眠呼吸暫停低通氣綜合證課件

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證舒蘭市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證舒蘭市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科1定義和概述睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥相關(guān)定義：

1.低通氣（通氣不足）：是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平低50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降≥4%。2.呼吸暫停：是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10s。3.睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)：是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的數(shù)。4.阻塞性呼吸暫停：是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在。5.鼾聲：睡眠期間上呼吸道氣流通過時沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動而產(chǎn)生的聲音；響度在60分貝以下的鼾聲，屬于正常現(xiàn)象，響度超過60分貝，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過，影響他人就稱為”鼾癥“；響度在80分貝以上，伴有不同程度的缺氧癥狀，就為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

定義和概述睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有2眠呼吸暫停低通氣綜合證課件3病因

1.鼻腔及咽喉部病變：前鼻孔狹窄、鼻息肉、鼻竇炎、扁桃體肥大、懸雍垂肥大、咽部腫瘤、咽肌麻痹、會厭腫瘤、甲狀腺腫等。2.口腔病變：巨舌癥、舌腫瘤、舌根部異位甲狀腺、繼發(fā)粘液性水腫的舌體增大、腭裂修復(fù)的部分患者。3.某些先天性頜面部發(fā)育畸形4.全身性疾?。褐朔蚀蟀Y引起的舌體肥大、甲狀腺功能減退所致的粘液性水腫、各種原因?qū)е碌姆逝职Y等。

病因4分型

1.中樞型：亦稱膈肌型，即呼吸氣流與膈肌運動均出現(xiàn)暫停?；颊唠m有自主呼吸障礙，但醒后可借隨意呼吸機制而保存相當(dāng)?shù)暮粑δ?，一旦入睡，呼吸隨意控制消失，便出現(xiàn)自主呼吸障礙。中樞型不伴有明顯鼾聲。顱腦損傷、腦炎、腦干梗死或藥物中毒等呼吸中樞受損，為中樞型。2.阻塞型：亦稱周圍型，上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌雖持續(xù)性運動，但鼻腔與口腔無有效的氣流通過。3.混合型：開始時為一短暫的中樞型呼吸暫停，緊接著為阻塞型呼吸暫停。分型5眠呼吸暫停低通氣綜合證課件6臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)和癥狀主要來自上呼吸道狹窄、阻塞和由此造成的血氧飽和度下降。主要臨床表現(xiàn)有：

1.打鼾：是本病的特征性表現(xiàn)，這種打鼾和習(xí)慣性打鼾不同，音量大

十分響亮；鼾音不規(guī)則，時而間斷，此時為呼吸暫停期。2.日間極度嗜睡：患者表現(xiàn)為日間發(fā)生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而無法控制，有時在開會時入睡，工作時也可入睡，相互交談時入睡，進食時入睡，甚至騎自行車時可入睡而摔倒。

3.睡眠中呼吸暫停發(fā)生異常行為和癥狀：患者常常驚醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有瀕死感。在睡眠中常發(fā)生類似拍擊樣震顫樣四肢運動以及夢游癥等。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和癥狀主要來自上呼吸道狹窄、阻塞和由7

4.夜間遺尿癥5.頭痛6.性格變化：包括急躁、壓抑、精神錯亂、幻覺、極度敏感、敵視、好動，易發(fā)生行為失當(dāng)、嫉妒、猜疑、焦慮沮喪、智力和記憶力減退以及性功能障礙等，嚴(yán)重者可伴發(fā)心血管系統(tǒng)和其他重要生命器官的疾病表現(xiàn)。

8診斷依據(jù)一.診斷：1.診斷依據(jù)：癥狀：患者通常有白天嗜睡，睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。體征：檢查有上氣道狹窄因素。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測法檢查每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/小時，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。2.病情程度和低氧血癥病情程度判斷病情程度判斷依據(jù)低氧血癥病情程度判斷依據(jù)程度AHI(次/h)程度最低SaO2(%)輕度5-20輕度≥85中度21-40中度65-84重度﹥40重度﹤65診斷依據(jù)一.診斷：9二、阻塞部位分型Ⅰ型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）Ⅱ型：狹窄部位在口咽部（腭和扁桃體水平）Ⅲ型：狹窄部位在喉咽部（舌根、會厭水平）Ⅳ型：以上部位均為狹窄或有兩個以上部位狹窄眠呼吸暫停低通氣綜合證課件10診斷方法與檢查

診斷前需確認(rèn)睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)生的部以及嚴(yán)重程度，并且對全身重要生命器官作出評估。

1.詳細(xì)的詢問病史

包括疾病發(fā)生的時間，尤其是打鼾、日間極度嗜睡和其他癥狀是否存在，持續(xù)時間，既往診治情況，全身系統(tǒng)性病史等。

2.臨床檢查

除一般常規(guī)的全身檢查外，應(yīng)著重對上呼吸道和上消化道作全面檢查，最好立位和臥位分別檢查，以了解上呼吸道阻塞情況，其次是顱頜面發(fā)育是否異常的檢查。如下頜形態(tài)和位置，咬合情況以及口咽部、鼻咽部的情況等。特別要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有腫塊存在。

診斷方法與檢查診斷前需確認(rèn)睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)11

3.X線頭影測量

為了間接了解氣道，以及檢查氣道阻塞部位，并且對OSAHS作出初步診斷，X線頭影測量很重要。用于測量氣道和相關(guān)的數(shù)值包括：

①∠SNA，表示上頜骨對顱底的相對位置。②∠SNB，表示下頜骨對顱底的相對位置。③∠ANB，代表上下頜骨相對位置關(guān)系。④PNS-P，后鼻嵴點（PNS）到軟腭末端腭垂（P）的長度，代表軟腭

長度。⑤PAS，為舌根至咽后壁間的距離，代表后氣道間隙，又稱生命間隙。⑥MP-H，下頜平面至舌骨最前最上點（H）的距離，代表舌骨的位置。⑦SPD，代表軟腭外形最寬距離，表示軟腭的厚度。

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據(jù)相關(guān)專家研究報道，本病患者的SNA角基本正常，表明上頜位置正常；SNB角明顯減小，表示根下頜明顯后縮；ANB角明顯增大，表明下頜骨相對上頜骨明顯處在后縮位置；PAS明顯減小，下咽部氣道狹窄；MP-H增大，表明舌骨低于低位；PNS-P大部分正常。眠呼吸暫停低通氣綜合證課件134.多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測是診斷本病最權(quán)威的方法，它不僅可判斷其嚴(yán)重程度，還可全面定量評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠中呼吸紊亂、低血氧情況，以及心電、血壓的變化。特別是籍助食道壓檢測，還可與中樞性和混合性睡眠呼吸暫停相鑒別。單純依靠少數(shù)指標(biāo)或者患者描述的癥狀來診斷OSAHS是不全面的。每一位患者在治療前、術(shù)前和術(shù)后，以及治療后都至少應(yīng)進行1次PSG檢查。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實驗室中進行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測。PSG檢測的項目包括腦電圖、眼電圖、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、胸腹壁呼吸運動、膈肌功能、口鼻氣流以及血氧飽和度等。PSG應(yīng)得出以下指標(biāo)：①睡眠總時間，睡眠分期、驚醒、肌痙攣和腦電情況；②阻塞性、中樞性、混合性睡眠呼吸暫停的次數(shù)和低通氣發(fā)生的次數(shù)；③血氧飽和度降至89%～80%、79%～70%、69%以下段的次數(shù)和其最低點；④RDI值。4.多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測145.鼻咽纖維鏡檢查

鼻咽纖維鏡則偏重于動態(tài)診斷。應(yīng)在局麻下，在立位和臥位分別檢查患者鼻咽、口咽及下咽和喉的情況，包括軟組織情況，氣道阻塞部位和程度，臨床氣道及周圍有無腫物和腫塊；并通過囑患者做某些動作以觀察氣道組織的變化，如有無氣道組織內(nèi)陷等。

本病的診斷，應(yīng)在全面而詳細(xì)的病史，多學(xué)科的全身針對性體檢，顱頜面局部的檢查，X線頭影測量，PSG，鼻咽纖維鏡的研究基礎(chǔ)上，進行綜合分析，以做出正確的診斷。國際上多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠時口鼻氣流停止≥10s，但胸腹肌電均存在活動；RDI＞5。即使如此，也還應(yīng)和一些疾病相鑒別，如原發(fā)性或良性打鼾、慢性低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病等。但也有人認(rèn)為上述疾病是OSAHS發(fā)展的不同階段。此外，應(yīng)鑒別的是甲狀腺功能減低、發(fā)作性睡眠病、肌無力癥、肢端肥大癥、癲癇、胃液食管反流以及腎功能衰竭等。5.鼻咽纖維鏡檢查15治療方法

治療除戒煙酒，肥胖者減肥和控制飲食外，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療：

一、非手術(shù)治療

1.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸：此法是目前治療本病最有效的非手術(shù)治療方法，猶如一個上氣道的空氣擴張器，可以防止吸氣時軟組織的被動塌陷，并刺激頦舌肌的機械感受器，使氣道張力增加。可單獨作為一種療法，也可和外科手術(shù)配合使用，但一般患者難以長期堅持。在國外，特別是美國，大部分患者通過CPAP治療，都可以達到滿意的治療效果，而在國內(nèi)，絕大部分醫(yī)院，由于認(rèn)知問題，絕大部分病人的治療方法還是手術(shù)。

治療方法治療除戒煙酒，肥胖者減肥和控制飲食外，分為非手16

2.各種矯治器：睡眠時戴用專用矯治器可以抬高軟腭，牽引舌主動或被動向前，以及下頜前移，達到擴大口咽及下咽部，改善呼吸的目的，是治療鼾癥的主要手段或非外科治療的重要輔助手段之一，但對重癥患者無效。

3.吸氧以及各種藥物治療：如神經(jīng)呼吸刺激劑安宮黃體酮等，也是輔助的治療方法之一。

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二.手術(shù)治療：手術(shù)是治療的基本方法，手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來決定。常用的手術(shù)方法有以下種：

1.扁桃體、腺樣體切除術(shù)：這類手術(shù)僅用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童患者。一般術(shù)后短期有效，隨著青春發(fā)育，舌、軟腭肌發(fā)育后，仍然可復(fù)發(fā)。

2.鼻腔手術(shù)：由于鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者，可行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻甲切除，以減輕癥狀。

3.舌成形術(shù)：由舌體肥大、巨舌癥、舌根后移、舌根扁桃體增大者，可行舌成形術(shù)。

二.手術(shù)治療：18

4.腭垂、腭、咽成形術(shù)：此手術(shù)是切除腭垂過長的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，以達到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的，但不能解除下咽部的氣道阻塞，因此一定要選好適證。

5.氣管造口術(shù)：氣管造口術(shù)是一種永久性氣管切開術(shù)，在20世紀(jì)70年代也是惟一的有效治療方法。但氣管造口術(shù)存在的一系列問題：終生繁瑣護理、感染、語言能力喪失、生活質(zhì)量下降、工作能力和社會交往困難等，目前已極少采用。

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6.正頜外科：20世紀(jì)70年代以來，正頜外科治療牙頜面畸形的技術(shù)日趨成熟，應(yīng)用正頜外科治療因頜骨畸形造成的口咽和下咽部氣道阻塞的本病已成為有效的方法之一。常用的方法有以下4種：

1）下頜前徙術(shù)：這類手術(shù)可緩解下頜發(fā)育不良、下頜后縮引起的本病。由于下頜前移，使頦舌肌、頦舌骨肌也相應(yīng)前移，牽引舌根前移，從而擴大咽部氣道。下頜前徙術(shù)一般多采用雙側(cè)下頜支矢狀劈開術(shù)。

2）頦前徙術(shù)：這類手術(shù)適用于無明顯頦后縮的本病。手術(shù)為保留下頜下緣，在頦部截骨似“抽屜狀”連同頦舌肌一起被牽引向前。令截骨塊旋轉(zhuǎn)90°固定。6.正頜外科：20世紀(jì)70年代以來，正頜外科治療牙頜面畸203）頦部前徙、舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)：這類手術(shù)為除上述頦前徙術(shù)，同時切斷所有舌骨下肌群在舌骨體及舌骨大角上的附著，使舌骨也同時向前，向上移位，然后用自體闊筋膜懸吊在下頜骨上。這類手術(shù)對擴大口咽及下咽腔有很大好處，同時不改變關(guān)系，不需要頜間固定，可以作為單獨手術(shù)，也可以作為其他手術(shù)的輔助性手術(shù)。4）雙頜前徙、頦前徙和舌骨前徙術(shù)：這類手術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的上頜骨Le-FortI型截骨術(shù)和下頜支矢狀劈開截骨術(shù)，使上、下頜骨前移，并同期行頦部截骨前徙，舌骨肌群切斷和懸吊術(shù)。這種手術(shù)不僅可充分前移上、下頜骨，改善氣道，面形和關(guān)系亦獲改善。由于手術(shù)如此廣泛，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，尤其要鑒別中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，以及混合性睡眠呼吸暫停綜合征，因這2類綜合征單純用手術(shù)治療不能治愈。對高齡患者、重度肥胖、有全身臟器功能不良者，手術(shù)危險性很大，故應(yīng)非常謹(jǐn)慎3）頦部前徙、舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)：這類手術(shù)為除上述頦前21主要危害

患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)時，由于反復(fù)發(fā)作的低血氧、高碳酸血癥，可致神經(jīng)功能失調(diào)，兒茶酚胺、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂及血液動力學(xué)改變，造成全身多器官多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響人體健康，其危害主要表現(xiàn)在以下幾個方面。主要危害22對心血管的影響

(1)高血壓?。嘿Y料表明，OSAS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要因素，至少30％的高血壓患者合并OSAS，45％～48％的OSAS患者有高血壓。這種高血壓失去正常晝夜節(jié)律的變化，多表現(xiàn)為早晨醒來時血壓高，用藥物不易控制，治療OSAS后多可恢復(fù)正常。

(2)冠心?。航?jīng)冠狀動脈造影顯示有單支或多支冠狀動脈狹窄的冠心病患者，有35％合并OSAS，此類患者心絞痛多在夜間發(fā)作，服用硝酸甘油類藥物不能緩解，而治療OSAS后能緩解。

(3)心力衰竭：OSAS可引起或加重心臟病患者的心力衰竭，主要原因為呼吸暫停造成心肌缺血、缺氧和胸腔內(nèi)壓力改變，使心臟負(fù)荷加重，心輸出量下降。有患者因反復(fù)發(fā)生急性左心衰住院治療，后經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖檢查，診斷為重度OSAS，經(jīng)持續(xù)正壓通氣治療后，心功能很快恢復(fù)。對心血管的影響(1)高血壓?。嘿Y料表明，OSAS是高血壓發(fā)23（4)心律失常：約80％的OSAS患者有明顯的心動過緩，57％～74％的患者出現(xiàn)室性早搏，10％的患者發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯。這種心律失常是引起患者猝死的主要原因。故對心律失常者，應(yīng)想到是否患有OSAS。曾有一位45歲男性病人，因三度房室傳導(dǎo)阻滯，心率為35次／分鐘，擬安裝心臟起搏器。后經(jīng)冠狀動脈造影等檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，而多導(dǎo)睡眠圖檢查，診斷為OSAS。經(jīng)持續(xù)正壓通氣治療1周，房室傳導(dǎo)阻滯消失，心率也恢復(fù)了正常。眠呼吸暫停低通氣綜合證課件24對腎臟的損傷OSAS可以合并蛋白尿或腎病綜合征，引發(fā)腎功能損害的原因是由于患者上氣道關(guān)閉，胸腔負(fù)壓增高，右心回流增加，缺血，肺血管收縮，右心負(fù)荷加大，導(dǎo)致右心房擴張，刺激心房利鈉因子分泌增加，腎近端腎小管鈉重吸收率降低，尿滲透壓和腎小管濃縮功能降低。其臨床表現(xiàn)為夜尿增多和浮腫，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全的一系列表現(xiàn)。病理改變表現(xiàn)為腎小球增大，少量局灶性硬化，故蛋白尿早期是功能性的，隨OSAS的治療好轉(zhuǎn)或痊愈，蛋白尿可減少或消失，臨床癥狀也可以好轉(zhuǎn)或消失。對腎臟的損傷25對神經(jīng)系統(tǒng)的影響隨血氧飽和度降低，腦電圖常出現(xiàn)覺醒圖形，表現(xiàn)為非快速眼動睡眠，而快速眼動期睡眠減少等睡眠結(jié)構(gòu)紊亂導(dǎo)致睡眠效率降低?？捎腥胨盎糜X、無意識行為，入睡后肢體抽搐、痙攣等。由于缺氧和循環(huán)障礙引起的腦損害可造成智力減退、記憶力下降和性格改變等。對神經(jīng)系統(tǒng)的影響26對精神系統(tǒng)的影響

(1)認(rèn)知功能障礙：病人的認(rèn)知功能全面受到影響，其中以注意力、集中力、復(fù)雜問題的解決能力和短期記憶損害最為明顯。OSAS病人的警覺性降低，增加了機動車事故的發(fā)生率。OSAS患者中的大多數(shù)人在駕駛時有睡著現(xiàn)象，54％在駕駛中睡著發(fā)生車禍。這些患者自訴在開車時經(jīng)常打盹，有時撞在樹上，有時撞在墻上，或撞傷行人，常常不得不把車停下來清醒一會，而且在高速公路上開車更易打瞌睡。一般來說，OSAS病情越重，發(fā)生車禍的危險越高，因此應(yīng)及時治療。

(2)精神障礙：其中以抑郁、焦慮、疑病等癥狀為著。有人對OSAS病人應(yīng)用明尼蘇達多相人格調(diào)查表(MMPI)進行測試，發(fā)現(xiàn)56％的病人有抑郁，38％有疑病，29％有轉(zhuǎn)換性癔病。也有個別病人表現(xiàn)有單純型類偏執(zhí)狂精神病、躁狂性精神病等。行為異常也不少見，如睡眠中不安穩(wěn)，手腳亂動，有時還會出現(xiàn)夢游現(xiàn)象。對精神系統(tǒng)的影響(1)認(rèn)知功能障礙：病人的認(rèn)知功能全面受到27對血液系統(tǒng)的影響血氧過低可刺激腎臟，分泌紅細(xì)胞生成素，引起繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，導(dǎo)致血黏度增加，血流緩慢，腦血栓的機會增多。另可加速動脈粥樣硬化，使血管性疾病發(fā)生增加。對血液系統(tǒng)的影響28對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響

垂體前葉分泌的生長素主要是在快速眼動睡眠期間釋放出來，患有阻塞性睡眠呼吸暫停的病兒，由于快速眼動睡眠的減少，生長激素的釋放有不同程度減少，是影響病兒生長發(fā)育緩慢的因素之一。對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響29Theend,thankyou!Theend,thankyou!30阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證舒蘭市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合證舒蘭市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科31定義和概述睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病癥相關(guān)定義：

1.低通氣（通氣不足）：是指睡眠過程中呼吸氣流強度較基礎(chǔ)水平低50%以上，并伴動脈血氧飽和度下降≥4%。2.呼吸暫停：是指睡眠過程中口鼻氣流停止≥10s。3.睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)：是指平均每小時睡眠中呼吸暫停和低通氣的數(shù)。4.阻塞性呼吸暫停：是指呼吸暫停時口鼻無氣流通過，而胸腹呼吸運動存在。5.鼾聲：睡眠期間上呼吸道氣流通過時沖擊咽粘膜邊緣和粘膜表面分泌物引起振動而產(chǎn)生的聲音；響度在60分貝以下的鼾聲，屬于正?，F(xiàn)象，響度超過60分貝，妨礙上呼吸道呼吸氣流通過，影響他人就稱為”鼾癥“；響度在80分貝以上，伴有不同程度的缺氧癥狀，就為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

定義和概述睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有32眠呼吸暫停低通氣綜合證課件33病因

1.鼻腔及咽喉部病變：前鼻孔狹窄、鼻息肉、鼻竇炎、扁桃體肥大、懸雍垂肥大、咽部腫瘤、咽肌麻痹、會厭腫瘤、甲狀腺腫等。2.口腔病變：巨舌癥、舌腫瘤、舌根部異位甲狀腺、繼發(fā)粘液性水腫的舌體增大、腭裂修復(fù)的部分患者。3.某些先天性頜面部發(fā)育畸形4.全身性疾?。褐朔蚀蟀Y引起的舌體肥大、甲狀腺功能減退所致的粘液性水腫、各種原因?qū)е碌姆逝职Y等。

病因34分型

1.中樞型：亦稱膈肌型，即呼吸氣流與膈肌運動均出現(xiàn)暫停?；颊唠m有自主呼吸障礙，但醒后可借隨意呼吸機制而保存相當(dāng)?shù)暮粑δ?，一旦入睡，呼吸隨意控制消失，便出現(xiàn)自主呼吸障礙。中樞型不伴有明顯鼾聲。顱腦損傷、腦炎、腦干梗死或藥物中毒等呼吸中樞受損，為中樞型。2.阻塞型：亦稱周圍型，上呼吸道阻塞，胸壁肌和膈肌雖持續(xù)性運動，但鼻腔與口腔無有效的氣流通過。3.混合型：開始時為一短暫的中樞型呼吸暫停，緊接著為阻塞型呼吸暫停。分型35眠呼吸暫停低通氣綜合證課件36臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)和癥狀主要來自上呼吸道狹窄、阻塞和由此造成的血氧飽和度下降。主要臨床表現(xiàn)有：

1.打鼾：是本病的特征性表現(xiàn)，這種打鼾和習(xí)慣性打鼾不同，音量大

十分響亮；鼾音不規(guī)則，時而間斷，此時為呼吸暫停期。2.日間極度嗜睡：患者表現(xiàn)為日間發(fā)生困倦或嗜睡感，患者可立即入睡，而無法控制，有時在開會時入睡，工作時也可入睡，相互交談時入睡，進食時入睡，甚至騎自行車時可入睡而摔倒。

3.睡眠中呼吸暫停發(fā)生異常行為和癥狀：患者常常驚醒，甚至突然坐起，大汗淋漓，有瀕死感。在睡眠中常發(fā)生類似拍擊樣震顫樣四肢運動以及夢游癥等。

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)和癥狀主要來自上呼吸道狹窄、阻塞和由37

4.夜間遺尿癥5.頭痛6.性格變化：包括急躁、壓抑、精神錯亂、幻覺、極度敏感、敵視、好動，易發(fā)生行為失當(dāng)、嫉妒、猜疑、焦慮沮喪、智力和記憶力減退以及性功能障礙等，嚴(yán)重者可伴發(fā)心血管系統(tǒng)和其他重要生命器官的疾病表現(xiàn)。

38診斷依據(jù)一.診斷：1.診斷依據(jù)：癥狀：患者通常有白天嗜睡，睡眠時嚴(yán)重打鼾和反復(fù)的呼吸暫?，F(xiàn)象。體征：檢查有上氣道狹窄因素。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測法檢查每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/小時，呼吸暫停以阻塞性為主。影像學(xué)檢查：顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。2.病情程度和低氧血癥病情程度判斷病情程度判斷依據(jù)低氧血癥病情程度判斷依據(jù)程度AHI(次/h)程度最低SaO2(%)輕度5-20輕度≥85中度21-40中度65-84重度﹥40重度﹤65診斷依據(jù)一.診斷：39二、阻塞部位分型Ⅰ型：狹窄部位在鼻咽以上（鼻咽、鼻腔）Ⅱ型：狹窄部位在口咽部（腭和扁桃體水平）Ⅲ型：狹窄部位在喉咽部（舌根、會厭水平）Ⅳ型：以上部位均為狹窄或有兩個以上部位狹窄眠呼吸暫停低通氣綜合證課件40診斷方法與檢查

診斷前需確認(rèn)睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)生的部以及嚴(yán)重程度，并且對全身重要生命器官作出評估。

1.詳細(xì)的詢問病史

包括疾病發(fā)生的時間，尤其是打鼾、日間極度嗜睡和其他癥狀是否存在，持續(xù)時間，既往診治情況，全身系統(tǒng)性病史等。

2.臨床檢查

除一般常規(guī)的全身檢查外，應(yīng)著重對上呼吸道和上消化道作全面檢查，最好立位和臥位分別檢查，以了解上呼吸道阻塞情況，其次是顱頜面發(fā)育是否異常的檢查。如下頜形態(tài)和位置，咬合情況以及口咽部、鼻咽部的情況等。特別要注意排除鼻咽、口咽部、舌根部是否有腫塊存在。

診斷方法與檢查診斷前需確認(rèn)睡眠中氣道阻塞的存在及阻塞發(fā)41

3.X線頭影測量

為了間接了解氣道，以及檢查氣道阻塞部位，并且對OSAHS作出初步診斷，X線頭影測量很重要。用于測量氣道和相關(guān)的數(shù)值包括：

①∠SNA，表示上頜骨對顱底的相對位置。②∠SNB，表示下頜骨對顱底的相對位置。③∠ANB，代表上下頜骨相對位置關(guān)系。④PNS-P，后鼻嵴點（PNS）到軟腭末端腭垂（P）的長度，代表軟腭

長度。⑤PAS，為舌根至咽后壁間的距離，代表后氣道間隙，又稱生命間隙。⑥MP-H，下頜平面至舌骨最前最上點（H）的距離，代表舌骨的位置。⑦SPD，代表軟腭外形最寬距離，表示軟腭的厚度。

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據(jù)相關(guān)專家研究報道，本病患者的SNA角基本正常，表明上頜位置正常；SNB角明顯減小，表示根下頜明顯后縮；ANB角明顯增大，表明下頜骨相對上頜骨明顯處在后縮位置；PAS明顯減小，下咽部氣道狹窄；MP-H增大，表明舌骨低于低位；PNS-P大部分正常。眠呼吸暫停低通氣綜合證課件434.多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測是診斷本病最權(quán)威的方法，它不僅可判斷其嚴(yán)重程度，還可全面定量評估患者的睡眠結(jié)構(gòu)，睡眠中呼吸紊亂、低血氧情況，以及心電、血壓的變化。特別是籍助食道壓檢測，還可與中樞性和混合性睡眠呼吸暫停相鑒別。單純依靠少數(shù)指標(biāo)或者患者描述的癥狀來診斷OSAHS是不全面的。每一位患者在治療前、術(shù)前和術(shù)后，以及治療后都至少應(yīng)進行1次PSG檢查。PSG檢查應(yīng)在睡眠呼吸實驗室中進行至少7h的數(shù)據(jù)監(jiān)測。PSG檢測的項目包括腦電圖、眼電圖、頦肌電圖、脛前肌電圖、心電圖、胸腹壁呼吸運動、膈肌功能、口鼻氣流以及血氧飽和度等。PSG應(yīng)得出以下指標(biāo)：①睡眠總時間，睡眠分期、驚醒、肌痙攣和腦電情況；②阻塞性、中樞性、混合性睡眠呼吸暫停的次數(shù)和低通氣發(fā)生的次數(shù)；③血氧飽和度降至89%～80%、79%～70%、69%以下段的次數(shù)和其最低點；④RDI值。4.多導(dǎo)睡眠圖儀監(jiān)測445.鼻咽纖維鏡檢查

鼻咽纖維鏡則偏重于動態(tài)診斷。應(yīng)在局麻下，在立位和臥位分別檢查患者鼻咽、口咽及下咽和喉的情況，包括軟組織情況，氣道阻塞部位和程度，臨床氣道及周圍有無腫物和腫塊；并通過囑患者做某些動作以觀察氣道組織的變化，如有無氣道組織內(nèi)陷等。

本病的診斷，應(yīng)在全面而詳細(xì)的病史，多學(xué)科的全身針對性體檢，顱頜面局部的檢查，X線頭影測量，PSG，鼻咽纖維鏡的研究基礎(chǔ)上，進行綜合分析，以做出正確的診斷。國際上多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：睡眠時口鼻氣流停止≥10s，但胸腹肌電均存在活動；RDI＞5。即使如此，也還應(yīng)和一些疾病相鑒別，如原發(fā)性或良性打鼾、慢性低通氣綜合征、上氣道阻力綜合征、肥胖低通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病等。但也有人認(rèn)為上述疾病是OSAHS發(fā)展的不同階段。此外，應(yīng)鑒別的是甲狀腺功能減低、發(fā)作性睡眠病、肌無力癥、肢端肥大癥、癲癇、胃液食管反流以及腎功能衰竭等。5.鼻咽纖維鏡檢查45治療方法

治療除戒煙酒，肥胖者減肥和控制飲食外，分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療：

一、非手術(shù)治療

1.經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓呼吸：此法是目前治療本病最有效的非手術(shù)治療方法，猶如一個上氣道的空氣擴張器，可以防止吸氣時軟組織的被動塌陷，并刺激頦舌肌的機械感受器，使氣道張力增加?？蓡为氉鳛橐环N療法，也可和外科手術(shù)配合使用，但一般患者難以長期堅持。在國外，特別是美國，大部分患者通過CPAP治療，都可以達到滿意的治療效果，而在國內(nèi)，絕大部分醫(yī)院，由于認(rèn)知問題，絕大部分病人的治療方法還是手術(shù)。

治療方法治療除戒煙酒，肥胖者減肥和控制飲食外，分為非手46

2.各種矯治器：睡眠時戴用專用矯治器可以抬高軟腭，牽引舌主動或被動向前，以及下頜前移，達到擴大口咽及下咽部，改善呼吸的目的，是治療鼾癥的主要手段或非外科治療的重要輔助手段之一，但對重癥患者無效。

3.吸氧以及各種藥物治療：如神經(jīng)呼吸刺激劑安宮黃體酮等，也是輔助的治療方法之一。

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二.手術(shù)治療：手術(shù)是治療的基本方法，手術(shù)治療的目的在于減輕和消除氣道阻塞，防止氣道軟組織塌陷。選擇何種手術(shù)方法要根據(jù)氣道阻塞部位、嚴(yán)重程度、是否有病態(tài)肥胖及全身情況來決定。常用的手術(shù)方法有以下種：

1.扁桃體、腺樣體切除術(shù)：這類手術(shù)僅用于青春期前有扁桃體、腺樣體增生所致的兒童患者。一般術(shù)后短期有效，隨著青春發(fā)育，舌、軟腭肌發(fā)育后，仍然可復(fù)發(fā)。

2.鼻腔手術(shù)：由于鼻中隔彎曲、鼻息肉或鼻甲肥大引起鼻氣道阻塞者，可行鼻中隔成形術(shù)，鼻息肉或鼻甲切除，以減輕癥狀。

3.舌成形術(shù)：由舌體肥大、巨舌癥、舌根后移、舌根扁桃體增大者，可行舌成形術(shù)。

二.手術(shù)治療：48

4.腭垂、腭、咽成形術(shù)：此手術(shù)是切除腭垂過長的軟腭后緣和松弛的咽側(cè)壁黏膜，將咽側(cè)壁黏膜向前拉緊縫合，以達到緩解軟腭和口咽水平氣道阻塞的目的，但不能解除下咽部的氣道阻塞，因此一定要選好適證。

5.氣管造口術(shù)：氣管造口術(shù)是一種永久性氣管切開術(shù)，在20世紀(jì)70年代也是惟一的有效治療方法。但氣管造口術(shù)存在的一系列問題：終生繁瑣護理、感染、語言能力喪失、生活質(zhì)量下降、工作能力和社會交往困難等，目前已極少采用。

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6.正頜外科：20世紀(jì)70年代以來，正頜外科治療牙頜面畸形的技術(shù)日趨成熟，應(yīng)用正頜外科治療因頜骨畸形造成的口咽和下咽部氣道阻塞的本病已成為有效的方法之一。常用的方法有以下4種：

1）下頜前徙術(shù)：這類手術(shù)可緩解下頜發(fā)育不良、下頜后縮引起的本病。由于下頜前移，使頦舌肌、頦舌骨肌也相應(yīng)前移，牽引舌根前移，從而擴大咽部氣道。下頜前徙術(shù)一般多采用雙側(cè)下頜支矢狀劈開術(shù)。

2）頦前徙術(shù)：這類手術(shù)適用于無明顯頦后縮的本病。手術(shù)為保留下頜下緣，在頦部截骨似“抽屜狀”連同頦舌肌一起被牽引向前。令截骨塊旋轉(zhuǎn)90°固定。6.正頜外科：20世紀(jì)70年代以來，正頜外科治療牙頜面畸503）頦部前徙、舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)：這類手術(shù)為除上述頦前徙術(shù)，同時切斷所有舌骨下肌群在舌骨體及舌骨大角上的附著，使舌骨也同時向前，向上移位，然后用自體闊筋膜懸吊在下頜骨上。這類手術(shù)對擴大口咽及下咽腔有很大好處，同時不改變關(guān)系，不需要頜間固定，可以作為單獨手術(shù)，也可以作為其他手術(shù)的輔助性手術(shù)。4）雙頜前徙、頦前徙和舌骨前徙術(shù)：這類手術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)的上頜骨Le-FortI型截骨術(shù)和下頜支矢狀劈開截骨術(shù)，使上、下頜骨前移，并同期行頦部截骨前徙，舌骨肌群切斷和懸吊術(shù)。這種手術(shù)不僅可充分前移上、下頜骨，改善氣道，面形和關(guān)系亦獲改善。由于手術(shù)如此廣泛，因此要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，尤其要鑒別中樞性睡眠呼吸暫停綜合征，以及混合性睡眠呼吸暫停綜合征，因這2類綜合征單純用手術(shù)治療不能治愈。對高齡患者、重度肥胖、有全身臟器功能不良者，手術(shù)危險性很大，故應(yīng)非常謹(jǐn)慎3）頦部前徙、舌骨下肌群切斷懸吊術(shù)：這類手術(shù)為除上述頦前51主要危害

患阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)時，由于反復(fù)發(fā)作的低血氧、高碳酸血癥，可致神經(jīng)功能失調(diào)，兒茶酚胺、內(nèi)皮素及腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)，內(nèi)分泌功能紊亂及血液動力學(xué)改變，造成全身多器官多系統(tǒng)損害，嚴(yán)重影響人體健康，其危害主要表現(xiàn)在以下幾個方面。主要危害52對心血管的影響

(1)高血壓?。嘿Y料表明，OSAS是高血壓發(fā)生和發(fā)展的重要因素，至少30％的高血壓患者合并OSAS，45％～48％的OSAS患者有高血壓。這種高血壓失去正常晝夜節(jié)律的變化，多表現(xiàn)為早晨醒來時血壓高，用藥物不易控制，治療OSAS后多可恢復(fù)正常。

(2)冠心?。航?jīng)冠狀動脈造影顯示有單支或多支冠狀動脈狹窄的冠心病患者，有35％合并OSAS