量，過敏性休克中的低血壓常是血管擴(kuò)張和毛細(xì)血管液體滲漏所致。對此除使用腎上腺素收縮血管外，必須補(bǔ)充血容量以維持組織灌流。宜選用平衡鹽溶液，一般先輸入500-1000ml，以后酌情補(bǔ)液。注意輸液速度不宜過快、過多，以免發(fā)生急性肺水腫。（五）應(yīng)用升壓藥，經(jīng)過上述處理后，血壓仍低者，應(yīng)給予升壓藥，常用多巴胺20-40mg靜注或者肌注，或用去甲腎上腺素1-2mg加入100ml生理鹽水中靜脈滴注。（六）加用抗組胺類藥物如異丙嗪25-50mg肌注或靜滴，或撲爾敏10肌注等（七）吸入β受體腎上腺素能藥如有明顯的支氣管痙攣，可以噴霧沙丁胺醇0.5ml，以緩解喘息癥狀。（八）胰高血糖素胰高血糖素有不依賴β受體的變力性、變時(shí)性的血管效應(yīng)。胰高血糖素也可引起內(nèi)源性兒茶酚胺的釋放。用β受體激動劑的患者在治療過敏性休克心血管效應(yīng)時(shí)，使用腎上腺素和其它腎上腺素能藥物的效果差的，這些患者對本藥可能有效。此時(shí)除大劑量的腎上腺素外，還應(yīng)使用胰高血糖素（1-2mg/次5分鐘可重復(fù)）12/15/202248.搶救措施

12/14/202220.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射患者，女，52歲。因轉(zhuǎn)氨酶升高，遵醫(yī)囑予以異甘草酸鎂150mg+10%葡萄糖注射液500ml，靜滴。輸液約2分鐘時(shí)，患者出現(xiàn)嘴唇發(fā)紺、嘆息樣呼吸、四肢發(fā)冷，頸動脈搏動不能捫及。立即停藥，胸外心臟按壓、吸痰、吸氧，乳酸鈉林格注射液500ml靜滴；腎上腺素1mg皮下注射。最終搶救無效死亡。用藥分析：1、腎上腺素為治療嚴(yán)重過敏反應(yīng)的首選藥物，沒有絕對禁忌癥，對老年患者和既往有心血管疾病的患者，利大于弊。2、腎上腺素肌內(nèi)注射吸收較快，皮下注射吸收較慢。嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救時(shí)，腎上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。3、腎上腺素用法用量：嚴(yán)重過敏反應(yīng)一經(jīng)確診，即刻肌肉注射0.1%腎上腺素注射液（1：1000），小兒劑量按0.01mg/kg計(jì)算，成人最大劑量為0.5ml（0.5mg）。腎上腺素可以重復(fù)應(yīng)用，但是要至少間隔5分鐘。當(dāng)需要反復(fù)肌注腎上腺素的患者，應(yīng)該給予腎上腺素靜脈注射。12/15/202249.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤一：腎上腺素皮下注射12/14/202221.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥患者，女，84歲，診斷為“慢性胃炎，肺部感染”。入院后給予抑酸護(hù)胃藥、抗感染藥、止咳化痰藥、補(bǔ)液支持等綜合治療。靜脈滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在輸液1分鐘左右，患者突發(fā)胸悶、氣急，顏面紫紺，呼吸困難，血壓測不到。立即停藥，予氣管插管，吸痰，呼吸機(jī)輔助通氣，同時(shí)強(qiáng)心、升壓，心臟按壓，靜脈注射地塞米松15mg抗過敏治療，數(shù)分鐘后死亡。用藥分析：1、嚴(yán)重過敏反應(yīng)是一嚴(yán)重的系統(tǒng)性反應(yīng)，累及呼吸和或循環(huán)系統(tǒng)，表現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征，如喉鳴、喘息或低血壓?？焖僦委熓前l(fā)作期治療非常關(guān)鍵的因素。2、嚴(yán)重過敏反應(yīng)治療的首選藥物是腎上腺素，為一線用藥。糖皮質(zhì)激素及其他藥物均為輔助治療，為二線用藥。3、氫化可的松或甲潑尼龍通常用于靜脈途徑。國內(nèi)臨床研究證明，甲潑尼龍與地塞米松相比，臨床見效快，表現(xiàn)的不良反應(yīng)較小。12/15/202250.經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤二：把糖皮質(zhì)激素作為首選藥12/14/20222經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)錯(cuò)誤三：靜注或滴注10%葡萄糖酸鈣注射液患者，女，48歲。因胸片示支氣管炎癥，給予頭孢哌酮/舒巴坦鈉3g+0.9%氯化鈉注射液250ml，靜脈滴注。輸液約10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓未測及，脈搏消失，意識喪失等。立即停藥，給予吸氧，腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，地塞米松10mg緩慢靜脈注射和10%葡萄糖酸鈣加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注。最后經(jīng)搶救無效死亡。用藥分析：1、腎上腺素1.5mg肌內(nèi)注射，劑量過大。如果應(yīng)用過量可能引起髙血壓、心肌缺血以及心率失常；也可能出現(xiàn)短暫的面色蒼白、心慌和頭痛等癥狀。即使在心肺復(fù)蘇中，由于大劑量腎上腺素不利于長期生存，也不再被推薦。2、國內(nèi)外指南均未推薦10%葡糖糖注射液用于嚴(yán)重過敏反應(yīng)和心肺復(fù)蘇的搶救?；仡櫺院颓罢靶匝芯烤砻鳎牟E?；颊邞?yīng)用鈣劑治療是無效