癌癥疼痛診療規(guī)范教材課件

主要內(nèi)容一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛三階梯止痛治療五、藥物依賴性六、三階梯止痛治療的藥物選擇七、阿片類藥物的副作用及處理八、三階梯推廣工作中的誤區(qū)主要內(nèi)容一、概述1一、概述一、概述2（一）癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為60%-80%。其中1/3的患者為重度疼痛

約有30%的病人,臨終前嚴(yán)重的疼痛沒(méi)有得到緩解（一）癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡603(二)癌痛的姑息治療根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)。在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位(二)癌痛的姑息治療根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃4WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見(jiàn)腫瘤腫瘤預(yù)防早期診斷根治治療姑息處理肺癌++--++胃癌+--++乳癌-++++++大腸癌+++++宮頸癌+++++++肝癌++--++WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見(jiàn)腫瘤腫瘤預(yù)防5為晚期患者接受姑息治療提出的定義是“對(duì)所患該病已經(jīng)治療無(wú)效的患者,給予積極的,全面的醫(yī)療照顧,

首先對(duì)疼痛及其他癥狀給予心里的,社會(huì)的,精神的關(guān)心,

姑息治療的目的是使患者和家屬獲得最佳的生活質(zhì)量,

姑息治療很多方面可與抗癌治療一起應(yīng)用疾病的過(guò)程”,也就是說(shuō):

姑息治療,肯定生命,并把死亡看做一個(gè)正常的過(guò)程,既不加速,也不延緩,提供疼痛和其他痛苦癥狀的緩解手段.

給予心理和精神方面的醫(yī)療照顧.

讓病人盡可能以一種輕松的心情,走完人生的最后一程.

幫助患者盡可能積極地生活,直到死亡.

抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。為晚期患者接受姑息治療提出的定義是“對(duì)所患該病已經(jīng)治療無(wú)效的6名言您面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧地死去，要讓您舒服地活至您離開(kāi)這個(gè)世界。姑息醫(yī)學(xué)幫助患者渡完生命的最后旅程，增加他們末期生命意義，即使不延長(zhǎng)生命時(shí)限，姑息醫(yī)學(xué)也是如此重要。

名言您面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧7軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物新研制環(huán)氧化酶－2（COX－2）特異性抑制劑。三階梯推廣工作中的誤區(qū)▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時(shí)；6g一次，每天3-4次；口服是癌痛治療的最佳選擇這類藥物分別為非阿片類、弱阿片類、強(qiáng)阿片類，另外根據(jù)疼痛的病理生理選擇聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物?？拱┲委熆赡懿辉佾@益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。疼痛發(fā)作，需要服止痛藥解救量＝嗎啡即釋片2.不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵愭?zhèn)痛藥就把他們當(dāng)作成癮者。第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量達(dá)到0.人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。丙氧氨酸(丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的新型復(fù)方制劑。第二次全國(guó)性癌癥疼痛調(diào)查常以單藥用于輕度疼痛治療，與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療時(shí)可減少阿片類藥物的用量?！跋弁词腔颊叩幕救藱?quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出（三）癌痛控制目標(biāo)軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物“消除疼痛是患者的基本人權(quán)8五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五呼吸、脈搏、疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得9疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

2004年美國(guó)政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國(guó)實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過(guò)每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國(guó)目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周“疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)200010二、癌痛病因、機(jī)制及分類二、癌痛病因、機(jī)制及分類11（一）癌痛病因癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。（一）癌痛病因癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：12（二）癌痛機(jī)制與分類1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛:軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛（二）癌痛機(jī)制與分類1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型13三、癌痛評(píng)估三、癌痛評(píng)估14(一)癌癥疼痛評(píng)估原則

常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)(一)癌癥疼痛評(píng)估原則

常規(guī)15（二）癌痛量化評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（二）癌痛量化評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)161.數(shù)字分級(jí)法(NRS)

1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)172.面部表情疼痛評(píng)分量表法

2.面部表情疼痛評(píng)分量表法183.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)

（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（1）輕度疼痛：有疼痛但可19四、癌痛三階梯止痛治療四、癌痛三階梯止痛治療20（一）WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則（一）WHO三階梯止痛原則回顧1980年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)21如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥?！u(píng)估其他原因引起的鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。大量研究證明，傳統(tǒng)的NSAID的治療作用主要來(lái)自于藥物對(duì)COX－2的抑制作用，而藥物的不良反應(yīng)則主要是藥物同時(shí)非選擇性地抑制環(huán)氧化酶－1（COX－1）所致。哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)1994年美國(guó)公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南”癌痛規(guī)范化診療規(guī)范(2011年版)2011年12月21日胃癌+--++胃癌+--++吲哚美辛臨床上常用，25mg每6-8小時(shí)一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，吲哚美辛栓劑可直腸給藥。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效在國(guó)內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引起重視并加強(qiáng)宣傳，采用止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶的嗎啡取而代之。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。如果按需給予方案不能控制惡心（１）刺激性緩瀉劑+糞便軟化劑（番瀉葉+多庫(kù)酯，每天早晨2片）；1990年-1996年（二）癌癥疼痛和姑息治療在各國(guó)1993年英國(guó)Oxford大學(xué)教科書(shū)“姑息醫(yī)學(xué)”出版，1998年再版1994年美國(guó)公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南”1996年歐洲腫瘤學(xué)會(huì)“癌癥疼痛手冊(cè)”如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，22（三）中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(1)1990年我國(guó)衛(wèi)生部組織編寫(xiě)“癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”，在廣州召開(kāi)學(xué)術(shù)研討會(huì)，將“三階梯止痛”介紹到中國(guó)1990年-1996年出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”舉辦培訓(xùn)班請(qǐng)美國(guó)、日本、歐洲等專家參加講座嗎啡生產(chǎn)量增加到100公斤以上在主要醫(yī)院建立疼痛門(mén)診中國(guó)癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)始試點(diǎn)（三）中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(1)1990年23中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(2)1997年至今醫(yī)生、護(hù)士癌癥疼痛知識(shí)調(diào)研第二次全國(guó)性癌癥疼痛調(diào)查針灸和中藥止痛的研究醫(yī)學(xué)院開(kāi)展癌癥疼痛的教學(xué)WHO三階梯原則在臨床上，得到了廣泛的實(shí)踐癌痛規(guī)范化診療規(guī)范(2011年版)2011年12月21日衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)161號(hào)

中國(guó)癌癥疼痛和姑息治療(2)1997年至今24（四）WHO癌癥三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)（四）WHO癌癥三階梯止痛治療原則251、口服給藥是主要的、首選的給藥途徑簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、易于接受穩(wěn)定的血藥濃度與靜脈注射同樣有效更易于調(diào)整劑量、更有自主性不易成癮、不易耐藥1、口服給藥是主要的、首選的給藥途徑26WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服WHO、EAPC推薦口服是癌痛治療的最佳選擇27口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服給藥途徑EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑

口服—癌痛治療的首選給藥途徑WHO三階梯止痛原則推薦首選口服28處方阿片類藥物時(shí)開(kāi)出止吐藥處方有多種給藥途徑：口服、直腸、陰道、靜脈、皮下、肌肉、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔；一個(gè)可靠止痛的有力武器▲重新評(píng)估引起便秘的原因和嚴(yán)重程度止痛作用強(qiáng)阿片類藥物的止痛作用明顯超過(guò)其他非阿片類止痛藥。(三)哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。因此慢性長(zhǎng)期疼痛使用麻醉藥品止痛的基本原則：1、不主張使用哌替啶；一次口服3-4片，止痛效果也不會(huì)繼續(xù)增加；中國(guó)癌癥病人生活質(zhì)量12項(xiàng)指標(biāo)開(kāi)始試點(diǎn)5、由于迷戀于該類藥物，病人越來(lái)越對(duì)社會(huì)上的娛樂(lè)性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長(zhǎng)時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過(guò)來(lái)。關(guān)于藥物依賴性的診斷，WHO的標(biāo)準(zhǔn)為具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：目前推薦使用的阿片類藥物和劑型：?jiǎn)岱瓤蒯屍熬忈屍?、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等▲滴定緩瀉劑劑量至按需最大量（番瀉葉+多庫(kù)酯，4片bid），目標(biāo)是保證每1-2天有一次非用力的腸運(yùn)動(dòng)。臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒(méi)有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。首先對(duì)疼痛及其他癥狀給予心里的,社會(huì)的,精神的關(guān)心,目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2011)161號(hào)2、按階梯給藥2.弱阿片類+非阿片類+輔助藥3.強(qiáng)阿片類+非阿片類+輔助藥1.非阿片類+輔助藥

嗎啡(緩釋)羥考酮(緩釋)

芬太尼(經(jīng)皮)疼痛持續(xù)或加重可待因雙氫可待因曲馬多疼痛持續(xù)或加重阿司匹林安乃近對(duì)乙酰氨基酚處方阿片類藥物時(shí)開(kāi)出止吐藥處方2、按階梯給藥2.弱阿片類3.29按階梯給藥是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高，除非是重度疼痛。這類藥物分別為非阿片類、弱阿片類、強(qiáng)阿片類，另外根據(jù)疼痛的病理生理選擇聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。按階梯給藥是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高30

第一階梯使用阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚或其他非甾體類抗炎藥物治療輕度疼痛；輔助藥物主要用于增強(qiáng)止痛效果，治療使疼痛加劇的并發(fā)癥，在治療特殊的疼痛時(shí)，輔助藥物可產(chǎn)生獨(dú)立止痛作用，因此可用于任何階梯中；如果疼痛持續(xù)或加劇，則應(yīng)選用第二階梯藥物，第二階梯代表藥物為可待因、曲馬多。第一階梯使用阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚或其他非甾31第一、二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”(封頂效應(yīng))；第三階梯代表藥物為嗎啡，此階梯藥物沒(méi)有“天花板效應(yīng)”；如果病人就診時(shí)疼痛已在中度疼痛，則應(yīng)該從第二階梯開(kāi)始治療；三階梯用藥絕對(duì)不能從下階梯開(kāi)始，只能上階梯。第一、二階梯藥物在使用時(shí)，其鎮(zhèn)痛作用有“天花板效應(yīng)”(封頂效32

WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。對(duì)于中度及重度的癌癥疼痛病人，阿片類止痛藥具有無(wú)可取代的地位。WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡33癌癥疼痛診療規(guī)范教材課件34即按照規(guī)定的時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。對(duì)中、重度疼痛的緩解率均為82%。面部表情疼痛評(píng)分量表法易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過(guò)嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛(六)阿片類藥物初始劑量滴定

（口服嗎啡為例）(三)哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛（二）癌癥疼痛和姑息治療在各國(guó)在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。-煩瑣的行政手續(xù)減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)口服是癌痛治療的最佳選擇抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。曲馬多緩釋片止痛時(shí)間維持12小時(shí)。腸溶阿司匹林片胃刺激較?。蝗梭w內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物(二)用于中度癌痛的弱阿片類藥物其作用還包括抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。處方阿片類藥物時(shí)開(kāi)出止吐藥處方阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢(shì)

止痛作用強(qiáng)阿片類藥物的止痛作用明顯超過(guò)其他非阿片類止痛藥。與非阿片類止痛藥相比較，阿片類止痛藥幾乎只作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)——大腦和脊髓，能在很大范圍和程度上阻斷和限制疼痛信號(hào)的傳遞，從而獲得強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。長(zhǎng)期用藥無(wú)器官毒性作用阿片類藥的中樞性鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制提示，其強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用并非意味著同時(shí)會(huì)出現(xiàn)更多不良反應(yīng)。阿片類藥物本身對(duì)胃、腸、肝、腎器官無(wú)毒性作用。即按照規(guī)定的時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。阿片類止痛藥的特殊優(yōu)勢(shì)35無(wú)封頂效應(yīng)當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類藥止痛未達(dá)到理想效果時(shí)，可通過(guò)增加阿片類藥物的劑量提高止痛治療效果，其用藥量無(wú)最高限制性劑量。不必?fù)?dān)心“過(guò)早”使用阿片類止痛藥，會(huì)導(dǎo)致今后當(dāng)腫瘤病情惡化疼痛加重時(shí)阿片類藥治療無(wú)效，或無(wú)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥可選擇等。無(wú)封頂效應(yīng)當(dāng)病人的疼痛因腫瘤進(jìn)展而加重時(shí)，或用阿片類藥止痛36

人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體37阿片類藥物的劑型多樣化口服制劑 經(jīng)直腸給藥i.v./i.h.經(jīng)粘膜經(jīng)皮

溶液糖衣片緩釋片劑緩釋混懸液緩釋肛塞制劑注射液舌下含片經(jīng)皮給藥系統(tǒng)阿片類藥物的劑型多樣化口服制劑 溶液38目前推薦使用的阿片類藥物和劑型：?jiǎn)岱瓤蒯屍熬忈屍?、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等。不推薦使用的阿片類藥包括：哌替啶、阿片激動(dòng)/拮抗混合劑（如噴他佐辛、布托啡諾、納布芬）、部分激動(dòng)劑（如丁丙諾啡）。目前推薦使用的阿片類藥物和劑型：?jiǎn)岱瓤蒯屍熬忈屍?、羥考酮控393、按時(shí)給藥

即按照規(guī)定的時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛。按時(shí)給藥有助于維持穩(wěn)定的、有效的血藥濃度，保證疼痛持續(xù)緩解在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予速釋阿片類藥物對(duì)癥處理臨床中很多患者疼痛時(shí)才服藥，沒(méi)有按時(shí)定時(shí)給藥，造成疼痛控制不理想。3、按時(shí)給藥即按照規(guī)定的時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。如每隔140過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)間疼痛發(fā)作，需要服止痛藥PRN給藥方案過(guò)量

鎮(zhèn)痛

疼痛持續(xù)預(yù)防疼痛療法疼痛病人需要新的藥量

時(shí)間時(shí)414、個(gè)體化給藥

對(duì)阿片類藥物的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物無(wú)理想標(biāo)準(zhǔn)用量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量的藥物。凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量。鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥。4、個(gè)體化給藥對(duì)阿片類藥物的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片425、注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)。目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量5、注意具體細(xì)節(jié)對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其疼痛緩43（五）三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除（五）三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效44這類藥物還可能直接作用于脊髓，降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過(guò)度敏感性。3、盡量減少注射劑的使用。人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)腸溶阿司匹林片胃刺激較小；按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用（１）刺激性緩瀉劑+糞便軟化劑（番瀉葉+多庫(kù)酯，每天早晨2片）；醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定(四)特殊類型癌痛的治療口服—癌痛治療的首選給藥途徑出版中文版“解除癌癥疼痛”、“三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則”您面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧地死去，要讓您舒服地活至您離開(kāi)這個(gè)世界。解救量＝嗎啡即釋片2.WHO在2000年頒布的《麻醉藥品管制政策平衡原則》中強(qiáng)調(diào)：盡管癌癥疼痛的藥物治療及非藥物治療方法多種多樣，但是在所有止痛治療方法中，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療中必不可少的藥物。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。考慮給予氯丙嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；解救量＝當(dāng)日總固定量的10%乳果糖30-60ml/日；樹(shù)立正確觀念是成功推行WHO三階梯原則的關(guān)鍵對(duì)待晚期癌癥病人的態(tài)度對(duì)病人疼痛主訴的態(tài)度

對(duì)嗎啡的一些看法過(guò)去(錯(cuò)誤的)現(xiàn)在（正確的）基本上是放棄的態(tài)度

無(wú)任何工作可作

即使做些工作，也徒勞無(wú)益

道德觀念上的錯(cuò)誤認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解醫(yī)護(hù)人員不完全相信

疼痛程度由醫(yī)護(hù)人員判定易產(chǎn)生“成癮”

視生理依賴為“成癮”

怕流入非法渠道而管制過(guò)嚴(yán)

給藥劑量不足不顧患者疼痛應(yīng)認(rèn)真關(guān)心病人

有大量止痛和姑息治療工作

醫(yī)療照顧能提高QOL

應(yīng)提高道德觀念和精神文明要相信病人主訴

應(yīng)以病人主訴為根據(jù)(用量表)用嗎啡治療癌痛成癮者罕見(jiàn)

要嚴(yán)格區(qū)分身體與心理依賴

應(yīng)切實(shí)保證臨床治療需要

必須調(diào)節(jié)劑量至疼痛完全緩解疼痛可緩解，90%以上可完全緩解

疼痛應(yīng)控制滿意，并盡早使用對(duì)癌痛的認(rèn)識(shí)這類藥物還可能直接作用于脊髓，降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所45(六)阿片類藥物初始劑量滴定

（口服嗎啡為例）即釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量控釋嗎啡(六)阿片類藥物初始劑量滴定

（口服嗎啡為例）即釋46控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h

解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2控釋嗎啡滴定方案：47阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼透皮貼劑g/hq72h劑量＝1/2X口服嗎啡mg/d劑量10mg阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg148如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，49（七）阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成（七）阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛50五、藥物依賴性五、藥物依賴性51(一)藥物依賴性

WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ),取而代之的是“藥物依賴性”，其定義是：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適?？梢园l(fā)生或不發(fā)生耐受性，同一個(gè)人可以對(duì)一種以上藥物產(chǎn)生依賴性。包括身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)，“成癮性”即精神依賴性。(一)藥物依賴性WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ)52

關(guān)于藥物依賴性的診斷，WHO的標(biāo)準(zhǔn)為具有以下6種現(xiàn)象中的3種以上者可診斷為藥物依賴：1、對(duì)某種藥物的強(qiáng)烈向往或難以抑制的精神需求。2、難以控制對(duì)該類藥物的使用行為，包括需求沖動(dòng)發(fā)作、終止以及所需的劑量。3、當(dāng)終止使用或減量使用該類藥物時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)典型的停藥綜合癥，于是再次使用相同或類似的藥物以期緩解或避免出現(xiàn)停藥綜合癥。關(guān)于藥物依賴性的診斷，WHO的標(biāo)準(zhǔn)為具有以下6種現(xiàn)象534、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時(shí)獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來(lái)越對(duì)社會(huì)上的娛樂(lè)性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長(zhǎng)時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過(guò)來(lái)。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過(guò)量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，患者也確定知道這些有害的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用54

當(dāng)疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行的過(guò)程中,疼痛患者的體內(nèi)生成了特殊的阿片受體。這些受體散布在已有阿片類物質(zhì)中間,分散了進(jìn)入腦內(nèi)的緩解疼痛的藥物。沒(méi)有疼痛的個(gè)體并不存在這些特殊的受體,此時(shí)任何進(jìn)入體內(nèi)的阿片類物質(zhì)大部分都直接與腦內(nèi)的受體結(jié)合,造成阿片類藥物突然增高,增加了藥物成癮的可能。當(dāng)疼痛的傷害性刺激沿著傳遞疼痛的神經(jīng)通路上行的過(guò)程中55

成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān),直接靜脈注射使血藥濃度突然增高,易于導(dǎo)致成癮。在慢性疼痛治療中多采用阿片類藥物的控釋片,此時(shí)藥物與胃腸道緩慢釋放的物質(zhì)組合在一起,使血液中的活性物質(zhì)在一定程度上保持恒定。成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān),直接靜脈注射使血56

軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療中的正常生理反應(yīng),不同于“成癮性”?！俺砂a性”是一種行為綜合征,以精神依賴性和異常的藥物相關(guān)行為為特征。不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵愭?zhèn)痛藥就把他們當(dāng)作成癮者。如果不能區(qū)分“成癮性”和軀體依賴性,將會(huì)導(dǎo)致疼痛病人得不到足夠的鎮(zhèn)痛治療而遭受不必要的痛苦。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物57(二)規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；2.患者的追求：大腦皮層的優(yōu)勢(shì)興奮灶是對(duì)止痛的強(qiáng)烈要求而非享受性的“飄”；3.口服控緩釋片劑可避免瞬間血液濃度高峰的形成；4.適時(shí)的劑量調(diào)整。(二)規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮1.循證醫(yī)學(xué)的實(shí)證；58規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%2.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：59總之要明確區(qū)分什么是藥物的“耐受性”、“身體依賴”及“成癮”全球臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)證明，用阿片藥物治療癌痛“成癮”者罕見(jiàn)只要規(guī)范地給癌痛患者使用，不必過(guò)分擔(dān)心阿片類藥物的“成癮”性總之要明確區(qū)分什么是藥物的“耐受性”、“身體依賴”及“成癮”60(三)哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛

哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。它止痛作用時(shí)間可維持2.5-3.5小時(shí)，嗎啡為4-6小時(shí)，若要得到與每4小時(shí)注射嗎啡10mg相等的止痛效果，就必須注射哌替啶100—150mg，每3小時(shí)1次。該藥經(jīng)肝臟能迅速代謝成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期長(zhǎng)，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且產(chǎn)生明顯毒癮。(三)哌替啶不能代替嗎啡用于治療癌痛哌替啶的止痛作61

反復(fù)使用哌替啶導(dǎo)致去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)，中樞神經(jīng)受毒害后會(huì)引起神志不清，煩躁不安，肌陣攣，震顫或癲癇大發(fā)作等；有明顯的心理依賴性；還可產(chǎn)生腎毒性，一旦腎功能受損害，更使藥物清除速度減慢，加重毒性作用。該藥口服效率低，注射時(shí)肌注部位可引起刺激和疼痛、長(zhǎng)久肌注造成肌肉組織重度纖維化。反復(fù)使用哌替啶導(dǎo)致去甲哌替啶體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性反應(yīng)62口服—癌痛治療的首選給藥途徑▲考慮減少阿片類藥物劑量在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位還可產(chǎn)生腎毒性，一旦腎功能受損害，更使藥物清除速度減慢，加重毒性作用?？剐穆墒СＫ?，神經(jīng)病理性疼痛有效即按照規(guī)定的時(shí)間間隔規(guī)律性給予止痛藥。第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h納絡(luò)酮是阿片類藥物的拮抗劑，用法為0.6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過(guò)量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，患者也確定知道這些有害的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。目前推薦使用的阿片類藥物和劑型：?jiǎn)岱瓤蒯屍熬忈屍?、羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑、嗎啡直腸栓劑、羥考酮直腸栓劑、芬太尼粘膜含劑等。呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜考慮給予氯丙嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語(yǔ),取而代之的是“藥物依賴性”，其定義是：藥物與機(jī)體相互作用所造成的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一種要連續(xù)或定期用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)，或是為了避免由于斷藥所引起的不舒適。解救量＝當(dāng)日總固定量的10%EAPC(歐洲姑息治療學(xué)會(huì)）推薦癌痛治療首選口服給藥途徑5-5mgq2-4h成癮的發(fā)生率與藥物的給藥方式有關(guān),直接靜脈注射使血藥濃度突然增高,易于導(dǎo)致成癮。與阿片類藥物相比較，NSAID的止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng)－“天花板”效應(yīng)。認(rèn)為疼痛不能完全緩解

癌癥疼痛是不可避免

滿足于部分緩解腸溶阿司匹林片胃刺激較小；治療中的正常生理反應(yīng),不同于“成癮性”。

臨床上用哌替啶只能暫緩解疼痛，而做不到長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥以達(dá)到無(wú)痛及改善癌痛患者生活質(zhì)量的目的。故其適用于短時(shí)的急性疼痛，對(duì)需要長(zhǎng)期連續(xù)應(yīng)用止痛劑的慢性疼痛或癌癥疼痛應(yīng)屬禁忌。而嗎啡止痛效果好，副作用少，無(wú)極量，可隨時(shí)加量；有多種給藥途徑：口服、直腸、陰道、靜脈、皮下、肌肉、硬膜外、蛛網(wǎng)膜腔；對(duì)嗎啡的研究比較全面，阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮可有效解除嗎啡中毒；價(jià)格便宜，購(gòu)買(mǎi)容易?？诜┩粗委煹氖走x給藥途徑臨床上用哌替啶只能暫緩解63

因此慢性長(zhǎng)期疼痛使用麻醉藥品止痛的基本原則：1、不主張使用哌替啶；2、主張使用控、緩釋、長(zhǎng)效制劑；3、盡量減少注射劑的使用。在國(guó)內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引起重視并加強(qiáng)宣傳，采用止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶的嗎啡取而代之。

64六、三階梯止痛治療的藥物選擇六、三階梯止痛治療的藥物選擇65(一)用于輕度癌痛的非阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量mg/4-6h給藥途徑主要ADR推薦藥物阿司匹林

250－1000口服胃腸功能紊亂、便血，血小板功能障礙、過(guò)敏等主要藥物撲熱息痛500-1000口服肝、腎毒性布洛芬200-400口服胃腸道刺激、血小板減少吲哚美辛25－50口服胃腸道刺激可選擇藥物吲哚美辛控釋片、

奈普生、高烏甲素(一)用于輕度癌痛的非阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量給藥途徑66非甾體類抗炎藥

機(jī)理為抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故其對(duì)輕度疼痛伴癌熱者有效。這類藥物還可能直接作用于脊髓，降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過(guò)度敏感性。

常以單藥用于輕度疼痛治療，與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療時(shí)可減少阿片類藥物的用量。對(duì)于某些類型的疼痛，如骨轉(zhuǎn)移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子釋放顯著增加的疼痛，NSAID還具有特殊的抗炎性因子作用。非甾體類抗炎藥機(jī)理為抑制前列腺素合成，因前列腺67NSAID類藥應(yīng)用中值得重視的問(wèn)題NSAID類藥物濫用問(wèn)題由于NSAID類藥物應(yīng)用十分廣泛，比較容易非處方獲取，因此NSAID濫用的機(jī)會(huì)也可能相對(duì)較多。與阿片類藥物相比較，NSAID的止痛作用較弱，止痛作用有劑量封頂效應(yīng)－“天花板”效應(yīng)。給藥劑量超過(guò)一定水平，鎮(zhèn)痛療效不再增加。長(zhǎng)期大劑量服用NSAID發(fā)生消化道潰瘍、血小板功能障礙、腎毒性等不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性明顯增加。NSAID類藥應(yīng)用中值得重視的問(wèn)題NSAID類藥物濫用68NSAID類藥物應(yīng)用進(jìn)展

限制NSAID用量，據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),將NSAID的上限劑量限定為標(biāo)準(zhǔn)推薦用量的1.5～2.0倍。新研制環(huán)氧化酶－2（COX－2）特異性抑制劑。大量研究證明，傳統(tǒng)的NSAID的治療作用主要來(lái)自于藥物對(duì)COX－2的抑制作用，而藥物的不良反應(yīng)則主要是藥物同時(shí)非選擇性地抑制環(huán)氧化酶－1（COX－1）所致。因此，COX－2特異性抑制劑具有與傳統(tǒng)NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的NSAID。

NSAID類藥物應(yīng)用進(jìn)展限制NSAID用量，據(jù)69

新研制的COX－2特異性抑制劑包括：塞來(lái)昔布、羅非昔布,美洛昔康、氯諾昔康。研究結(jié)果顯示，COX－2特異性抑制劑在與傳統(tǒng)NSAID止痛消炎作用相似的情況下，可以使嚴(yán)重胃腸毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性降低54％，消化道出血的危險(xiǎn)性降低62％。新研制的COX－2特異性抑制劑包括：70阿司匹林(0.3g／片)，一般0.3g-0.6g一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會(huì)繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較小；賴氨匹林(賴氨酸阿司匹林)為針劑(0.9g／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9g-1.8g。對(duì)乙酰氨基酚止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。對(duì)乙酰氨基酚控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。阿司匹林(0.3g／片)，一般0.3g-0.6g一次，每天371吲哚美辛臨床上常用，25mg每6-8小時(shí)一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，吲哚美辛栓劑可直腸給藥。意施丁為吲哚美辛控釋片，25mg早晚各一次，療效持續(xù)12小時(shí)。尼美舒利是一種有新型抗炎、退熱和鎮(zhèn)痛活性的化合物，為高度選擇性COX-2抑制劑，消化道副作用較其他NSAID小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用；或200mg栓劑，直腸給藥—天兩次。吲哚美辛臨床上常用，25mg每6-8小時(shí)一次，容易引起胃腸道72(二)用于中度癌痛的弱阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量mg/4-6h給藥途徑主要ADR推薦藥物可待因30－60口服便秘、嘔吐雙氫可待因

60/12h口服頭昏、便秘、嘔吐主要藥物曲馬多50-100口服頭昏、惡心、嘔吐、多汗100-200/6-8h肌注氨酚待因1－2片口服便秘、肝損害頭昏、惡心、嘔吐可選擇藥物布桂嗪、氨酚待因Ⅱ號(hào)、丙氧氨酚等(二)用于中度癌痛的弱阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量給藥途徑73可待因(30mg／片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6g阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3-4次，嚴(yán)重疼痛時(shí)可增加到100mg但每次量不>100mg，每日總量不>250mg。雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時(shí)服用一次。布桂嗪應(yīng)用廣泛(60mg、90mg／片)，60-90mg每6-8小時(shí)一次口服；或50mg、100mg／支，每8小時(shí)肌注50-100mg?？纱?30mg／片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-74曲馬多為合成的嗎啡類藥物，它具有獨(dú)特的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，即兼有弱阿片和非阿片兩種性質(zhì)。對(duì)中、重度疼痛的緩解率均為82%。曲馬多緩釋片止痛時(shí)間維持12小時(shí)。丙氧氨酸(丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的新型復(fù)方制劑。用法：每次2片，一日三次。使用最大劑量每次可4-5片，每4-6小時(shí)一次。癌癥疼痛診療規(guī)范教材課件75(三)用于中、重度癌痛的強(qiáng)阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量mg/4-6h給藥途徑主要ADR推薦藥物嗎啡5－30口服便秘、嘔吐10肌注低血壓、暈厥、縮瞳主要藥物美散痛5-20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、蓄積而引起鎮(zhèn)靜哌替啶50－100口服惡心、嘔吐、呼吸抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性可選擇藥物丁丙諾啡、安儂痛、二氫嗎啡酮、羥甲左馬喃等(三)用于中、重度癌痛的強(qiáng)阿片類藥物種類藥物每次推薦劑量給藥76嗎啡及其控、緩釋制劑

嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等)。其作用還包括抗焦慮、安定以及鎮(zhèn)靜作用。它的緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。嗎啡及其控、緩釋制劑嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)77輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物的使用輔助用藥：78輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫79(四)特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常?？蔀樽仆础㈦姄魳油?、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002(四)特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療癌癥三階梯止痛指80七、阿片類藥物的副作用及處理七、阿片類藥物的副作用及處理81阿片類藥物的副作用便秘惡心、嘔吐鎮(zhèn)靜呼吸抑制軀體依賴阿片類藥物的副作用便秘82(一)便秘▲預(yù)防措施(預(yù)防性給藥)（１）刺激性緩瀉劑+糞便軟化劑（番瀉葉+多庫(kù)酯，每天早晨2片）；（２）當(dāng)阿片類藥物劑量增加時(shí)，增加緩瀉劑劑量。▲增加液體攝入▲增加膳食纖維▲增加適量運(yùn)動(dòng)(一)便秘▲預(yù)防措施(預(yù)防性給藥)83如果便秘進(jìn)展▲評(píng)估便秘的原因和嚴(yán)重程度▲治療引起便秘的其他原因▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量▲滴定緩瀉劑劑量至按需最大量（番瀉葉+多庫(kù)酯，4片bid），目標(biāo)是保證每1-2天有一次非用力的腸運(yùn)動(dòng)。如果便秘進(jìn)展84如果便秘持續(xù)▲重新評(píng)估引起便秘的原因和嚴(yán)重程度▲檢查有無(wú)梗阻▲考慮增加另一種藥物，如氫氧化鎂30-60ml/日；乳果糖30-60ml/日；山梨醇30ml，每2小時(shí)1次共3次，必要時(shí)給予；或枸櫞酸鎂每日80g口服。▲鹽水或自來(lái)水灌腸如果便秘持續(xù)85(二)惡心、嘔吐▲預(yù)防措施：處方阿片類藥物時(shí)開(kāi)出止吐藥處方如果惡心進(jìn)展▲評(píng)估引起惡心的其他原因（如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）?？紤]給予氯丙嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；硫乙拉嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小時(shí)或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。(二)惡心、嘔吐▲預(yù)防措施：86如果按需給予方案不能控制惡心▲按時(shí)給予止吐藥1周，然后改為按需給予。

▲增加5－羥色胺受體拮抗劑（格拉司瓊2mg口服每日1次，或昂丹司瓊8mg口服8小時(shí)一次）。如果惡心持續(xù)1周以上▲重新評(píng)估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度▲更換阿片類藥物▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量如果按需給予方案不能控制惡心87如果采用以上措施及試用幾種阿片類藥物后惡心仍持續(xù)存在▲重新評(píng)估引起惡心的原因和嚴(yán)重程度；▲考慮采用軸索鎮(zhèn)痛藥或神經(jīng)消融技術(shù)以減少阿片類藥物劑量。如果采用以上措施及試用幾種阿片類藥物后惡心仍持續(xù)存在88(三)鎮(zhèn)靜▲預(yù)防措施根據(jù)患者臨床狀態(tài)和既往阿片類藥物應(yīng)用史，給予起始劑量，如果必須增加阿片類藥物劑量，建議增加25%-50%。如果給予阿片類藥物起始劑量后鎮(zhèn)靜進(jìn)展或持續(xù)超過(guò)1周▲評(píng)估其他原因引起的鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）(三)鎮(zhèn)靜▲預(yù)防措施89如果較低劑量阿片類藥物能控制疼痛▲考慮減少阿片類藥物劑量▲考慮采用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥以減少阿片類藥物劑量▲考慮小劑量阿片類藥物多次給予以降低阿片類藥物峰濃度；如果較低劑量阿片類藥物能控制疼痛90▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時(shí)；或右旋苯丙胺5-10mg/日口服。如果采用以上措施或更換幾種阿片類藥物后鎮(zhèn)靜仍持續(xù)▲考慮鞘內(nèi)或硬膜外給予阿片類藥物或進(jìn)行神經(jīng)阻滯以降低阿片類藥物劑量；▲重新評(píng)估引起鎮(zhèn)靜的原因和嚴(yán)重程度?！紤]增加咖啡因100-200mg口服每6小時(shí)；或右旋苯丙胺91(四)阿片類過(guò)量

阿片類藥物過(guò)量的主要特征為過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制。當(dāng)發(fā)現(xiàn)這些臨床情況時(shí)，瞳孔縮?。ㄡ樇鈽油祝┦窃\斷阿片類藥物過(guò)量的一種有用的征兆。納絡(luò)酮是阿片類藥物的拮抗劑，用法為0.1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量達(dá)到0.4～２mg。如果病人沒(méi)有呼吸抑制，僅出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，而且可以被喚醒，這種情況并不是納絡(luò)酮的應(yīng)用指征。在發(fā)熱情況下，芬太尼等透皮帖劑應(yīng)該慎用，因?yàn)橛捎谖盏脑黾邮拱⑵愃幬镞^(guò)量的風(fēng)險(xiǎn)加大。(四)阿片類過(guò)量阿片類藥物過(guò)量的主要特征為過(guò)度鎮(zhèn)靜和92八、三階梯推廣工作中的誤區(qū)八、三階梯推廣工作中的誤區(qū)93誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)利。現(xiàn)代的醫(yī)療水平完全可以做到讓癌痛患者無(wú)痛生活。只要選擇理想的藥物并正確地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受無(wú)痛的生活。所以，疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化的治療。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。三階梯推廣工作中的誤區(qū)94誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物，而不是機(jī)械地從一階梯開(kāi)始用藥，讓患者忍受疼痛的折磨。所以，對(duì)待任何疼痛的患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估和疼痛原因的分析，然后選擇理想的藥物。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)95誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是D面部表情評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。三96誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。正確理解：隨著科技的發(fā)展和治療水平的提高，WHO認(rèn)為除了口服給藥途徑外，其他給藥途徑如透皮劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門(mén)栓劑等，以及靜脈滴注均可根據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡量選擇“無(wú)創(chuàng)”的給藥途徑。特別是那些由于疾病本身或者由于治療引起的無(wú)法口服的病人，更應(yīng)該選擇其他的給藥方式。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。三階梯推廣工作中的97誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。正確理解：規(guī)范化的疼痛處理不僅要緩解疼痛，還包括將藥物的不良反應(yīng)降至最低，提高患者的生活質(zhì)量，讓疼痛患者無(wú)痛地生活（無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休息、無(wú)痛活動(dòng)）。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)，對(duì)疼痛患者進(jìn)行全“人”關(guān)愛(ài)。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。三階梯推廣工作中98誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。三階梯推廣工作99誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度。正確理解：阿片類藥物是疼痛治療中必不可少的，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)的可能性也會(huì)加大，使藥物療效和不良反應(yīng)達(dá)到平衡，才是我們的目標(biāo)。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：三階梯用藥中阿片類藥物輕易不要用，即使使用也要有限度100誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好誤區(qū)產(chǎn)生的原因：

-限制性規(guī)章

-煩瑣的行政手續(xù)

-擔(dān)心麻醉藥品被非法轉(zhuǎn)移

-擔(dān)心醫(yī)源性成癮

-對(duì)專業(yè)人員的培訓(xùn)不當(dāng)或不足結(jié)果：麻醉藥品供應(yīng)不全，阿片類藥物獲量不足三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：麻醉藥品管理麻煩，越少越好三階梯推廣工作中的誤區(qū)101癌痛一個(gè)沉重的話題讓癌癥患者無(wú)疼痛一個(gè)急迫的目標(biāo)三階梯止痛一個(gè)行之有效的止痛措施阿片類控緩釋制劑一個(gè)可靠止痛的有力武器結(jié)束語(yǔ)癌痛一個(gè)沉重的話題結(jié)束語(yǔ)102謝謝！謝謝！103（一）癌痛病因癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。（一）癌痛病因癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：104按階梯給藥是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高，除非是重度疼痛。這類藥物分別為非阿片類、弱阿片類、強(qiáng)阿片類，另外根據(jù)疼痛的病理生理選擇聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。按階梯給藥是指止痛藥物的選擇應(yīng)根據(jù)疼痛程度由弱到強(qiáng)按順序提高1054、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用小劑量時(shí)獲得的效果。5、由于迷戀于該類藥物，病人越來(lái)越對(duì)社會(huì)上的娛樂(lè)性活動(dòng)不感興趣，而把更多的時(shí)間用于尋求及使用該類藥物上或需要更長(zhǎng)時(shí)間從藥物使用中恢復(fù)過(guò)來(lái)。6、盡管已經(jīng)表現(xiàn)出藥物過(guò)量的毒性反應(yīng)，例如出現(xiàn)精神抑郁或功能障礙，患者也確定知道這些有害的性質(zhì)及程度，但還是堅(jiān)持地使用該藥物。4、出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)，例如需要增加麻醉藥物劑量以便達(dá)到最初使用106規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮

循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：1.19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%2.24000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%.規(guī)范使用嗎啡治療癌痛不易成癮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)：107(四)特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常。可為灼痛、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002(四)特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療癌癥三階梯止痛指108(二)惡心、嘔吐▲預(yù)防措施：處方阿片類藥物時(shí)開(kāi)出止吐藥處方如果惡心進(jìn)展▲評(píng)估引起惡心的其他原因（如便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、化療、放療、高鈣血癥）。考慮給予氯丙嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；硫乙拉嗪10mg口服，每6小時(shí)必要時(shí)；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小時(shí)或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。(二)惡心、嘔吐▲預(yù)防措施：109八、三階梯推廣工作中的誤區(qū)八、三階梯推廣工作中的誤區(qū)110誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確的理解：目前評(píng)估疼痛的方式很多，國(guó)際上普遍應(yīng)用的是D面部表情評(píng)估法（VAS）和數(shù)字評(píng)估法（NRS）。無(wú)論哪種評(píng)估方法都要求病人自己進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)樘弁词且环N主觀的感受，而且因人而異，醫(yī)生一定要規(guī)范的使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。三111主要內(nèi)容一、概述二、癌痛病因、機(jī)制及分類三、癌痛評(píng)估四、癌痛三階梯止痛治療五、藥物依賴性六、三階梯止痛治療的藥物選擇七、阿片類藥物的副作用及處理八、三階梯推廣工作中的誤區(qū)主要內(nèi)容一、概述112一、概述一、概述113（一）癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡600萬(wàn)以上據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年至少有500萬(wàn)癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛晚期癌癥患者疼痛發(fā)生率約為60%-80%。其中1/3的患者為重度疼痛

約有30%的病人,臨終前嚴(yán)重的疼痛沒(méi)有得到緩解（一）癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬(wàn)，死亡60114(二)癌痛的姑息治療根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中確定了預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四項(xiàng)重點(diǎn)。在姑息治療中，WHO首先把癌痛提到重要和優(yōu)先解決的地位(二)癌痛的姑息治療根據(jù)目前情況，WHO在腫瘤工作的綜合規(guī)劃115WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見(jiàn)腫瘤腫瘤預(yù)防早期診斷根治治療姑息處理肺癌++--++胃癌+--++乳癌-++++++大腸癌+++++宮頸癌+++++++肝癌++--++WHO四項(xiàng)工作重點(diǎn)和幾種常見(jiàn)腫瘤腫瘤預(yù)防116為晚期患者接受姑息治療提出的定義是“對(duì)所患該病已經(jīng)治療無(wú)效的患者,給予積極的,全面的醫(yī)療照顧,

首先對(duì)疼痛及其他癥狀給予心里的,社會(huì)的,精神的關(guān)心,

姑息治療的目的是使患者和家屬獲得最佳的生活質(zhì)量,

姑息治療很多方面可與抗癌治療一起應(yīng)用疾病的過(guò)程”,也就是說(shuō):

姑息治療,肯定生命,并把死亡看做一個(gè)正常的過(guò)程,既不加速,也不延緩,提供疼痛和其他痛苦癥狀的緩解手段.

給予心理和精神方面的醫(yī)療照顧.

讓病人盡可能以一種輕松的心情,走完人生的最后一程.

幫助患者盡可能積極地生活,直到死亡.

抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。為晚期患者接受姑息治療提出的定義是“對(duì)所患該病已經(jīng)治療無(wú)效的117名言您面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧地死去，要讓您舒服地活至您離開(kāi)這個(gè)世界。姑息醫(yī)學(xué)幫助患者渡完生命的最后旅程，增加他們末期生命意義，即使不延長(zhǎng)生命時(shí)限，姑息醫(yī)學(xué)也是如此重要。

名言您面臨著生命的最后時(shí)刻，我們將作能作的一切，不僅幫您安寧118軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物新研制環(huán)氧化酶－2（COX－2）特異性抑制劑。三階梯推廣工作中的誤區(qū)▲考慮增加咖啡因100-200mg口服每6小時(shí)；6g一次，每天3-4次；口服是癌痛治療的最佳選擇這類藥物分別為非阿片類、弱阿片類、強(qiáng)阿片類，另外根據(jù)疼痛的病理生理選擇聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物。抗癌治療可能不再獲益時(shí)，應(yīng)以姑息性治療為主。疼痛發(fā)作，需要服止痛藥解救量＝嗎啡即釋片2.不能僅僅因?yàn)槁蕴弁椿颊呤褂冒⑵愭?zhèn)痛藥就把他們當(dāng)作成癮者。第一天：固定量＝嗎啡即釋片5-10mgq4h非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)1mg每2-3分鐘靜脈注射，直到劑量達(dá)到0.人體內(nèi)阿片受體的容量是非常大的，并且可以上調(diào)，即受體被結(jié)合后又收到刺激，更多的阿片受體會(huì)產(chǎn)生，從臨床角度來(lái)講，100％占有阿片受體是不可能的，因?yàn)榕R床上的阿片類藥物不可能用到幾千、幾萬(wàn)毫克，所以說(shuō)在副反應(yīng)耐受的情況下，阿片類藥物可以無(wú)極限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。丙氧氨酸(丙氯氨酚50mg+撲熱息痛250mg)是弱阿片類藥物與非阿片類藥物的新型復(fù)方制劑。第二次全國(guó)性癌癥疼痛調(diào)查常以單藥用于輕度疼痛治療，與阿片類藥物聯(lián)合用于中、重度疼痛的治療時(shí)可減少阿片類藥物的用量?！跋弁词腔颊叩幕救藱?quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出（三）癌痛控制目標(biāo)軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物“消除疼痛是患者的基本人權(quán)119五大生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得到世界公認(rèn)五呼吸、脈搏、疼痛＋2000年后疼痛成為第五大生命體征已經(jīng)得120疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000-2010年為“疼痛控制與研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)歐盟確定2000年為疼痛年(2000EuropeAgainstPain)國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”

2004年美國(guó)政府又批準(zhǔn)每年的9月為“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2004年底在全國(guó)實(shí)施“國(guó)家疼痛宣傳周”(NationalPainAwarenessWeek)2004年加拿大BritishColumbia省立法會(huì)也通過(guò)每年的11月為“疼痛月”(PainMonth)中國(guó)目前對(duì)疼痛的研究尙缺乏明確的認(rèn)識(shí)及足夠的重視，醫(yī)學(xué)界準(zhǔn)備響應(yīng)“世界疼痛日”倡議，決定將10月11日-17日定為“中國(guó)鎮(zhèn)痛周“疼痛控制日益受到重視2000年美國(guó)第106次國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000121二、癌痛病因、機(jī)制及分類二、癌痛病因、機(jī)制及分類122（一）癌痛病因癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：1.腫瘤相關(guān)性疼痛：因腫瘤直接侵犯壓迫局部組織，腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致。2.抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)于手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療，以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生。3.非腫瘤因素性疼痛：包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛。（一）癌痛病因癌痛的原因多樣，大致可分為以下三類：123（二）癌痛機(jī)制與分類1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型：傷害感受性疼痛:軀體痛和內(nèi)臟痛神經(jīng)病理性疼痛2.疼痛按發(fā)病持續(xù)時(shí)間急性疼痛慢性疼痛（二）癌痛機(jī)制與分類1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制主要分為兩種類型124三、癌痛評(píng)估三、癌痛評(píng)估125(一)癌癥疼痛評(píng)估原則

常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)(一)癌癥疼痛評(píng)估原則

常規(guī)126（二）癌痛量化評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)面部表情評(píng)估量表法主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（二）癌痛量化評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法(NRS)1271.數(shù)字分級(jí)法(NRS)

1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)1282.面部表情疼痛評(píng)分量表法

2.面部表情疼痛評(píng)分量表法1293.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)

（1）輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。（3）重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。3.主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)（1）輕度疼痛：有疼痛但可130四、癌痛三階梯止痛治療四、癌痛三階梯止痛治療131（一）WHO三階梯止痛原則回顧1980年1980年1982年1984年1986年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO正式編輯出版了“癌癥疼痛的治療”，并在全球正式廣泛推廣三階梯治療原則（一）WHO三階梯止痛原則回顧1980年WHO召開(kāi)專家委員會(huì)132如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。誤區(qū)六：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥?！u(píng)估其他原因引起的鎮(zhèn)靜（如CNS病理、其他鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、膿毒癥、低氧血癥）臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺(jué)過(guò)敏及異常。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。大量研究證明，傳統(tǒng)的NSAID的治療作用主要來(lái)自于藥物對(duì)COX－2的抑制作用，而藥物的不良反應(yīng)則主要是藥物同時(shí)非選擇性地抑制環(huán)氧化酶－1（COX－1）所致。哌替啶的止痛作為嗎啡的1/8—1/10，對(duì)劇烈疼痛其效果不及嗎啡。主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)1994年美國(guó)公共衛(wèi)生署出版“癌癥疼痛治療臨床實(shí)踐指南”癌痛規(guī)范化診療規(guī)范(2011年版)2011年12月21日胃癌+--++胃癌+--++吲哚美辛臨床上常用，25mg每6-8小時(shí)一次，容易引起胃腸道反應(yīng)和中樞神經(jīng)副作用，吲哚美辛栓劑可直腸給藥。軀體依賴性和耐受性是阿片類鎮(zhèn)痛藥物意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效在國(guó)內(nèi)尤其在基層醫(yī)院將其用于癌痛治療現(xiàn)象還相當(dāng)普遍，應(yīng)引起重視并加強(qiáng)宣傳，采用止痛作用和安全性均優(yōu)于哌替啶的嗎啡取而代之。誤區(qū)四：所有疼痛患者只能接受口服藥物治療。如果按需給