正確使用呼吸機課件

正確使用呼吸機Things“I”wishIknewwhenIwasanInternAmitGupta,MDInternalMedicineNorthMississippiMedicalCenter正確使用呼吸機1機械通氣插管和通氣的指針機械通氣的原則輔助通氣的類型呼吸機并發(fā)癥脫機問題處理動脈血氣機械通氣插管和通氣的指針2插管和通氣的指針1.考慮插管：緊急或選擇2.“Actofweakness?”3.呼吸機和氣管導管的作用4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？插管和通氣的指針1.考慮插管：緊急或選擇3機械通氣的目的改善肺內氣體交換

糾正低氧血癥，急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫

減少氧耗和呼吸肌疲勞改變壓力-容量關系 1.防治肺不張2.提高順應性 3.阻止進一步損傷促進肺和氣道的恢復防止并發(fā)癥

機械通氣的目的改善肺內氣體交換 4通氣標準呼吸機參數(shù)通常通氣肺保護通氣InflationV吸氣量10-15ml/kg5-10ml/kg吸氣末壓PeakPr峰值壓<50cmH2OPlateauPr平臺壓<35PEEP呼氣末正壓必需時

保證FiO2<0.65-15cmH2OABG血氣正常,pH7.36-7.44允許性高碳酸血癥，pH7.2-7.4通氣標準呼吸機參數(shù)通常通氣肺保護通氣InflationV吸5可監(jiān)測的肺參數(shù)氣道近端壓力(吸氣末壓，end-inspiratory)1.Pk峰值壓對抗肺和胸壁的回縮力+氣道阻力作用:吸氣容積

2.Pl平臺壓在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對抗肺和胸壁的回縮力作用：對抗彈性阻力可監(jiān)測的肺參數(shù)氣道近端壓力(吸氣末壓，end-inspir6氣道壓力的應用Pk升高PI不變氣管導管阻塞分泌物阻塞氣道急性支氣管痙攣Rx:吸痰或氣管擴張劑氣道壓力的應用Pk升高PI不變7氣道壓力的應用Pk和Pl都升高:氣胸肺不張急性肺水腫ARDSCOPD（慢阻肺）合并氣促，自動PEEP（Auto-PEEP）腹內壓升高人機對抗，呼吸不同步氣道壓力的應用Pk和Pl都升高:8氣道壓力的應用Pk下降:系統(tǒng)漏氣:導管脫開,套管漏氣Rx:人工通氣（氣囊給氧）,找出漏氣部位過度通氣:足夠的胸內負壓使氣體進入肺內可以降低Pk.氣道壓力的應用Pk下降:9順應性Compliance靜態(tài)肺順應性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的擴張性正常值:50-80ml/cmH2O對肺病患者進行疾病嚴重程度的估計。動態(tài)肺順應性Cdyn

:Cdyn:Vt/Pk應減去PEEP測量用呼氣潮氣容量計算順應性Compliance靜態(tài)肺順應性(Cstat):C10輔助通氣模式A/C輔助控制模式IMV間歇指令通氣PCV壓力控制通氣PSV壓力支持通氣呼氣末正壓通氣CPAP持續(xù)氣道正壓通氣輔助通氣模式A/C輔助控制模式11A/C輔助控制模式容量控制肺吸氣患者能觸發(fā)每次機械呼吸，或呼吸機控制按預設呼吸頻率提供機械呼吸保持吸呼比（I:E）在1:2到1:4.加大峰值流速，將使肺吸氣時間縮短并提高保持吸呼比（I:E）

I:E<1:2可能導致過度通氣byairtrapping在ACV時膈肌持續(xù)收縮會增加呼吸做工A/C輔助控制模式容量控制肺吸氣12A/C輔助控制模式反作用:對于氣促患者>>導致過度通氣和嚴重的呼吸性堿中毒>>充氣過度和Auto-PEEP（內源性PEEP）>>導致電機械分離A/C輔助控制模式反作用:13IMVSIMVIMVSIMV14IMV間歇指令通氣在自主呼吸之間給予固定預設頻率和容量控制的機械呼吸很少引起堿中毒和過度充氣S

IMV同步間歇指令通氣IMV間歇指令通氣在自主呼吸之間給予固定預設頻率和容量控制的15間歇指令通氣缺點:提高呼吸做功:自主呼吸時可能出現(xiàn)高的環(huán)路阻力解決:增加壓力支持

CO心輸出量變化:心室灌注減少，CO減少心室后負荷減少，CO增高左室功能不全的患者變化更顯著間歇指令通氣缺點:16IMV與A/CV比較如下情況需選擇IMV模式:呼吸頻率快并有堿中毒和過度充氣如下情況需選擇ACV模式:呼吸肌無力和左室功能不全IMV與A/CV比較如下情況需選擇IMV模式:17PCV壓力控制通氣定壓通氣,全由呼吸機控制肺吸氣過程中吸氣流速呈指數(shù)減少

(有利點)減少PK峰值壓力，改善氣體交換(不利點)肺功能參數(shù)變化可引起吸氣容量的變化適于神經(jīng)肌肉疾病和肺功能正常者PCV壓力控制通氣定壓通氣,全由呼吸機控制18反比通氣PCV（壓力控制通氣）基礎上吸氣時間延長吸氣流速減慢I:E（吸呼比）2:1(有利點)：防止肺泡破裂

(不利點)：過度充氣,產生內源性PEEP，心輸出量減少作用:ARDS合并難治性低氧血癥，或高碳酸血癥。可降低死亡率反比通氣PCV（壓力控制通氣）基礎上吸氣時間延長19PSV壓力支持通氣壓力加強呼吸由患者決定吸氣容積，并有利于對呼吸機的耐受作用:自主呼吸時幫助吸氣或通過呼吸機環(huán)路的克服呼吸時的阻力（脫機時）常用于鼻罩或面罩的無創(chuàng)通氣PSV壓力支持通氣壓力加強呼吸20呼氣末正壓通氣呼氣末肺泡內壓大于大氣壓:PEEP外源性PEEP內源性PEEP或稱自動產生的PEEP呼氣末正壓通氣呼氣末肺泡內壓大于大氣壓:PEEP21呼氣末正壓通氣外源性PEEP在呼吸機環(huán)路的呼出管有壓力限制閥作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂減少肺內分流,改善氣體交換并提高肺順應性,減低（吸入氧濃度），減少氧中毒的機會呼氣末正壓通氣外源性PEEP22呼氣末正壓通氣心功能影響:不同水平的PEEP，會顯著減少心臟灌注和心輸出量（Q）PEEP會增加胸內壓力

氧輸送量Do2:Do2=QX1.3XHbXSaO2全身O2的輸送可以因為

對心輸出量的影響而不同呼氣末正壓通氣心功能影響:23呼氣末正壓通氣最佳PEEP:根據(jù)心輸出量CO調整另外可根據(jù):VOS（靜脈血氧飽和度）如應用PEEP后，VOS降低=意味該PEEP會引起CO減少對大多數(shù)應用PEEP的患者可行Swan-Ganz導管（漂浮導管）檢測呼氣末正壓通氣最佳PEEP:根據(jù)心輸出量CO調整24呼氣末正壓通氣臨床用途:防止FiO2過高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通氣阻塞性肺疾病(應使外源性PEEP=隱性PEEP)呼氣末正壓通氣臨床用途:25呼氣末正壓通氣臨床誤區(qū):用于減輕肺水腫常規(guī)給予PEEPCABG（冠脈搭橋）術后縱隔出血呼氣末正壓通氣臨床誤區(qū):26CPAP持續(xù)氣道正壓通氣自主呼吸患者不需要負壓觸發(fā)吸氣CPAP克服內源性PEEP用于:無創(chuàng)通氣患者(OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）,COPD)CPAP持續(xù)氣道正壓通氣自主呼吸27隱性PEEP又稱內源性或自發(fā)性或過度充氣呼氣末肺泡未完全排空呼吸機因素:高吸氣容積,呼吸頻率快,呼氣時間短原發(fā)疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼氣困難）后果:CO減少,肺泡破裂,胸廓順應性減低,呼吸做功增加.如外加PEEP沒有升高Pk,則存在隱性PEEP隱性PEEP又稱內源性或自發(fā)性或過度充氣28機械通氣并發(fā)癥氧中毒CO心輸出量減少肺炎和敗血癥心理問題呼吸機依賴機械通氣并發(fā)癥氧中毒29機械通氣并發(fā)癥化膿性鼻竇炎損傷喉部誤吸:需常規(guī)氣道內吸引氣管壞死(壓力超過20mmH2O)肺泡破裂:氣胸,縱隔氣腫,皮下、腹膜氣腫X-線仰臥位可見肺下合肺底積氣機械通氣并發(fā)癥化膿性鼻竇炎30脫機（Weaning）脫機Weaning:逐步脫除機械支持誤區(qū):耐受越長,越難脫機能否脫機由脫機方法決定

膈肌無力是脫機失敗的常見原因

強有力的營養(yǎng)支持可提高脫機機會

拔除ET（氣管導管）可減少呼吸做功脫機（Weaning）脫機Weaning:逐步脫除機械支持31脫機參數(shù)參數(shù)正常成人脫機范圍PaO2/FiO2>400200TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kgRR呼吸頻率14-18/min<40/minMV分鐘通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg脫機參數(shù)參數(shù)正常成人脫機范圍PaO2/FiO2>40020032脫機參數(shù)PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(女)>-120cmH2O(男)-25cmH2OR/TV（頻率/潮氣量）<50/min/L<100/min/L脫機參數(shù)PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(33頻率/容積比反映淺快呼吸RR/Vt研究表明:RR/Vt>10595%脫機失敗RR/Vt<10580%成功最有價值的預測指標之一頻率/容積比反映淺快呼吸RR/Vt34并發(fā)因素DYSPNEA窒息煩躁不安，窒息(小劑量氟哌啶醇或嗎啡)CO心輸出量左室后負荷增加會減少心輸出量,損害膈肌功能，引起肺水腫(用漂浮導管監(jiān)測CO,可用多巴酚丁胺)電解質紊亂喂養(yǎng)過度并發(fā)因素DYSPNEA窒息35脫機過程中的問題快速呼吸:檢查潮氣量（TV）低TV>>重新呼吸支持

TV不低……..檢查動脈pCO2動脈pCO2降低>鎮(zhèn)靜(不安)動脈pCO2不低>重新呼吸支持

脫機過程中的問題快速呼吸:檢查潮氣量（TV）36脫機過程中的問題腹部反常運動提示膈肌疲勞低氧血癥

可能由于心輸出量CO減少，以及MVO2減少高碳酸血癥通氣死腔增加呼吸肌疲勞或CO2生成增多

脫機過程中的問題腹部反常運動37拔管成功的脫機并不代表可以拔管如果已經(jīng)脫機但沒有完全清醒或不能有效清除分泌物，暫不能拔管與通常理解不同，拔管后可能還會因為喉水腫和分泌物難以排出而增加呼吸做功不能把減少呼吸做功作為拔管的指針拔管成功的脫機并不代表可以拔管38吸氣喘鳴拔管后的吸氣喘鳴提示嚴重的阻塞，應立即重新插管兒童出現(xiàn)拔管后喉水腫可能因為霧化吸入腎上腺素所致不應應用激素大多數(shù)情況下需要氣管切開重新插管吸氣喘鳴拔管后的吸氣喘鳴提示嚴重的阻塞，應立即重新插管39ARDS與低容量通氣ARDS試驗:NEJMMay4,2000p1301-08一般情況:潮氣量10-15ml/kg,平臺壓<50cmH2O]低容量通氣:TV6ml/kg,PL<30cmH2O低容量通氣組需要稍快的呼吸頻率防止酸中毒允許性高碳酸血癥,必要時靜脈補堿糾正PH低潮氣量時加用適當PEEP防止肺不張或由于開閉肺泡引起肺泡破裂用途：低容量通氣組死亡率降低(31%v/s39.8%p<0.007);脫機情況下時間延長，平臺壓降低ARDS與低容量通氣ARDS試驗:NEJMMay40洗手防止微生物傳播洗手防止微生物傳播41床頭搖高30o

(除外受限)所有患者所有腸道內營養(yǎng)患者30o0o防止誤吸和反流床頭搖高30o

(除外受限)所有患者30o0o防止42正確使用呼吸機Things“I”wishIknewwhenIwasanInternAmitGupta,MDInternalMedicineNorthMississippiMedicalCenter正確使用呼吸機43機械通氣插管和通氣的指針機械通氣的原則輔助通氣的類型呼吸機并發(fā)癥脫機問題處理動脈血氣機械通氣插管和通氣的指針44插管和通氣的指針1.考慮插管：緊急或選擇2.“Actofweakness?”3.呼吸機和氣管導管的作用4.緊急或選擇性通氣的指針你都知道嗎？插管和通氣的指針1.考慮插管：緊急或選擇45機械通氣的目的改善肺內氣體交換

糾正低氧血癥，急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫

減少氧耗和呼吸肌疲勞改變壓力-容量關系 1.防治肺不張2.提高順應性 3.阻止進一步損傷促進肺和氣道的恢復防止并發(fā)癥

機械通氣的目的改善肺內氣體交換 46通氣標準呼吸機參數(shù)通常通氣肺保護通氣InflationV吸氣量10-15ml/kg5-10ml/kg吸氣末壓PeakPr峰值壓<50cmH2OPlateauPr平臺壓<35PEEP呼氣末正壓必需時

保證FiO2<0.65-15cmH2OABG血氣正常,pH7.36-7.44允許性高碳酸血癥，pH7.2-7.4通氣標準呼吸機參數(shù)通常通氣肺保護通氣InflationV吸47可監(jiān)測的肺參數(shù)氣道近端壓力(吸氣末壓，end-inspiratory)1.Pk峰值壓對抗肺和胸壁的回縮力+氣道阻力作用:吸氣容積

2.Pl平臺壓在吸氣末阻塞呼出道的壓力=對抗肺和胸壁的回縮力作用：對抗彈性阻力可監(jiān)測的肺參數(shù)氣道近端壓力(吸氣末壓，end-inspir48氣道壓力的應用Pk升高PI不變氣管導管阻塞分泌物阻塞氣道急性支氣管痙攣Rx:吸痰或氣管擴張劑氣道壓力的應用Pk升高PI不變49氣道壓力的應用Pk和Pl都升高:氣胸肺不張急性肺水腫ARDSCOPD（慢阻肺）合并氣促，自動PEEP（Auto-PEEP）腹內壓升高人機對抗，呼吸不同步氣道壓力的應用Pk和Pl都升高:50氣道壓力的應用Pk下降:系統(tǒng)漏氣:導管脫開,套管漏氣Rx:人工通氣（氣囊給氧）,找出漏氣部位過度通氣:足夠的胸內負壓使氣體進入肺內可以降低Pk.氣道壓力的應用Pk下降:51順應性Compliance靜態(tài)肺順應性(Cstat):Cstat=Vt/Pl肺和胸壁的擴張性正常值:50-80ml/cmH2O對肺病患者進行疾病嚴重程度的估計。動態(tài)肺順應性Cdyn

:Cdyn:Vt/Pk應減去PEEP測量用呼氣潮氣容量計算順應性Compliance靜態(tài)肺順應性(Cstat):C52輔助通氣模式A/C輔助控制模式IMV間歇指令通氣PCV壓力控制通氣PSV壓力支持通氣呼氣末正壓通氣CPAP持續(xù)氣道正壓通氣輔助通氣模式A/C輔助控制模式53A/C輔助控制模式容量控制肺吸氣患者能觸發(fā)每次機械呼吸，或呼吸機控制按預設呼吸頻率提供機械呼吸保持吸呼比（I:E）在1:2到1:4.加大峰值流速，將使肺吸氣時間縮短并提高保持吸呼比（I:E）

I:E<1:2可能導致過度通氣byairtrapping在ACV時膈肌持續(xù)收縮會增加呼吸做工A/C輔助控制模式容量控制肺吸氣54A/C輔助控制模式反作用:對于氣促患者>>導致過度通氣和嚴重的呼吸性堿中毒>>充氣過度和Auto-PEEP（內源性PEEP）>>導致電機械分離A/C輔助控制模式反作用:55IMVSIMVIMVSIMV56IMV間歇指令通氣在自主呼吸之間給予固定預設頻率和容量控制的機械呼吸很少引起堿中毒和過度充氣S

IMV同步間歇指令通氣IMV間歇指令通氣在自主呼吸之間給予固定預設頻率和容量控制的57間歇指令通氣缺點:提高呼吸做功:自主呼吸時可能出現(xiàn)高的環(huán)路阻力解決:增加壓力支持

CO心輸出量變化:心室灌注減少，CO減少心室后負荷減少，CO增高左室功能不全的患者變化更顯著間歇指令通氣缺點:58IMV與A/CV比較如下情況需選擇IMV模式:呼吸頻率快并有堿中毒和過度充氣如下情況需選擇ACV模式:呼吸肌無力和左室功能不全IMV與A/CV比較如下情況需選擇IMV模式:59PCV壓力控制通氣定壓通氣,全由呼吸機控制肺吸氣過程中吸氣流速呈指數(shù)減少

(有利點)減少PK峰值壓力，改善氣體交換(不利點)肺功能參數(shù)變化可引起吸氣容量的變化適于神經(jīng)肌肉疾病和肺功能正常者PCV壓力控制通氣定壓通氣,全由呼吸機控制60反比通氣PCV（壓力控制通氣）基礎上吸氣時間延長吸氣流速減慢I:E（吸呼比）2:1(有利點)：防止肺泡破裂

(不利點)：過度充氣,產生內源性PEEP，心輸出量減少作用:ARDS合并難治性低氧血癥，或高碳酸血癥?？山档退劳雎史幢韧釶CV（壓力控制通氣）基礎上吸氣時間延長61PSV壓力支持通氣壓力加強呼吸由患者決定吸氣容積，并有利于對呼吸機的耐受作用:自主呼吸時幫助吸氣或通過呼吸機環(huán)路的克服呼吸時的阻力（脫機時）常用于鼻罩或面罩的無創(chuàng)通氣PSV壓力支持通氣壓力加強呼吸62呼氣末正壓通氣呼氣末肺泡內壓大于大氣壓:PEEP外源性PEEP內源性PEEP或稱自動產生的PEEP呼氣末正壓通氣呼氣末肺泡內壓大于大氣壓:PEEP63呼氣末正壓通氣外源性PEEP在呼吸機環(huán)路的呼出管有壓力限制閥作用：防止呼吸末肺泡萎陷，并免于使肺泡破裂減少肺內分流,改善氣體交換并提高肺順應性,減低（吸入氧濃度），減少氧中毒的機會呼氣末正壓通氣外源性PEEP64呼氣末正壓通氣心功能影響:不同水平的PEEP，會顯著減少心臟灌注和心輸出量（Q）PEEP會增加胸內壓力

氧輸送量Do2:Do2=QX1.3XHbXSaO2全身O2的輸送可以因為

對心輸出量的影響而不同呼氣末正壓通氣心功能影響:65呼氣末正壓通氣最佳PEEP:根據(jù)心輸出量CO調整另外可根據(jù):VOS（靜脈血氧飽和度）如應用PEEP后，VOS降低=意味該PEEP會引起CO減少對大多數(shù)應用PEEP的患者可行Swan-Ganz導管（漂浮導管）檢測呼氣末正壓通氣最佳PEEP:根據(jù)心輸出量CO調整66呼氣末正壓通氣臨床用途:防止FiO2過高引起氧中毒(ARDS，非肺炎患者)低容量通氣阻塞性肺疾病(應使外源性PEEP=隱性PEEP)呼氣末正壓通氣臨床用途:67呼氣末正壓通氣臨床誤區(qū):用于減輕肺水腫常規(guī)給予PEEPCABG（冠脈搭橋）術后縱隔出血呼氣末正壓通氣臨床誤區(qū):68CPAP持續(xù)氣道正壓通氣自主呼吸患者不需要負壓觸發(fā)吸氣CPAP克服內源性PEEP用于:無創(chuàng)通氣患者(OSA（阻塞性睡眠呼吸暫停）,COPD)CPAP持續(xù)氣道正壓通氣自主呼吸69隱性PEEP又稱內源性或自發(fā)性或過度充氣呼氣末肺泡未完全排空呼吸機因素:高吸氣容積,呼吸頻率快,呼氣時間短原發(fā)疾病因素:哮喘,COPD（都存在呼氣困難）后果:CO減少,肺泡破裂,胸廓順應性減低,呼吸做功增加.如外加PEEP沒有升高Pk,則存在隱性PEEP隱性PEEP又稱內源性或自發(fā)性或過度充氣70機械通氣并發(fā)癥氧中毒CO心輸出量減少肺炎和敗血癥心理問題呼吸機依賴機械通氣并發(fā)癥氧中毒71機械通氣并發(fā)癥化膿性鼻竇炎損傷喉部誤吸:需常規(guī)氣道內吸引氣管壞死(壓力超過20mmH2O)肺泡破裂:氣胸,縱隔氣腫,皮下、腹膜氣腫X-線仰臥位可見肺下合肺底積氣機械通氣并發(fā)癥化膿性鼻竇炎72脫機（Weaning）脫機Weaning:逐步脫除機械支持誤區(qū):耐受越長,越難脫機能否脫機由脫機方法決定

膈肌無力是脫機失敗的常見原因

強有力的營養(yǎng)支持可提高脫機機會

拔除ET（氣管導管）可減少呼吸做功脫機（Weaning）脫機Weaning:逐步脫除機械支持73脫機參數(shù)參數(shù)正常成人脫機范圍PaO2/FiO2>400200TV潮氣量5-7ml/kg5ml/kgRR呼吸頻率14-18/min<40/minMV分鐘通氣量5-7L/min<10L/min肺活量65-75ml/kg10ml/kg脫機參數(shù)參數(shù)正常成人脫機范圍PaO2/FiO2>40020074脫機參數(shù)PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(女)>-120cmH2O(男)-25cmH2OR/TV（頻率/潮氣量）<50/min/L<100/min/L脫機參數(shù)PiMax（最大吸氣壓）>-90cmH2O(75頻率/容積比反映淺快呼吸RR/Vt研究表明:RR/Vt>10595%脫機失敗RR/Vt<10580%成功最有價值的預測指標之一頻率/容積