護(hù)理程序運(yùn)用指南課件

護(hù)理程序的運(yùn)用泰州市中醫(yī)院劉萍護(hù)理程序的運(yùn)用泰州市中醫(yī)院劉萍1定義：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序(nursingprocess)定義：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)2二、護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序1收集資料1確定護(hù)理問(wèn)題1排列診斷順序1實(shí)施前準(zhǔn)備1收集資料2整理分析資料2確定護(hù)理目標(biāo)2執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃2判斷效果3制定護(hù)理措施3完成護(hù)理記錄3分析原因4護(hù)理計(jì)劃成文4修訂計(jì)劃二、護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)護(hù)理程序1收集資3

NursingAssessment

定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過(guò)程目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題評(píng)估N4

NursingAssessment

1收集資料

1、資料的來(lái)源2、資料的內(nèi)容3、收集資料的方法4、資料的分類

2整理分析資料

1、分析與核實(shí)2、記錄資料評(píng)估N51、資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他醫(yī)務(wù)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料評(píng)估1、資料的來(lái)源㈠收集資料評(píng)估62、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況家族史心理狀況社會(huì)狀況護(hù)理體檢實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果㈠收集資料評(píng)估2、資料的內(nèi)容㈠收集資料評(píng)估73、收集資料的方法1、觀察：運(yùn)用感官、知覺獲取病人的資料。2、交談：通過(guò)與病人及其家屬交談了解病人的健康狀況。3、護(hù)理體格檢查：通過(guò)體檢收集病人有關(guān)身體狀況的客觀資料。4、閱讀：查閱病歷、醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄以及有關(guān)書籍、資料等。㈠收集資料評(píng)估3、收集資料的方法㈠收集資料評(píng)估84、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料評(píng)估4、資料的分類舉例㈠收集資料評(píng)估9區(qū)分主觀治療、客觀資料我胸口悶?！^暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛?！瓍^(qū)分主觀治療、客觀資料我胸口悶。……101、禮節(jié)性交談開始，自我介紹。2、有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)：從主訴開始，如問(wèn)主要感覺怎么不舒服？開放式的提問(wèn)：你能否跟我談?wù)?，你生病的過(guò)程。3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。收集資料的技巧評(píng)估1、禮節(jié)性交談開始，自我介紹。收集資料的技巧評(píng)估11包括：四史：現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史五方面六心理問(wèn)診評(píng)估包括：四史：現(xiàn)病史、既往史、問(wèn)診評(píng)估12現(xiàn)病史：圍繞主訴、詢問(wèn)患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。現(xiàn)病史包括：⑴起病情況與患病時(shí)間⑵主要癥狀的特點(diǎn)⑶病因與誘因⑷病情的發(fā)展與演變⑸伴隨癥狀⑹診治過(guò)程⑺病程中一般情況。問(wèn)診：四史評(píng)估現(xiàn)病史：圍繞主訴、詢問(wèn)患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變13既往史：既往健康狀況和曾患過(guò)疾病、手術(shù)史、尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。過(guò)敏史：藥物與食物過(guò)敏史家族史：（與自己有血緣關(guān)系）詢問(wèn)雙親、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病的情況。特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。問(wèn)診：既往史、過(guò)敏史、家族史既往史：既往健康狀況和曾患過(guò)疾病、手術(shù)史、尤其與現(xiàn)病有關(guān)的14五方面1、飲食2、休息和睡眠3、排泄4、自理情況與保健措施5、嗜好問(wèn)診：五方面評(píng)估五方面問(wèn)診：五方面評(píng)估15問(wèn)診：六心理及社會(huì)狀況六心理及社會(huì)狀況1、精神狀態(tài)

2、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)3、心理狀態(tài)4、性格及交往能力5、家庭關(guān)系6、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)評(píng)估問(wèn)診：六心理及社會(huì)狀況六心理及社會(huì)狀況評(píng)估16體格檢查1、護(hù)理體格檢查基本方法：視、觸、叩、聽、嗅2、檢查順序：先觀察病人的一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)，避免不必要的重復(fù)或遺漏。評(píng)估體格檢查1、護(hù)理體格檢查基本方法：評(píng)估17基本情況：生命體征、身高、體重一般狀況：一眼看出能得到的，看一般狀況、意識(shí)、精神狀態(tài)、面色、表情、營(yíng)養(yǎng)、體位、皮膚粘膜、能行走病人的步態(tài)、姿勢(shì)體格檢查評(píng)估基本情況：生命體征、身高、體重體格檢查評(píng)估18頭顱：看頭顱大小、外形、撥開頭發(fā)看頭皮，觸診有無(wú)壓痛、包塊1、視診顏面、雙眼：左右眼視力，請(qǐng)受檢者向上看檢查下眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜有無(wú)黃染，請(qǐng)受檢者向下看檢查淚囊、上眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜2、檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能：皺額、閉眼，檢查眼球運(yùn)動(dòng)功能、瞳孔大小、檢查瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射3、外耳：兩側(cè)大小對(duì)稱、外形正常、無(wú)溢液、無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)壓痛、無(wú)紅腫。向后向上牽拉、觀察外耳道；張口、閉口觸診顳下頜關(guān)節(jié)；檢查聽力4、拇指將鼻尖輕輕前推檢查鼻前庭、分別檢查兩側(cè)鼻通氣功能，無(wú)鼻翼煽5、檢查額竇、篩竇、上頜竇有無(wú)壓痛6、口腔：用（壓舌板）舌質(zhì)、舌苔、口腔粘膜、頰粘膜、牙齦、壓口咽發(fā)“啊”音口腔無(wú)異味7、檢查舌下神經(jīng)：伸舌、8、檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能：露齒、鼓腮、吹氣

體格檢查：頭頸部評(píng)估頭顱：看頭顱大小、外形、撥開頭發(fā)看頭皮，觸診有無(wú)壓痛、包塊體19暴露觀察頸部，除去枕頭1、檢查頸椎活動(dòng)：聳肩轉(zhuǎn)頭2、淺表淋巴結(jié)：（耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前前組、頸后、鎖骨上）3、觸診甲狀軟骨（做配合吞咽甲狀腺峽部側(cè)葉）4、分別觸雙側(cè)頸動(dòng)脈5、觸診氣管位置：注意有無(wú)氣管偏移6、聽診頸部血管雜音體格檢查：頭頸部評(píng)估暴露觀察頸部，除去枕頭體格檢查：頭頸部評(píng)估201、視：觀察胸部外形，兩側(cè)胸廓對(duì)稱性，皮膚有無(wú)破損、疤痕、蜘蛛痣、有無(wú)靜脈充盈和曲張呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸頻率、呼吸節(jié)律乳房：大小、外形正常、無(wú)包塊、乳頭有無(wú)內(nèi)陷、雙側(cè)是否對(duì)稱：右手順時(shí)針方向觸診左乳房、右手觸診左腋窩五群淋巴結(jié)左手逆時(shí)針方向觸診右乳房，左手觸診右腋窩五群淋巴結(jié)體格檢查：胸部評(píng)估體格檢查：胸部評(píng)估21肺和胸膜2、觸診胸壁彈性，有無(wú)壓痛，檢查雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度，查胸膜摩擦感、檢查雙側(cè)語(yǔ)顫，發(fā)“依”音。3、叩診雙前胸、側(cè)胸，先直接叩診再間接叩診先左---右，自上而下，由外向內(nèi)，由前向后。正常肺部叩診為清音，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音均為病理狀態(tài)。4、聽：呼吸音是否異常；羅音；胸膜摩擦音。聽診雙側(cè)肺尖、雙側(cè)前胸、側(cè)胸，受檢者微張口，每點(diǎn)聽2個(gè)呼吸周期，注意左右對(duì)比，檢查語(yǔ)音共振，重復(fù)發(fā)1、2、3音。體格檢查：胸部評(píng)估肺和胸膜體格檢查：胸部評(píng)估22心臟1、視：取切線方向觀察心尖區(qū)，無(wú)隆起，可見心尖搏動(dòng)2、觸：兩步法觸診心尖搏動(dòng)：手掌觸心尖搏動(dòng)或食指、中指觸診；手掌觸診心前區(qū)及胸骨左第3、4、5肋間隙，有無(wú)異常搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感。3、叩：指指叩診法：叩診心臟相對(duì)濁音界；順序：先左后右，由下而上，由外而內(nèi)。先叩左界‘從心尖直至第二肋間，分別做標(biāo)記，叩右界時(shí)先叩出肝上界。依次上移至第二肋間。4、聽：心率、節(jié)律、心力、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音

聽診五個(gè)瓣膜區(qū)：二尖瓣區(qū)左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第三、四肋間三尖瓣區(qū)胸骨體下端近劍突稍偏右或左處。體格檢查：胸部評(píng)估心臟體格檢查：胸部評(píng)估23充分暴露背部1、視：觀察脊柱、胸廓數(shù)形及呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查胸廓活動(dòng)及對(duì)稱性。2、觸：檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感。3、叩診：囑雙上肢交叉，叩診雙后胸部；叩診雙肺下界及叩診雙肺下界移動(dòng)范圍，自上而下，囑先深吸氣再深呼氣分別做標(biāo)記并測(cè)量；主深呼氣并測(cè)量肺下界移動(dòng)度。4、聽診：雙側(cè)后胸部，左右對(duì)比，有無(wú)呼吸音改變和附加音如：羅音、胸膜摩擦音，聽雙側(cè)語(yǔ)顫共振。5、觸診脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、直接叩擊法檢查脊椎有無(wú)直接叩擊痛，間接左手掌放頭頂，右手叩擊，查間接叩擊痛。雙指按壓雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)。叩擊左右肋脊角體格檢查：背部評(píng)估充分暴露背部體格檢查：背部評(píng)估24正確暴露腹部：囑患者屈膝、雙上肢置于軀干兩側(cè)放平1、視：觀察腹部外形，對(duì)稱性，皮膚，腹部是否平坦，臍，及腹式呼吸，腹壁有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)脫水和水腫征象，有無(wú)黃疸、皮疹和出血點(diǎn)，有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)包塊。2、聽診：臍附近聽診腸鳴音至少1分鐘，聽診腹部有無(wú)血管雜音。用手指連續(xù)沖擊上腹部聽有無(wú)振水音3、叩診：逆時(shí)針方向叩診全腹在右鎖骨中線上叩診肝上界（在右鎖骨中線上第五肋間水平）、肝下界。雙側(cè)對(duì)比檢查有無(wú)肝、膽叩擊痛，（左手在下平放右手叩擊）有無(wú)移動(dòng)性濁音（從臍向左叩，固定板指，右側(cè)臥位從新叩----右側(cè)。體格檢查：腹部評(píng)估正確暴露腹部：囑患者屈膝、雙上肢置于軀干兩側(cè)放平體格檢查：腹254、觸：從左下腹開始逆時(shí)針方向觸全腹部，了解腹肌緊張度、有無(wú)壓痛、腫塊、搏動(dòng)，深部觸診時(shí)了解腹內(nèi)深部病變及臟器情況。右鎖骨中線上單手觸診肝臟右鎖骨中線上雙手觸診肝臟（雙手）前正中線上雙手觸肝臟檢查肝頸V回流征膽囊觸痛征雙手觸診脾臟：從臍移向左肋弓，或右側(cè)位再觸診雙手觸診腎臟（深）一手在上，一手在下，檢查者一手豎放在腹中部檢查有無(wú)搏動(dòng)感。檢查腹部痛覺檢查腹壁反射：上中下體格檢查：腹部評(píng)估4、觸：從左下腹開始逆時(shí)針方向觸全腹部，了解腹肌緊張度、有無(wú)26正確暴露雙上肢觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等檢查雙手及指甲，觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，檢查手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，手指展開、彎曲、握拳、拇指對(duì)掌查上肢遠(yuǎn)端肌力；觸診雙手腕：背伸、掌屈；檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):屈肘、伸肘.暴露肩部，視觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍，請(qǐng)受檢者觸及對(duì)側(cè)耳朵，檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查上肢痛覺檢查肱二頭肌反射：病人上肢于肘關(guān)節(jié)處稍屈曲狀，檢查者用左手托住病人的肘關(guān)節(jié)，將左手拇指放在肱二頭肌肌腱上，右手持扣診錘叩擊拇指時(shí)，即引起該前臂屈曲。檢查肱三頭肌反射：病人上肢于肘關(guān)節(jié)處呈屈曲狀，檢查者用一手托住前臂及肘關(guān)節(jié)，用另一手持扣診錘叩擊尺骨鷹嘴的上方三頭肌腱附著部，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。橈骨骨膜反射：病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外展，腕關(guān)節(jié)自然下垂，檢查者用扣診錘叩擊橈骨橈骨莖突上方，則引起前臂旋前及屈肘動(dòng)作?；舴蚵险鳎河米笫治兆〔∪饲氨劢箨P(guān)節(jié)處，以右手食指和中指夾住病人中指第二節(jié)，并向前上方提起，用拇指向下彈病人中指的指甲，如病人拇指及其余手指有屈曲動(dòng)作時(shí)即為陽(yáng)性。體格檢查：雙上肢正確暴露雙上肢觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等體格檢查：雙上肢27正確暴露下肢觀察雙下肢外形、皮膚、關(guān)節(jié)等觸診腹股溝有無(wú)腫塊、疝等、觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組和縱組觸診股動(dòng)脈檢查髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈曲、內(nèi)旋、外旋檢查膝關(guān)節(jié)及浮髕實(shí)驗(yàn)檢查雙下肢肌力、對(duì)抗阻力觸診足背動(dòng)脈觸診踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):背屈、蔗屈檢查背屈跖屈肌力檢查膝鍵反射：病人取坐位時(shí)‘兩小腿自然下垂，取仰臥位時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者用手托住膝腘部，叩擊髕骨下方股四頭肌腱，則引起小腿伸展。跟腱反射：病人取仰臥位，下肢外展，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，檢查者用手病人足趾，并稍向背屈，叩擊跟腱，則引起腓腸肌收縮，足向跖屈體格檢查：雙下肢正確暴露下肢觀察雙下肢外形、皮膚、關(guān)節(jié)等體格檢查：雙下肢28（二）整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料評(píng)估（二）整理與分析資料分析與核實(shí)評(píng)估29資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字評(píng)估資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷30護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷31護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷32一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)33護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷34二、護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素二、護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素35（一）名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的/有---危險(xiǎn)的/健康的（一）名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述36

（一）名稱

不足、過(guò)多、損傷、無(wú)效或低效、改變、減少、缺乏、缺陷、增加、功能障礙、受傷等特定用語(yǔ)來(lái)描述健康問(wèn)題。

（一）名稱

不足、過(guò)多、損傷、無(wú)效或低效、改變、減少、缺乏37現(xiàn)存的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼、便秘、焦慮現(xiàn)存的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描38有---危險(xiǎn)的是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有……危險(xiǎn)的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn)

有---危險(xiǎn)的是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命39健康的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高健康水平潛能的描述。執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng)健康的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高健康水平潛能40（二）定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。（二）定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、正確41（三）診斷依據(jù)診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。常常是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具備）2、次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)（三）診斷依據(jù)診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。常42

（四）原因

是指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素，又與護(hù)理診斷存在關(guān)系的因素，故又可稱促成因素、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素。

（四）原因

是指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素43護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷44三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)三、護(hù)理診斷的陳述方式45三部分陳述PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)E：相關(guān)因素(Etiology)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷例1、體溫過(guò)高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)例2、氣體交換受損：紫紺、呼吸困難，PaO2為40mmHg：與阻塞性肺氣腫有關(guān)三部分陳述46二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于潛在的護(hù)理診斷(P+E)如“有---危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷p：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)例：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于潛在的護(hù)理診斷(P+E47一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強(qiáng)p：護(hù)理診斷的名稱(Problem)

例：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)48[名稱]

體溫過(guò)高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過(guò)高舉例：49護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷50四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題

四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可51四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題。可有幾個(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在中優(yōu)問(wèn)題：是指不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問(wèn)題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次疾病的反應(yīng)問(wèn)題，這些問(wèn)題并不重要，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅病人生命、需要立52排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序體溫過(guò)高自理缺陷清理呼吸道無(wú)效有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序體溫過(guò)高53舉例首優(yōu)：清理呼吸道無(wú)效中優(yōu)：體溫過(guò)高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)次優(yōu)：知識(shí)缺乏舉例首優(yōu)：清理呼吸道無(wú)效54護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷55五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題1、使用統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理診斷名稱

清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)2．一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題3、知識(shí)缺乏的特殊陳述方式知識(shí)缺乏：缺乏---方面的知識(shí)4、相關(guān)因素統(tǒng)一使用“與……有關(guān)”的格式來(lái)書寫5、避免將病人的臨床表現(xiàn)當(dāng)作相關(guān)因素

睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)6、相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確，當(dāng)相關(guān)因素尚無(wú)法確定時(shí)，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料7、應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題56計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃57計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃58計(jì)劃計(jì)劃59計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃60計(jì)劃計(jì)劃61目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）62舉例24小時(shí)內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤舉例24小時(shí)內(nèi)病人排出大便63護(hù)理程序運(yùn)用指南課件64目標(biāo)陳訴方式舉例例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)陳訴方式舉例例14日后病人借助雙拐65書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)目標(biāo)應(yīng)是可以通過(guò)護(hù)理措施達(dá)到的體溫過(guò)高：與肺部感染有關(guān)

目標(biāo)：三日內(nèi)病人體溫降至正常，發(fā)熱期間病人主訴舒適感增加目標(biāo)應(yīng)可測(cè)量、可評(píng)價(jià)1周后病人進(jìn)食自理能力增強(qiáng)1周后病人能用健側(cè)手進(jìn)食3日內(nèi)病人排便習(xí)慣正常3日內(nèi)病人每日排便一次且不費(fèi)力

書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍66書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)主語(yǔ)是病人，而非護(hù)士 目標(biāo)不是護(hù)理行動(dòng)本身，不是護(hù)理措施例子：

每2h用止痛藥一次以使病人疼痛緩解

用藥2h后，病人自訴疼痛減輕

出院前教產(chǎn)婦給新生兒洗澡

出院前產(chǎn)婦能夠給新生兒洗澡×√×√書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)主語(yǔ)是病人，而非護(hù)士×√×√67書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)護(hù)士任務(wù)：監(jiān)測(cè)并發(fā)癥的發(fā)生格式：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理潛在并發(fā)癥：出血目標(biāo)：住院期間病人不發(fā)生出血

護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血的發(fā)生并積極配合搶救

×√書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)關(guān)于“潛在并發(fā)癥”的目標(biāo)×√68計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃69

護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)助病人達(dá)到目標(biāo)而制定的具體活動(dòng)內(nèi)容，這些措施可稱為護(hù)囑。組成要素有：日期與時(shí)間；行為動(dòng)詞；具體內(nèi)容和方法；制定者簽名。（1）不同護(hù)理診斷問(wèn)題所采取護(hù)理措施的側(cè)重點(diǎn)：①現(xiàn)存的：a、制定減少或除去相關(guān)因素的措施。b、監(jiān)測(cè)病人的功能狀態(tài)，為治療及護(hù)理提供依據(jù)。

②潛在的：a、制定預(yù)防性措施，達(dá)到杜絕危險(xiǎn)狀態(tài)發(fā)生的目的。b、監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)生情況。

③可能的：需繼續(xù)收集資料，進(jìn)行排除或確定。

④合作性的：監(jiān)測(cè)、鑒別疾病的發(fā)生，協(xié)助醫(yī)師處理。

計(jì)劃3、制定護(hù)理措施：護(hù)理措施是護(hù)士為病人提供的工作項(xiàng)目及具體實(shí)施方法，是為協(xié)助70（2）制定護(hù)理措施應(yīng)注意的事項(xiàng)：

①針對(duì)性；護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)理目標(biāo)的，一般一個(gè)護(hù)理目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)措施。

②可行性；護(hù)理措施要切實(shí)可行，要結(jié)合病人的心身問(wèn)題，護(hù)理人員的配備及專業(yè)技術(shù)、理論知識(shí)水平和應(yīng)用能力、適當(dāng)?shù)尼t(yī)療設(shè)備等情況來(lái)制定。

③安全性：要保證病人的安全，措施的制定一定要以安全為基礎(chǔ)。

④配合性；有些措施需與醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師及病人商量取得合作。

⑤科學(xué)性；應(yīng)具有科學(xué)依據(jù)，基于護(hù)理科學(xué)及相關(guān)學(xué)科的理論基礎(chǔ)之上。

計(jì)劃（2）制定護(hù)理措施應(yīng)注意的事項(xiàng)：

①針對(duì)性；護(hù)理措施是針對(duì)護(hù)71計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃72實(shí)施實(shí)施實(shí)施實(shí)施73實(shí)施的過(guò)程實(shí)施前準(zhǔn)備做什么(what)誰(shuí)去做(who)怎樣做(how)何時(shí)做(when)在哪里(where)實(shí)施:病情觀察和收集資料同時(shí)進(jìn)行實(shí)施實(shí)施的過(guò)程實(shí)施前準(zhǔn)備實(shí)施74實(shí)施的過(guò)程實(shí)施后記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、重點(diǎn)突出病人有什么問(wèn)題？護(hù)士做了什么？病人的反應(yīng)？有無(wú)新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：給杜冷丁50mgim./抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕實(shí)施實(shí)施的過(guò)程實(shí)施后記錄實(shí)施75實(shí)施實(shí)施76評(píng)價(jià)（Evaluation）是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)定的目標(biāo)進(jìn)行比較并做出判斷的過(guò)程收集資料對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)分析原因修訂護(hù)理計(jì)劃評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)（Evaluation）是將病人的健康狀態(tài)與護(hù)理計(jì)劃中預(yù)77

將病人情況與護(hù)理目標(biāo)比較1．目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)病人目前的反應(yīng)與護(hù)理目標(biāo)、預(yù)期效果相同。2．目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)護(hù)理措施只解決了病人的一部分問(wèn)題，病人健康狀況部分好轉(zhuǎn)。

3．目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)所有預(yù)期效果均未實(shí)現(xiàn)，病人情況惡化。評(píng)價(jià)

將病人情況與護(hù)理目標(biāo)比較1．目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)病人目前78分析原因

1．護(hù)理評(píng)估階段收集到的資料是否準(zhǔn)確、全面2．護(hù)理診斷是否正確3．護(hù)理計(jì)劃和目標(biāo)是否可行4．護(hù)理措施執(zhí)行是否正確、有效5．護(hù)理評(píng)價(jià)病人是否出現(xiàn)了新問(wèn)題

評(píng)價(jià)

分析原因

1．護(hù)理評(píng)估階段收集到的資料是否準(zhǔn)確、全面評(píng)價(jià)79

重新收集病人資料以調(diào)整

護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃

1．停止2．修訂3．排除4．增加

80護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估收集資料分析整理資料診斷提出護(hù)理診斷計(jì)劃排列優(yōu)先順序制定目標(biāo)制定護(hù)理措施評(píng)價(jià)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)與否重審護(hù)理計(jì)劃實(shí)施實(shí)施護(hù)理措施繼續(xù)收集資料護(hù)理程序五步之間的關(guān)系評(píng)估診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)81謝謝聆聽謝謝聆聽82護(hù)理程序的運(yùn)用泰州市中醫(yī)院劉萍護(hù)理程序的運(yùn)用泰州市中醫(yī)院劉萍83定義：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的工作方法。是一個(gè)持續(xù)的、循環(huán)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。護(hù)理程序(nursingprocess)定義：是一種系統(tǒng)地、科學(xué)地為護(hù)理對(duì)象確認(rèn)84二、護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)護(hù)理程序1收集資料1確定護(hù)理問(wèn)題1排列診斷順序1實(shí)施前準(zhǔn)備1收集資料2整理分析資料2確定護(hù)理目標(biāo)2執(zhí)行護(hù)理計(jì)劃2判斷效果3制定護(hù)理措施3完成護(hù)理記錄3分析原因4護(hù)理計(jì)劃成文4修訂計(jì)劃二、護(hù)理程序的步驟評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)護(hù)理程序1收集資85

NursingAssessment

定義:系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、組織、核實(shí)和記錄資料的過(guò)程目的：找出護(hù)理對(duì)象存在的健康問(wèn)題評(píng)估N86

NursingAssessment

1收集資料

1、資料的來(lái)源2、資料的內(nèi)容3、收集資料的方法4、資料的分類

2整理分析資料

1、分析與核實(shí)2、記錄資料評(píng)估N871、資料的來(lái)源直接來(lái)源：病人間接來(lái)源：病人的重要關(guān)系人其他醫(yī)務(wù)人員住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)㈠收集資料評(píng)估1、資料的來(lái)源㈠收集資料評(píng)估882、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)病史：即往健康狀況家族史心理狀況社會(huì)狀況護(hù)理體檢實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果㈠收集資料評(píng)估2、資料的內(nèi)容㈠收集資料評(píng)估893、收集資料的方法1、觀察：運(yùn)用感官、知覺獲取病人的資料。2、交談：通過(guò)與病人及其家屬交談了解病人的健康狀況。3、護(hù)理體格檢查：通過(guò)體檢收集病人有關(guān)身體狀況的客觀資料。4、閱讀：查閱病歷、醫(yī)療記錄、護(hù)理記錄以及有關(guān)書籍、資料等。㈠收集資料評(píng)估3、收集資料的方法㈠收集資料評(píng)估904、資料的分類主觀資料：是人的主觀感受客觀資料：通過(guò)感官系統(tǒng)或借助醫(yī)療儀器檢查出的癥狀和體征。舉例㈠收集資料評(píng)估4、資料的分類舉例㈠收集資料評(píng)估91區(qū)分主觀治療、客觀資料我胸口悶。……頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味?！庀”忝咳?次，伴下腹脹痛。……區(qū)分主觀治療、客觀資料我胸口悶?！?21、禮節(jié)性交談開始，自我介紹。2、有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)：從主訴開始，如問(wèn)主要感覺怎么不舒服？開放式的提問(wèn)：你能否跟我談?wù)?，你生病的過(guò)程。3、避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。收集資料的技巧評(píng)估1、禮節(jié)性交談開始，自我介紹。收集資料的技巧評(píng)估93包括：四史：現(xiàn)病史、既往史、過(guò)敏史、家族史五方面六心理問(wèn)診評(píng)估包括：四史：現(xiàn)病史、既往史、問(wèn)診評(píng)估94現(xiàn)病史：圍繞主訴、詢問(wèn)患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)?，F(xiàn)病史包括：⑴起病情況與患病時(shí)間⑵主要癥狀的特點(diǎn)⑶病因與誘因⑷病情的發(fā)展與演變⑸伴隨癥狀⑹診治過(guò)程⑺病程中一般情況。問(wèn)診：四史評(píng)估現(xiàn)病史：圍繞主訴、詢問(wèn)患者患病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變95既往史：既往健康狀況和曾患過(guò)疾病、手術(shù)史、尤其與現(xiàn)病有關(guān)的疾病。過(guò)敏史：藥物與食物過(guò)敏史家族史：（與自己有血緣關(guān)系）詢問(wèn)雙親、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病的情況。特別應(yīng)詢問(wèn)是否有與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病。問(wèn)診：既往史、過(guò)敏史、家族史既往史：既往健康狀況和曾患過(guò)疾病、手術(shù)史、尤其與現(xiàn)病有關(guān)的96五方面1、飲食2、休息和睡眠3、排泄4、自理情況與保健措施5、嗜好問(wèn)診：五方面評(píng)估五方面問(wèn)診：五方面評(píng)估97問(wèn)診：六心理及社會(huì)狀況六心理及社會(huì)狀況1、精神狀態(tài)

2、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)3、心理狀態(tài)4、性格及交往能力5、家庭關(guān)系6、經(jīng)濟(jì)狀態(tài)評(píng)估問(wèn)診：六心理及社會(huì)狀況六心理及社會(huì)狀況評(píng)估98體格檢查1、護(hù)理體格檢查基本方法：視、觸、叩、聽、嗅2、檢查順序：先觀察病人的一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)，避免不必要的重復(fù)或遺漏。評(píng)估體格檢查1、護(hù)理體格檢查基本方法：評(píng)估99基本情況：生命體征、身高、體重一般狀況：一眼看出能得到的，看一般狀況、意識(shí)、精神狀態(tài)、面色、表情、營(yíng)養(yǎng)、體位、皮膚粘膜、能行走病人的步態(tài)、姿勢(shì)體格檢查評(píng)估基本情況：生命體征、身高、體重體格檢查評(píng)估100頭顱：看頭顱大小、外形、撥開頭發(fā)看頭皮，觸診有無(wú)壓痛、包塊1、視診顏面、雙眼：左右眼視力，請(qǐng)受檢者向上看檢查下眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜有無(wú)黃染，請(qǐng)受檢者向下看檢查淚囊、上眼瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜2、檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能：皺額、閉眼，檢查眼球運(yùn)動(dòng)功能、瞳孔大小、檢查瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射3、外耳：兩側(cè)大小對(duì)稱、外形正常、無(wú)溢液、無(wú)結(jié)節(jié)、無(wú)壓痛、無(wú)紅腫。向后向上牽拉、觀察外耳道；張口、閉口觸診顳下頜關(guān)節(jié)；檢查聽力4、拇指將鼻尖輕輕前推檢查鼻前庭、分別檢查兩側(cè)鼻通氣功能，無(wú)鼻翼煽5、檢查額竇、篩竇、上頜竇有無(wú)壓痛6、口腔：用（壓舌板）舌質(zhì)、舌苔、口腔粘膜、頰粘膜、牙齦、壓口咽發(fā)“啊”音口腔無(wú)異味7、檢查舌下神經(jīng)：伸舌、8、檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能：露齒、鼓腮、吹氣

體格檢查：頭頸部評(píng)估頭顱：看頭顱大小、外形、撥開頭發(fā)看頭皮，觸診有無(wú)壓痛、包塊體101暴露觀察頸部，除去枕頭1、檢查頸椎活動(dòng)：聳肩轉(zhuǎn)頭2、淺表淋巴結(jié)：（耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前前組、頸后、鎖骨上）3、觸診甲狀軟骨（做配合吞咽甲狀腺峽部側(cè)葉）4、分別觸雙側(cè)頸動(dòng)脈5、觸診氣管位置：注意有無(wú)氣管偏移6、聽診頸部血管雜音體格檢查：頭頸部評(píng)估暴露觀察頸部，除去枕頭體格檢查：頭頸部評(píng)估1021、視：觀察胸部外形，兩側(cè)胸廓對(duì)稱性，皮膚有無(wú)破損、疤痕、蜘蛛痣、有無(wú)靜脈充盈和曲張呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸頻率、呼吸節(jié)律乳房：大小、外形正常、無(wú)包塊、乳頭有無(wú)內(nèi)陷、雙側(cè)是否對(duì)稱：右手順時(shí)針方向觸診左乳房、右手觸診左腋窩五群淋巴結(jié)左手逆時(shí)針方向觸診右乳房，左手觸診右腋窩五群淋巴結(jié)體格檢查：胸部評(píng)估體格檢查：胸部評(píng)估103肺和胸膜2、觸診胸壁彈性，有無(wú)壓痛，檢查雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度，查胸膜摩擦感、檢查雙側(cè)語(yǔ)顫，發(fā)“依”音。3、叩診雙前胸、側(cè)胸，先直接叩診再間接叩診先左---右，自上而下，由外向內(nèi)，由前向后。正常肺部叩診為清音，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音均為病理狀態(tài)。4、聽：呼吸音是否異常；羅音；胸膜摩擦音。聽診雙側(cè)肺尖、雙側(cè)前胸、側(cè)胸，受檢者微張口，每點(diǎn)聽2個(gè)呼吸周期，注意左右對(duì)比，檢查語(yǔ)音共振，重復(fù)發(fā)1、2、3音。體格檢查：胸部評(píng)估肺和胸膜體格檢查：胸部評(píng)估104心臟1、視：取切線方向觀察心尖區(qū)，無(wú)隆起，可見心尖搏動(dòng)2、觸：兩步法觸診心尖搏動(dòng)：手掌觸心尖搏動(dòng)或食指、中指觸診；手掌觸診心前區(qū)及胸骨左第3、4、5肋間隙，有無(wú)異常搏動(dòng)，震顫，心包摩擦感。3、叩：指指叩診法：叩診心臟相對(duì)濁音界；順序：先左后右，由下而上，由外而內(nèi)。先叩左界‘從心尖直至第二肋間，分別做標(biāo)記，叩右界時(shí)先叩出肝上界。依次上移至第二肋間。4、聽：心率、節(jié)律、心力、心音和額外心音、雜音及心包摩擦音

聽診五個(gè)瓣膜區(qū)：二尖瓣區(qū)左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第五肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)胸骨左緣第三、四肋間三尖瓣區(qū)胸骨體下端近劍突稍偏右或左處。體格檢查：胸部評(píng)估心臟體格檢查：胸部評(píng)估105充分暴露背部1、視：觀察脊柱、胸廓數(shù)形及呼吸運(yùn)動(dòng)，檢查胸廓活動(dòng)及對(duì)稱性。2、觸：檢查雙側(cè)觸覺語(yǔ)顫，有無(wú)胸膜摩擦感。3、叩診：囑雙上肢交叉，叩診雙后胸部；叩診雙肺下界及叩診雙肺下界移動(dòng)范圍，自上而下，囑先深吸氣再深呼氣分別做標(biāo)記并測(cè)量；主深呼氣并測(cè)量肺下界移動(dòng)度。4、聽診：雙側(cè)后胸部，左右對(duì)比，有無(wú)呼吸音改變和附加音如：羅音、胸膜摩擦音，聽雙側(cè)語(yǔ)顫共振。5、觸診脊柱：有無(wú)畸形、壓痛、直接叩擊法檢查脊椎有無(wú)直接叩擊痛，間接左手掌放頭頂，右手叩擊，查間接叩擊痛。雙指按壓雙側(cè)肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)。叩擊左右肋脊角體格檢查：背部評(píng)估充分暴露背部體格檢查：背部評(píng)估106正確暴露腹部：囑患者屈膝、雙上肢置于軀干兩側(cè)放平1、視：觀察腹部外形，對(duì)稱性，皮膚，腹部是否平坦，臍，及腹式呼吸，腹壁有無(wú)靜脈曲張，有無(wú)脫水和水腫征象，有無(wú)黃疸、皮疹和出血點(diǎn)，有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波，有無(wú)包塊。2、聽診：臍附近聽診腸鳴音至少1分鐘，聽診腹部有無(wú)血管雜音。用手指連續(xù)沖擊上腹部聽有無(wú)振水音3、叩診：逆時(shí)針方向叩診全腹在右鎖骨中線上叩診肝上界（在右鎖骨中線上第五肋間水平）、肝下界。雙側(cè)對(duì)比檢查有無(wú)肝、膽叩擊痛，（左手在下平放右手叩擊）有無(wú)移動(dòng)性濁音（從臍向左叩，固定板指，右側(cè)臥位從新叩----右側(cè)。體格檢查：腹部評(píng)估正確暴露腹部：囑患者屈膝、雙上肢置于軀干兩側(cè)放平體格檢查：腹1074、觸：從左下腹開始逆時(shí)針方向觸全腹部，了解腹肌緊張度、有無(wú)壓痛、腫塊、搏動(dòng)，深部觸診時(shí)了解腹內(nèi)深部病變及臟器情況。右鎖骨中線上單手觸診肝臟右鎖骨中線上雙手觸診肝臟（雙手）前正中線上雙手觸肝臟檢查肝頸V回流征膽囊觸痛征雙手觸診脾臟：從臍移向左肋弓，或右側(cè)位再觸診雙手觸診腎臟（深）一手在上，一手在下，檢查者一手豎放在腹中部檢查有無(wú)搏動(dòng)感。檢查腹部痛覺檢查腹壁反射：上中下體格檢查：腹部評(píng)估4、觸：從左下腹開始逆時(shí)針方向觸全腹部，了解腹肌緊張度、有無(wú)108正確暴露雙上肢觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等檢查雙手及指甲，觸診指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，檢查手指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，手指展開、彎曲、握拳、拇指對(duì)掌查上肢遠(yuǎn)端肌力；觸診雙手腕：背伸、掌屈；檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):屈肘、伸肘.暴露肩部，視觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍，請(qǐng)受檢者觸及對(duì)側(cè)耳朵，檢查肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)檢查上肢痛覺檢查肱二頭肌反射：病人上肢于肘關(guān)節(jié)處稍屈曲狀，檢查者用左手托住病人的肘關(guān)節(jié)，將左手拇指放在肱二頭肌肌腱上，右手持扣診錘叩擊拇指時(shí)，即引起該前臂屈曲。檢查肱三頭肌反射：病人上肢于肘關(guān)節(jié)處呈屈曲狀，檢查者用一手托住前臂及肘關(guān)節(jié)，用另一手持扣診錘叩擊尺骨鷹嘴的上方三頭肌腱附著部，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。橈骨骨膜反射：病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外展，腕關(guān)節(jié)自然下垂，檢查者用扣診錘叩擊橈骨橈骨莖突上方，則引起前臂旋前及屈肘動(dòng)作?；舴蚵险鳎河米笫治兆〔∪饲氨劢箨P(guān)節(jié)處，以右手食指和中指夾住病人中指第二節(jié)，并向前上方提起，用拇指向下彈病人中指的指甲，如病人拇指及其余手指有屈曲動(dòng)作時(shí)即為陽(yáng)性。體格檢查：雙上肢正確暴露雙上肢觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)等體格檢查：雙上肢109正確暴露下肢觀察雙下肢外形、皮膚、關(guān)節(jié)等觸診腹股溝有無(wú)腫塊、疝等、觸診腹股溝淋巴結(jié)橫組和縱組觸診股動(dòng)脈檢查髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：屈曲、內(nèi)旋、外旋檢查膝關(guān)節(jié)及浮髕實(shí)驗(yàn)檢查雙下肢肌力、對(duì)抗阻力觸診足背動(dòng)脈觸診踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):背屈、蔗屈檢查背屈跖屈肌力檢查膝鍵反射：病人取坐位時(shí)‘兩小腿自然下垂，取仰臥位時(shí)，髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲，檢查者用手托住膝腘部，叩擊髕骨下方股四頭肌腱，則引起小腿伸展。跟腱反射：病人取仰臥位，下肢外展，膝關(guān)節(jié)呈半屈曲狀，檢查者用手病人足趾，并稍向背屈，叩擊跟腱，則引起腓腸肌收縮，足向跖屈體格檢查：雙下肢正確暴露下肢觀察雙下肢外形、皮膚、關(guān)節(jié)等體格檢查：雙下肢110（二）整理與分析資料分析與核實(shí)記錄資料評(píng)估（二）整理與分析資料分析與核實(shí)評(píng)估111資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷和結(jié)論記錄時(shí)避免使用模糊不清、無(wú)法衡量的詞語(yǔ)資料記錄應(yīng)清晰、簡(jiǎn)潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免錯(cuò)別字評(píng)估資料的記錄所記錄的資料要反映事實(shí)，避免自己的主觀判斷112護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷113護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷114一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。一、護(hù)理診斷的定義是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)115護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷116二、護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素二、護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷名稱定義診斷依據(jù)相關(guān)因素117（一）名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述護(hù)理診斷的類型現(xiàn)存的/有---危險(xiǎn)的/健康的（一）名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象對(duì)健康狀態(tài)或疾病的反應(yīng)的概括性描述118

（一）名稱

不足、過(guò)多、損傷、無(wú)效或低效、改變、減少、缺乏、缺陷、增加、功能障礙、受傷等特定用語(yǔ)來(lái)描述健康問(wèn)題。

（一）名稱

不足、過(guò)多、損傷、無(wú)效或低效、改變、減少、缺乏119現(xiàn)存的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼、便秘、焦慮現(xiàn)存的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描120有---危險(xiǎn)的是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。目前雖然沒有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有……危險(xiǎn)的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見性。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)有外傷的危險(xiǎn)

有---危險(xiǎn)的是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命121健康的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高健康水平潛能的描述。執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng)健康的是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高健康水平潛能122（二）定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別

。1.便秘定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。（二）定義Definition是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、正確123（三）診斷依據(jù)診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。常常是反應(yīng)在病人身上的癥狀、體征。1、主要依據(jù)：做出一個(gè)護(hù)理診斷通常需要存在的癥狀和體征。(80%--100%病人具備）2、次要依據(jù)：對(duì)做出一個(gè)護(hù)理診斷有支持作用，但不一定每次做出診斷時(shí)都存在的依據(jù)。(50%--79%病人具備)（三）診斷依據(jù)診斷依據(jù)是作出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。常124

（四）原因

是指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素，又與護(hù)理診斷存在關(guān)系的因素，故又可稱促成因素、相關(guān)因素、危險(xiǎn)因素。

（四）原因

是指會(huì)造成健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的內(nèi)外因素125護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷126三、護(hù)理診斷的陳述方式三部分陳述：三段式陳述(P+S+E)二部分陳述：二段式陳述(P+E)一部分陳述：一段式陳述(P)三、護(hù)理診斷的陳述方式127三部分陳述PES公式P：護(hù)理診斷的名稱(Problem)S：臨床表現(xiàn)(Symptom)E：相關(guān)因素(Etiology)多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷例1、體溫過(guò)高：T39℃，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān)例2、氣體交換受損：紫紺、呼吸困難，PaO2為40mmHg：與阻塞性肺氣腫有關(guān)三部分陳述128二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于潛在的護(hù)理診斷(P+E)如“有---危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷p：護(hù)理診斷的名稱(Problem)E：相關(guān)因素(Etiology)例：1、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)2、有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)二部分陳述二部分陳述：二段式陳述。用于潛在的護(hù)理診斷(P+E129一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)執(zhí)行治療方案有效/潛在的精神健康增強(qiáng)p：護(hù)理診斷的名稱(Problem)

例：母乳喂養(yǎng)有效一部分陳述一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P)130[名稱]

體溫過(guò)高[定義]

個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。[診斷依據(jù)]主要依據(jù)：體溫高于正常范圍。次要依據(jù)：1、皮膚潮紅、發(fā)熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。[相關(guān)因素]1、

病理生理因素各種感染性和非感染性疾病。2、治療因素藥物引起血管收縮而影響散熱過(guò)程。3、情境因素劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。4、年齡因素新生兒或老年人。舉例：[名稱]體溫過(guò)高舉例：131護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷132四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序

根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可將護(hù)理診斷分為三類：首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題

四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序 根據(jù)護(hù)理診斷的緊迫性和重要性，可133四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅病人生命、需要立即去解決的問(wèn)題?？捎袔讉€(gè)首優(yōu)問(wèn)題同時(shí)存在中優(yōu)問(wèn)題：是指不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問(wèn)題：是指與此次發(fā)病關(guān)系不大，不屬于此次疾病的反應(yīng)問(wèn)題，這些問(wèn)題并不重要，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮。四、排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問(wèn)題：是指威脅病人生命、需要立134排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序體溫過(guò)高自理缺陷清理呼吸道無(wú)效有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序體溫過(guò)高135舉例首優(yōu)：清理呼吸道無(wú)效中優(yōu)：體溫過(guò)高自理缺陷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)次優(yōu)：知識(shí)缺乏舉例首優(yōu)：清理呼吸道無(wú)效136護(hù)理診斷的定義護(hù)理診斷的組成部分護(hù)理診斷的正確陳述護(hù)理診斷的優(yōu)先順序護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題診斷護(hù)理診斷的定義診斷137五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題1、使用統(tǒng)一、規(guī)范的護(hù)理診斷名稱

清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)與痰液粘稠有關(guān)2．一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)具體問(wèn)題3、知識(shí)缺乏的特殊陳述方式知識(shí)缺乏：缺乏---方面的知識(shí)4、相關(guān)因素統(tǒng)一使用“與……有關(guān)”的格式來(lái)書寫5、避免將病人的臨床表現(xiàn)當(dāng)作相關(guān)因素

睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān)6、相關(guān)因素應(yīng)盡量具體而明確，當(dāng)相關(guān)因素尚無(wú)法確定時(shí)，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料7、應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的五、護(hù)理診斷陳述中應(yīng)注意的問(wèn)題138計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃139計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃140計(jì)劃計(jì)劃141計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序制定護(hù)理目標(biāo)制定護(hù)理措施護(hù)理計(jì)劃成文計(jì)劃計(jì)劃（Planning）排列護(hù)理診斷的優(yōu)先順序計(jì)劃142計(jì)劃計(jì)劃143目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）要達(dá)到的目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間（一般在一周以上或更長(zhǎng)）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)（一般為幾小時(shí)或幾天）144舉例24小時(shí)內(nèi)病人排出大便2天內(nèi)病人能順利咳出痰液化療期間病人不發(fā)生感染營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量半年內(nèi)體重下降12公斤每月減輕2公斤舉例24小時(shí)內(nèi)病人排出大便145護(hù)理程序運(yùn)用指南課件146目標(biāo)陳訴方式舉例例14日后

病人

借助雙拐能行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例2出院前

產(chǎn)婦

學(xué)會(huì)

給新生兒洗澡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)例3住院期間

病人的皮膚

保持

完整、無(wú)壓瘡評(píng)價(jià)時(shí)間主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)陳訴方式舉例例14日后病人借助雙拐147書寫護(hù)理目標(biāo)時(shí)的注意事項(xiàng)目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及