更新版新靜療標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

2016版美國(guó)

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

相關(guān)應(yīng)用解讀

153醫(yī)院靜療組

2017.2

2016版美國(guó)

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

新規(guī)范將標(biāo)題改為“輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”。輸液治療不“專屬”于某一類臨床工作者，而是所有在臨床實(shí)踐中接觸到輸液治療的臨床工作者的責(zé)任。這一變化強(qiáng)調(diào)了參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色責(zé)任，醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間的合作，與當(dāng)今醫(yī)療保健中提倡的多學(xué)科交流是一致的。重要變化一：名稱調(diào)整重要變化一：名稱調(diào)整重要變化二：標(biāo)準(zhǔn)框架調(diào)整新標(biāo)準(zhǔn)在輸液治療評(píng)估上更加嚴(yán)格。在血管通路裝置的選擇、置入、管理上做了較多的更新和修訂，比舊版本更具體，更有可操作性。對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)及專業(yè)技能作了明確要求，以保障患者安全。重要變化二：標(biāo)準(zhǔn)框架調(diào)整新標(biāo)準(zhǔn)在輸液治療評(píng)估上更加嚴(yán)格。在血新標(biāo)準(zhǔn)：九部分，六十四條一：輸液治療實(shí)踐二：患者和臨床醫(yī)護(hù)人員安全性三：感染預(yù)防和控制四：輸液裝置五：*血管通路裝置的選擇和置入六：*血管通路裝置管理七：血管通路裝置相關(guān)的并發(fā)癥八：其它輸液裝置九：輸液治療新標(biāo)準(zhǔn)：九部分，六十四條一：輸液治療實(shí)踐四&九部分內(nèi)容新增了5條新標(biāo)準(zhǔn)靜療團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)血管可視化中心靜脈通路裝置的尖端位置神經(jīng)損傷四&九部分內(nèi)容新增了5條新標(biāo)準(zhǔn)靜療團(tuán)隊(duì)靜療團(tuán)隊(duì)血管通路裝置的置入和/或維護(hù)、監(jiān)測(cè)等工作。只分配給具有輸液治療教育背景、接受過(guò)培訓(xùn)并考核合格的個(gè)人和/或團(tuán)隊(duì)。靜療團(tuán)隊(duì)靜療團(tuán)隊(duì)1.由靜療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)靜脈留置針的置放可提高一次性插管的成功率，并降低醫(yī)院獲得性血流感染、局部部位感染、導(dǎo)管堵塞和意外拔管的發(fā)生率。2.由靜療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的血管通路的管理，包括每日評(píng)估、換藥，和/或連接通路，可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生及相關(guān)費(fèi)用，降低靜脈炎和滲出的發(fā)生率，并提高患者的滿意度。3.輸液團(tuán)隊(duì)是輸液治療產(chǎn)品評(píng)價(jià)、教育和標(biāo)準(zhǔn)化循證實(shí)踐的資源。靜療團(tuán)隊(duì)19.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施用于所有可能將護(hù)士暴露于血液和體液、分泌物、排泄物（除了汗水）、破損皮膚、粘膜及可能含有傳染性病原體的輸液操作中。19.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施確保有足夠且適當(dāng)?shù)腜PE可用且隨時(shí)可用。確保按要求進(jìn)行手衛(wèi)生處理當(dāng)有可能接觸血液（例如，放血過(guò)程中）、體液、黏膜、破損皮膚或污染的設(shè)備時(shí)，穿戴合適的可以延伸以覆蓋隔離衣（如果穿戴）的手腕部位的手套?；颊咦o(hù)理過(guò)程中，如果手套撕裂或重度污染，或者從污染部位移到清潔部位時(shí)應(yīng)更換手套。注意身體、臉部、眼部、手部的保護(hù)。實(shí)施細(xì)則確保有足夠且適當(dāng)?shù)腜PE可用且隨時(shí)可用。實(shí)施細(xì)則47.神經(jīng)損傷在外周靜脈穿刺和導(dǎo)管留置時(shí)間內(nèi)，發(fā)生感覺(jué)異常類型的疼痛報(bào)告時(shí)需要立即拔除血管通路裝置。在中心血管通路裝置置入或留置過(guò)程中，當(dāng)患者主訴呼吸困難或異常表現(xiàn)出疼痛或不適時(shí)，臨床醫(yī)生將高度警惕是否發(fā)生神經(jīng)損傷。47.神經(jīng)損傷在外周靜脈穿刺和導(dǎo)管留置時(shí)間內(nèi)，發(fā)生感覺(jué)異常神經(jīng)穿過(guò)上肢或下肢的關(guān)節(jié)時(shí)，神經(jīng)組織會(huì)增加，這些區(qū)域的神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。直接穿刺到神經(jīng)或神經(jīng)受壓可能會(huì)引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)損傷。在靜脈或動(dòng)脈穿刺前應(yīng)檢查患者的全身抗凝藥物的藥物列表。使用適當(dāng)?shù)姆椒刂茋L試和成功穿刺部位的出血，減少可能因受壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷的血腫的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)穿過(guò)上肢或下肢的關(guān)節(jié)時(shí)，神經(jīng)組織會(huì)增加，這些區(qū)域的神經(jīng)損選擇特定的外周靜脈和動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以避免神經(jīng)損傷是不可能的。風(fēng)險(xiǎn)最大的靜脈穿刺部位包括：1.在手背部位橈神經(jīng)和尺神經(jīng)遠(yuǎn)端的感覺(jué)神經(jīng)分支。2.橈側(cè)腕頭靜脈的橈神經(jīng)淺支。3.手腕掌面上的正中神經(jīng)。4.肘窩部位或上方的正中神經(jīng)和骨間前神經(jīng)。5.肘窩的橫向和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。6.鎖骨下和頸部的臂叢神經(jīng)。實(shí)施細(xì)則選擇特定的外周靜脈和動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以避免神經(jīng)損傷是不可能的。風(fēng)險(xiǎn)具有最大風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈穿刺部位包括：1.正中神經(jīng)（正中神經(jīng)）。2.橈神經(jīng)（正中和橈神經(jīng)）。3.腋神經(jīng)（臂叢神經(jīng)）具有最大風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈穿刺部位包括：

如果患者報(bào)告了感覺(jué)異常的癥狀，如放射性電氣疼痛、刺痛、灼痛、刺感或麻木，應(yīng)立即停止血管通路裝置的置入并小心地拔除血管通路裝置。患者要求和/或當(dāng)患者的行動(dòng)指示重度疼痛時(shí)應(yīng)立即停止。如果患者報(bào)告了感覺(jué)異常的癥狀，如放射性電氣疼痛、刺痛、灼

患者有中心血管通路裝置時(shí)警惕膈神經(jīng)損傷膈神經(jīng)損傷可能源自多次穿刺相關(guān)的直接創(chuàng)傷、因?qū)Ч鼙旧硪鸬膲嚎s、尖端位置處于心室內(nèi)、血腫和注入液體的內(nèi)滲/外滲。臨床需要拔除中心血管通路裝置。患者有中心血管通路裝置時(shí)警惕膈神經(jīng)損傷經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管和頸部置入的導(dǎo)管會(huì)引起眼睛變化，暗示頸交感神經(jīng)發(fā)生炎癥，也稱為霍納氏綜合征，與插入時(shí)的創(chuàng)傷和靜脈血栓形成相關(guān)。應(yīng)拔除。更新版新靜療標(biāo)準(zhǔn)解讀課件22.血管可視化要確?；颊甙踩匝芸梢暬夹g(shù)用于靜脈通路困難的患者和/或靜脈穿刺嘗試失敗后。采用血管可視化技術(shù)來(lái)增加外周置放導(dǎo)管的成功率并在其他因素不要求中心血管通路時(shí)，降低對(duì)中心血管通路裝置置管的需要。22.血管可視化要確?；颊甙踩匝芸梢暬夹g(shù)用于靜脈通路困23.中心血管通路裝置的尖端位置

當(dāng)臨床體征和癥狀表明位置不正時(shí)，通過(guò)放射技術(shù)或其他成像技術(shù)確認(rèn)中心血管通路裝置的尖端位置。對(duì)于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)。23.中心血管通路裝置的尖端位置當(dāng)臨床體征和癥狀表明重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化一、針對(duì)治療方案評(píng)估的更新：1.《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》適用于所有血管通路置管和/或維護(hù)的患者護(hù)理場(chǎng)合和實(shí)踐輸液治療的場(chǎng)所。2.將新生兒、兒童、孕婦和老年患者獨(dú)立為?？苹颊呷后w，為其提供個(gè)性化的、可以配合的和適齡的護(hù)理，同時(shí)要求實(shí)施治療實(shí)踐時(shí)考慮并評(píng)價(jià)社會(huì)心理學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。3.侵入性操作和治療必須知情同意。4.病歷記錄新增適宜于專科人群的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，內(nèi)容包括靜脈炎、滲出和外滲，可保證首次部位確定和隨后的每次評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化一、針對(duì)治療方案評(píng)估的更新：重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化二、血管通路裝置的選擇與置入這部分是新標(biāo)準(zhǔn)修訂中變動(dòng)最大的一處穿刺部位評(píng)估、穿刺工具選擇、穿刺部位的準(zhǔn)備、執(zhí)行穿刺的人員等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范將安全輸液放在了非常重要的位置重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化二、血管通路裝置的選擇與置入血管通路裝置的選擇與置入

一、血管通路裝置計(jì)劃向制度和流程轉(zhuǎn)變血管通路選擇的首要目標(biāo)是選擇傷害最小的裝置其次是在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置，降低并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)于復(fù)雜的決策，要求臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)解剖知識(shí)、血管生理、不同血管通路裝置適應(yīng)的輸液治療等對(duì)患者情況進(jìn)行正確評(píng)估并作出選擇整個(gè)過(guò)程需要輸液醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用判斷性思維和分析血管通路裝置的選擇與置入

一、血管通路裝置計(jì)劃向制度和流程轉(zhuǎn)血管通路裝置的選擇與置入

二、血管通路裝置的選擇當(dāng)制定血管通路的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮外周靜脈保護(hù)。在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細(xì)，管腔數(shù)量最少的導(dǎo)管，對(duì)于大部分輸液治療選擇20G-24G的導(dǎo)管.對(duì)于兒童、新生兒和老年患者使用一個(gè)22-24G的導(dǎo)管，需要快速輸血時(shí)考慮更大規(guī)格導(dǎo)管。根據(jù)治療時(shí)間選擇外周靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度，輸液治療時(shí)間小于6天建議適用外周靜脈短導(dǎo)管，治療時(shí)間為1-4周，建議適用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，對(duì)于靜脈穿刺困難的患者建議適用血管可視化技術(shù)來(lái)提高成功率頭皮鋼針僅適用于單劑量給藥，不可留置血管通路裝置的選擇與置入

二、血管通路裝置的選擇血管通路裝置的選擇與置入三、穿刺部位的選擇對(duì)于兒童患者：使用最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈部位，考慮手部、前臂和腋以下的上臂部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域幼兒和學(xué)步期小兒可以考慮頭皮位置的靜脈，如果尚未學(xué)會(huì)走路，可以選擇足部血管。避開(kāi)手部或者手指或者被用來(lái)吮吸的拇指/手指。在治療先天心臟缺陷缺損的手術(shù)后，可能會(huì)減少鎖骨下動(dòng)脈的血流，應(yīng)避免使用右臂上的靜脈。血管通路裝置的選擇與置入三、穿刺部位的選擇重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化三、血管通路裝置的管理新版標(biāo)準(zhǔn)突出了了“血管保護(hù)”和“安全輸注”的意識(shí)對(duì)于無(wú)針輸液接頭標(biāo)準(zhǔn)使用了大量筆墨

1.頭皮鋼針穿刺、頭皮鋼針連接肝素帽

2.醫(yī)護(hù)人員針刺傷也無(wú)法回避。全球每年約20萬(wàn)護(hù)士被針頭刺傷。導(dǎo)致了80%-90%醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)源性感染沖管封管標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。

1.在每一次輸液之前，應(yīng)沖洗和抽吸血管通路裝置并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能、預(yù)防并發(fā)癥。

2.沖管和封管應(yīng)該選用一次性使用裝置單劑量預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。不可將靜脈輸注溶液的容器（如袋或瓶）以及無(wú)菌水作為沖管液的來(lái)源。對(duì)血管通路管理的具體操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)等諸多細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行修訂，加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)。重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化三、血管通路裝置的管理重要變化之四：循證依據(jù)強(qiáng)度第七版(2016)版本中，循證依據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及強(qiáng)度排序也發(fā)生了一定變化。在2011版中，I級(jí)占到3.8%，屬于最高等級(jí)。在2016版中，I級(jí)占比已增長(zhǎng)至5.8%，最低等級(jí)V級(jí)的百分比從2011版的67%下降到46%。重要變化之四：循證依據(jù)強(qiáng)度第七版(2016)版本中，循證依據(jù)證據(jù)體的強(qiáng)度循環(huán)依據(jù)的分級(jí)強(qiáng)度證據(jù)的描述﹡I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或至少三個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)的薈萃分析、系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、指南。IA/P包括在撰寫期間，所掌握到的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)方面的事實(shí)進(jìn)展。II兩個(gè)設(shè)計(jì)良好、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2個(gè)或更多中心非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好臨床試驗(yàn)，或多種前瞻性研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述。III一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，若干個(gè)非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)或?qū)Ｗ⒂谙嗤瑔?wèn)題的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的若干研究。包括2個(gè)或更多的設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)室研究。IV設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究、病例對(duì)照研究、群組研究、相關(guān)研究、時(shí)間序列研究、描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、或敘述性文獻(xiàn)綜述和心理測(cè)量學(xué)研究。包括1個(gè)設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)室研究。V臨床文章、臨床/專業(yè)書(shū)籍、共識(shí)報(bào)告、病例報(bào)告、統(tǒng)一的指南、描述性研究、設(shè)計(jì)良好的質(zhì)量改進(jìn)方案、理論基礎(chǔ)、評(píng)審機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織的建議、或產(chǎn)品或服務(wù)廠商的使用說(shuō)明。包括普遍接受的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，但它沒(méi)有研究基礎(chǔ)（如，患者身份的識(shí)別）。也記為“委員會(huì)共識(shí)”，盡管幾乎不用。法規(guī)具有強(qiáng)制執(zhí)行能力的機(jī)構(gòu)指定的常規(guī)和其他準(zhǔn)則，如美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）、職業(yè)安全與健康管理署（OSHA）以及國(guó)家護(hù)理學(xué)會(huì)。*對(duì)于增加證據(jù)強(qiáng)度的支持分析，優(yōu)先需要足量的循證依據(jù)樣本量。｛｝5.8%

↑3.8%67%↓46%證據(jù)體的強(qiáng)度循環(huán)依據(jù)的分級(jí)強(qiáng)度證據(jù)的描述﹡I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或至現(xiàn)代輸液血管管理領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握操作技能，還包括相關(guān)知識(shí)應(yīng)用，批判性思維能力和決策能力。隨著標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)更好的解讀、依從和落實(shí)，相信將對(duì)接受輸液治療的患者的預(yù)后具有重要影響?，F(xiàn)代輸液血管管理領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握操作技能，還包括相關(guān)特殊人群患者特殊人群（新生兒，小兒，孕婦，和老年人群）為確?；颊甙踩?，提供輸液治療的臨床醫(yī)護(hù)人員在輸液過(guò)程中必須對(duì)這類人群加強(qiáng)臨床管理。包括血管通路裝置規(guī)劃、位置的選擇、置管程序以及特殊輸液設(shè)備的使用，包括在輸液治療期間的護(hù)理和維護(hù)和安全給藥。特殊人群患者特殊人群（新生兒，小兒，孕婦，和老年人群）為確保注意參與任何類型的輸液治療和血管通路裝置置入、使用、維護(hù)和拔除的臨床醫(yī)務(wù)人員均需經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，并確保其有能力履行指定職能。注意

知情同意進(jìn)行創(chuàng)傷性操作(例如中心血管通路裝置的臨床醫(yī)生應(yīng)促成這一過(guò)程并獲得知情同意。對(duì)于新生兒、兒童和青少年患者的治療，應(yīng)該從家長(zhǎng)或者法定監(jiān)護(hù)人獲得知情同意。對(duì)于患者，應(yīng)使用與其年齡和/或個(gè)體認(rèn)知水平相適應(yīng)的語(yǔ)言和學(xué)習(xí)方法驗(yàn)證其對(duì)手術(shù)/治療的知情同意。對(duì)具備知情同意意識(shí)的年齡界定缺乏共識(shí)，目前普遍認(rèn)為是7歲或?qū)W齡。知情同意進(jìn)行創(chuàng)傷性操作(例如中心血管通路裝置的臨床醫(yī)生應(yīng)促10.醫(yī)療記錄中的文檔血管通路裝置功能評(píng)估的結(jié)果包括通暢率、無(wú)并發(fā)癥相關(guān)體征和癥狀、沖洗時(shí)無(wú)阻抗，及進(jìn)行抽吸時(shí)有回血。10.醫(yī)療記錄中的文檔藥物在配制后1個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給藥，否則棄用。不得使用任何未標(biāo)記的藥物注射器，除非藥物在患者床邊制備，且立即給藥，程序無(wú)中斷。實(shí)施細(xì)則藥物在配制后1個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給藥，否則棄用。實(shí)施細(xì)則手衛(wèi)生手衛(wèi)生在患者護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中的常規(guī)實(shí)踐。手衛(wèi)生I.外周靜脈-留置針A.外周靜脈-留置針的選擇條件如下：1.考慮液體藥物特性（例如，刺激性，發(fā)泡劑，滲透壓），和預(yù)期的輸液治療時(shí)長(zhǎng)(例如少于6天)和外周靜脈通路部位的可用性。2.使用血管可視化技術(shù)(例如近紅外，超聲)來(lái)增加對(duì)難以找到靜脈通路的患者的成功率。3.不應(yīng)使用外周靜脈-留置針的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、滲透壓超過(guò)900mOsm/L的液體藥物。I.外周靜脈-留置針穿刺部位的選擇血管或部位應(yīng)該與根據(jù)醫(yī)囑的治療要求所選擇的血液通路裝置的外徑和長(zhǎng)度相匹配。血管通路穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評(píng)估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時(shí)間和患者對(duì)血管通路裝置部位選擇的意愿。穿刺部位的選擇實(shí)施細(xì)則I.經(jīng)外周靜脈-留置針靜脈通路A.對(duì)于成年患者：1.使用最有可能持續(xù)醫(yī)囑治療的全長(zhǎng)的靜脈部位，用前臂增加置留時(shí)間，在留置過(guò)程中減少疼痛，促進(jìn)自我護(hù)理，并防止意外脫落和塞?？捎糜诳紤]放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面，包括掌背靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈。2.由于可能會(huì)發(fā)生組織損害、血栓性靜脈炎和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，除非有必要，不要使用中下肢靜脈。實(shí)施細(xì)則I.經(jīng)外周靜脈-留置針靜脈通路穿刺應(yīng)避開(kāi)手腕的內(nèi)側(cè)面，避免產(chǎn)生疼痛和對(duì)橈神經(jīng)的損害。血管通路裝置置管的部位應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)；觸診時(shí)疼痛的區(qū)域；受損區(qū)域和這些受損區(qū)域的遠(yuǎn)端部位，例如有開(kāi)放性創(chuàng)傷的區(qū)域；四肢上發(fā)生感染的區(qū)域；受損血管（如：瘀紫、滲出、靜脈炎、硬化、條索狀或充血的血管）；靜脈瓣的位置；之前發(fā)生滲出或外滲的部位以及計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的區(qū)域。選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接受該側(cè)乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、淋巴水腫或動(dòng)靜脈瘺/移植的上肢末端；在對(duì)身體該側(cè)進(jìn)行放射治療后；或腦血管意外后的患肢。對(duì)于有慢性腎臟病患者，避免對(duì)旨在將來(lái)進(jìn)行血管通路的上肢末端的外周靜脈進(jìn)行不必要的靜脈穿刺。對(duì)難以找到靜脈通路和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成年和兒科患者使用超聲波檢查法(US)進(jìn)行外周靜脈留置針置放。實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則嘗試外周靜脈留置針穿刺的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)2次，總的嘗試次數(shù)不得超過(guò)4次。多次不成功的嘗試造成患者疼痛、延遲治療、限制將來(lái)的血管穿刺、增加成本和增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于很難置管的患者，需要進(jìn)行仔細(xì)的血管通路裝置需要的評(píng)估，并且和合作團(tuán)隊(duì)一起討論適宜的選擇。止血帶只用于一名患者。實(shí)施細(xì)則嘗試外周靜脈留置針穿刺的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)2次，總的嘗試次數(shù)不得超不要使用彈性或非彈性繃帶來(lái)固定任何類型的血管通路裝置因?yàn)樗麄儾荒艹浞止潭ㄑ芡费b置，還可能掩飾并發(fā)癥的癥狀和體征，并且影響血循環(huán)或液體的輸注。實(shí)施細(xì)則不要使用彈性或非彈性繃帶來(lái)固定任何類型的血管通路裝置實(shí)施細(xì)則40.沖管和封管在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗和抽吸血管通路裝置。在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，降低不相容藥物之間的接觸的風(fēng)險(xiǎn)。在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封閉血管通路裝置，以減少管腔內(nèi)閉塞和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的風(fēng)險(xiǎn)，具體取決于使用的溶液。40.沖管和封管在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能和預(yù)防并C.通過(guò)目測(cè)、觸摸完整敷料和通過(guò)患者的不適感的報(bào)告，包括疼痛，感覺(jué)異常，麻木或有刺痛感，評(píng)估VAD導(dǎo)管-皮膚連接部位和周圍部位是否發(fā)紅，壓痛，腫脹和滲液。1.中心血管通路裝置(CVAD)和中線導(dǎo)管：至少應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估。2.外周靜脈留置針最低限度評(píng)估時(shí)間：至少每4小時(shí)進(jìn)行的評(píng)估；對(duì)于危重病人/注射麻醉藥劑或有認(rèn)知缺陷的患者，每1-2小時(shí)；對(duì)于新生兒/小兒患者，每小時(shí)；對(duì)于接受發(fā)皰劑輸注藥物的患者，需增加頻次。3.門診患者或家庭護(hù)理患者：指導(dǎo)患者或看護(hù)者每天至少檢查一次VAD穿刺部位是否有并發(fā)癥發(fā)生跡象，并將征兆/癥狀或敷料移位立即報(bào)告給衛(wèi)生保健提供者；對(duì)于通過(guò)外周靜脈留置針的連續(xù)輸液，應(yīng)在白天每4個(gè)小時(shí)檢查一下穿刺部位。實(shí)施細(xì)則C.通過(guò)目測(cè)、觸摸完整敷料和通過(guò)患者的不適感的報(bào)告，包括疼在施用抗菌溶液之前，確保預(yù)期的血管通路裝置的置入部位在視覺(jué)上是清潔的；當(dāng)有可見(jiàn)的污垢時(shí)，在施用抗菌溶液前應(yīng)清潔預(yù)期的血管通路裝置置入部位。應(yīng)采用一次性剪刀或一次性刀片的手術(shù)剪刀進(jìn)行修剪，除去穿刺部位過(guò)多的毛發(fā)促進(jìn)血管通路粘貼敷料。不建議使用刮刀剃除毛發(fā)，由于可能造成皮膚的微小破損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則F.皮膚消毒是穿刺部位護(hù)理程序的一部分：1.皮膚消毒首選洗必泰含量>0.5％的酒精溶液。2.如果患者禁忌使用酒精洗必泰溶液，也可以使用碘酒，碘伏（聚維酮碘）或70％的乙醇。3.在貼敷料前皮膚抗菌劑需要充分干燥；酒精洗必泰溶液，至少30秒；碘伏，至少1.5到2分鐘。4.對(duì)于早產(chǎn)兒和小于2個(gè)月年齡的幼兒，應(yīng)謹(jǐn)慎使用洗必泰，因?yàn)榇嬖谄つw刺激和化學(xué)燒傷的風(fēng)險(xiǎn)。5.對(duì)于皮膚完整性受損的小兒患者，用無(wú)菌的0.9％氯化鈉（USP）和無(wú)菌水去除已經(jīng)干燥的碘伏。實(shí)施細(xì)則F.皮膚消毒是穿刺部位護(hù)理程序的一部分：實(shí)施細(xì)則G.評(píng)估敷料下的皮膚。預(yù)估因年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和水腫的存在而引起的皮膚損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。請(qǐng)注意使用粘膠劑的導(dǎo)管固定裝置引起的醫(yī)用膠相關(guān)的皮膚損傷實(shí)施細(xì)則G.評(píng)估敷料下的皮膚。預(yù)估因年齡、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和水腫的存在而引H.應(yīng)根據(jù)敷料的類型來(lái)決定中心血管通路裝置和中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的敷料變更的頻率。1.透明的半透膜敷料（TSM）應(yīng)該每5-7天更換1次；紗布敷料應(yīng)該每2天更換1次。沒(méi)有研究表明TSM敷料優(yōu)于紗布敷料；注意透明的半透膜敷料之下放置紗布敷料應(yīng)被視為是紗布敷料，應(yīng)每2天更換一次。2.如果導(dǎo)管脫出部位發(fā)生滲液，應(yīng)選擇紗布敷料。如果紗布用于支持植入式輸液港部位的無(wú)損傷針的針翼，并且不遮擋穿刺部位，不被認(rèn)為是紗布敷料。3.固定敷料以減少松動(dòng)/移位的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐莆灰鸬母l繁的敷料變更往往帶來(lái)更高的感染風(fēng)險(xiǎn)；因破裂引起的2次以上的更換敷料會(huì)引起超過(guò)3倍的感染風(fēng)險(xiǎn)。4.如果穿刺部位出現(xiàn)滲液、疼痛或者感染的其他癥狀以及敷料失去完整性/移位，應(yīng)盡快更換敷料，以便更仔細(xì)地進(jìn)行評(píng)估、清洗和消毒。I.如果敷料受潮、松動(dòng)和/或存在可見(jiàn)污漬，應(yīng)至少5-7天更換外周靜脈留置針的敷料。實(shí)施細(xì)則H.應(yīng)根據(jù)敷料的類型來(lái)決定中心血管通路裝置和中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的全血和成份血

在完成每個(gè)單位輸血或每隔4個(gè)小時(shí)更換輸液給藥裝置和過(guò)濾器。如果在4個(gè)小時(shí)內(nèi)輸注了超過(guò)1個(gè)單位，則輸液裝置可用4個(gè)小時(shí)。實(shí)施細(xì)則全血和成份血實(shí)施細(xì)則外周靜脈留置針和中線導(dǎo)管如果護(hù)理計(jì)劃中不再需要或未使用24小時(shí)或更長(zhǎng)的時(shí)間，應(yīng)拔出外周靜脈留置針。

當(dāng)臨床有適應(yīng)癥時(shí)，基于穿刺部位評(píng)估和/或全身并發(fā)癥的臨床癥狀和體征，拔除兒科和成年患者的外周靜脈留置針和中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(例如血流感染)。。實(shí)施細(xì)則外周靜脈留置針和中線導(dǎo)管實(shí)施細(xì)則通過(guò)導(dǎo)管輸液或不輸液所引起的并發(fā)癥的癥狀和體征包括但不限于：1.在觸知或不觸知時(shí)發(fā)生任何水平的疼痛和/或壓痛。2.顏色的變化（紅斑或熱燙）。3.皮膚溫度的變化(熱或冷)。4.水腫。5.持續(xù)時(shí)間。6.穿刺部位液體流出或膿液滲出。7.其他類型的功能障礙（例如沖洗時(shí)阻力，缺乏血液回流）通過(guò)導(dǎo)管輸液或不輸液所引起的并發(fā)癥的癥狀和體征包括但不限于：視覺(jué)化的靜脈炎評(píng)分觀測(cè)0靜脈穿刺部位正常1下列中一項(xiàng)明顯：靠近靜脈注射部位微痛或靜脈注射部位輕微發(fā)紅2下列中兩項(xiàng)明顯：靜脈注射部位疼痛、紅斑、腫脹3所有下列癥狀均是明顯的：沿著套管路徑發(fā)生疼痛、硬化4所有下列指征是明顯且廣泛：沿著套管路徑發(fā)生疼痛、紅斑、硬化、可觸摸到條索狀的靜脈5所有下列指征是明顯且廣泛：沿著套管路徑發(fā)生疼痛、紅斑、硬化、可觸摸到條索狀的靜脈、發(fā)熱視覺(jué)化的靜脈炎評(píng)分觀測(cè)0靜脈穿刺部位正常1下列中一項(xiàng)明顯：2拔除中心血管通路裝置時(shí)：當(dāng)拔除任何類型的中心血管通路裝置時(shí)，排除禁忌證的情況下讓患者處于平仰臥位或特倫德倫伯臥位。若出口位置位于患者心臟的水平，會(huì)增加通過(guò)空氣通過(guò)完整的皮膚-靜脈束和蛋白鞘進(jìn)入的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施細(xì)則拔除中心血管通路裝置時(shí)：實(shí)施細(xì)則如果遇到阻力時(shí)切勿強(qiáng)行拔除一個(gè)中心血管通路裝置。強(qiáng)行拔除可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂和栓塞。應(yīng)采用血管內(nèi)技術(shù)取出保留在靜脈內(nèi)的導(dǎo)管件，以減少感染、血栓和和導(dǎo)管件遷移的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施細(xì)則如果遇到阻力時(shí)切勿強(qiáng)行拔除一個(gè)中心血管通路裝置。實(shí)施細(xì)則當(dāng)拔除一個(gè)外周靜脈留置針、中線導(dǎo)管或經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)該對(duì)穿刺部位監(jiān)測(cè)48個(gè)小時(shí)以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸液后的靜脈炎或者在出院時(shí)，對(duì)患者和/或者看護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)靜脈炎癥狀、體征的書(shū)面說(shuō)明，以及告知發(fā)生靜脈炎后的聯(lián)系人。實(shí)施細(xì)則當(dāng)拔除一個(gè)外周靜脈留置針、中線導(dǎo)管或經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管通過(guò)你我她

努力達(dá)到輸液治療

安全有效適宜

的目標(biāo)讓病人滿意通過(guò)你我她

努力達(dá)到輸液治療

安全有

2016版美國(guó)

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

相關(guān)應(yīng)用解讀

153醫(yī)院靜療組

2017.2

2016版美國(guó)

《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》

新規(guī)范將標(biāo)題改為“輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)”。輸液治療不“專屬”于某一類臨床工作者，而是所有在臨床實(shí)踐中接觸到輸液治療的臨床工作者的責(zé)任。這一變化強(qiáng)調(diào)了參與輸液治療給藥的各類臨床工作者的角色責(zé)任，醫(yī)療保健團(tuán)隊(duì)之間的合作，與當(dāng)今醫(yī)療保健中提倡的多學(xué)科交流是一致的。重要變化一：名稱調(diào)整重要變化一：名稱調(diào)整重要變化二：標(biāo)準(zhǔn)框架調(diào)整新標(biāo)準(zhǔn)在輸液治療評(píng)估上更加嚴(yán)格。在血管通路裝置的選擇、置入、管理上做了較多的更新和修訂，比舊版本更具體，更有可操作性。對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)及專業(yè)技能作了明確要求，以保障患者安全。重要變化二：標(biāo)準(zhǔn)框架調(diào)整新標(biāo)準(zhǔn)在輸液治療評(píng)估上更加嚴(yán)格。在血新標(biāo)準(zhǔn)：九部分，六十四條一：輸液治療實(shí)踐二：患者和臨床醫(yī)護(hù)人員安全性三：感染預(yù)防和控制四：輸液裝置五：*血管通路裝置的選擇和置入六：*血管通路裝置管理七：血管通路裝置相關(guān)的并發(fā)癥八：其它輸液裝置九：輸液治療新標(biāo)準(zhǔn)：九部分，六十四條一：輸液治療實(shí)踐四&九部分內(nèi)容新增了5條新標(biāo)準(zhǔn)靜療團(tuán)隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)血管可視化中心靜脈通路裝置的尖端位置神經(jīng)損傷四&九部分內(nèi)容新增了5條新標(biāo)準(zhǔn)靜療團(tuán)隊(duì)靜療團(tuán)隊(duì)血管通路裝置的置入和/或維護(hù)、監(jiān)測(cè)等工作。只分配給具有輸液治療教育背景、接受過(guò)培訓(xùn)并考核合格的個(gè)人和/或團(tuán)隊(duì)。靜療團(tuán)隊(duì)靜療團(tuán)隊(duì)1.由靜療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)靜脈留置針的置放可提高一次性插管的成功率，并降低醫(yī)院獲得性血流感染、局部部位感染、導(dǎo)管堵塞和意外拔管的發(fā)生率。2.由靜療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)的血管通路的管理，包括每日評(píng)估、換藥，和/或連接通路，可降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生及相關(guān)費(fèi)用，降低靜脈炎和滲出的發(fā)生率，并提高患者的滿意度。3.輸液團(tuán)隊(duì)是輸液治療產(chǎn)品評(píng)價(jià)、教育和標(biāo)準(zhǔn)化循證實(shí)踐的資源。靜療團(tuán)隊(duì)19.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施用于所有可能將護(hù)士暴露于血液和體液、分泌物、排泄物（除了汗水）、破損皮膚、粘膜及可能含有傳染性病原體的輸液操作中。19.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施確保有足夠且適當(dāng)?shù)腜PE可用且隨時(shí)可用。確保按要求進(jìn)行手衛(wèi)生處理當(dāng)有可能接觸血液（例如，放血過(guò)程中）、體液、黏膜、破損皮膚或污染的設(shè)備時(shí)，穿戴合適的可以延伸以覆蓋隔離衣（如果穿戴）的手腕部位的手套。患者護(hù)理過(guò)程中，如果手套撕裂或重度污染，或者從污染部位移到清潔部位時(shí)應(yīng)更換手套。注意身體、臉部、眼部、手部的保護(hù)。實(shí)施細(xì)則確保有足夠且適當(dāng)?shù)腜PE可用且隨時(shí)可用。實(shí)施細(xì)則47.神經(jīng)損傷在外周靜脈穿刺和導(dǎo)管留置時(shí)間內(nèi)，發(fā)生感覺(jué)異常類型的疼痛報(bào)告時(shí)需要立即拔除血管通路裝置。在中心血管通路裝置置入或留置過(guò)程中，當(dāng)患者主訴呼吸困難或異常表現(xiàn)出疼痛或不適時(shí)，臨床醫(yī)生將高度警惕是否發(fā)生神經(jīng)損傷。47.神經(jīng)損傷在外周靜脈穿刺和導(dǎo)管留置時(shí)間內(nèi)，發(fā)生感覺(jué)異常神經(jīng)穿過(guò)上肢或下肢的關(guān)節(jié)時(shí)，神經(jīng)組織會(huì)增加，這些區(qū)域的神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增加。直接穿刺到神經(jīng)或神經(jīng)受壓可能會(huì)引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和自主神經(jīng)損傷。在靜脈或動(dòng)脈穿刺前應(yīng)檢查患者的全身抗凝藥物的藥物列表。使用適當(dāng)?shù)姆椒刂茋L試和成功穿刺部位的出血，減少可能因受壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷的血腫的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)穿過(guò)上肢或下肢的關(guān)節(jié)時(shí)，神經(jīng)組織會(huì)增加，這些區(qū)域的神經(jīng)損選擇特定的外周靜脈和動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以避免神經(jīng)損傷是不可能的。風(fēng)險(xiǎn)最大的靜脈穿刺部位包括：1.在手背部位橈神經(jīng)和尺神經(jīng)遠(yuǎn)端的感覺(jué)神經(jīng)分支。2.橈側(cè)腕頭靜脈的橈神經(jīng)淺支。3.手腕掌面上的正中神經(jīng)。4.肘窩部位或上方的正中神經(jīng)和骨間前神經(jīng)。5.肘窩的橫向和前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。6.鎖骨下和頸部的臂叢神經(jīng)。實(shí)施細(xì)則選擇特定的外周靜脈和動(dòng)脈穿刺點(diǎn)以避免神經(jīng)損傷是不可能的。風(fēng)險(xiǎn)具有最大風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈穿刺部位包括：1.正中神經(jīng)（正中神經(jīng)）。2.橈神經(jīng)（正中和橈神經(jīng)）。3.腋神經(jīng)（臂叢神經(jīng)）具有最大風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈穿刺部位包括：

如果患者報(bào)告了感覺(jué)異常的癥狀，如放射性電氣疼痛、刺痛、灼痛、刺感或麻木，應(yīng)立即停止血管通路裝置的置入并小心地拔除血管通路裝置?；颊咭蠛?或當(dāng)患者的行動(dòng)指示重度疼痛時(shí)應(yīng)立即停止。如果患者報(bào)告了感覺(jué)異常的癥狀，如放射性電氣疼痛、刺痛、灼

患者有中心血管通路裝置時(shí)警惕膈神經(jīng)損傷膈神經(jīng)損傷可能源自多次穿刺相關(guān)的直接創(chuàng)傷、因?qū)Ч鼙旧硪鸬膲嚎s、尖端位置處于心室內(nèi)、血腫和注入液體的內(nèi)滲/外滲。臨床需要拔除中心血管通路裝置?；颊哂兄行难芡费b置時(shí)警惕膈神經(jīng)損傷經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管和頸部置入的導(dǎo)管會(huì)引起眼睛變化，暗示頸交感神經(jīng)發(fā)生炎癥，也稱為霍納氏綜合征，與插入時(shí)的創(chuàng)傷和靜脈血栓形成相關(guān)。應(yīng)拔除。更新版新靜療標(biāo)準(zhǔn)解讀課件22.血管可視化要確?；颊甙踩匝芸梢暬夹g(shù)用于靜脈通路困難的患者和/或靜脈穿刺嘗試失敗后。采用血管可視化技術(shù)來(lái)增加外周置放導(dǎo)管的成功率并在其他因素不要求中心血管通路時(shí)，降低對(duì)中心血管通路裝置置管的需要。22.血管可視化要確保患者安全性血管可視化技術(shù)用于靜脈通路困23.中心血管通路裝置的尖端位置

當(dāng)臨床體征和癥狀表明位置不正時(shí)，通過(guò)放射技術(shù)或其他成像技術(shù)確認(rèn)中心血管通路裝置的尖端位置。對(duì)于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)。23.中心血管通路裝置的尖端位置當(dāng)臨床體征和癥狀表明重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化一、針對(duì)治療方案評(píng)估的更新：1.《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》適用于所有血管通路置管和/或維護(hù)的患者護(hù)理場(chǎng)合和實(shí)踐輸液治療的場(chǎng)所。2.將新生兒、兒童、孕婦和老年患者獨(dú)立為?？苹颊呷后w，為其提供個(gè)性化的、可以配合的和適齡的護(hù)理，同時(shí)要求實(shí)施治療實(shí)踐時(shí)考慮并評(píng)價(jià)社會(huì)心理學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。3.侵入性操作和治療必須知情同意。4.病歷記錄新增適宜于專科人群的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，內(nèi)容包括靜脈炎、滲出和外滲，可保證首次部位確定和隨后的每次評(píng)估的準(zhǔn)確性和可靠性。重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化一、針對(duì)治療方案評(píng)估的更新：重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化二、血管通路裝置的選擇與置入這部分是新標(biāo)準(zhǔn)修訂中變動(dòng)最大的一處穿刺部位評(píng)估、穿刺工具選擇、穿刺部位的準(zhǔn)備、執(zhí)行穿刺的人員等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)范將安全輸液放在了非常重要的位置重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化二、血管通路裝置的選擇與置入血管通路裝置的選擇與置入

一、血管通路裝置計(jì)劃向制度和流程轉(zhuǎn)變血管通路選擇的首要目標(biāo)是選擇傷害最小的裝置其次是在最可能達(dá)到治療目標(biāo)的情況下，盡可能少地更換裝置，降低并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)于復(fù)雜的決策，要求臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)解剖知識(shí)、血管生理、不同血管通路裝置適應(yīng)的輸液治療等對(duì)患者情況進(jìn)行正確評(píng)估并作出選擇整個(gè)過(guò)程需要輸液醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用判斷性思維和分析血管通路裝置的選擇與置入

一、血管通路裝置計(jì)劃向制度和流程轉(zhuǎn)血管通路裝置的選擇與置入

二、血管通路裝置的選擇當(dāng)制定血管通路的治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮外周靜脈保護(hù)。在滿足治療方案的前提下選擇管徑最細(xì)，管腔數(shù)量最少的導(dǎo)管，對(duì)于大部分輸液治療選擇20G-24G的導(dǎo)管.對(duì)于兒童、新生兒和老年患者使用一個(gè)22-24G的導(dǎo)管，需要快速輸血時(shí)考慮更大規(guī)格導(dǎo)管。根據(jù)治療時(shí)間選擇外周靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度，輸液治療時(shí)間小于6天建議適用外周靜脈短導(dǎo)管，治療時(shí)間為1-4周，建議適用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，對(duì)于靜脈穿刺困難的患者建議適用血管可視化技術(shù)來(lái)提高成功率頭皮鋼針僅適用于單劑量給藥，不可留置血管通路裝置的選擇與置入

二、血管通路裝置的選擇血管通路裝置的選擇與置入三、穿刺部位的選擇對(duì)于兒童患者：使用最可能在規(guī)定的全程治療中都保留的靜脈部位，考慮手部、前臂和腋以下的上臂部位的靜脈，避免失敗率較高的肘前區(qū)域幼兒和學(xué)步期小兒可以考慮頭皮位置的靜脈，如果尚未學(xué)會(huì)走路，可以選擇足部血管。避開(kāi)手部或者手指或者被用來(lái)吮吸的拇指/手指。在治療先天心臟缺陷缺損的手術(shù)后，可能會(huì)減少鎖骨下動(dòng)脈的血流，應(yīng)避免使用右臂上的靜脈。血管通路裝置的選擇與置入三、穿刺部位的選擇重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化三、血管通路裝置的管理新版標(biāo)準(zhǔn)突出了了“血管保護(hù)”和“安全輸注”的意識(shí)對(duì)于無(wú)針輸液接頭標(biāo)準(zhǔn)使用了大量筆墨

1.頭皮鋼針穿刺、頭皮鋼針連接肝素帽

2.醫(yī)護(hù)人員針刺傷也無(wú)法回避。全球每年約20萬(wàn)護(hù)士被針頭刺傷。導(dǎo)致了80%-90%醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)源性感染沖管封管標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。

1.在每一次輸液之前，應(yīng)沖洗和抽吸血管通路裝置并抽回血，以評(píng)估導(dǎo)管功能、預(yù)防并發(fā)癥。

2.沖管和封管應(yīng)該選用一次性使用裝置單劑量預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。不可將靜脈輸注溶液的容器（如袋或瓶）以及無(wú)菌水作為沖管液的來(lái)源。對(duì)血管通路管理的具體操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)、觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)等諸多細(xì)節(jié)環(huán)節(jié)進(jìn)行修訂，加強(qiáng)對(duì)患者的血管保護(hù)和醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全防護(hù)。重要變化之三：實(shí)施細(xì)則變化三、血管通路裝置的管理重要變化之四：循證依據(jù)強(qiáng)度第七版(2016)版本中，循證依據(jù)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及強(qiáng)度排序也發(fā)生了一定變化。在2011版中，I級(jí)占到3.8%，屬于最高等級(jí)。在2016版中，I級(jí)占比已增長(zhǎng)至5.8%，最低等級(jí)V級(jí)的百分比從2011版的67%下降到46%。重要變化之四：循證依據(jù)強(qiáng)度第七版(2016)版本中，循證依據(jù)證據(jù)體的強(qiáng)度循環(huán)依據(jù)的分級(jí)強(qiáng)度證據(jù)的描述﹡I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或至少三個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為基礎(chǔ)的薈萃分析、系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、指南。IA/P包括在撰寫期間，所掌握到的解剖學(xué)、生理學(xué)和病理生理學(xué)方面的事實(shí)進(jìn)展。II兩個(gè)設(shè)計(jì)良好、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、2個(gè)或更多中心非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好臨床試驗(yàn)，或多種前瞻性研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述。III一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，若干個(gè)非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)或?qū)Ｗ⒂谙嗤瑔?wèn)題的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的若干研究。包括2個(gè)或更多的設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)室研究。IV設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究、病例對(duì)照研究、群組研究、相關(guān)研究、時(shí)間序列研究、描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、或敘述性文獻(xiàn)綜述和心理測(cè)量學(xué)研究。包括1個(gè)設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)室研究。V臨床文章、臨床/專業(yè)書(shū)籍、共識(shí)報(bào)告、病例報(bào)告、統(tǒng)一的指南、描述性研究、設(shè)計(jì)良好的質(zhì)量改進(jìn)方案、理論基礎(chǔ)、評(píng)審機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織的建議、或產(chǎn)品或服務(wù)廠商的使用說(shuō)明。包括普遍接受的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，但它沒(méi)有研究基礎(chǔ)（如，患者身份的識(shí)別）。也記為“委員會(huì)共識(shí)”，盡管幾乎不用。法規(guī)具有強(qiáng)制執(zhí)行能力的機(jī)構(gòu)指定的常規(guī)和其他準(zhǔn)則，如美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)（AABB）、醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）、職業(yè)安全與健康管理署（OSHA）以及國(guó)家護(hù)理學(xué)會(huì)。*對(duì)于增加證據(jù)強(qiáng)度的支持分析，優(yōu)先需要足量的循證依據(jù)樣本量。｛｝5.8%

↑3.8%67%↓46%證據(jù)體的強(qiáng)度循環(huán)依據(jù)的分級(jí)強(qiáng)度證據(jù)的描述﹡I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或至現(xiàn)代輸液血管管理領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握操作技能，還包括相關(guān)知識(shí)應(yīng)用，批判性思維能力和決策能力。隨著標(biāo)準(zhǔn)的不斷完善和醫(yī)務(wù)工作者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)更好的解讀、依從和落實(shí)，相信將對(duì)接受輸液治療的患者的預(yù)后具有重要影響?，F(xiàn)代輸液血管管理領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握操作技能，還包括相關(guān)特殊人群患者特殊人群（新生兒，小兒，孕婦，和老年人群）為確?；颊甙踩?，提供輸液治療的臨床醫(yī)護(hù)人員在輸液過(guò)程中必須對(duì)這類人群加強(qiáng)臨床管理。包括血管通路裝置規(guī)劃、位置的選擇、置管程序以及特殊輸液設(shè)備的使用，包括在輸液治療期間的護(hù)理和維護(hù)和安全給藥。特殊人群患者特殊人群（新生兒，小兒，孕婦，和老年人群）為確保注意參與任何類型的輸液治療和血管通路裝置置入、使用、維護(hù)和拔除的臨床醫(yī)務(wù)人員均需經(jīng)過(guò)資格認(rèn)證，并確保其有能力履行指定職能。注意

知情同意進(jìn)行創(chuàng)傷性操作(例如中心血管通路裝置的臨床醫(yī)生應(yīng)促成這一過(guò)程并獲得知情同意。對(duì)于新生兒、兒童和青少年患者的治療，應(yīng)該從家長(zhǎng)或者法定監(jiān)護(hù)人獲得知情同意。對(duì)于患者，應(yīng)使用與其年齡和/或個(gè)體認(rèn)知水平相適應(yīng)的語(yǔ)言和學(xué)習(xí)方法驗(yàn)證其對(duì)手術(shù)/治療的知情同意。對(duì)具備知情同意意識(shí)的年齡界定缺乏共識(shí)，目前普遍認(rèn)為是7歲或?qū)W齡。知情同意進(jìn)行創(chuàng)傷性操作(例如中心血管通路裝置的臨床醫(yī)生應(yīng)促10.醫(yī)療記錄中的文檔血管通路裝置功能評(píng)估的結(jié)果包括通暢率、無(wú)并發(fā)癥相關(guān)體征和癥狀、沖洗時(shí)無(wú)阻抗，及進(jìn)行抽吸時(shí)有回血。10.醫(yī)療記錄中的文檔藥物在配制后1個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給藥，否則棄用。不得使用任何未標(biāo)記的藥物注射器，除非藥物在患者床邊制備，且立即給藥，程序無(wú)中斷。實(shí)施細(xì)則藥物在配制后1個(gè)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始給藥，否則棄用。實(shí)施細(xì)則手衛(wèi)生手衛(wèi)生在患者護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中的常規(guī)實(shí)踐。手衛(wèi)生I.外周靜脈-留置針A.外周靜脈-留置針的選擇條件如下：1.考慮液體藥物特性（例如，刺激性，發(fā)泡劑，滲透壓），和預(yù)期的輸液治療時(shí)長(zhǎng)(例如少于6天)和外周靜脈通路部位的可用性。2.使用血管可視化技術(shù)(例如近紅外，超聲)來(lái)增加對(duì)難以找到靜脈通路的患者的成功率。3.不應(yīng)使用外周靜脈-留置針的治療包括：持續(xù)腐蝕性藥物治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、滲透壓超過(guò)900mOsm/L的液體藥物。I.外周靜脈-留置針穿刺部位的選擇血管或部位應(yīng)該與根據(jù)醫(yī)囑的治療要求所選擇的血液通路裝置的外徑和長(zhǎng)度相匹配。血管通路穿刺部位的選擇應(yīng)包括以下方面的評(píng)估：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；預(yù)期穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時(shí)間和患者對(duì)血管通路裝置部位選擇的意愿。穿刺部位的選擇實(shí)施細(xì)則I.經(jīng)外周靜脈-留置針靜脈通路A.對(duì)于成年患者：1.使用最有可能持續(xù)醫(yī)囑治療的全長(zhǎng)的靜脈部位，用前臂增加置留時(shí)間，在留置過(guò)程中減少疼痛，促進(jìn)自我護(hù)理，并防止意外脫落和塞?？捎糜诳紤]放置外周導(dǎo)管的血管主要分布在上肢的背側(cè)和內(nèi)側(cè)面，包括掌背靜脈、頭靜脈、貴要靜脈和正中靜脈。2.由于可能會(huì)發(fā)生組織損害、血栓性靜脈炎和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，除非有必要，不要使用中下肢靜脈。實(shí)施細(xì)則I.經(jīng)外周靜脈-留置針靜脈通路穿刺應(yīng)避開(kāi)手腕的內(nèi)側(cè)面，避免產(chǎn)生疼痛和對(duì)橈神經(jīng)的損害。血管通路裝置置管的部位應(yīng)該避開(kāi)肢體關(guān)節(jié)；觸診時(shí)疼痛的區(qū)域；受損區(qū)域和這些受損區(qū)域的遠(yuǎn)端部位，例如有開(kāi)放性創(chuàng)傷的區(qū)域；四肢上發(fā)生感染的區(qū)域；受損血管（如：瘀紫、滲出、靜脈炎、硬化、條索狀或充血的血管）；靜脈瓣的位置；之前發(fā)生滲出或外滲的部位以及計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)的區(qū)域。選擇穿刺部位應(yīng)避開(kāi)接受該側(cè)乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、淋巴水腫或動(dòng)靜脈瘺/移植的上肢末端；在對(duì)身體該側(cè)進(jìn)行放射治療后；或腦血管意外后的患肢。對(duì)于有慢性腎臟病患者，避免對(duì)旨在將來(lái)進(jìn)行血管通路的上肢末端的外周靜脈進(jìn)行不必要的靜脈穿刺。對(duì)難以找到靜脈通路和/或靜脈穿刺嘗試失敗后的成年和兒科患者使用超聲波檢查法(US)進(jìn)行外周靜脈留置針置放。實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則嘗試外周靜脈留置針穿刺的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)2次，總的嘗試次數(shù)不得超過(guò)4次。多次不成功的嘗試造成患者疼痛、延遲治療、限制將來(lái)的血管穿刺、增加成本和增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于很難置管的患者，需要進(jìn)行仔細(xì)的血管通路裝置需要的評(píng)估，并且和合作團(tuán)隊(duì)一起討論適宜的選擇。止血帶只用于一名患者。實(shí)施細(xì)則嘗試外周靜脈留置針穿刺的次數(shù)不應(yīng)超過(guò)2次，總的嘗試次數(shù)不得超不要使用彈性或非彈性繃帶來(lái)固定任何類型的血管通路裝置因?yàn)樗麄儾荒艹浞止潭ㄑ芡费b置，還可能掩飾并發(fā)癥的癥狀和體征，并且影響血循環(huán)或液體的輸注。實(shí)施細(xì)則不要使用彈性或非彈性繃帶來(lái)固定任何類型的血管通路裝置實(shí)施細(xì)則40.沖管和封管在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能和預(yù)防并發(fā)癥的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗和抽吸血管通路裝置。在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，降低不相容藥物之間的接觸的風(fēng)險(xiǎn)。在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封閉血管通路裝置，以減少管腔內(nèi)閉塞和導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CR-BSI)的風(fēng)險(xiǎn)，具體取決于使用的溶液。40.沖管和封管在每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能和預(yù)防并C.通過(guò)目測(cè)、觸摸完整敷料和通過(guò)患者的不適感的報(bào)告，包括疼痛，感覺(jué)異常，麻木或有刺痛感，評(píng)估VAD導(dǎo)管-皮膚連接部位和周圍部位是否發(fā)紅，壓痛，腫脹和滲液。1.中心血管通路裝置(CVAD)和中線導(dǎo)管：至少應(yīng)每日進(jìn)行評(píng)估。2.外周靜脈留置針最低限度評(píng)估時(shí)間：至少每4小時(shí)進(jìn)行的評(píng)估；對(duì)于危重病人/注射麻醉藥劑或有認(rèn)知缺陷的患者，每1-2小時(shí)；對(duì)于新生兒/小兒患者，每小時(shí)；對(duì)于接受發(fā)皰劑輸注藥物的患者，需增加頻次。3.門診患者或家庭護(hù)理患者：指導(dǎo)患者或看護(hù)者每天至少檢查一次VAD穿刺部位是否有并發(fā)癥發(fā)生跡象，并將征兆/癥狀或敷料移位立即報(bào)告給衛(wèi)生保健提供者；對(duì)于通過(guò)外周靜脈留置針的連續(xù)輸液，應(yīng)在白天每4個(gè)小時(shí)檢查一下穿刺部位。實(shí)施細(xì)則C.通過(guò)目測(cè)、觸摸完整敷料和通過(guò)患者的不適感的報(bào)告，包括疼在施用抗菌溶液之前，確保預(yù)期的血管通路裝置的置入部位在視覺(jué)上是清潔的；當(dāng)有可見(jiàn)的污垢時(shí)，在施用抗菌溶液前應(yīng)清潔預(yù)期的血管通路裝置置入部位。應(yīng)采用一次性剪刀或一次性刀片的手術(shù)剪刀進(jìn)行修剪，除去穿刺部位過(guò)多的毛發(fā)促進(jìn)血管通路粘貼敷料。不建議使用刮刀剃除毛發(fā)，由于可能造成皮膚的微小破損，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施細(xì)則實(shí)施細(xì)則F.皮膚消毒是穿刺部位護(hù)理程序的一部分：1.皮膚消毒首選洗必泰含量>0.5％的酒精溶液。2.如果患者禁忌使用酒精洗必泰溶液，也可以使用碘酒，碘伏（聚維酮碘）或70％的乙醇。3.在貼