高血壓急癥新認識與臨床實踐課件

高血壓急癥新認識與臨床實踐11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。高血壓急癥新認識與臨床實踐高血壓急癥新認識與臨床實踐11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ隆?4、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。高血壓急癥

新認識與臨床實踐阜外心血管病醫(yī)院

心內(nèi)科急重癥中心

楊艷敏2高血壓急癥的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年Keith和他的同事們發(fā)表了第一篇關(guān)于高血壓危象的大樣本臨床調(diào)查，結(jié)論是：未經(jīng)治療的高血壓危象年病死率達79%，中位數(shù)壽命為10.5個月在臨床應(yīng)用降血壓藥物治療高血壓以前，大約7%的高血壓病人屬于高血壓急癥研究顯示：1-2%的高血壓患者將會發(fā)生高血壓急癥KeithNM,WagenerHP,BarkerNW.Somedifferenttypesofessentialhypertension:theircourseandprognosis.AmJMedSci1939;197:332–343LaraghJ.Laragh’slessonsinpathophysiologyandclinicalpearlsfortreatinghypertension.AmJHypertens2001;14:837–854McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–767VidtDG.Currentconceptsintreatmentofhypertensiveemergencies.AmHeartJ1986;111:220–2253法國作家雨果曾經(jīng)說過這樣一句話：“開啟人類聰明的鑰匙有三把：一把是數(shù)學(xué)，一把是文學(xué)，還有一把是音符?！本拍炅x務(wù)教育教學(xué)大綱指出：音樂教育是學(xué)校實施美育的主要途徑，可以培養(yǎng)學(xué)生向德、智、體、美、勞方向全面發(fā)展，從而提高全民族素質(zhì)?？梢姡谖覀兊膶W(xué)習(xí)生活中，音樂的重要性是不可忽視的。結(jié)合我本人多年的工作經(jīng)驗，在本文中，我主要就中學(xué)音樂課程的重要性、中學(xué)音樂教學(xué)的現(xiàn)狀展開論述。一、中學(xué)音樂課程的重要性音樂課程的價值在個體體現(xiàn)出來大體可以歸結(jié)為兩個方面。（1）豐富生活方式，提高審美修養(yǎng)。教育部頒發(fā)的《基礎(chǔ)教育課程改革綱要（試行）》明確了這次課程改革的目標。有這樣看似很不起眼的一條：要使學(xué)生“養(yǎng)成健康的生活方式和審美情趣”，通過這句話我們感受到了這次課程改革“以人為本”、“一切為了學(xué)生，為了學(xué)生一切”的基本理念。要使學(xué)生養(yǎng)成良好的生活方式和審美情趣，學(xué)校所開設(shè)的音樂課程在這方面毋庸置疑地有著自己獨特的價值?？梢赃@樣說，音樂課程最直接的價值莫過于提高個體的審美能力，在享受音樂的同時愉悅身心，提高生活質(zhì)量。（2）開發(fā)潛能，培養(yǎng)創(chuàng)造性。在開發(fā)個體潛能方面，我們尤其要著重提到音樂對于特殊群體（如智障、殘疾人）的意義，可以毫不夸張地說，音樂給予他們?nèi)碌纳?。武漢的舟舟是我們非常熟悉的特殊“指揮家”了，在他身上充分證明了音樂節(jié)奏智能的開發(fā)。正是音樂，開啟了舟舟的音樂潛能，使他不僅沒有成為社會的包袱，還有著獨特的社會貢獻。假如沒有音樂開發(fā)他們這類人的潛能，他的命運又會怎樣呢？我們不難想象。音樂課程的價值也體現(xiàn)在培養(yǎng)人的創(chuàng)造性方面。創(chuàng)造，是藝術(shù)乃至整個社會發(fā)展前進的動力源泉。音樂的創(chuàng)造性體現(xiàn)在它本身以及創(chuàng)作、表演、欣賞活動中。（3）完善教育。對于學(xué)校教育而言，音樂的重要性不僅僅體現(xiàn)在它本身，更重要的是體現(xiàn)在它對學(xué)習(xí)其他課程的激勵和被借鑒作用。在中學(xué)教育中，過分偏重科學(xué)教育，忽視或輕視音樂教學(xué)是不對的。音樂教學(xué)應(yīng)該加強，但犧牲科學(xué)教育也是不可取的。只偏重科學(xué)教育不行，只注重藝術(shù)教育也不行。英國著名博物學(xué)家托馬斯?赫胥黎說過，“最好的中學(xué)教育應(yīng)該是那種能使學(xué)生受到最好的科學(xué)教育和最好的藝術(shù)教育的教育，只有這樣的教育，才能真正地使學(xué)生獲得全面和諧的發(fā)展”。二、山區(qū)音樂教學(xué)的現(xiàn)狀（1）受重視程度不高。受應(yīng)試教育觀念的影響，人們普遍對音樂課擺出一副輕視的態(tài)度，音樂課程在學(xué)校的教育體制里顯得可有可無。（2）音樂師資缺失嚴重。山區(qū)縣中學(xué)音樂專職教師的配備一直是很難解決的老問題。現(xiàn)在，除個別重點學(xué)校有配備專職的音樂教師外，有90?以上的學(xué)校還缺失專職的音樂教師。有的專職教師因為受到的重視程度不夠轉(zhuǎn)行，有的即使沒轉(zhuǎn)行，因為受到年齡、經(jīng)驗、環(huán)境、文化背景等的影響，在教育觀念上和城市的老師有所差距。很多大學(xué)畢業(yè)生不愿意到鄉(xiāng)村教學(xué)，認為沒有什么發(fā)展前途，很多農(nóng)村人由于對音樂的認識不夠，也根本不讓自己的子女向音樂的方向發(fā)展。種種因素，使得農(nóng)村的師資嚴重緊缺，更不用說配備專職的音樂教師了。（3）音樂教學(xué)設(shè)施不足。教學(xué)設(shè)施是一所學(xué)校教學(xué)工作得以正常開展的基本保障，良好教學(xué)設(shè)施的配置可以幫助學(xué)校改進現(xiàn)有的教學(xué)方法，從而提高教學(xué)質(zhì)量。令人遺憾的是，雖然隨著“普九”工作的展開和深入，全社會正打理捐資助學(xué)，農(nóng)村中學(xué)的辦學(xué)條件是發(fā)生了變化，但對于音樂的教育工作經(jīng)費還是非常的有限。有的學(xué)校即使購置了部分樂器，但常年的閑置，破損的樂器得不到及時的維修，導(dǎo)致不能正常發(fā)揮作用。上述幾種情況直接導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)音樂時，沒有感受到這門課程的系統(tǒng)性和豐富多樣性，影響了整個音樂教學(xué)。三、關(guān)于農(nóng)村中學(xué)音樂教學(xué)的設(shè)想面對在山區(qū)縣中學(xué)音樂教學(xué)不夠重視、教育師資緊缺、設(shè)備配置落后、課本不合理等諸多問題，我們必須針對地采取一些可取的積極辦法，盡量改變當?shù)刂袑W(xué)現(xiàn)在的相對落后狀態(tài)。（1）強化對音樂教學(xué)的認識。我們應(yīng)該清楚地認識到，音樂教學(xué)對青少年學(xué)生樹立正確的價值觀、人生觀，培養(yǎng)良好的審美、創(chuàng)造能力，從而健康地發(fā)展，把音樂教學(xué)作為學(xué)校實施素質(zhì)教育的有效途徑。（2）加強建設(shè)師資隊伍。師資是教育的根本，一支強有力的師資隊伍直接影響到該學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)水平。那音樂教學(xué)師資必定是很好地實施音樂教學(xué)的重要保證。在很好的認識到音樂的價值之后，家長對孩子的培養(yǎng)也就不要專門避開藝術(shù)，根據(jù)孩子的興趣給予很好的支持與引導(dǎo)，從根本上解決了音樂從事者的稀缺。其次，國家應(yīng)該出臺相應(yīng)的政策，給予支持，鼓勵畢業(yè)生回到鄉(xiāng)村發(fā)展，改變現(xiàn)有的較為片面的就業(yè)觀念。我們國家的音樂教學(xué)正面臨著從未有過的挑戰(zhàn)，鄉(xiāng)村音樂教學(xué)更是任重道遠。教育是一個整體，每一部分都缺一不可。作為社會的一員，每一位都應(yīng)關(guān)心、支持音樂教學(xué)，尤其作為音樂專業(yè)的學(xué)生，我更要切身為之努力，不斷完善自己的專業(yè)知識，用思想影響周圍的人們對音樂的認識，爭取做一位好的音樂教師。通過我們個人和社會的努力，我相信鄉(xiāng)村中學(xué)音樂教學(xué)的面貌一定會有所改善，爭取和城市學(xué)校的音樂教學(xué)齊頭并進。只有真正實現(xiàn)了我國的鄉(xiāng)村音樂教學(xué)的發(fā)展，全面實施素質(zhì)教育才不會成為一句空話。03―0081―01作文教學(xué)是語文教學(xué)的重中之重，有“得作文者得語文”之說，但又有學(xué)生學(xué)習(xí)語文“一怕寫作文，二怕文言文，三怕周樹人”的說法，尤其是農(nóng)村地域經(jīng)濟的滯后和學(xué)校基礎(chǔ)條件的薄弱以及環(huán)境條件的制約，作文課上老師教學(xué)策略的不足，學(xué)生興趣見識的缺乏，更使作文教學(xué)舉步維艱，雪上加霜。因此，如何認清當前農(nóng)村初中作文教學(xué)的癥結(jié)，使作文教學(xué)早日走出困境成為當務(wù)之急。一、作文教學(xué)癥結(jié)及原因1.“放”而無主?！胺拧敝傅氖怯捎诮虒W(xué)資源和教師水平的限制，農(nóng)村初中作文教學(xué)有很大的隨意性和無序性，看似學(xué)生寫作能自由開展，但實際是典型的粗放式教學(xué)，教無主線，學(xué)無方向，訓(xùn)練極其呆板，缺乏對學(xué)生思維能力的培養(yǎng)。僅憑一本教科書來教學(xué)，或當堂或課外布置一篇作文，學(xué)生或前或后斷斷續(xù)續(xù)地把作文交上。布置作文時不遵循從易到難、從簡單到復(fù)雜，按目的、按文體、按人認識事物的規(guī)律，學(xué)生作文難以提高個性化和創(chuàng)新能力。2.“舊”而無趣。農(nóng)村初中生由于生活空間狹隘，視野狹窄，寫作立意、選材難以出新。網(wǎng)絡(luò)時代似乎與其無緣，電子閱讀也不知何物，寫作沒有新鮮血液的注入，缺少熱情和興趣，作文的立意、選材難以出新。與城市學(xué)生作文題材新穎多變一比，自然相形見絀。而作文的靈魂在于想象與激情，農(nóng)村學(xué)生在落后的生活方式中需要精神的拓荒，讓其感知世界的新變化，具備新視野，才能提升作文水準。3.“空”而無物。農(nóng)村學(xué)生接觸外界極少，每天以教室、食堂、宿舍三點為一線，學(xué)校圖書館藏書量少、閱覽室的報刊雜志幾乎為零，大部分學(xué)生從小與人交往交流，用得更多的是方言；極少數(shù)同學(xué)雖然偶爾能用一些普通話交流，但也夾雜著方言。因而，學(xué)生作文時只能胡亂編造一些不切實際的故事，所有這些都造成了學(xué)生作文題材雷同，內(nèi)容空洞，語言貧乏、平淡。4.“散”而無情。莊子有言：“不精不誠，不能動人。故強哭者雖悲不哀，強怒者雖嚴不威，強親者雖笑不和”，而學(xué)生作文最忌無病呻吟，呆板無情。但農(nóng)村學(xué)生因多為留守兒童，缺少親情和關(guān)愛，不懂得通過文字傳情達意，也難以在作文中袒露心聲，文字背后多是冰冷的態(tài)度和僵硬的無奈。寫親情，不是發(fā)自內(nèi)心的宣泄，只是拼湊或剽竊；寫友情，也是寫些無聊乏味的內(nèi)容，湊足數(shù)字。這是目前農(nóng)村作文教學(xué)最應(yīng)該突破的瓶頸。二、走出困境的應(yīng)對策略那么，農(nóng)村初中作文教學(xué)怎樣才能立足現(xiàn)實，彌補缺陷，迎難而上，解決問題，作為教師該如何審視自我，為作文教學(xué)謀求新路呢？1.堅持寫下水作文，妙在榜樣引?I。教人游泳，教練必先示范；授人以法，師傅定是行家。葉圣陶先生說過：“語文老師教學(xué)生作文，要是老師經(jīng)常動動筆，或是作跟學(xué)生相同的題目，或者另外寫些什么，就能更有效地幫助學(xué)生，加快學(xué)生的進步?！比~圣陶老先生說的老師經(jīng)常動動筆就是我們說到的下水作文，按照老先生的說法一個語文老師應(yīng)該經(jīng)常下水寫點文章，這樣才能有效地幫助學(xué)生，加快學(xué)生的作文方面的進步。教師再不能走“先布置后批閱”的老路，使作文陷入散漫無序之態(tài)，應(yīng)先寫一篇習(xí)作，或與學(xué)生同時寫習(xí)作，給學(xué)生以新鮮感，達成教學(xué)相長，在實際操作中讓學(xué)生感知作文的規(guī)律和技巧，走出表面自由，實則無效的教學(xué)狀態(tài)。2.開掘出新型資源，善用他山之石?！抖Y記》中說“茍日新，日日新，又日新”，寫作也需出新，切忌陳詞濫調(diào)，拾人牙慧。作為教師要清醒認識到，書刊雜志、電視廣播、網(wǎng)絡(luò)等都是取之不盡的閱讀資源，一定要在信息資源四通八達、鋪天蓋地的浪潮中，開掘和捕撈新信息、新理念、新詞語，與富有獵奇心理的青少年一道在寫作中創(chuàng)新，大膽否定一些舊觀念，消弭年齡代溝。因而教師更新知識結(jié)構(gòu)，并應(yīng)鼓勵學(xué)生在作文中使用網(wǎng)絡(luò)、生活流行語，采取正確的態(tài)度，不能一味地打壓。3.組織課間大閱讀，勤于積累儲備。呂叔湘先生曾經(jīng)說過：“少數(shù)語文水平較好的學(xué)生，你要問他的經(jīng)驗，異口同聲說是得益于課外。”事實也證明，學(xué)生語文能力的提高，實際上是在教師指導(dǎo)下，靠自己課外自學(xué)、自修而成。如果只囿于課本里的幾篇文章，是不可能提高寫作能力的。只有在長期的課外閱讀過程中日積月累、潛移默化，才能吸收文化，感悟、積累、運用語言，形成文化的積淀，寫出精彩生動，有血有肉的好文章。高血壓急癥新認識與臨床實踐11、獲得的成功越大，就越令人高興高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無對近期預(yù)后有否影響有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天6高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥高血壓急癥的三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合癥7高血壓急癥的三層含義血壓升高7高血壓急癥的概念幾點說明當血壓升高到180/110mmHg或更高時，建議：

-確定血壓確實升高到這一水平

-尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并會對短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說明是高血壓急癥在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重 并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高－如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者－并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死血壓顯著升高不伴靶器官受損（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，8高血壓急癥的概念幾點說明當血壓升高到180/110mmHg或高血壓亞急癥的幾點說明血壓升高不伴有臟器受損： 一些癥狀如中度頭痛，鼻衄，類眩暈感，耳鳴等，當沒有臟器受損的客觀表現(xiàn)時，不說明是重癥，不會發(fā)展成不良的后果注射用降壓藥或口服速效降壓藥并不推薦用于無臟器受損的血壓升高

-初期快速的血壓下降不改善長期的血壓控制

-突然血壓的下降會伴隨嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥休息可以使血壓下降。短時（幾小時）的監(jiān)測和重新測量是有必要的。監(jiān)測中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，通常需要對高血壓進行處理9高血壓亞急癥的幾點說明血壓升高不伴有臟器受損：9高血壓急癥（綜合癥）

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動脈夾層動脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴重高血壓

其他病變

子癇嗜鉻細胞瘤急性腎衰竭伴有嚴重高血壓

10高血壓急癥（綜合癥）10高血壓急癥的原因停藥或調(diào)整用藥不當應(yīng)激重要臟器供血不足

高血壓急癥---一定有誘因！11高血壓急癥的原因停藥或調(diào)整用藥不當11高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷細小動脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上12高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷細高血壓急癥的治療原則首先進行患者危險性評估高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理（誘因、容量等）持續(xù)生命體征監(jiān)測個體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）控制降壓的節(jié)奏和目標合理選擇靜脈降壓藥，藥物的兩面性13高血壓急癥的治療原則首先進行患者危險性評估13高血壓急癥的藥物治療原則

使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身灌注不足保證靶器官的灌注14高血壓急癥的藥物治療原則使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎15降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）15正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上調(diào) 腦血流自動調(diào)節(jié)閾 下限 上限正常人 MBP60mmHg120mmHg慢性高血壓患者的MBP100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血壓患者自動調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個體差異腦血流量正常人高血壓病人平均動脈血壓腦血管病病人16正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上

除動脈夾層：30’將血壓降至正常SBP100mmHg1。JNCVIIMBP<=25%160/100-110mmHg正常血壓幾分鐘-1小時第1步第2步第3步2-6小時24-48小時美國JNCVII高血壓急癥降壓目標把握降壓節(jié)奏,控制降壓幅度,保證器官灌注

17 除動脈夾層：30’將血壓降至正常SB不同臟器受累降壓的緊急度

降壓時間降壓幅度或目標值mmHg主動脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時正常范圍高血壓腦病2-4小時DBP100-110(或降低10-15）胡大一，高血壓急癥—新認識與臨床實踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期18不同臟器受累降壓的緊急度 降壓時間降壓幅度或目標值mm缺血卒中的血壓:IST80％升高Leonardi-Beeetal.Stroke2002;33:1315-20N=17,39819缺血卒中的血壓:IST80％升高Leonardi-Bee美國缺血性卒中指南（2007）動脈血壓處理仍然矛盾，許多患者在發(fā)病24小時血壓自動降低，一般認為應(yīng)該謹慎對血壓進行處理(I類C)，除非患者有其他內(nèi)科指征需要緊急降壓需要溶栓治療的患者.在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持180/110mmHg(I類B)。在溶栓治療前24小時，血壓應(yīng)該低于180/105mmHg。過度血壓升高應(yīng)降壓治療，一般在發(fā)病前24小時降低15％，需要降壓治療的血壓水平還不清楚，一般認為使SBP>220mmHg或者DBP>120mmHg(I類

C)，降壓對預(yù)后影響的研究正在進行中，我們拭目以待。20Stroke.2007;38:1655-171120美國缺血性卒中指南（2007）動脈血壓處理仍然矛盾，許多患者出血性腦卒中降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓21出血性腦卒中21出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update22出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforMa應(yīng)維持腦血流灌注相對穩(wěn)定

腦灌注壓=動脈壓-顱內(nèi)壓(ICP)MAP80mmHg<20-25mmHg

腦卒中及腦病并發(fā)高血壓急癥

靜脈降壓藥選擇時需考慮的因素JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh.ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisionsAmJHypertens2001;14:1154–116723腦卒中及腦病并發(fā)高血壓急癥

靜脈降壓藥選擇時需考慮的因素J高血壓急癥的治療目標急性期 －血壓管理（治療手段） －保護恢復(fù)靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致（血壓數(shù)值的降低并不是一種治療有效的中介標準）

慢性期 －靶目標血壓 －額外的臟器保護作用24高血壓急癥的治療目標急性期24高血壓急癥靜脈注射藥物25高血壓急癥靜脈注射藥物25指南推薦的靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉貝洛爾艾斯洛爾Propranolol酚妥拉明可樂定合貝爽急診臨床可獲得的常用靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合貝爽高血壓急癥靜脈注射藥物26指南推薦的靜脈降壓藥急診臨床可獲得的高血壓急癥靜脈注射藥物2高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點上選擇藥物 -起效時間 -持續(xù)時間 -不良反應(yīng) -重要臟器組織灌注原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓，同時又要避免過度降壓根據(jù)受累靶器官選擇藥物27高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點上選擇藥物27硝普鈉血管擴張劑作用機制：硝普鈉中的亞硝基是它的擴血管基團，可分解為NO引起血管擴張。由于NO極不穩(wěn)定，停止滴注1～2min血壓即回升優(yōu)勢： 1.起效很快，作用時間短 2.降壓作用強 3.降壓反應(yīng)率高95-100%（3）1。PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19622。WilliamJ.,etal.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-4923。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199528硝普鈉血管擴張劑1。PaulE,etal.Hype硝普鈉硝普鈉能夠降低腦血流量同時升高顱內(nèi)壓，這一效應(yīng)對高血壓腦病或之后的腦血管意外患者不利在冠狀動脈病患者中，硝普鈉能導(dǎo)致冠脈局部血流量顯著下降（冠狀動脈竊流）硝普鈉含有44%的氰化物，氰化物可以從硝普鈉中直接釋放無需酶促反應(yīng)，釋放的數(shù)量依賴于硝普鈉的給藥劑量。氰化物在肝臟中代謝成硫氰酸鹽，產(chǎn)生的硫氰酸鹽大部分通過腎臟排泄目前監(jiān)測氰化物毒性反應(yīng)的方法不敏感。此外，血清硫氰酸鹽水平的升高是一個遲發(fā)反應(yīng)，不能直接提示氰化物毒性PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196229硝普鈉硝普鈉能夠降低腦血流量同時升高顱內(nèi)壓，這一效應(yīng)對高血壓硝普鈉硝普鈉也已被證明可以通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細胞毒性由于硝普鈉的嚴重毒性，所以只有當其它藥物不適用時，其次是在特殊臨床情況下的肝腎功能正?；颊卟拍苁褂肞aulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196230硝普鈉硝普鈉也已被證明可以通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧硝普鈉對心?；颊哂性黾铀劳雎实目赡躀nalargerandomized,placebo-controlledtrial,74nitroprussidewasshowntoincreasemortalitywheninfusedintheearlyhoursafteracutemyocardialinfarction(mortalityat13weeks,24.2%vs12.7%).PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196231硝普鈉對心梗患者有增加死亡率的可能Inalargera鈣拮抗劑（CCB）的分類類別(組織選擇性)第一代第二代第三代第四代新劑型(Ⅱa)新分子(Ⅱb)二氫吡啶類DHP(動脈>心肌)硝苯地平尼卡地平硝苯地平ER/GITS非洛地平ER尼卡地平SR伊拉地平GITS貝尼地平巴尼地平伊拉地平尼伐地平尼莫地平尼群地平非洛地平尼魯?shù)仄今R尼地平拉西地平氨氯地平樂卡地平依福地平左旋氨氯地平貝尼地平西尼地平克維地平苯噻氮唑類PAA(動脈=心肌)地爾硫卓地爾硫卓SR苯烷胺類BTZ(動脈≤心肌)維拉帕米維拉帕米SR戈洛帕米塞帕米苯咪唑類(動脈>心肌)美貝洛爾32鈣拮抗劑（CCB）的分類類別第一代第二代第三代第四代新劑型(CCB在高血壓急癥中的應(yīng)用藥物Kca-1值(nM)a)血管選擇性b)尼卡地平主動脈心室肌0.4±0.112,000±2,000硝苯地平3.0±0.9730±380維拉帕米160±30490±180地爾硫卓180±2013,000±40001011001,00010,000100,00030,000200370a)Kca-1值是使Ca離子濃度一反應(yīng)曲線向

右側(cè)移動2倍的鈣拮抗劑濃度（數(shù)值越小，抑制作用越大）b)選擇性=心室肌的Kca-1值÷主動脈的Kca-1值(n=5~21)Mean±SEM----以家兔為研究對象，比較不同鈣離子拮抗劑對氯化鈣誘發(fā)收縮的抑制作用鈣通道阻滯劑的不同血管選擇性33CCB在高血壓急癥中的應(yīng)用藥物Kca-1值(nM)a)血合貝爽注射劑對顱內(nèi)壓變化影響較小對象：實施外科血腫摘除術(shù)患者35例藥劑：合貝爽注射劑12例，硝酸甘油注射劑13例，尼卡地平注射劑10例方法：各藥物用藥后，血壓變化同等水平（平均降低10mmhg以上）時顱內(nèi)壓的比較NeurologicalResearch16:97-99(1994)腦34合貝爽注射劑對顱內(nèi)壓變化影響較小對象：實施外科血腫摘除術(shù)患者尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機制；通過抑制血管平滑肌收縮擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈優(yōu)勢：1.起效快，5~15分，作用持續(xù)4~6小時2.血管選擇性強，冠脈的擴張大于外周血管3.與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用4.增加腎血流量缺點：引起反射性心率加快，對急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、顱內(nèi)高壓或腦出血時慎用35尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）35地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑起效時間5－10min，半衰期1.9h較好的血管選擇性，擴張腦和冠脈，減輕心臟和腦缺血，對顱內(nèi)壓的影響小于尼卡地平。減少尿微量蛋白。具有負性肌力和負性頻率（雙重性）36地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑36艾司洛爾心臟選擇性超短效β阻滯劑60秒內(nèi)起效，作用持續(xù)10－20min經(jīng)紅細胞酯酶快速水解進行代謝，不依賴肝腎功能適合于術(shù)中術(shù)后高血壓37艾司洛爾心臟選擇性超短效β阻滯劑37烏拉地爾主要通過阻斷突觸后膜α1受體而擴張血管，還可通過激活中樞5-羥色胺-1A受體，降低延髓心血管調(diào)節(jié)中樞交感神經(jīng)沖動發(fā)放。起效時間5min擴張靜脈的作用大于動脈降低腎血管阻力，增加腎血流量，腎功能不全可以使用減輕心臟負荷、降低心肌耗氧量、改善心博出量和心輸出量不增加顱內(nèi)壓，不干擾糖、脂肪代謝，無反射性心動過速38烏拉地爾主要通過阻斷突觸后膜α1受體而擴張血管，還可通過激活硝酸甘油

由于硝酸甘油對動脈擴張弱，JNCVII未推薦其用于其它高血壓急癥，僅推薦用于高血壓合并心梗/心絞痛冠脈綜合征對于合并腦及腎損害高血壓急癥患者療效不佳PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007.JNCVII:，２００３年39硝酸甘油由于硝酸甘油對動脈擴張弱，JNCVII未推薦舌下含服硝苯地平1980年代初，口服或舌下含服10mg硝苯地平膠囊是處理一過性血壓升高廣泛應(yīng)用的一種方法1996年AMM的《高血壓發(fā)作》已經(jīng)撤出這個藥物由于它無法控制降壓的程度，并繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致可能的冠脈、腦和視網(wǎng)膜血管的竊血現(xiàn)象，產(chǎn)生臟器缺血的并發(fā)癥40舌下含服硝苯地平1980年代初，口服或舌下含服10mg硝苯地高血壓急癥處理小結(jié)控制血壓相對性（超出單純降壓）靶器官損傷進展性（重點保護靶器官）急診處理緊迫性、節(jié)奏性藥物選擇：因病而異、因人而異

41高血壓急癥處理小結(jié)控制血壓相對性（超出單純降謝謝！42謝謝！4236、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會改正的缺點是軟弱。——拉羅什?？?/p>

38、我這個人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧?！廊A納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!高血壓急癥新認識與臨床實踐11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但?？闯Ｐ?。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。高血壓急癥新認識與臨床實踐高血壓急癥新認識與臨床實踐11、獲得的成功越大，就越令人高興。野心是使人勤奮的原因，節(jié)制使人枯萎。12、不問收獲，只問耕耘。如同種樹，先有根莖，再有枝葉，爾后花實，好好勞動，不要想太多，那樣只會使人膽孝懶惰，因為不實踐，甚至不接觸社會，難道你是野人。(名言網(wǎng))13、不怕，不悔(雖然只有四個字，但常看常新。14、我在心里默默地為每一個人祝福。我愛自己，我用清潔與節(jié)制來珍惜我的身體，我用智慧和知識充實我的頭腦。15、這世上的一切都借希望而完成。農(nóng)夫不會播下一粒玉米，如果他不曾希望它長成種籽；單身漢不會娶妻，如果他不曾希望有小孩；商人或手藝人不會工作，如果他不曾希望因此而有收益。--馬釘路德。高血壓急癥

新認識與臨床實踐阜外心血管病醫(yī)院

心內(nèi)科急重癥中心

楊艷敏2高血壓急癥的有關(guān)數(shù)據(jù)1939年Keith和他的同事們發(fā)表了第一篇關(guān)于高血壓危象的大樣本臨床調(diào)查，結(jié)論是：未經(jīng)治療的高血壓危象年病死率達79%，中位數(shù)壽命為10.5個月在臨床應(yīng)用降血壓藥物治療高血壓以前，大約7%的高血壓病人屬于高血壓急癥研究顯示：1-2%的高血壓患者將會發(fā)生高血壓急癥KeithNM,WagenerHP,BarkerNW.Somedifferenttypesofessentialhypertension:theircourseandprognosis.AmJMedSci1939;197:332–343LaraghJ.Laragh’slessonsinpathophysiologyandclinicalpearlsfortreatinghypertension.AmJHypertens2001;14:837–854McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–767VidtDG.Currentconceptsintreatmentofhypertensiveemergencies.AmHeartJ1986;111:220–2253法國作家雨果曾經(jīng)說過這樣一句話：“開啟人類聰明的鑰匙有三把：一把是數(shù)學(xué)，一把是文學(xué)，還有一把是音符?！本拍炅x務(wù)教育教學(xué)大綱指出：音樂教育是學(xué)校實施美育的主要途徑，可以培養(yǎng)學(xué)生向德、智、體、美、勞方向全面發(fā)展，從而提高全民族素質(zhì)。可見，在我們的學(xué)習(xí)生活中，音樂的重要性是不可忽視的。結(jié)合我本人多年的工作經(jīng)驗，在本文中，我主要就中學(xué)音樂課程的重要性、中學(xué)音樂教學(xué)的現(xiàn)狀展開論述。一、中學(xué)音樂課程的重要性音樂課程的價值在個體體現(xiàn)出來大體可以歸結(jié)為兩個方面。（1）豐富生活方式，提高審美修養(yǎng)。教育部頒發(fā)的《基礎(chǔ)教育課程改革綱要（試行）》明確了這次課程改革的目標。有這樣看似很不起眼的一條：要使學(xué)生“養(yǎng)成健康的生活方式和審美情趣”，通過這句話我們感受到了這次課程改革“以人為本”、“一切為了學(xué)生，為了學(xué)生一切”的基本理念。要使學(xué)生養(yǎng)成良好的生活方式和審美情趣，學(xué)校所開設(shè)的音樂課程在這方面毋庸置疑地有著自己獨特的價值。可以這樣說，音樂課程最直接的價值莫過于提高個體的審美能力，在享受音樂的同時愉悅身心，提高生活質(zhì)量。（2）開發(fā)潛能，培養(yǎng)創(chuàng)造性。在開發(fā)個體潛能方面，我們尤其要著重提到音樂對于特殊群體（如智障、殘疾人）的意義，可以毫不夸張地說，音樂給予他們?nèi)碌纳Ｎ錆h的舟舟是我們非常熟悉的特殊“指揮家”了，在他身上充分證明了音樂節(jié)奏智能的開發(fā)。正是音樂，開啟了舟舟的音樂潛能，使他不僅沒有成為社會的包袱，還有著獨特的社會貢獻。假如沒有音樂開發(fā)他們這類人的潛能，他的命運又會怎樣呢？我們不難想象。音樂課程的價值也體現(xiàn)在培養(yǎng)人的創(chuàng)造性方面。創(chuàng)造，是藝術(shù)乃至整個社會發(fā)展前進的動力源泉。音樂的創(chuàng)造性體現(xiàn)在它本身以及創(chuàng)作、表演、欣賞活動中。（3）完善教育。對于學(xué)校教育而言，音樂的重要性不僅僅體現(xiàn)在它本身，更重要的是體現(xiàn)在它對學(xué)習(xí)其他課程的激勵和被借鑒作用。在中學(xué)教育中，過分偏重科學(xué)教育，忽視或輕視音樂教學(xué)是不對的。音樂教學(xué)應(yīng)該加強，但犧牲科學(xué)教育也是不可取的。只偏重科學(xué)教育不行，只注重藝術(shù)教育也不行。英國著名博物學(xué)家托馬斯?赫胥黎說過，“最好的中學(xué)教育應(yīng)該是那種能使學(xué)生受到最好的科學(xué)教育和最好的藝術(shù)教育的教育，只有這樣的教育，才能真正地使學(xué)生獲得全面和諧的發(fā)展”。二、山區(qū)音樂教學(xué)的現(xiàn)狀（1）受重視程度不高。受應(yīng)試教育觀念的影響，人們普遍對音樂課擺出一副輕視的態(tài)度，音樂課程在學(xué)校的教育體制里顯得可有可無。（2）音樂師資缺失嚴重。山區(qū)縣中學(xué)音樂專職教師的配備一直是很難解決的老問題?，F(xiàn)在，除個別重點學(xué)校有配備專職的音樂教師外，有90?以上的學(xué)校還缺失專職的音樂教師。有的專職教師因為受到的重視程度不夠轉(zhuǎn)行，有的即使沒轉(zhuǎn)行，因為受到年齡、經(jīng)驗、環(huán)境、文化背景等的影響，在教育觀念上和城市的老師有所差距。很多大學(xué)畢業(yè)生不愿意到鄉(xiāng)村教學(xué)，認為沒有什么發(fā)展前途，很多農(nóng)村人由于對音樂的認識不夠，也根本不讓自己的子女向音樂的方向發(fā)展。種種因素，使得農(nóng)村的師資嚴重緊缺，更不用說配備專職的音樂教師了。（3）音樂教學(xué)設(shè)施不足。教學(xué)設(shè)施是一所學(xué)校教學(xué)工作得以正常開展的基本保障，良好教學(xué)設(shè)施的配置可以幫助學(xué)校改進現(xiàn)有的教學(xué)方法，從而提高教學(xué)質(zhì)量。令人遺憾的是，雖然隨著“普九”工作的展開和深入，全社會正打理捐資助學(xué)，農(nóng)村中學(xué)的辦學(xué)條件是發(fā)生了變化，但對于音樂的教育工作經(jīng)費還是非常的有限。有的學(xué)校即使購置了部分樂器，但常年的閑置，破損的樂器得不到及時的維修，導(dǎo)致不能正常發(fā)揮作用。上述幾種情況直接導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)音樂時，沒有感受到這門課程的系統(tǒng)性和豐富多樣性，影響了整個音樂教學(xué)。三、關(guān)于農(nóng)村中學(xué)音樂教學(xué)的設(shè)想面對在山區(qū)縣中學(xué)音樂教學(xué)不夠重視、教育師資緊缺、設(shè)備配置落后、課本不合理等諸多問題，我們必須針對地采取一些可取的積極辦法，盡量改變當?shù)刂袑W(xué)現(xiàn)在的相對落后狀態(tài)。（1）強化對音樂教學(xué)的認識。我們應(yīng)該清楚地認識到，音樂教學(xué)對青少年學(xué)生樹立正確的價值觀、人生觀，培養(yǎng)良好的審美、創(chuàng)造能力，從而健康地發(fā)展，把音樂教學(xué)作為學(xué)校實施素質(zhì)教育的有效途徑。（2）加強建設(shè)師資隊伍。師資是教育的根本，一支強有力的師資隊伍直接影響到該學(xué)科領(lǐng)域的教學(xué)水平。那音樂教學(xué)師資必定是很好地實施音樂教學(xué)的重要保證。在很好的認識到音樂的價值之后，家長對孩子的培養(yǎng)也就不要專門避開藝術(shù)，根據(jù)孩子的興趣給予很好的支持與引導(dǎo)，從根本上解決了音樂從事者的稀缺。其次，國家應(yīng)該出臺相應(yīng)的政策，給予支持，鼓勵畢業(yè)生回到鄉(xiāng)村發(fā)展，改變現(xiàn)有的較為片面的就業(yè)觀念。我們國家的音樂教學(xué)正面臨著從未有過的挑戰(zhàn)，鄉(xiāng)村音樂教學(xué)更是任重道遠。教育是一個整體，每一部分都缺一不可。作為社會的一員，每一位都應(yīng)關(guān)心、支持音樂教學(xué)，尤其作為音樂專業(yè)的學(xué)生，我更要切身為之努力，不斷完善自己的專業(yè)知識，用思想影響周圍的人們對音樂的認識，爭取做一位好的音樂教師。通過我們個人和社會的努力，我相信鄉(xiāng)村中學(xué)音樂教學(xué)的面貌一定會有所改善，爭取和城市學(xué)校的音樂教學(xué)齊頭并進。只有真正實現(xiàn)了我國的鄉(xiāng)村音樂教學(xué)的發(fā)展，全面實施素質(zhì)教育才不會成為一句空話。03―0081―01作文教學(xué)是語文教學(xué)的重中之重，有“得作文者得語文”之說，但又有學(xué)生學(xué)習(xí)語文“一怕寫作文，二怕文言文，三怕周樹人”的說法，尤其是農(nóng)村地域經(jīng)濟的滯后和學(xué)校基礎(chǔ)條件的薄弱以及環(huán)境條件的制約，作文課上老師教學(xué)策略的不足，學(xué)生興趣見識的缺乏，更使作文教學(xué)舉步維艱，雪上加霜。因此，如何認清當前農(nóng)村初中作文教學(xué)的癥結(jié)，使作文教學(xué)早日走出困境成為當務(wù)之急。一、作文教學(xué)癥結(jié)及原因1.“放”而無主。“放”指的是由于教學(xué)資源和教師水平的限制，農(nóng)村初中作文教學(xué)有很大的隨意性和無序性，看似學(xué)生寫作能自由開展，但實際是典型的粗放式教學(xué)，教無主線，學(xué)無方向，訓(xùn)練極其呆板，缺乏對學(xué)生思維能力的培養(yǎng)。僅憑一本教科書來教學(xué)，或當堂或課外布置一篇作文，學(xué)生或前或后斷斷續(xù)續(xù)地把作文交上。布置作文時不遵循從易到難、從簡單到復(fù)雜，按目的、按文體、按人認識事物的規(guī)律，學(xué)生作文難以提高個性化和創(chuàng)新能力。2.“舊”而無趣。農(nóng)村初中生由于生活空間狹隘，視野狹窄，寫作立意、選材難以出新。網(wǎng)絡(luò)時代似乎與其無緣，電子閱讀也不知何物，寫作沒有新鮮血液的注入，缺少熱情和興趣，作文的立意、選材難以出新。與城市學(xué)生作文題材新穎多變一比，自然相形見絀。而作文的靈魂在于想象與激情，農(nóng)村學(xué)生在落后的生活方式中需要精神的拓荒，讓其感知世界的新變化，具備新視野，才能提升作文水準。3.“空”而無物。農(nóng)村學(xué)生接觸外界極少，每天以教室、食堂、宿舍三點為一線，學(xué)校圖書館藏書量少、閱覽室的報刊雜志幾乎為零，大部分學(xué)生從小與人交往交流，用得更多的是方言；極少數(shù)同學(xué)雖然偶爾能用一些普通話交流，但也夾雜著方言。因而，學(xué)生作文時只能胡亂編造一些不切實際的故事，所有這些都造成了學(xué)生作文題材雷同，內(nèi)容空洞，語言貧乏、平淡。4.“散”而無情。莊子有言：“不精不誠，不能動人。故強哭者雖悲不哀，強怒者雖嚴不威，強親者雖笑不和”，而學(xué)生作文最忌無病呻吟，呆板無情。但農(nóng)村學(xué)生因多為留守兒童，缺少親情和關(guān)愛，不懂得通過文字傳情達意，也難以在作文中袒露心聲，文字背后多是冰冷的態(tài)度和僵硬的無奈。寫親情，不是發(fā)自內(nèi)心的宣泄，只是拼湊或剽竊；寫友情，也是寫些無聊乏味的內(nèi)容，湊足數(shù)字。這是目前農(nóng)村作文教學(xué)最應(yīng)該突破的瓶頸。二、走出困境的應(yīng)對策略那么，農(nóng)村初中作文教學(xué)怎樣才能立足現(xiàn)實，彌補缺陷，迎難而上，解決問題，作為教師該如何審視自我，為作文教學(xué)謀求新路呢？1.堅持寫下水作文，妙在榜樣引?I。教人游泳，教練必先示范；授人以法，師傅定是行家。葉圣陶先生說過：“語文老師教學(xué)生作文，要是老師經(jīng)常動動筆，或是作跟學(xué)生相同的題目，或者另外寫些什么，就能更有效地幫助學(xué)生，加快學(xué)生的進步?！比~圣陶老先生說的老師經(jīng)常動動筆就是我們說到的下水作文，按照老先生的說法一個語文老師應(yīng)該經(jīng)常下水寫點文章，這樣才能有效地幫助學(xué)生，加快學(xué)生的作文方面的進步。教師再不能走“先布置后批閱”的老路，使作文陷入散漫無序之態(tài)，應(yīng)先寫一篇習(xí)作，或與學(xué)生同時寫習(xí)作，給學(xué)生以新鮮感，達成教學(xué)相長，在實際操作中讓學(xué)生感知作文的規(guī)律和技巧，走出表面自由，實則無效的教學(xué)狀態(tài)。2.開掘出新型資源，善用他山之石?！抖Y記》中說“茍日新，日日新，又日新”，寫作也需出新，切忌陳詞濫調(diào)，拾人牙慧。作為教師要清醒認識到，書刊雜志、電視廣播、網(wǎng)絡(luò)等都是取之不盡的閱讀資源，一定要在信息資源四通八達、鋪天蓋地的浪潮中，開掘和捕撈新信息、新理念、新詞語，與富有獵奇心理的青少年一道在寫作中創(chuàng)新，大膽否定一些舊觀念，消弭年齡代溝。因而教師更新知識結(jié)構(gòu)，并應(yīng)鼓勵學(xué)生在作文中使用網(wǎng)絡(luò)、生活流行語，采取正確的態(tài)度，不能一味地打壓。3.組織課間大閱讀，勤于積累儲備。呂叔湘先生曾經(jīng)說過：“少數(shù)語文水平較好的學(xué)生，你要問他的經(jīng)驗，異口同聲說是得益于課外。”事實也證明，學(xué)生語文能力的提高，實際上是在教師指導(dǎo)下，靠自己課外自學(xué)、自修而成。如果只囿于課本里的幾篇文章，是不可能提高寫作能力的。只有在長期的課外閱讀過程中日積月累、潛移默化，才能吸收文化，感悟、積累、運用語言，形成文化的積淀，寫出精彩生動，有血有肉的好文章。高血壓急癥新認識與臨床實踐11、獲得的成功越大，就越令人高興高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥新認識與臨床實踐課件高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無對近期預(yù)后有否影響有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天49高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥癥高血壓急癥的三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合癥50高血壓急癥的三層含義血壓升高7高血壓急癥的概念幾點說明當血壓升高到180/110mmHg或更高時，建議：

-確定血壓確實升高到這一水平

-尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并會對短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說明是高血壓急癥在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重 并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高－如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者－并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死血壓顯著升高不伴靶器官受損（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，51高血壓急癥的概念幾點說明當血壓升高到180/110mmHg或高血壓亞急癥的幾點說明血壓升高不伴有臟器受損： 一些癥狀如中度頭痛，鼻衄，類眩暈感，耳鳴等，當沒有臟器受損的客觀表現(xiàn)時，不說明是重癥，不會發(fā)展成不良的后果注射用降壓藥或口服速效降壓藥并不推薦用于無臟器受損的血壓升高

-初期快速的血壓下降不改善長期的血壓控制

-突然血壓的下降會伴隨嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥休息可以使血壓下降。短時（幾小時）的監(jiān)測和重新測量是有必要的。監(jiān)測中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，通常需要對高血壓進行處理52高血壓亞急癥的幾點說明血壓升高不伴有臟器受損：9高血壓急癥（綜合癥）

神經(jīng)系統(tǒng)病變

高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血

心血管病變

急性左心衰竭/肺水腫急性主動脈夾層動脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴重高血壓

其他病變

子癇嗜鉻細胞瘤急性腎衰竭伴有嚴重高血壓

53高血壓急癥（綜合癥）10高血壓急癥的原因停藥或調(diào)整用藥不當應(yīng)激重要臟器供血不足

高血壓急癥---一定有誘因！54高血壓急癥的原因停藥或調(diào)整用藥不當11高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷細小動脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上55高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷細高血壓急癥的治療原則首先進行患者危險性評估高血壓急癥的基礎(chǔ)綜合處理（誘因、容量等）持續(xù)生命體征監(jiān)測個體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）控制降壓的節(jié)奏和目標合理選擇靜脈降壓藥，藥物的兩面性56高血壓急癥的治療原則首先進行患者危險性評估13高血壓急癥的藥物治療原則

使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過快或過度，否則會引起局部或全身灌注不足保證靶器官的灌注57高血壓急癥的藥物治療原則使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）藥物對冠狀動脈和腦血管的“竊血作用”擴血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎58降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）15正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上調(diào) 腦血流自動調(diào)節(jié)閾 下限 上限正常人 MBP60mmHg120mmHg慢性高血壓患者的MBP100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血壓患者自動調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個體差異腦血流量正常人高血壓病人平均動脈血壓腦血管病病人59正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)閾上

除動脈夾層：30’將血壓降至正常SBP100mmHg1。JNCVIIMBP<=25%160/100-110mmHg正常血壓幾分鐘-1小時第1步第2步第3步2-6小時24-48小時美國JNCVII高血壓急癥降壓目標把握降壓節(jié)奏,控制降壓幅度,保證器官灌注

60 除動脈夾層：30’將血壓降至正常SB不同臟器受累降壓的緊急度

降壓時間降壓幅度或目標值mmHg主動脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時正常范圍高血壓腦病2-4小時DBP100-110(或降低10-15）胡大一，高血壓急癥—新認識與臨床實踐。中國危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期61不同臟器受累降壓的緊急度 降壓時間降壓幅度或目標值mm缺血卒中的血壓:IST80％升高Leonardi-Beeetal.Stroke2002;33:1315-20N=17,39862缺血卒中的血壓:IST80％升高Leonardi-Bee美國缺血性卒中指南（2007）動脈血壓處理仍然矛盾，許多患者在發(fā)病24小時血壓自動降低，一般認為應(yīng)該謹慎對血壓進行處理(I類C)，除非患者有其他內(nèi)科指征需要緊急降壓需要溶栓治療的患者.在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持180/110mmHg(I類B)。在溶栓治療前24小時，血壓應(yīng)該低于180/105mmHg。過度血壓升高應(yīng)降壓治療，一般在發(fā)病前24小時降低15％，需要降壓治療的血壓水平還不清楚，一般認為使SBP>220mmHg或者DBP>120mmHg(I類

C)，降壓對預(yù)后影響的研究正在進行中，我們拭目以待。63Stroke.2007;38:1655-171163美國缺血性卒中指南（2007）動脈血壓處理仍然矛盾，許多患者出血性腦卒中降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無臨床試驗證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓64出血性腦卒中21出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update65出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforMa應(yīng)維持腦血流灌注相對穩(wěn)定

腦灌注壓=動脈壓-顱內(nèi)壓(ICP)MAP80mmHg<20-25mmHg

腦卒中及腦病并發(fā)高血壓急癥

靜脈降壓藥選擇時需考慮的因素JonD.BlumenfeldandJohnH.Laragh.ManagementofHypertensiveCrises:TheScientificBasisforTreatmentDecisionsAmJHypertens2001;14:1154–116766腦卒中及腦病并發(fā)高血壓急癥

靜脈降壓藥選擇時需考慮的因素J高血壓急癥的治療目標急性期 －血壓管理（治療手段） －保護恢復(fù)靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致（血壓數(shù)值的降低并不是一種治療有效的中介標準）

慢性期 －靶目標血壓 －額外的臟器保護作用67高血壓急癥的治療目標急性期24高血壓急癥靜脈注射藥物68高血壓急癥靜脈注射藥物25指南推薦的靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉貝洛爾艾斯洛爾Propranolol酚妥拉明可樂定合貝爽急診臨床可獲得的常用靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合貝爽高血壓急癥靜脈注射藥物69指南推薦的靜脈降壓藥急診臨床可獲得的高血壓急癥靜脈注射藥物2高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點上選擇藥物 -起效時間 -持續(xù)時間 -不良反應(yīng) -重要臟器組織灌注原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓，同時又要避免過度降壓根據(jù)受累靶器官選擇藥物70高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點上選擇藥物27硝普鈉血管擴張劑作用機制：硝普鈉中的亞硝基是它的擴血管基團，可分解為NO引起血管擴張。由于NO極不穩(wěn)定，停止滴注1～2min血壓即回升優(yōu)勢： 1.起效很快，作用時間短 2.降壓作用強 3.降壓反應(yīng)率高95-100%（3）1。PaulE,etal.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-19622。WilliamJ.,etal.ManagementofHypertensiveCrises.CurrentHypertentionReports2003,5:486-4923。MichaelM.Hirschl.Guidelinesforthedrugtreatmentofhypertensivecrises.Drugs50(6):991-1000,199571硝普鈉血管擴張劑1。PaulE,etal.Hype硝普鈉硝普鈉能夠降低腦血流量同時升高顱內(nèi)壓，這一效應(yīng)對高血壓腦病或之后的腦血管意外患者不利在冠狀動脈病患者中，硝普鈉能導(dǎo)致冠脈局部血流量顯著下降（冠狀動脈竊流）硝普鈉含有44%的氰化物，氰化物可以從硝普鈉中直接釋放無需酶促反應(yīng)，釋放的數(shù)量依賴于硝普鈉的給藥劑量。氰化物在肝臟中代謝成硫氰酸鹽，產(chǎn)生的硫氰酸鹽大部分通過腎臟排泄目前監(jiān)測氰化物毒性反應(yīng)的方法不敏感。此外，血清硫氰酸鹽水平的升高是一個遲發(fā)反應(yīng)，不能直接提示氰化物毒性PaulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196272硝普鈉硝普鈉能夠降低腦血流量同時升高顱內(nèi)壓，這一效應(yīng)對高血壓硝普鈉硝普鈉也已被證明可以通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細胞毒性由于硝普鈉的嚴重毒性，所以只有當其它藥物不適用時，其次是在特殊臨床情況下的肝腎功能正?；颊卟拍苁褂肞aulE,ect.HypertensiveCriseschallengesandmanagement.CHEST2007;131:1949-196273硝普鈉硝普鈉也已被證明可以通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧硝普鈉對心梗患者有增加死亡率的可能Inalargerandomized,placebo-controlledtrial,74nitroprussidewasshowntoincreasemortalitywheninfusedint