內(nèi)鏡診斷和治療課件

內(nèi)鏡診斷和治療中國醫(yī)大一院內(nèi)窺鏡檢查科趙延輝內(nèi)鏡診斷和治療中國醫(yī)大一院內(nèi)窺鏡檢查科1內(nèi)鏡一詞的英文為“endoscopy”，起源于希臘語，系由字首“endo”（內(nèi)部之意），與動詞“skopein”（觀察之意）組合而成，原意為窺視人體深部腔道的一種方法。1805年，德國Bozzini用燭光作光源用一根細(xì)鐵管窺視泌尿道——內(nèi)鏡最早應(yīng)用。內(nèi)鏡一詞的英文為“endoscopy”，起2四個時期早期硬式內(nèi)鏡（1805年～1932年）半可曲式胃鏡（1932年～1957年）纖維內(nèi)鏡（1957年以后）電子內(nèi)鏡（1983年以后）四個時期早期硬式內(nèi)鏡（1805年～1932年）3我國消化內(nèi)鏡情況已有40年歷史。起初除硬式直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡使用較廣泛，胃鏡、腹腔鏡等僅在少數(shù)單位，少數(shù)患者中進(jìn)行，很長時間未能形成規(guī)模性普及應(yīng)用。我國消化內(nèi)鏡情況已有40年歷史。470年代引進(jìn)纖維內(nèi)鏡以后，消化內(nèi)鏡迅速發(fā)展普及，幾乎成為消化?？频某Ｒ?guī)診斷工具。開始10年以診斷內(nèi)鏡為主，近10余年來進(jìn)入診斷與治療相結(jié)合的新階段。70年代引進(jìn)纖維內(nèi)鏡以后，消化內(nèi)5一、內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（二）大腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（三）超聲胃鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（四）逆行胰膽管造影的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥一、內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查的6二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（一）常見食道疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1.反流性食管炎2.食管癌3.食管靜脈曲張4.賁門失遲緩癥二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（一）常見食道疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)71.適應(yīng)證適應(yīng)證廣泛，凡疑為食管、胃、十二指腸疾病而診斷不清者，均可進(jìn)行檢查，具體適應(yīng)證有：(1)咽下困難、胸骨后疼痛、燒灼、上腹部疼痛、不適、飽脹、食欲下降而原因不明。(2)上消化道出血。(3)X線鋇餐檢查不能確診，疑有黏膜病變或腫瘤者。(4)需隨訪觀察的病變。(5)藥物治療前后的觀察或手術(shù)后隨訪。(6)需作內(nèi)鏡治療的患者（異物、出血、狹窄擴(kuò)張、息肉摘除等）。1.適應(yīng)證82.禁忌證(1)嚴(yán)重的心肺疾?。ㄐ穆墒С?、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘發(fā)作）。(2)休克、昏迷等危重狀態(tài)。(3)神志不清，精神失常。(4)上消化道急性穿孔期。(5)嚴(yán)重咽喉疾病，腐蝕性食管炎、胃炎，主動脈瘤，嚴(yán)重的頸胸、脊柱畸形。(6)急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查。2.禁忌證93.并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥有:(1)心臟意外：主要指心絞痛、心肌梗塞、心率紊亂和心跳驟停。(2)肺部并發(fā)癥：低氧血癥。3.并發(fā)癥10(3)穿孔：內(nèi)鏡穿孔是一個重要的并發(fā)癥，其后果是嚴(yán)重的。1987年我國內(nèi)鏡學(xué)會統(tǒng)計穿孔68例。最易發(fā)生穿孔的部位是下段食管和咽喉梨狀窩，原因往往是患者不合作，而檢查者操作粗暴，盲目插鏡引起的損傷。如果出現(xiàn)了穿孔，最主要的癥狀是立即出現(xiàn)劇烈的胸背上部疼痛、縱隔氣腫和頸部皮下氣腫，繼發(fā)出現(xiàn)胸膜滲出和縱隔炎，X線檢查可確診。一旦明確診斷需行外科手術(shù)，如未及時診斷延誤病情，會危及生命。其它部位的穿孔是胃和十二指腸，原因亦是檢查者粗暴操作或技術(shù)不熟練。一旦穿孔即繼發(fā)氣腹和腹膜炎。(3)穿孔：內(nèi)鏡穿孔是一個重要的并發(fā)癥，其后果是11(4)感染一般并發(fā)癥有:下頜關(guān)節(jié)脫臼、喉頭痙攣、癔癥、食管賁門撕裂、咽喉部感染或咽后膿腫、腮腺腫大。(4)感染121.適應(yīng)證(1)腹瀉、便秘、便血、下腹痛、貧血（原因不明）、腹部包塊。(2)X線鋇灌腸有異常者（潰瘍、狹窄、息肉、癌腫、憩室等）。(3)炎性腸病的診斷與隨訪。(4)結(jié)腸腫瘤的術(shù)前診斷與隨訪。(5)需行止血或息肉摘除等治療者。1.適應(yīng)證132.禁忌證(1)肛門、直腸嚴(yán)重狹窄。(2)急性重度結(jié)腸炎，如重癥痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。(3)急性彌漫性腹膜炎及胃腸穿孔。(4)妊娠婦女。(5)嚴(yán)重心肺功能不全、精神失常或昏迷者。(6)完全性腸梗阻。2.禁忌證143.并發(fā)癥(1)出血：出血常繼發(fā)于息肉或腫瘤等病灶的破裂，也可繼發(fā)于活檢后。腹腔內(nèi)出血是結(jié)腸鏡術(shù)的罕見并發(fā)癥，常繼發(fā)于腸系膜或肝撕裂以及脾破裂。3.并發(fā)癥15(2)穿孔：結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的原因分為機(jī)械性和氣壓性兩種。機(jī)械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆）、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常因腸腔內(nèi)注入過多氣體所致，最常見部位是盲腸，其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。(2)穿孔：結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的16(3)腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥：老年人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致脫水，慢性腎功能衰竭患者腸道準(zhǔn)備時應(yīng)避免使用含有鎂或鈉的磷酸鹽。擬行息肉切除時不應(yīng)使用甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因?yàn)橛斜ǖ奈ｋU。(3)腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥：老年人進(jìn)17(4)其他：脾臟損傷，腹股溝疝囊嵌頓，中毒性巨結(jié)腸，闌尾炎，盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和小腸扭轉(zhuǎn)等。(4)其他：脾臟損傷，腹股溝疝囊嵌181.適應(yīng)證消化管本身或鄰近的器官有病變，或疑有病變，而體表超聲不能獲得滿意的圖像，不能明確診斷的病例。2.禁忌證與并發(fā)癥與普通胃鏡相同。1.適應(yīng)證191.適應(yīng)證凡屬胰膽疾病及疑有胰膽疾病者皆為適應(yīng)證，一般多在行超聲后進(jìn)行。主要用于各種膽道疾病、胰腺癌、胰腺的先天性畸形、有無慢性胰腺炎。1.適應(yīng)證202.禁忌證(1)上消化道梗阻。(2)碘過敏者。(3)急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性發(fā)作時（除結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎者）。(4)心、肺功能不全者。(5)有膽道狹窄或梗阻，又不具有膽道引流技術(shù)者。2.禁忌證213.并發(fā)癥(1)急性胰腺炎。(2)膽道感染。(3)一過性高淀粉酶血癥。(4)敗血癥。3.并發(fā)癥22反流性食管炎【病因】胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管組織損傷。常見：GERD，幽門梗阻，DU，胃手術(shù)后【病理】反流損害食管黏膜屏障，引起化學(xué)性炎癥，食管上皮充血、腫脹、糜爛、潰瘍，進(jìn)而促進(jìn)基底細(xì)胞增生。反流性食管炎【病因】23反流性食管炎【發(fā)病機(jī)制】抗反流的防御機(jī)制下降（下食管括約肌壓力低下、頻繁的下食管括約肌松弛、食管體部蠕動減弱、胃排空減慢以及食管黏膜屏障抵抗力減弱），引起反流物攻擊作用的結(jié)果。反流性食管炎【發(fā)病機(jī)制】24【臨床表現(xiàn)】返酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽困難等。長期的胃食管反流可出現(xiàn)出血、穿孔、食管狹窄、Barrett食管等?！九R床表現(xiàn)】25反流性食管炎【內(nèi)鏡檢查】齒狀線模糊、食管下段黏膜可見縱行非融合性/融合性條狀充血、水腫、糜爛，嚴(yán)重者多可在近齒狀線處融合成環(huán)周。病程較長時可有較深的慢性潰瘍形成。炎癥往食管深層組織發(fā)展，刺激纖維組織增生，瘢痕收縮可引起管腔狹窄?；颊呖砂橛惺彻芰芽尊蕖ＹS門常處開放狀態(tài)。反流性食管炎【內(nèi)鏡檢查】26反流性食管炎病變可分為5級：0級：正常食管黏膜；Ⅰ級：單個或非融合性充血、滲出病灶；Ⅱ級：充血、糜爛和滲出，呈融合性病變，但尚未彌漫成環(huán)周；Ⅲ級：糜爛和滲出病變，彌漫環(huán)周；Ⅳ級：出現(xiàn)潰瘍或狹窄。反流性食管炎病變可分為5級：27反流性食管炎【組織病理學(xué)檢查】主要呈慢性炎癥反應(yīng)，鱗狀上皮增生或見淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤。鱗狀上皮層次減少，基底細(xì)胞明顯增生，伴血管增生，重者可有纖維素滲出、黏膜壞死和結(jié)締組織增生。長期不愈者易發(fā)展為Barrett食管。反流性食管炎【組織病理學(xué)檢查】28返流性食管炎返流性食管炎29食管癌【病因】病因尚不清楚，在我國，飲食中亞硝酸胺含量高和霉菌可能起一定作用；在西歐和北美地區(qū)，吸煙和飲酒是主要危險因素。賁門失遲緩癥、Barrett食管、腐蝕性食管炎是食管癌的癌前病變。食管癌【病因】30食管癌【病理】食管癌好發(fā)于食管中部（約占50％～60％），其次為食管下段（20％～30％），上段最少（10％）。病理形態(tài)學(xué)分型基本同內(nèi)鏡下分型。組織學(xué)類型：鱗狀上皮癌占近95％，腺癌約4％，未分化癌和癌肉瘤分別為0.5％。食管癌【病理】食管癌好發(fā)于食管中部（約占31食管癌【臨床表現(xiàn)】早期可無癥狀，或僅為輕微的非特異性癥狀，如胸骨后不適，咽部發(fā)緊等。部分患者可表現(xiàn)為吞咽時食物滯留感、胸骨或劍突下疼痛、間斷發(fā)噎感等。中晚期出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。部分患者可有吞咽疼、食欲下降和消瘦。食管－氣管瘺——咳嗽、發(fā)熱、胸腔積液、積膿等。侵犯喉返神經(jīng)——聲音嘶啞。食管癌【臨床表現(xiàn)】32食管癌【內(nèi)鏡檢查】食管黏膜的糜爛、潰瘍、狹窄及腫物形成。早期食管癌形態(tài)不典型，內(nèi)鏡下可分為4型：①充血型：片狀不規(guī)則充血，接觸性出血；②糜爛型：充血基礎(chǔ)上糜爛，邊緣不齊；③斑塊型：黏膜發(fā)白，可伴有淺糜爛；④乳頭型：乳頭樣或息肉樣，表面充血糜爛。食管癌【內(nèi)鏡檢查】33食管癌中晚期食管癌，可分為5種類型：

①腫塊型：向腔內(nèi)生長，息肉樣、蕈傘樣突起，表面充血、糜爛，邊界清楚；②潰瘍型：沿食管壁生長，邊緣結(jié)節(jié)樣隆起，潰瘍底不平，覆污穢苔；③腫塊浸潤型：腫塊型的特征+周邊食管黏膜受侵犯，表面粗糙不平、僵硬；④潰瘍浸潤型：潰瘍范圍超過食管周徑一半，潰瘍性特征+周邊食管黏膜受侵犯，管壁僵硬、蠕動差；⑤四周狹窄型：侵犯食管壁四周，形成環(huán)形狹窄，表面可有潰瘍形成或結(jié)節(jié)顆粒樣變，鏡身常難以通過。食管癌中晚期食管癌，可分為5種類型：34食管癌【組織病理學(xué)檢查】早期食管癌：限于黏膜或浸潤達(dá)黏膜下層。根據(jù)癌細(xì)胞的形體特征，分為分化型和分化不良型。食管腺癌多由賁門癌延伸侵入食管所致?！境晝?nèi)鏡檢查】不規(guī)則的低回聲腫塊影，伴局部或全部管壁結(jié)構(gòu)層次的破壞。淋巴結(jié)情況，周圍臟器轉(zhuǎn)移等。食管癌【組織病理學(xué)檢查】35食管癌食管癌36食管靜脈曲張【病因】食管和胃底靜脈曲張可發(fā)生于門靜脈高壓的任何一種疾病，是上消化道出血的主要原因之一。食管靜脈曲張【病因】37食管靜脈曲張【內(nèi)鏡檢查】定義：少量注氣使食管松弛，消除正常黏膜皺襞后，仍見凸顯的靜脈。觀察按部位、形態(tài)、顏色、是否有并發(fā)癥等順序進(jìn)行。（1）部位：發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，應(yīng)記錄其起始距門齒的距離并描述是否伴胃底靜脈曲張。（2）形態(tài)：曲張靜脈可呈直線或蛇形，也可呈串珠狀或結(jié)節(jié)狀，以后者病變較重。（3）顏色：以最粗大靜脈的基色為準(zhǔn)；紅色征——曲張靜脈易發(fā)生出血的指征。食管靜脈曲張【內(nèi)鏡檢查】38食管靜脈曲張靜脈曲張分級：采用Daggradi分級，分為5級。Ⅰ級：靜脈曲張不明顯，用鏡頭壓迫食管壁時，靜脈才顯現(xiàn)，呈紅色或藍(lán)色，多成直線或S形，直徑<2mm。Ⅱ級：靜脈自然顯出，呈藍(lán)色，由黏膜表面突出，輕度彎曲或成直線，常在食管前壁向頭側(cè)延伸一較長距離，稱“前哨靜脈”，直徑2mm～3mm。Ⅲ級：靜脈明顯隆起，呈藍(lán)色，迂曲或直線，圍著腔壁分布，直徑3mm～4mm，表面黏膜完好。Ⅳ級：靜脈明顯迂曲，呈藍(lán)色，沿整個腔壁密集分布，直徑>4mm，被覆黏膜完整或殘缺。Ⅴ級：藍(lán)色曲張靜脈形成多個葡萄樣膨脹且可將食管腔堵塞，不易進(jìn)境，表面菲薄，可出血糜爛，并可見櫻桃紅色細(xì)小曲張血管。食管靜脈曲張靜脈曲張分級：采用Daggradi分級，分為5級39食管靜脈曲張【超聲內(nèi)鏡檢查】表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層無回聲或低回聲的管腔圖像，呈圓形、橢圓形或長條形，其管壁較正常靜脈明顯變薄。對鑒別胃的靜脈曲張和黏膜下腫瘤則優(yōu)于普通內(nèi)鏡。用于判定靜脈曲張硬化治療的療效。食管靜脈曲張【超聲內(nèi)鏡檢查】40靜脈曲張靜脈曲張41賁門失遲緩癥【病因】食管動力障礙性疾?。合率彻芾s肌松弛障礙，通過受阻。【病理】下食管括約肌和食管壁肌層神經(jīng)叢細(xì)胞減少、退化、變性或消失?！九R床表現(xiàn)】吞咽困難，進(jìn)餐時間延長。多數(shù)伴有反食。夜間容易發(fā)生被動反流，常伴有氣道癥狀。半數(shù)胸痛，少數(shù)消瘦明顯。約2％～7％的病人可合并食管癌。賁門失遲緩癥【病因】42賁門失遲緩癥【內(nèi)鏡檢查】食管體部擴(kuò)張，或彎曲變形，可伴憩室樣膨出，無張力，可觀察到體部食管呈多個環(huán)形收縮。其內(nèi)可存留未消化的食物和液體，下食管括約肌持續(xù)關(guān)閉，呈玫瑰花結(jié)樣，推送內(nèi)鏡時雖有阻力，但可進(jìn)入胃內(nèi)。注意有無合并食管癌。賁門失遲緩癥【內(nèi)鏡檢查】43賁門失遲緩癥賁門失遲緩癥44二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（二）常見胃疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1.慢性胃炎

2.胃潰瘍3.胃息肉

4.胃癌二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（二）常見胃疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)45二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（三）常見大腸疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1.潰瘍性結(jié)腸炎2.克羅恩?。–rohn?。?.腸結(jié)核4.大腸息肉5.大腸癌二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（三）常見大腸疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)46慢性胃炎【病因】慢性胃炎：指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥病變。Hp感染是常見病因，少數(shù)由膽汁反流、自身免疫反應(yīng)等所致?！静±怼苛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性浸潤。腺體可出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生及不典型增生。【臨床表現(xiàn)】大多無明顯癥狀，部分有上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、返酸、嘔吐等消化不良表現(xiàn)。慢性胃炎【病因】47慢性胃炎【病因】慢性胃炎：指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥病變。Hp感染是常見病因，少數(shù)由膽汁反流、自身免疫反應(yīng)等所致?！静±怼苛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性浸潤。腺體可出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生及不典型增生。【臨床表現(xiàn)】大多無明顯癥狀，部分有上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、返酸、嘔吐等消化不良表現(xiàn)。慢性胃炎【病因】48慢性胃炎【內(nèi)鏡檢查】慢性胃炎的確診主要依賴胃鏡及活檢。（1）內(nèi)鏡下慢性胃炎黏膜形態(tài)改變：①腫脹或水腫，失去光澤；②紅斑或紅白相間；③滲出物附著，脆性增加；④平坦或隆起型糜爛；⑤皺襞肥大、萎縮或變?。虎扪芗y透見；⑦黏膜顆粒或結(jié)節(jié)狀。慢性胃炎【內(nèi)鏡檢查】49慢性胃炎（2）分類方法：①按解剖部位與發(fā)病機(jī)理：A型胃炎，B型胃炎；②按內(nèi)鏡檢查所見與組織學(xué)特征：慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、淋巴濾泡性胃炎、腺囊性胃炎、Menetrier?。虎郯床∫?qū)W：自身免疫相關(guān)性胃炎、Hp感染相關(guān)性胃炎、膽汁反流性胃炎、過敏反應(yīng)性胃炎、病因未明性胃炎；④按悉尼（Sydney）國際會議建議：以病程與病變部位為核心，之前加上病因，之后加上病理形態(tài)進(jìn)行描述。目前國內(nèi)一般分為慢性淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、殘胃炎、肥厚性胃炎。慢性胃炎（2）分類方法：50慢性胃炎（3）各類慢性胃炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)慢性淺表性胃炎：①花斑：②水腫：③黏膜脆性增加：④滲出：⑤黏膜不平：慢性糜爛性胃炎：①以胃黏膜糜爛或出血病變?yōu)樘卣?，常伴有黏膜的充血、水腫;②糜爛：指黏膜上皮完整性受損，可分為兩型：一是平坦型，二是隆起型，呈痘疹樣糜爛，單發(fā)需進(jìn)行組織活檢病理檢查以排除早期癌。糜爛可分為輕、中、重度：少數(shù)散在為輕度，多發(fā)為中度，廣泛多發(fā)伴出血病變?yōu)橹囟龋笳哂挚稍\斷為出血糜爛性胃炎。

慢性胃炎（3）各類慢性胃炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)51慢性胃炎慢性萎縮性胃炎（癌前病變）：①胃黏膜病變累及腺體，出現(xiàn)腺體萎縮，數(shù)目減少——胃黏膜有不同程度的變薄。②黏膜顏色呈灰白、灰、黃或暗灰色。萎縮黏膜可彌漫分布，可局部，境界常不十分清楚。③可以看到黏膜內(nèi)小血管。常以胃竇、體交界（移行部）為中心。④“過度形成”。黏膜層變厚，呈顆粒或結(jié)節(jié)狀。慢性胃炎慢性萎縮性胃炎（癌前病變）：52慢性胃炎肥厚性胃炎：真正的肥厚性胃炎為Menetrier病，表現(xiàn)為胃體黏膜皺襞巨大扭曲如腦回狀——表層和腺體的黏液細(xì)胞增生所致，炎癥不明顯，EUS對該病有確診意義。膽汁反流性胃炎：①胃黏膜有膽汁樣黏液附著，可伴糜爛。②內(nèi)鏡檢查，可見膽汁樣黏液池。注意與因胃鏡操作刺激而引起的膽汁反流相鑒別。③幽門較松弛，開放狀，有時見膽汁從幽門反流至胃腔內(nèi)。慢性胃炎肥厚性胃炎：53慢性胃炎【組織病理學(xué)檢查】以黏膜的慢性炎癥伴急性炎癥反應(yīng)為特征：a.黏膜充血、水腫；b.固有膜內(nèi)以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤；c.可出現(xiàn)黏膜表面上皮的破壞與缺損，炎性滲出物增多；d.伴急性炎癥反應(yīng)時出現(xiàn)多量中性粒細(xì)胞浸潤；e.可伴腺體的腸上皮化生、萎縮或不典型增生。慢性胃炎【組織病理學(xué)檢查】54慢性胃炎慢性胃炎55胃潰瘍【病因】與Hp感染和再感染密切相關(guān)。【發(fā)病機(jī)制】多因素所致，是由于致潰瘍的攻擊因子與黏膜保護(hù)因子失去平衡，攻擊因子過強(qiáng)或保護(hù)因子減弱而形成。胃潰瘍【病因】56胃潰瘍【病理】多發(fā)生于胃體腺與幽門腺黏膜交界處，胃竇及胃體與胃竇交界移行區(qū)的小彎側(cè)最多見。愈合后一般留有瘢痕。直徑多在2cm以內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】左上腹疼痛，多發(fā)生在餐后0.5小時～1.5小時，持續(xù)1小時～2小時至再次進(jìn)餐時消失。長期性、季節(jié)周期性及易復(fù)發(fā)性——臨床重要特征。胃潰瘍【病理】57胃潰瘍【內(nèi)鏡檢查】（1）基本形態(tài)特征：①胃壁組織缺損形成凹陷，圓形或卵圓形，表面覆有白色或黃白色苔。②潰瘍周圍充血水腫。③瘢痕性或功能性收縮引起的黏膜皺襞集中。④胃腔的變形胃潰瘍【內(nèi)鏡檢查】58胃潰瘍（2）內(nèi)鏡下分期：①活動期（A期）：初始階段，潰瘍邊緣炎癥、水腫明顯，組織修復(fù)尚未發(fā)生。A1期：底覆厚白苔，可污穢，苔在某些部位可以超出潰瘍周邊，周圍黏膜隆起呈堤狀，炎癥表現(xiàn)明顯。A2期：潰瘍周邊的炎癥水腫明顯減輕，白苔清潔，邊界鮮明，邊緣部分開始出現(xiàn)呈紅色的再生上皮和皺襞集中的表現(xiàn)。胃潰瘍（2）內(nèi)鏡下分期：59胃潰瘍②愈合期（H期）：潰瘍縮小，炎癥消退，再生上皮及皺襞集中明顯。H1期：潰瘍縮小、變淺，白苔邊緣光滑，周邊水腫消失，邊緣周圍再生上皮明顯，呈紅色柵狀，皺襞集中達(dá)潰瘍邊緣。H2期：潰瘍明顯縮小，但尚存在，白苔變薄，再生上皮范圍加寬。胃潰瘍②愈合期（H期）：潰瘍縮小，炎癥消退，60胃潰瘍③瘢痕期（S期）:潰瘍已完全修復(fù)，為再生上皮覆蓋。S1期：黏膜缺損已完全為再生上皮覆蓋，再生上皮發(fā)紅呈柵狀，向心性呈放射狀排列。中心可見小的退色斑，皺襞平滑向中心集中。又稱紅色斑痕期。S2期：再生上皮增厚，紅色消失，與周圍黏膜大體相同，可見黏膜集中像，又稱為白色瘢痕期。胃潰瘍③瘢痕期（S期）:潰瘍已完全修復(fù)，為再生上皮覆蓋。61胃潰瘍（3）內(nèi)鏡觀察內(nèi)容：①潰瘍部位；②潰瘍形態(tài)；③潰瘍的邊緣；④潰瘍周圍黏膜形態(tài)；⑤潰瘍底部；⑥潰瘍深度；⑦潰瘍大?。虎酀償?shù)量；⑨并發(fā)癥的觀察。胃潰瘍（3）內(nèi)鏡觀察內(nèi)容：62（4）特殊類型的胃潰瘍：①胃的巨大潰瘍；②幽門管潰瘍；③線狀潰瘍；④對稱性潰瘍（對吻潰瘍）；⑤胼胝樣潰瘍；⑥難治性潰瘍；⑦Dieulafoy潰瘍；⑧吻合口潰瘍。（4）特殊類型的胃潰瘍：63胃潰瘍【組織病理學(xué)檢查】典型消化性潰瘍可見4層結(jié)構(gòu)，即滲出層、壞死層、肉芽組織層和纖維瘢痕層。由于內(nèi)鏡活檢取材深度常常只能達(dá)黏膜或黏膜下層，故多看不到典型結(jié)構(gòu)，組織學(xué)上主要表現(xiàn)為黏膜炎癥，固有膜內(nèi)常有以淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞為主的炎性反應(yīng)。愈合期病變可出現(xiàn)無上皮覆蓋的肉芽組織或明顯的纖維結(jié)締組織增生。胃潰瘍【組織病理學(xué)檢查】64胃潰瘍【超聲內(nèi)鏡檢查】（1）基本影像學(xué)特征：潰瘍組織破壞層的回聲中斷，可見白苔回波和潰瘍回波。在潰瘍瘢痕中，可看到第2層和第4層融合。潰瘍的邊緣不規(guī)則，其周圍組織腫脹呈低回聲增厚。胃潰瘍【超聲內(nèi)鏡檢查】65（2）根據(jù)胃黏膜斷裂的層次來判斷胃潰瘍的深度：根據(jù)胃壁缺損的深度，可將潰瘍分為4級：Ⅰ型為糜爛或淺潰瘍，組織缺損在黏膜層內(nèi)，尚未達(dá)黏膜下層；Ⅱ型為慢性潰瘍，組織缺損達(dá)黏膜下層；Ⅲ型潰瘍已達(dá)固有肌層，潰瘍邊緣黏膜肌層和固有肌層常粘連；Ⅳ型潰瘍累及全層，由肉芽瘢痕所替代。（2）根據(jù)胃黏膜斷裂的層次來判斷胃潰瘍的深度：66胃潰瘍胃潰瘍67胃息肉【病因】胃息肉是由胃黏膜上皮增生所致?！静±怼砍Ｒ姷臑榉悄[瘤性息肉，腺瘤性息肉較少見。【臨床表現(xiàn)】早期常無明顯癥狀，僅在有并發(fā)癥時才出現(xiàn)上腹部不適、疼痛、惡心、嘔吐或出血。胃息肉【病因】68胃息肉【內(nèi)鏡檢查】黏膜向腔內(nèi)的限局性隆起，注氣后不消失。好發(fā)于胃竇部，其次是胃體上部，胃底較少。單個或多個，界限清楚，圓形或半球形，少數(shù)呈分葉狀、乳頭狀或蕈狀。形態(tài)上分為無蒂、亞蒂、有蒂息肉。山田分型：I型（廣基），II型（隆起與基底呈直角），亞蒂稱III型，有蒂稱IV型。大小多在0.6cm～1.0cm之間，表面光滑或充血。胃息肉【內(nèi)鏡檢查】69胃息肉【組織病理學(xué)診斷】（1）增生性或再生性息肉：細(xì)胞過度增生、腺體再生。（2）炎性息肉：主要為炎癥細(xì)胞和炎性肉芽組織構(gòu)成，胃腺上皮無明顯增生。胃息肉【組織病理學(xué)診斷】70（3）腺瘤性息肉：腺上皮增生形成絨毛和/或管狀結(jié)構(gòu)，以腺體出現(xiàn)不典型增生為特征。注意的是，當(dāng)腺瘤性息肉>2cm，廣基無蒂，形態(tài)上為絨毛狀，不典型增生明顯者，具有較強(qiáng)惡變傾向。3種類型：①絨毛狀腺瘤；②管狀腺瘤；③混合性腺瘤。（3）腺瘤性息肉：腺上皮增生形成絨毛71（4）Peutz－Jeghers息肉：簡稱P-J息肉，見于P-J綜合癥患者。組織學(xué)上為錯構(gòu)瘤性，診斷需結(jié)合臨床。（5）黃色瘤：黏膜內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫樣細(xì)胞。（4）Peutz－Jeghers息肉：簡稱P-J息72胃息肉胃息肉73胃癌【病因】胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性病變，認(rèn)為其發(fā)生與飲食、遺傳及癌前疾病有關(guān)。胃癌【病因】74【病理】分為腺癌（又分成管狀腺癌、乳頭狀腺癌及黏液腺癌，根據(jù)顯微鏡下腺管形成的結(jié)構(gòu)又可分成高分化型、中分化型及低分化型腺癌）、印戒細(xì)胞癌及未分化型癌。癌組織在胃壁的浸潤深度：早期胃癌及進(jìn)展期胃癌?！静±怼?5【臨床表現(xiàn)】早期胃癌：無癥狀或僅有輕度非特異性消化不良；進(jìn)展期胃癌：上腹痛、腹部腫塊、惡病質(zhì)等?！九R床表現(xiàn)】76胃癌【內(nèi)鏡檢查】早期胃癌：可分成三個基本類型（1）I型早期胃癌（隆起型）：癌腫呈明顯隆起，其高度相當(dāng)于胃黏膜厚度的2倍以上。胃癌【內(nèi)鏡檢查】77（2）II型早期胃癌（表淺型）：此型分為3個亞型：①IIa型即表淺隆起型，其隆起高度不超過胃黏膜厚度的2倍（<5mm）。②IIb型即表淺平坦型，腫瘤既不隆起也不凹陷，不超過黏膜平面，與周圍黏膜無明顯分界。③IIc型即表淺凹陷型，病變處黏膜呈淺凹或糜爛，底部覆有白苔或發(fā)紅，局部可呈顆粒性改變。（2）II型早期胃癌（表淺型）：此型分為78（3）III型早期胃癌（凹陷型）：癌腫呈明顯凹陷或潰瘍表現(xiàn)，似慢性良性潰瘍，邊緣不整齊，周圍黏膜不隆起或略隆起。（3）III型早期胃癌（凹陷型）：癌腫79胃癌進(jìn)展期胃癌：多采用Borrmann分型。（1）BorrmannI型（隆起型癌）：又稱息肉樣癌，癌腫呈息肉樣突入胃腔，表面高低不平，呈菜花狀或結(jié)節(jié)狀。（2）BorrmannII型（潰瘍性癌）：癌腫有明顯的潰瘍，與周圍黏膜分界清楚。胃癌進(jìn)展期胃癌：多采用Borrmann分型。80（3）BorrmannIII型（潰瘍浸潤型癌）：潰瘍四周的環(huán)堤全部或至少有一部分無突然高起的特征而漸向外傾斜，與周圍正常黏膜的分界不清楚，潰瘍周圍黏膜有浸潤現(xiàn)象。（3）BorrmannIII型（潰瘍浸潤型81（4）BorrmannIV型（彌漫浸潤型癌）：癌腫在胃壁內(nèi)廣泛浸潤，胃腔狹小，有“革囊胃”之稱。胃壁僵硬，黏膜多形成粗大皺襞，蠕動消失，充氣不易膨脹。（4）BorrmannIV型（彌漫浸潤型82胃癌【組織病理學(xué)檢查】活檢組織出現(xiàn)明顯的腺上皮細(xì)胞核異型及腺體結(jié)構(gòu)異常，特別是出現(xiàn)黏膜浸潤時可作為胃癌的組織學(xué)診斷依據(jù)。乳頭狀腺癌和高、中分化管狀腺癌預(yù)后較好，臨床上稱為分化型癌；黏液腺癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌等，臨床上稱為分化不良型癌，預(yù)后差。胃癌【組織病理學(xué)檢查】83【超聲內(nèi)鏡檢查】表現(xiàn)為不規(guī)則的低回聲腫塊影，伴局部或全部管壁結(jié)構(gòu)層次的破壞。其中，第4層低回聲帶（固有肌層）是劃分早期癌與進(jìn)展期癌的分界線。EUS對BorrmannIV型胃癌有很強(qiáng)的診斷能力?！境晝?nèi)鏡檢查】84胃癌胃癌85潰瘍性結(jié)腸炎【病因】自身免疫為主，多種因素共同參與導(dǎo)致發(fā)病?！静±怼恐饕址复竽c的黏膜和黏膜下層，從遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，連續(xù)性分布。以直腸、乙狀結(jié)腸，年輕人多見，可擴(kuò)展至全結(jié)腸。潰瘍性結(jié)腸炎【病因】86【臨床表現(xiàn)】腹痛、腹瀉和膿血便為主要表現(xiàn)。其他癥狀可有腹脹、乏力、消瘦、發(fā)熱等。腸外癥狀以關(guān)節(jié)痛多見?？梢蜷L期慢性失血而出現(xiàn)小細(xì)胞低色素性貧血。【臨床表現(xiàn)】87潰瘍性結(jié)腸炎【內(nèi)鏡檢查】（1）病變呈連續(xù)性，從遠(yuǎn)端直腸向近端結(jié)腸發(fā)展。（2）腸黏膜充血、水腫，質(zhì)脆，觸之易出血；或黏膜呈顆粒感，失去光澤，粗糙不平。（3）潰瘍大多表淺、多發(fā)、形態(tài)各異、大小不等，有的潰瘍邊緣或中心出現(xiàn)島狀息肉。（4）慢性修復(fù)期可出現(xiàn)腸管變細(xì)、結(jié)腸袋消失、腸管短縮、假息肉，息肉形狀多樣，有時形成黏膜橋。潰瘍性結(jié)腸炎【內(nèi)鏡檢查】88潰瘍性結(jié)腸炎【診斷指標(biāo)】（1）臨床表現(xiàn)：持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的黏液膿血便。（2）結(jié)腸鏡所見：①黏膜多發(fā)性淺潰瘍，伴充血、水腫；②黏膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆易出血；③假性息肉形成，結(jié)腸皺襞變矮或消失。潰瘍性結(jié)腸炎【診斷指標(biāo)】89（3）組織病理學(xué)檢查：呈非特異性炎癥反應(yīng)，以隱窩膿腫形成為特征。（4）鋇劑灌腸：①黏膜粗亂及（或）有細(xì)顆粒變化；②多發(fā)性淺龕影或小的充盈缺損；③腸管短縮，結(jié)腸袋消失呈管狀。（5）手術(shù)切除標(biāo)本：可見肉眼或組織學(xué)的潰瘍性結(jié)腸炎的特點(diǎn)。（3）組織病理學(xué)檢查：呈非特異性炎癥反90潰瘍性結(jié)腸炎【診斷標(biāo)準(zhǔn)】排除菌痢、阿米巴性結(jié)腸炎、血吸蟲病、腸結(jié)核、克羅恩病、放射性腸炎等其他腸道病變基礎(chǔ)上，按下列標(biāo)準(zhǔn)檢查診斷。（1）臨床表現(xiàn)＋結(jié)腸鏡檢查的3項(xiàng)中之1項(xiàng)或（和）病理活檢診斷。（2）臨床表現(xiàn)＋鋇劑灌腸的3項(xiàng)中之1項(xiàng)者臨床診斷。（3）臨床表現(xiàn)不典型時，有典型結(jié)腸鏡檢查或鋇劑灌腸典型改變者診斷。（4）臨床表現(xiàn)有典型癥狀或典型既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無典型改變者“疑診”隨訪。潰瘍性結(jié)腸炎【診斷標(biāo)準(zhǔn)】91潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎92克羅恩?。–rohn?。?/p>

【病因】某種病原體侵入腸上皮，爾后引起機(jī)體的自身免疫反應(yīng)所致?！静±怼抗?jié)段性或跳躍式分布的潰瘍性病變，以回盲部最為常見?？肆_恩?。–rohn病）【病因】93【臨床表現(xiàn)】起病緩慢，多發(fā)于青壯年，以腹痛、腹瀉、黏液便較多見，可有腹塊形成，多數(shù)位于回盲部所在的右下腹，易出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻、腸穿孔和腸壁膿腫等并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】94克羅恩?。–rohn?。緝?nèi)鏡檢查】是診斷Crohn病的重要方法。（1）病變呈跳躍式：病變之間的黏膜基本正常。（2）病變好發(fā)于右半結(jié)腸，以回盲部多見。早期口瘡樣潰瘍，病程發(fā)展可出現(xiàn)匐行潰瘍和縱行潰瘍。潰瘍不連續(xù)，形態(tài)不規(guī)則，大小不等。（3）黏膜隆起：呈鵝卵石樣改變。（4）多發(fā)炎性息肉：與潰瘍性結(jié)腸炎的炎性息肉相同，并常伴縱行潰瘍。（5）腸狹窄，狹窄區(qū)長短不一：典型者為末端回腸的管型狹窄，狹窄處腸壁彌漫性增厚?？肆_恩?。–rohn?。緝?nèi)鏡檢查】是診斷Crohn病的重要95克羅恩?。–rohn病）【組織病理學(xué)檢查】不連續(xù)的全壁炎、裂隙狀潰瘍、黏膜下層顯著增厚、淋巴結(jié)細(xì)胞聚集和結(jié)節(jié)樣肉芽腫形成?！境晝?nèi)鏡檢查】全層管壁增厚、黏膜層隆起、黏膜下層回聲減低，固有肌層局限性增厚呈高回聲?？肆_恩?。–rohn?。窘M織病理學(xué)檢查】96克羅恩?。–rohn?。驹\斷指標(biāo)】（1）臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作右下腹或臍周疼痛，常出現(xiàn)嘔吐、便秘或腹瀉?？砂橛心c梗阻、瘺管、腹腔或肛周膿腫并發(fā)癥。（2）腸鏡及活檢所見：跳躍式分布的縱行或匐行性潰瘍，周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣；病理活檢有裂隙狀潰瘍、結(jié)節(jié)樣肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。（3）鋇劑灌腸：胃腸道炎癥性病變，病變呈節(jié)段性分布。（4）病理檢查：①腸壁和（或）淋巴結(jié)有非干酪樣壞死。②鏡下特點(diǎn)：a.節(jié)段性全壁炎；b.裂隙狀潰瘍；c.黏膜下層高度增寬；d.淋巴樣聚集；e.結(jié)節(jié)病樣肉芽腫?？肆_恩?。–rohn?。驹\斷指標(biāo)】97克羅恩?。–rohn?。驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】在排除了細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸血吸蟲病、腸結(jié)核、彎曲菌腸炎、耶氏菌腸炎等感染性疾病，以及放射性腸炎、缺血性腸炎、白塞病、潰瘍性結(jié)腸炎等基礎(chǔ)上，按下列診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）具備診斷指標(biāo)中（1）為臨床可疑。（2）若同時具備診斷指標(biāo)中（1），和（2）或（3），可臨床擬診。（3）確診需具備診斷指標(biāo)中（4）中①和②中的任何4點(diǎn)。（4）基本具備病理診斷條件但無非干酪性壞死，診斷為可疑。克羅恩?。–rohn病）【診斷標(biāo)準(zhǔn)】98克羅恩?。–rohn病）克羅恩病（Crohn?。?9腸結(jié)核【病因】結(jié)核分枝桿菌感染引起的腸道慢性炎癥?！九R床表現(xiàn)】腹痛、大便習(xí)慣改變、發(fā)熱和體重下降。腸結(jié)核【病因】100【超聲內(nèi)鏡檢查】腸壁第1,2層缺損，第3層回聲明顯增厚而回聲低，第4層不規(guī)則增厚?！境晝?nèi)鏡檢查】101【組織病理學(xué)檢查】腸壁出現(xiàn)干酪性壞死性結(jié)核肉芽腫。腸壁黏膜或黏膜下活檢發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死或結(jié)核結(jié)節(jié)可確診。【組織病理學(xué)檢查】102腸結(jié)核【內(nèi)鏡檢查】好發(fā)于回盲部和右側(cè)結(jié)腸。內(nèi)鏡表現(xiàn)主要為潰瘍及增生性改變，可伴腸管狹窄和假憩室形成。（1）病變呈跳躍式：類似于Crohn病。（2）潰瘍多見，早期呈多發(fā)口瘡樣潰瘍，典型的潰瘍多呈環(huán)形甚至圍繞腸腔一周。（3）黏膜變化：可見多發(fā)炎癥性息肉形成，一般表面較粗糙，色紅，質(zhì)地中等偏脆。（4）潰瘍病變：瘢痕修復(fù)可致腸管環(huán)形狹窄，狹窄多呈短環(huán)狀，可伴假憩室、回盲瓣變形。腸結(jié)核【內(nèi)鏡檢查】103腸結(jié)核腸結(jié)核104大腸息肉【定義】大腸黏膜局限性隆起，且向腸腔內(nèi)突出?！静±怼糠譃槟[瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎癥性和增生性4類。【臨床表現(xiàn)】臨床上常無癥狀，即使出現(xiàn)消化道癥狀也較輕微和不典型，一般多以便血、大便帶血、黏液血便來就診。大腸息肉【定義】105大腸息肉【內(nèi)鏡檢查及病理組織學(xué)檢查】山田分類：分成4型：有蒂型（即山田IV型）、亞蒂型（即山田III型）、無蒂型（即山田I或II型）。大腸息肉【內(nèi)鏡檢查及病理組織學(xué)檢查】106（1）腺瘤：腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，有蒂或無蒂，可單發(fā)或多發(fā)。根據(jù)其組織學(xué)特征和生物學(xué)行為的不同可將其分為腺管狀、絨毛狀和混合性三類。多發(fā)者常見于家族性腺瘤病，其他尚有非家族性腺瘤病及伴有消化道外腫瘤的Gardner綜合征、Turcot綜合征等。腺瘤有不同程度的惡變傾向，被稱為癌前病變。好發(fā)部位為直腸、乙狀結(jié)腸。（1）腺瘤：腺上皮發(fā)生的良性腫瘤，有蒂或107大腸息肉①管狀腺瘤：最常見，多為有蒂型，常多發(fā)。呈球狀或梨狀，表面光滑，可有淺裂溝或分葉現(xiàn)象，色澤發(fā)紅或正常，質(zhì)地軟。大腸息肉①管狀腺瘤：最常見，多為有蒂型，常108②絨毛狀腺瘤：又稱乳頭狀腺瘤。較少見，一般體積較大，常呈絨球狀、花壇狀或菜花狀，質(zhì)軟而脆，易出血，常伴糜爛，表面常附有大量黏液。②絨毛狀腺瘤：又稱乳頭狀腺瘤。較少109③混合性腺瘤：又稱管狀絨毛腺瘤。為以上兩種的中間型。表面部分呈絨毛或結(jié)節(jié)狀，質(zhì)軟。腺瘤的組織學(xué)特征是腺體出現(xiàn)不典型增生，是一種主要的癌前病變，可分為輕度、中度和重度。③混合性腺瘤：又稱管狀絨毛腺瘤。為110大腸息肉（2）幼年性息肉和息肉?。憾嗲嗌倌臧l(fā)病，息肉多單發(fā)，直腸和乙狀結(jié)腸多見。息肉多有蒂，蒂多細(xì)長，不含肌肉成分，息肉多呈直徑1cm～2cm大小的球形，表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀，也可有分葉，常伴有糜爛和淺潰瘍，明顯充血呈暗紅色，常易出血。當(dāng)息肉多達(dá)10個以上者稱幼年性息肉病。幼年性息肉的組織學(xué)特點(diǎn)：大量結(jié)締組織中有很多黏液腺增生和含有黏液的囊腫，又稱潴留性息肉。幼年性息肉可以惡變但極為少見。大腸息肉（2）幼年性息肉和息肉病：多青少年發(fā)病，息肉多111大腸息肉（3）增生性息肉：很常見，多見于中老年人。好發(fā)于直腸。內(nèi)鏡下通常為小丘狀的隆起，大小多在2mm～5mm直徑之間。息肉表面光滑，色澤稍顯蒼白或與周圍黏膜相同，易反光，質(zhì)地軟。通常單發(fā)。組織學(xué)可見細(xì)胞分裂增加，但保持正常形態(tài)和極性，增生性息肉是一種腺體過度成熟而脫落障礙性病變，其生長有自限性。大腸息肉（3）增生性息肉：很常見，多見于中老年人。好發(fā)112大腸息肉（4）炎性息肉：繼發(fā)于大腸各種炎癥性疾病，又稱為假息肉。有些在炎癥的基礎(chǔ)上形成一些真正的炎癥性息肉，息肉充血，頂部多糜爛或淺潰瘍，表面可有滲出物覆蓋。此類息肉多數(shù)較大，質(zhì)地較脆。組織學(xué)主要為炎癥性增生，腺體可出現(xiàn)明顯萎縮。大腸息肉（4）炎性息肉：繼發(fā)于大腸各種炎癥性113大腸息肉（5）Peutz－Jeghers綜合征和Peutz－Jeghers息肉：又稱黑斑胃腸息肉綜合征。以皮膚黏膜色素斑、胃腸道息肉和遺傳性為特征。色素斑為黑褐色，常沉著于口唇、頰黏膜、口周皮膚、手腳掌面等處。胃腸道息肉分布于全胃腸道，以空腸最常見，其次是回腸和結(jié)腸，直腸少見，呈散在分布。息肉常散在多發(fā)，大小差異明顯，多有蒂或亞蒂，且蒂較粗，息肉表面不光滑，質(zhì)地中等，色澤與周圍黏膜相同。組織學(xué)上為錯構(gòu)瘤性，能否惡變?nèi)杂袪幷?。大腸息肉（5）Peutz－Jeghers綜合征和Peutz－114（6）黏膜小結(jié)：指內(nèi)鏡下見到的無蒂光滑小息肉，直徑多在0.5mm以下，少數(shù)達(dá)1cm。組織學(xué)上為正常的腸黏膜組織，無明顯病變。（6）黏膜小結(jié)：指內(nèi)鏡下見到的無蒂光115大腸息肉大腸息肉116大腸癌【病因】結(jié)腸黏膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導(dǎo)致多基因改變的結(jié)果，危險因素有腺瘤、結(jié)直腸炎癥、飲食中致癌物質(zhì)，目前認(rèn)為腺瘤與癌關(guān)系密切。大腸癌【病因】117【病理】多見于40歲以上成年人，可發(fā)生于大腸各段，但以左側(cè)結(jié)腸，尤以直腸和乙狀結(jié)腸多見。癌多數(shù)為單發(fā)，但約5％為多發(fā)?！九R床表現(xiàn)】排便習(xí)性改變、腹痛、腹塊、腸梗阻、穿孔等，可有直腸刺激癥狀，全身癥狀【病理】118大腸癌【內(nèi)鏡檢查】（1）早期大腸癌：指癌浸潤僅限于黏膜及黏膜下層者。內(nèi)鏡下分型：分為隆起型和表面型。隆起型又可分為有蒂（Ip）、亞蒂（Isp）或廣基型（Is），此型多為黏膜內(nèi)癌。表面型又可分為：IIa型：扁平隆起型，IIb型：表面平坦型，IIc型：表面凹陷型。大腸癌【內(nèi)鏡檢查】119需注意，大腸早期癌是以癌細(xì)胞組織浸潤深度為依據(jù)，內(nèi)鏡下早期癌的診斷和分型必須要有手術(shù)切除腸段或內(nèi)鏡摘除息肉的組織病理學(xué)為依據(jù)，單純的內(nèi)鏡檢查活檢病理只能作參考，而不能作早期癌診斷。需注意，大腸早期癌是以癌細(xì)胞組織浸120大腸癌（2）進(jìn)展期癌：可表現(xiàn)為隆起型（息肉型）、潰瘍性、浸潤型及膠樣型等形態(tài)。①隆起型癌：即Borrmann1型癌。癌腫主要向腸腔內(nèi)生長，表面凹凸不平，常呈菜花樣散在糜爛及小潰瘍，易于出血。該型多見于右側(cè)結(jié)腸。大腸癌（2）進(jìn)展期癌：可表現(xiàn)為隆起型（息肉121②潰瘍性癌：癌腫表面形成有明顯的潰瘍。分為局限型（Borrmann2型癌）和浸潤型（Borrmann3型癌）兩種。繼續(xù)發(fā)展可浸潤腸管全周形成環(huán)形狹窄。該型癌最常見，可見于左右側(cè)結(jié)腸，但后者很少形成深潰瘍。②潰瘍性癌：癌腫表面形成有明顯的潰122③浸潤型癌：又稱彌漫浸潤型癌（Borrmann4型癌）.癌細(xì)胞向腸壁各層彌漫浸潤使腸壁增厚,可累及腸管全周，病變區(qū)變硬無動力,又稱硬化型癌，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸，尤以直腸、乙狀結(jié)腸為多。③浸潤型癌：又稱彌漫浸潤型癌（Borrmann4型癌）.癌細(xì)123④膠樣癌：屬特殊類型癌（Borrmann5型），腫瘤外形各異，呈腫塊形，內(nèi)鏡下可見腫瘤內(nèi)有大量的膠凍樣黏液，質(zhì)地較軟，有彈性，邊界不甚鮮明。該型多見于升結(jié)腸及盲腸，亦可見于直腸。④膠樣癌：屬特殊類型癌（Borrmann5124（3）吻合部復(fù)發(fā)癌：常由病理活檢組織學(xué)檢查確認(rèn)。內(nèi)鏡下其特點(diǎn)為吻合部隆起形腫物，伴充血、水腫、糜爛及出血，并有膿性滲出物附著，吻合口常形成狹窄。（3）吻合部復(fù)發(fā)癌：常由病理活檢組織125大腸癌【組織病理學(xué)檢查】絕大多數(shù)大腸癌為腺癌，其中乳頭狀腺癌和高、中分化腺癌多見，均為分化型癌，臨床預(yù)后較好。尚可見到黏液細(xì)胞癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、未分化癌等，屬于分化不良型癌，臨床預(yù)后較差。大腸癌【組織病理學(xué)檢查】126【超聲內(nèi)鏡檢查】基本影像學(xué)表現(xiàn)為低回聲腫瘤圖像；腸壁一層或多層結(jié)構(gòu)不清、消失、扭曲、中斷或增厚；不規(guī)則的低回聲影突入腸腔內(nèi)外或位于腸壁內(nèi)形成腫塊；周圍器官和淋巴結(jié)受侵。EUS可判斷癌的浸潤深度?！境晝?nèi)鏡檢查】127大腸癌大腸癌128謝謝謝謝129內(nèi)鏡診斷和治療中國醫(yī)大一院內(nèi)窺鏡檢查科趙延輝內(nèi)鏡診斷和治療中國醫(yī)大一院內(nèi)窺鏡檢查科130內(nèi)鏡一詞的英文為“endoscopy”，起源于希臘語，系由字首“endo”（內(nèi)部之意），與動詞“skopein”（觀察之意）組合而成，原意為窺視人體深部腔道的一種方法。1805年，德國Bozzini用燭光作光源用一根細(xì)鐵管窺視泌尿道——內(nèi)鏡最早應(yīng)用。內(nèi)鏡一詞的英文為“endoscopy”，起131四個時期早期硬式內(nèi)鏡（1805年～1932年）半可曲式胃鏡（1932年～1957年）纖維內(nèi)鏡（1957年以后）電子內(nèi)鏡（1983年以后）四個時期早期硬式內(nèi)鏡（1805年～1932年）132我國消化內(nèi)鏡情況已有40年歷史。起初除硬式直腸鏡，乙狀結(jié)腸鏡使用較廣泛，胃鏡、腹腔鏡等僅在少數(shù)單位，少數(shù)患者中進(jìn)行，很長時間未能形成規(guī)模性普及應(yīng)用。我國消化內(nèi)鏡情況已有40年歷史。13370年代引進(jìn)纖維內(nèi)鏡以后，消化內(nèi)鏡迅速發(fā)展普及，幾乎成為消化?？频某Ｒ?guī)診斷工具。開始10年以診斷內(nèi)鏡為主，近10余年來進(jìn)入診斷與治療相結(jié)合的新階段。70年代引進(jìn)纖維內(nèi)鏡以后，消化內(nèi)134一、內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（二）大腸鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（三）超聲胃鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（四）逆行胰膽管造影的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥一、內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查的135二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（一）常見食道疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1.反流性食管炎2.食管癌3.食管靜脈曲張4.賁門失遲緩癥二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（一）常見食道疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1361.適應(yīng)證適應(yīng)證廣泛，凡疑為食管、胃、十二指腸疾病而診斷不清者，均可進(jìn)行檢查，具體適應(yīng)證有：(1)咽下困難、胸骨后疼痛、燒灼、上腹部疼痛、不適、飽脹、食欲下降而原因不明。(2)上消化道出血。(3)X線鋇餐檢查不能確診，疑有黏膜病變或腫瘤者。(4)需隨訪觀察的病變。(5)藥物治療前后的觀察或手術(shù)后隨訪。(6)需作內(nèi)鏡治療的患者（異物、出血、狹窄擴(kuò)張、息肉摘除等）。1.適應(yīng)證1372.禁忌證(1)嚴(yán)重的心肺疾?。ㄐ穆墒С?、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘發(fā)作）。(2)休克、昏迷等危重狀態(tài)。(3)神志不清，精神失常。(4)上消化道急性穿孔期。(5)嚴(yán)重咽喉疾病，腐蝕性食管炎、胃炎，主動脈瘤，嚴(yán)重的頸胸、脊柱畸形。(6)急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查。2.禁忌證1383.并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥有:(1)心臟意外：主要指心絞痛、心肌梗塞、心率紊亂和心跳驟停。(2)肺部并發(fā)癥：低氧血癥。3.并發(fā)癥139(3)穿孔：內(nèi)鏡穿孔是一個重要的并發(fā)癥，其后果是嚴(yán)重的。1987年我國內(nèi)鏡學(xué)會統(tǒng)計穿孔68例。最易發(fā)生穿孔的部位是下段食管和咽喉梨狀窩，原因往往是患者不合作，而檢查者操作粗暴，盲目插鏡引起的損傷。如果出現(xiàn)了穿孔，最主要的癥狀是立即出現(xiàn)劇烈的胸背上部疼痛、縱隔氣腫和頸部皮下氣腫，繼發(fā)出現(xiàn)胸膜滲出和縱隔炎，X線檢查可確診。一旦明確診斷需行外科手術(shù)，如未及時診斷延誤病情，會危及生命。其它部位的穿孔是胃和十二指腸，原因亦是檢查者粗暴操作或技術(shù)不熟練。一旦穿孔即繼發(fā)氣腹和腹膜炎。(3)穿孔：內(nèi)鏡穿孔是一個重要的并發(fā)癥，其后果是140(4)感染一般并發(fā)癥有:下頜關(guān)節(jié)脫臼、喉頭痙攣、癔癥、食管賁門撕裂、咽喉部感染或咽后膿腫、腮腺腫大。(4)感染1411.適應(yīng)證(1)腹瀉、便秘、便血、下腹痛、貧血（原因不明）、腹部包塊。(2)X線鋇灌腸有異常者（潰瘍、狹窄、息肉、癌腫、憩室等）。(3)炎性腸病的診斷與隨訪。(4)結(jié)腸腫瘤的術(shù)前診斷與隨訪。(5)需行止血或息肉摘除等治療者。1.適應(yīng)證1422.禁忌證(1)肛門、直腸嚴(yán)重狹窄。(2)急性重度結(jié)腸炎，如重癥痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎等。(3)急性彌漫性腹膜炎及胃腸穿孔。(4)妊娠婦女。(5)嚴(yán)重心肺功能不全、精神失?；蚧杳哉?。(6)完全性腸梗阻。2.禁忌證1433.并發(fā)癥(1)出血：出血常繼發(fā)于息肉或腫瘤等病灶的破裂，也可繼發(fā)于活檢后。腹腔內(nèi)出血是結(jié)腸鏡術(shù)的罕見并發(fā)癥，常繼發(fā)于腸系膜或肝撕裂以及脾破裂。3.并發(fā)癥144(2)穿孔：結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的原因分為機(jī)械性和氣壓性兩種。機(jī)械性原因主要是滑鏡、解袢、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆）、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常因腸腔內(nèi)注入過多氣體所致，最常見部位是盲腸，其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。(2)穿孔：結(jié)腸鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的145(3)腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥：老年人進(jìn)行腸道準(zhǔn)備可能導(dǎo)致脫水，慢性腎功能衰竭患者腸道準(zhǔn)備時應(yīng)避免使用含有鎂或鈉的磷酸鹽。擬行息肉切除時不應(yīng)使用甘露醇進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因?yàn)橛斜ǖ奈ｋU。(3)腸道準(zhǔn)備相關(guān)的并發(fā)癥：老年人進(jìn)146(4)其他：脾臟損傷，腹股溝疝囊嵌頓，中毒性巨結(jié)腸，闌尾炎，盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和小腸扭轉(zhuǎn)等。(4)其他：脾臟損傷，腹股溝疝囊嵌1471.適應(yīng)證消化管本身或鄰近的器官有病變，或疑有病變，而體表超聲不能獲得滿意的圖像，不能明確診斷的病例。2.禁忌證與并發(fā)癥與普通胃鏡相同。1.適應(yīng)證1481.適應(yīng)證凡屬胰膽疾病及疑有胰膽疾病者皆為適應(yīng)證，一般多在行超聲后進(jìn)行。主要用于各種膽道疾病、胰腺癌、胰腺的先天性畸形、有無慢性胰腺炎。1.適應(yīng)證1492.禁忌證(1)上消化道梗阻。(2)碘過敏者。(3)急性胰腺炎及慢性胰腺炎急性發(fā)作時（除結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎者）。(4)心、肺功能不全者。(5)有膽道狹窄或梗阻，又不具有膽道引流技術(shù)者。2.禁忌證1503.并發(fā)癥(1)急性胰腺炎。(2)膽道感染。(3)一過性高淀粉酶血癥。(4)敗血癥。3.并發(fā)癥151反流性食管炎【病因】胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管組織損傷。常見：GERD，幽門梗阻，DU，胃手術(shù)后【病理】反流損害食管黏膜屏障，引起化學(xué)性炎癥，食管上皮充血、腫脹、糜爛、潰瘍，進(jìn)而促進(jìn)基底細(xì)胞增生。反流性食管炎【病因】152反流性食管炎【發(fā)病機(jī)制】抗反流的防御機(jī)制下降（下食管括約肌壓力低下、頻繁的下食管括約肌松弛、食管體部蠕動減弱、胃排空減慢以及食管黏膜屏障抵抗力減弱），引起反流物攻擊作用的結(jié)果。反流性食管炎【發(fā)病機(jī)制】153【臨床表現(xiàn)】返酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽困難等。長期的胃食管反流可出現(xiàn)出血、穿孔、食管狹窄、Barrett食管等?！九R床表現(xiàn)】154反流性食管炎【內(nèi)鏡檢查】齒狀線模糊、食管下段黏膜可見縱行非融合性/融合性條狀充血、水腫、糜爛，嚴(yán)重者多可在近齒狀線處融合成環(huán)周。病程較長時可有較深的慢性潰瘍形成。炎癥往食管深層組織發(fā)展，刺激纖維組織增生，瘢痕收縮可引起管腔狹窄?；颊呖砂橛惺彻芰芽尊?。賁門常處開放狀態(tài)。反流性食管炎【內(nèi)鏡檢查】155反流性食管炎病變可分為5級：0級：正常食管黏膜；Ⅰ級：單個或非融合性充血、滲出病灶；Ⅱ級：充血、糜爛和滲出，呈融合性病變，但尚未彌漫成環(huán)周；Ⅲ級：糜爛和滲出病變，彌漫環(huán)周；Ⅳ級：出現(xiàn)潰瘍或狹窄。反流性食管炎病變可分為5級：156反流性食管炎【組織病理學(xué)檢查】主要呈慢性炎癥反應(yīng)，鱗狀上皮增生或見淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤。鱗狀上皮層次減少，基底細(xì)胞明顯增生，伴血管增生，重者可有纖維素滲出、黏膜壞死和結(jié)締組織增生。長期不愈者易發(fā)展為Barrett食管。反流性食管炎【組織病理學(xué)檢查】157返流性食管炎返流性食管炎158食管癌【病因】病因尚不清楚，在我國，飲食中亞硝酸胺含量高和霉菌可能起一定作用；在西歐和北美地區(qū)，吸煙和飲酒是主要危險因素。賁門失遲緩癥、Barrett食管、腐蝕性食管炎是食管癌的癌前病變。食管癌【病因】159食管癌【病理】食管癌好發(fā)于食管中部（約占50％～60％），其次為食管下段（20％～30％），上段最少（10％）。病理形態(tài)學(xué)分型基本同內(nèi)鏡下分型。組織學(xué)類型：鱗狀上皮癌占近95％，腺癌約4％，未分化癌和癌肉瘤分別為0.5％。食管癌【病理】食管癌好發(fā)于食管中部（約占160食管癌【臨床表現(xiàn)】早期可無癥狀，或僅為輕微的非特異性癥狀，如胸骨后不適，咽部發(fā)緊等。部分患者可表現(xiàn)為吞咽時食物滯留感、胸骨或劍突下疼痛、間斷發(fā)噎感等。中晚期出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。部分患者可有吞咽疼、食欲下降和消瘦。食管－氣管瘺——咳嗽、發(fā)熱、胸腔積液、積膿等。侵犯喉返神經(jīng)——聲音嘶啞。食管癌【臨床表現(xiàn)】161食管癌【內(nèi)鏡檢查】食管黏膜的糜爛、潰瘍、狹窄及腫物形成。早期食管癌形態(tài)不典型，內(nèi)鏡下可分為4型：①充血型：片狀不規(guī)則充血，接觸性出血；②糜爛型：充血基礎(chǔ)上糜爛，邊緣不齊；③斑塊型：黏膜發(fā)白，可伴有淺糜爛；④乳頭型：乳頭樣或息肉樣，表面充血糜爛。食管癌【內(nèi)鏡檢查】162食管癌中晚期食管癌，可分為5種類型：

①腫塊型：向腔內(nèi)生長，息肉樣、蕈傘樣突起，表面充血、糜爛，邊界清楚；②潰瘍型：沿食管壁生長，邊緣結(jié)節(jié)樣隆起，潰瘍底不平，覆污穢苔；③腫塊浸潤型：腫塊型的特征+周邊食管黏膜受侵犯，表面粗糙不平、僵硬；④潰瘍浸潤型：潰瘍范圍超過食管周徑一半，潰瘍性特征+周邊食管黏膜受侵犯，管壁僵硬、蠕動差；⑤四周狹窄型：侵犯食管壁四周，形成環(huán)形狹窄，表面可有潰瘍形成或結(jié)節(jié)顆粒樣變，鏡身常難以通過。食管癌中晚期食管癌，可分為5種類型：163食管癌【組織病理學(xué)檢查】早期食管癌：限于黏膜或浸潤達(dá)黏膜下層。根據(jù)癌細(xì)胞的形體特征，分為分化型和分化不良型。食管腺癌多由賁門癌延伸侵入食管所致。【超聲內(nèi)鏡檢查】不規(guī)則的低回聲腫塊影，伴局部或全部管壁結(jié)構(gòu)層次的破壞。淋巴結(jié)情況，周圍臟器轉(zhuǎn)移等。食管癌【組織病理學(xué)檢查】164食管癌食管癌165食管靜脈曲張【病因】食管和胃底靜脈曲張可發(fā)生于門靜脈高壓的任何一種疾病，是上消化道出血的主要原因之一。食管靜脈曲張【病因】166食管靜脈曲張【內(nèi)鏡檢查】定義：少量注氣使食管松弛，消除正常黏膜皺襞后，仍見凸顯的靜脈。觀察按部位、形態(tài)、顏色、是否有并發(fā)癥等順序進(jìn)行。（1）部位：發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，應(yīng)記錄其起始距門齒的距離并描述是否伴胃底靜脈曲張。（2）形態(tài)：曲張靜脈可呈直線或蛇形，也可呈串珠狀或結(jié)節(jié)狀，以后者病變較重。（3）顏色：以最粗大靜脈的基色為準(zhǔn)；紅色征——曲張靜脈易發(fā)生出血的指征。食管靜脈曲張【內(nèi)鏡檢查】167食管靜脈曲張靜脈曲張分級：采用Daggradi分級，分為5級。Ⅰ級：靜脈曲張不明顯，用鏡頭壓迫食管壁時，靜脈才顯現(xiàn)，呈紅色或藍(lán)色，多成直線或S形，直徑<2mm。Ⅱ級：靜脈自然顯出，呈藍(lán)色，由黏膜表面突出，輕度彎曲或成直線，常在食管前壁向頭側(cè)延伸一較長距離，稱“前哨靜脈”，直徑2mm～3mm。Ⅲ級：靜脈明顯隆起，呈藍(lán)色，迂曲或直線，圍著腔壁分布，直徑3mm～4mm，表面黏膜完好。Ⅳ級：靜脈明顯迂曲，呈藍(lán)色，沿整個腔壁密集分布，直徑>4mm，被覆黏膜完整或殘缺。Ⅴ級：藍(lán)色曲張靜脈形成多個葡萄樣膨脹且可將食管腔堵塞，不易進(jìn)境，表面菲薄，可出血糜爛，并可見櫻桃紅色細(xì)小曲張血管。食管靜脈曲張靜脈曲張分級：采用Daggradi分級，分為5級168食管靜脈曲張【超聲內(nèi)鏡檢查】表現(xiàn)為黏膜及黏膜下層無回聲或低回聲的管腔圖像，呈圓形、橢圓形或長條形，其管壁較正常靜脈明顯變薄。對鑒別胃的靜脈曲張和黏膜下腫瘤則優(yōu)于普通內(nèi)鏡。用于判定靜脈曲張硬化治療的療效。食管靜脈曲張【超聲內(nèi)鏡檢查】169靜脈曲張靜脈曲張170賁門失遲緩癥【病因】食管動力障礙性疾?。合率彻芾s肌松弛障礙，通過受阻?！静±怼肯率彻芾s肌和食管壁肌層神經(jīng)叢細(xì)胞減少、退化、變性或消失?！九R床表現(xiàn)】吞咽困難，進(jìn)餐時間延長。多數(shù)伴有反食。夜間容易發(fā)生被動反流，常伴有氣道癥狀。半數(shù)胸痛，少數(shù)消瘦明顯。約2％～7％的病人可合并食管癌。賁門失遲緩癥【病因】171賁門失遲緩癥【內(nèi)鏡檢查】食管體部擴(kuò)張，或彎曲變形，可伴憩室樣膨出，無張力，可觀察到體部食管呈多個環(huán)形收縮。其內(nèi)可存留未消化的食物和液體，下食管括約肌持續(xù)關(guān)閉，呈玫瑰花結(jié)樣，推送內(nèi)鏡時雖有阻力，但可進(jìn)入胃內(nèi)。注意有無合并食管癌。賁門失遲緩癥【內(nèi)鏡檢查】172賁門失遲緩癥賁門失遲緩癥173二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（二）常見胃疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1.慢性胃炎

2.胃潰瘍3.胃息肉

4.胃癌二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（二）常見胃疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)174二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（三）常見大腸疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)1.潰瘍性結(jié)腸炎2.克羅恩病（Crohn?。?.腸結(jié)核4.大腸息肉5.大腸癌二、常見疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)（三）常見大腸疾病的內(nèi)鏡診斷要點(diǎn)175慢性胃炎【病因】慢性胃炎：指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥病變。Hp感染是常見病因，少數(shù)由膽汁反流、自身免疫反應(yīng)等所致。【病理】淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性浸潤。腺體可出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生及不典型增生?！九R床表現(xiàn)】大多無明顯癥狀，部分有上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、返酸、嘔吐等消化不良表現(xiàn)。慢性胃炎【病因】176慢性胃炎【病因】慢性胃炎：指各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥病變。Hp感染是常見病因，少數(shù)由膽汁反流、自身免疫反應(yīng)等所致?！静±怼苛馨图?xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎性浸潤。腺體可出現(xiàn)萎縮、腸上皮化生及不典型增生。【臨床表現(xiàn)】大多無明顯癥狀，部分有上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、返酸、嘔吐等消化不良表現(xiàn)。慢性胃炎【病因】177慢性胃炎【內(nèi)鏡檢查】慢性胃炎的確診主要依賴胃鏡及活檢。（1）內(nèi)鏡下慢性胃炎黏膜形態(tài)改變：①腫脹或水腫，失去光澤；②紅斑或紅白相間；③滲出物附著，脆性增加；④平坦或隆起型糜爛；⑤皺襞肥大、萎縮或變??；⑥血管紋透見；⑦黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀。慢性胃炎【內(nèi)鏡檢查】178慢性胃炎（2）分類方法：①按解剖部位與發(fā)病機(jī)理：A型胃炎，B型胃炎；②按內(nèi)鏡檢查所見與組織學(xué)特征：慢性淺表性胃炎、慢性萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、淋巴濾泡性胃炎、腺囊性胃炎、Menetrier病；③按病因?qū)W：自身免疫相關(guān)性胃炎、Hp感染相關(guān)性胃炎、膽汁反流性胃炎、過敏反應(yīng)性胃炎、病因未明性胃炎；④按悉尼（Sydney）國際會議建議：以病程與病變部位為核心，之前加上病因，之后加上病理形態(tài)進(jìn)行描述。目前國內(nèi)一般分為慢性淺表性胃炎、糜爛性胃炎、萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、殘胃炎、肥厚性胃炎。慢性胃炎（2）分類方法：179慢性胃炎（3）各類慢性胃炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)慢性淺表性胃炎：①花斑：②水腫：③黏膜脆性增加：④滲出：⑤黏膜不平：慢性糜爛性胃炎：①以胃黏膜糜爛或出血病變?yōu)樘卣?，常伴有黏膜的充血、水腫;②糜爛：指黏膜上皮完整性受損，可分為兩型：一是平坦型，二是隆起型，呈痘疹樣糜爛，單發(fā)需進(jìn)行組織活檢病理檢查以排除早期癌。糜爛可分為輕、中、重度：少數(shù)散在為輕度，多發(fā)為中度，廣泛多發(fā)伴出血病變?yōu)橹囟?，后者又可診斷為出血糜爛性胃炎。

慢性胃炎（3）各類慢性胃炎的內(nèi)鏡特點(diǎn)180慢性胃炎慢性萎縮性胃炎（癌前病變）：①胃黏膜病變累及腺體，出現(xiàn)腺體萎縮，數(shù)目減少——胃黏膜有不同程度的變薄。②黏膜顏色呈灰白、灰、黃或暗灰色。萎縮黏膜可彌漫分布，可局部，境界常不十分清楚。③可以看到黏膜內(nèi)小血管。常以胃竇、體交界（移行部）為中心。④“過度形成”。黏膜層變厚，呈顆粒或結(jié)節(jié)狀。慢性胃炎慢性萎縮性胃炎（癌前病變）：181慢性胃炎肥厚性胃炎：真正的肥厚性胃炎為Menetrier病，表現(xiàn)為胃體黏膜皺襞巨大扭曲如腦回狀——表層和腺體的黏液細(xì)胞增生所致，炎癥不明顯，EUS對該病有確診意義。膽汁反流性胃炎：①胃黏膜有膽汁樣黏液附著，可伴糜爛。②內(nèi)鏡檢查，可見膽汁樣黏液池。注意與因胃鏡操作刺激而引起的膽汁反流相鑒別。③幽門較松弛，開放狀，有時見膽汁從幽門反流至胃腔內(nèi)。慢性胃炎肥厚性胃炎：182慢性胃炎【組織病理學(xué)檢查】以黏膜的慢性炎癥伴急性炎癥反應(yīng)為特征：a.黏膜充血、水腫；b.固有膜內(nèi)以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主的慢性炎細(xì)胞浸潤；c.可出現(xiàn)黏膜表面上皮的破壞與缺損，炎性滲出物增多；d.伴急性炎癥反應(yīng)時出現(xiàn)多量中性粒細(xì)胞浸潤；e.可伴腺體的腸上皮化生、萎縮或不典型增生。慢性胃炎【組織病理學(xué)檢查】183慢性胃炎慢性胃炎184胃潰瘍【病因】與Hp感染和再感染密切相關(guān)?！景l(fā)病機(jī)制】多因素所致，是由于致潰瘍的攻擊因子與黏膜保護(hù)因子失去平衡，攻擊因子過強(qiáng)或保護(hù)因子減弱而形成。胃潰瘍【病因】185胃潰瘍【病理】多發(fā)生于胃體腺與幽門腺黏膜交界處，胃竇及胃體與胃竇交界移行區(qū)的小彎側(cè)最多見。愈合后一般留有瘢痕。直徑多在2cm以內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】左上腹疼痛，多發(fā)生在餐后0.5小時～1.5小時，持續(xù)1小時～2小時至再次進(jìn)餐時消失。長期性、季節(jié)周期性及易復(fù)發(fā)性——臨床重要特征。胃潰瘍【病理】186胃潰瘍【內(nèi)鏡檢查】（1）基本形態(tài)特征：①胃壁組織缺損形成凹陷，圓形或卵圓形，表面覆有白色或黃白色苔。②潰瘍周圍充血水腫。③瘢痕性或功能性收縮引起的黏膜皺襞集中。④胃腔的變形胃潰瘍【內(nèi)鏡檢查】187胃潰瘍（2）內(nèi)鏡下分期：①活動期（A期）：初始階段，潰瘍邊緣炎癥、水腫明顯，組織修復(fù)尚未發(fā)生。A1期：底覆厚白苔，可污穢，苔在某些部位可以超出潰瘍周邊，周圍黏膜隆起呈堤狀，炎癥表現(xiàn)明顯。A2期：潰瘍周邊的炎癥水腫明顯減輕，白苔清潔，邊界鮮明，邊緣部分開始出現(xiàn)呈紅色的再生上皮和皺襞集中的表現(xiàn)。胃潰瘍（2）內(nèi)鏡下分期：188胃潰瘍②愈合期（H期）：潰瘍縮小，炎癥消退，再生上皮及皺襞集中明顯。H1期：潰瘍縮小、變淺，白苔邊緣光滑，周邊水腫消失，邊緣周圍再生上皮明顯，呈紅色柵狀，皺襞集中達(dá)潰瘍邊緣。H2期：潰瘍明顯縮小，但尚存在，白苔變薄，再生上皮范圍加寬。胃潰瘍②愈合期（H期）：潰瘍縮小，炎癥消退，189胃潰瘍③瘢痕期（S期）:潰瘍已完全修復(fù)，為再生上皮覆蓋。S1期：黏膜缺損已完全為再生上皮覆蓋，再生上皮發(fā)紅呈柵狀，向心性呈放射狀排列。中心可見小的退色斑，皺襞平滑向中心集中。又稱紅色斑痕期。S2期：再生上皮增厚，紅色消失，與周圍黏膜大體相同，可見黏膜集中像，又稱為白色瘢痕期。胃潰瘍③瘢痕期（S期）:潰瘍已完全修復(fù)，為再生上皮覆蓋。190胃潰瘍（3）內(nèi)鏡觀察內(nèi)容：①潰瘍部位；②潰瘍形態(tài)；③潰瘍的邊緣；④潰瘍周圍黏膜形態(tài)；⑤潰瘍底部；⑥潰瘍深度；⑦潰瘍大??；⑧潰瘍數(shù)量；⑨并發(fā)癥的觀察。胃潰瘍（3）內(nèi)鏡觀察內(nèi)容：191（4）特殊類型的胃潰瘍：①胃的巨大潰瘍；②幽門管潰瘍；③線狀潰瘍；④對稱性潰瘍（對吻潰瘍）；⑤胼胝樣潰瘍；⑥難治性潰瘍；⑦Dieulafoy潰瘍；⑧吻合口潰瘍。