應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件

應(yīng)激性潰瘍的防治

淮陽(yáng)楚氏骨科醫(yī)院-----王兵偉應(yīng)激性潰瘍的防治

淮陽(yáng)楚氏骨科醫(yī)院-概念應(yīng)激性潰瘍SU：機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍，臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)可并發(fā)穿孔。應(yīng)激性潰瘍又稱(chēng)急性胃粘膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%～30%

概念應(yīng)激性潰瘍SU：在ICU易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高危人群高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染、敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血系統(tǒng)疾病臟器移植長(zhǎng)期使用免疫抑制劑長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)原有潰瘍病史長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣在ICU易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高危人群高齡（≥65歲）流行病學(xué)：各種應(yīng)激狀態(tài)下

上消化道出血發(fā)生率

基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)

手術(shù)3.2∽10.9

顱腦創(chuàng)傷10.4∽73.6

大面積燒傷18.9∽37.0

腦血管意外14.7∽55.6

多臟器功能衰竭43.5∽85.0流行病學(xué)：各種應(yīng)激狀態(tài)下

上消化道出血發(fā)生率應(yīng)激性潰瘍病因（1）危重疾病敗血癥等嚴(yán)重感染彌散性血管內(nèi)凝血各類(lèi)休克或持續(xù)低血壓狀態(tài)急性呼吸窘迫綜合癥心腦血管意外晚期腫瘤心肺腦復(fù)蘇后其他：中毒、過(guò)度疲勞應(yīng)激性潰瘍病因（1）危重疾病應(yīng)激性潰瘍病因（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷重度燒傷多發(fā)創(chuàng)傷大型手術(shù)藥物、酒精心理應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍病因（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷分類(lèi)

應(yīng)激性潰瘍：重傷、危重病、心理應(yīng)激藥物性潰瘍：NSAIDs、酒精分類(lèi)發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常黏液碳酸氫鹽屏障破壞胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循環(huán)障礙微血管通透性升高上皮更新異常胃腸動(dòng)力紊亂細(xì)胞保護(hù)功能異常胃腸激素改變發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)膽汁反流增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加局部酸堿失衡、缺氧等代謝紊亂發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用

胃酸分泌亢進(jìn)：應(yīng)激時(shí)胃酸逆流增加黏膜處理酸能力減弱胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：1~2周多無(wú)前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（5~10%）大量出血（2~5%）應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變以胃體部最多，也可見(jiàn)于食管、十二指腸及空腸。病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹?，前者表現(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。

應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變以胃體部最多，也可見(jiàn)于食管、十二指腸出血性應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)

出血性應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)

應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀病情允許時(shí)應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。

應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史應(yīng)激性潰瘍出血重在預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍出血重在預(yù)防

預(yù)防措施（1）積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源糾正休克，改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量加強(qiáng)支持治療保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡對(duì)原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍

預(yù)防措施（1）積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源預(yù)防措施（2）慎用胃黏膜損害性藥物高危人群：胃管持續(xù)吸引或用24h胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)儀早期進(jìn)食維持胃液pH>4應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑每日檢查大便隱血粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)預(yù)防措施（2）慎用胃黏膜損害性藥物藥物預(yù)防一、抑酸藥：①術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。

常用的藥物有：

質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20mg,1次/d；H2受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，

如奧美拉唑（40mg,2次/d）。藥物預(yù)防一、抑酸藥：藥物預(yù)防二、抗酸藥：

氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。三、粘膜保護(hù)劑：

硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。藥物預(yù)防二、抗酸藥：應(yīng)激性潰瘍防治建議早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類(lèi)藥物以維持胃內(nèi)PH﹥4和保護(hù)胃黏膜在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防中致關(guān)重要。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克(40mgq12h)應(yīng)激性潰瘍防治建議早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類(lèi)藥物以維持胃內(nèi)PH﹥預(yù)防關(guān)鍵：升高胃內(nèi)pH抗酸劑鋁鎂合劑……抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑

H2受體阻滯劑早期應(yīng)用維持胃內(nèi)pH≥4.0預(yù)防關(guān)鍵：升高胃內(nèi)pH抗酸劑應(yīng)激性潰瘍并出血如何治療？——止血機(jī)制：血小板凝聚——止血關(guān)鍵：制酸應(yīng)激性潰瘍并出血如何治療？不同pH對(duì)血小板聚集率的影響不同pH對(duì)血小板聚集率的影響治療(1)1.立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)。2.迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。(1)推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持）(2)H2阻滯劑針劑，法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次。(3)胃內(nèi)灌注堿性藥物（如氫氧化鋁等），使胃液pH在6以上。(4)條件許可，也可考慮使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物。

治療(1)1.立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)。抑制胃內(nèi)胃酸pH持續(xù)>6的意義部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效抑制胃內(nèi)胃酸pH持續(xù)>6的意義部分恢復(fù)血小板聚集功能控制胃部pH值

在治療上消化道出血中的作用pH4.0時(shí)胃蛋白酶失活pH5.5血小板產(chǎn)生凝血作用凝血因素促進(jìn)血小板的聚集阻止纖維蛋白水解粘液屏障因素保持粘液-碳酸氫鹽屏障功能控制胃部pH值

在治療上消化道出血中的作用pH4.0時(shí)胃蛋制酸治療在應(yīng)激性潰瘍中的意義加速凝血、迅速止血減少出血時(shí)間保護(hù)潰瘍創(chuàng)面、提高愈合能力防止再出血減少輸血需求減少手術(shù)止血需求制酸治療在應(yīng)激性潰瘍中的意義治療(2)3.對(duì)在燒傷等合并有細(xì)菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)加強(qiáng)粘膜保護(hù)劑和抗生素的應(yīng)用。4.對(duì)合并有凝血機(jī)制障礙的病人，可輸注血小板懸液、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物。5.藥物治療后，仍不能控制病情者，若病情許可，應(yīng)立即作緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在內(nèi)鏡下作止血治療。治療(2)3.對(duì)在燒傷等合并有細(xì)菌感染者，為防止菌群移位，應(yīng)治療(3)6.經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，為搶救病人的生命，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療。7.在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬铮敝翝冇?。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等，療程為4～6周。治療(3)6.經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，為搶救謝謝!謝謝!謝謝!謝謝!應(yīng)激性潰瘍的防治

淮陽(yáng)楚氏骨科醫(yī)院-----王兵偉應(yīng)激性潰瘍的防治

淮陽(yáng)楚氏骨科醫(yī)院-概念應(yīng)激性潰瘍SU：機(jī)體在各類(lèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的食管、胃或十二指腸等部位急性糜爛或潰瘍，臨床主要表現(xiàn)為上消化道出血，少數(shù)可并發(fā)穿孔。應(yīng)激性潰瘍又稱(chēng)急性胃粘膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎等。占上消化道出血15%～30%

概念應(yīng)激性潰瘍SU：在ICU易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高危人群高齡（≥65歲）嚴(yán)重創(chuàng)傷休克嚴(yán)重感染、敗血癥嚴(yán)重黃疸多臟器功能衰竭合并凝血系統(tǒng)疾病臟器移植長(zhǎng)期使用免疫抑制劑長(zhǎng)期腸道外營(yíng)養(yǎng)原有潰瘍病史長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣在ICU易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍高危人群高齡（≥65歲）流行病學(xué)：各種應(yīng)激狀態(tài)下

上消化道出血發(fā)生率

基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)

手術(shù)3.2∽10.9

顱腦創(chuàng)傷10.4∽73.6

大面積燒傷18.9∽37.0

腦血管意外14.7∽55.6

多臟器功能衰竭43.5∽85.0流行病學(xué)：各種應(yīng)激狀態(tài)下

上消化道出血發(fā)生率應(yīng)激性潰瘍病因（1）危重疾病敗血癥等嚴(yán)重感染彌散性血管內(nèi)凝血各類(lèi)休克或持續(xù)低血壓狀態(tài)急性呼吸窘迫綜合癥心腦血管意外晚期腫瘤心肺腦復(fù)蘇后其他：中毒、過(guò)度疲勞應(yīng)激性潰瘍病因（1）危重疾病應(yīng)激性潰瘍病因（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷顱腦創(chuàng)傷重度燒傷多發(fā)創(chuàng)傷大型手術(shù)藥物、酒精心理應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍病因（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷分類(lèi)

應(yīng)激性潰瘍：重傷、危重病、心理應(yīng)激藥物性潰瘍：NSAIDs、酒精分類(lèi)發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)發(fā)生機(jī)制(1)：神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常黏液碳酸氫鹽屏障破壞胃黏膜屏障通透性升高胃黏膜疏水性降低微循環(huán)障礙微血管通透性升高上皮更新異常胃腸動(dòng)力紊亂細(xì)胞保護(hù)功能異常胃腸激素改變發(fā)生機(jī)制(2)：保護(hù)機(jī)制削弱粘膜屏障功能異常發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)膽汁反流增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加局部酸堿失衡、缺氧等代謝紊亂發(fā)生機(jī)制(3)：損傷因子作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用

胃酸分泌亢進(jìn)：應(yīng)激時(shí)胃酸逆流增加黏膜處理酸能力減弱胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高發(fā)病時(shí)間相對(duì)集中：1~2周多無(wú)前驅(qū)癥狀，常被原發(fā)病掩蓋，易被忽視主要表現(xiàn)：嘔血、黑便（5~10%）大量出血（2~5%）應(yīng)激性潰瘍臨床特征原發(fā)病愈重，發(fā)病率愈高應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變以胃體部最多，也可見(jiàn)于食管、十二指腸及空腸。病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛、潰瘍?yōu)橹鳎罢弑憩F(xiàn)為多發(fā)性出血點(diǎn)或出血斑，潰瘍深度可至粘膜下、固有肌層及漿膜層。

應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)病變以胃體部最多，也可見(jiàn)于食管、十二指腸出血性應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)

出血性應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡特點(diǎn)

應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件應(yīng)激性潰瘍的防治王兵偉課件應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史在原發(fā)病后2周內(nèi)發(fā)生上消化道出血、穿孔等癥狀病情允許時(shí)應(yīng)立即做內(nèi)鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，SU診斷即可成立。

應(yīng)激性潰瘍的診斷方法有應(yīng)激病史應(yīng)激性潰瘍出血重在預(yù)防

應(yīng)激性潰瘍出血重在預(yù)防

預(yù)防措施（1）積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源糾正休克，改善微循環(huán)補(bǔ)充血容量加強(qiáng)支持治療保護(hù)心、腦、腎等重要臟器功能防治感染維持酸堿平衡對(duì)原有潰瘍史者，在重大手術(shù)的圍手術(shù)期前可作胃鏡檢查，以明確有否合并潰瘍

預(yù)防措施（1）積極處理原發(fā)病,消除應(yīng)激源預(yù)防措施（2）慎用胃黏膜損害性藥物高危人群：胃管持續(xù)吸引或用24h胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)儀早期進(jìn)食維持胃液pH>4應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑每日檢查大便隱血粘膜內(nèi)pH監(jiān)測(cè)預(yù)防措施（2）慎用胃黏膜損害性藥物藥物預(yù)防一、抑酸藥：①術(shù)前預(yù)防：對(duì)擬作重大手術(shù)的病人，估計(jì)術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在圍手術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃pH值。

常用的藥物有：

質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20mg,1次/d；H2受體阻滯劑：法莫替丁20mg,2次/d；雷尼替丁150mg,2次/d,西咪替丁400mg,2次/d。②對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注PPI，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上，

如奧美拉唑（40mg,2次/d）。藥物預(yù)防一、抑酸藥：藥物預(yù)防二、抗酸藥：

氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等，可從胃管內(nèi)注入，使胃內(nèi)pH≥4。三、粘膜保護(hù)劑：

硫糖鋁、前列腺素E等，用藥時(shí)間不少于2周。藥物預(yù)防二、抗酸藥：應(yīng)激性潰瘍防治建議早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類(lèi)藥物以維持胃內(nèi)PH﹥4和保護(hù)胃黏膜在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防中致關(guān)重要。對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克(40mgq12h)應(yīng)激性潰瘍防治建議早期預(yù)防性應(yīng)用PPI類(lèi)藥物以維持胃內(nèi)PH﹥預(yù)防關(guān)鍵：升高胃內(nèi)pH抗酸劑鋁鎂合劑……抑酸劑質(zhì)子泵抑制劑

H2受體阻滯劑早期應(yīng)用維持胃內(nèi)pH≥4.0預(yù)防關(guān)鍵：升高胃內(nèi)pH抗酸劑應(yīng)激性潰瘍并出血如何治療？——止血機(jī)制：血小板凝聚——止血關(guān)鍵：制酸應(yīng)激性潰瘍并出血如何治療？不同pH對(duì)血小板聚集率的影響不同pH對(duì)血小板聚集率的影響治療(1)1.立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)。2.迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件。(1)推薦的用藥是PPI針劑（奧美拉唑，首劑80mg，以后40mg,q8h維持）(2)H2阻滯劑針劑，法莫替?。?0mg）、西咪替?。?00mg）靜滴，每日2次。(3)胃內(nèi)灌注堿性藥物（如氫氧化鋁等），使胃液pH在6以上。