腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)新進(jìn)展與誤吸-劉寧課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的新進(jìn)展和誤吸-----腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

(enteralnutrition，EN)通過(guò)口服或管飼等方式經(jīng)腸道提供代謝需要的熱量及營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)的臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）在中國(guó)臨床應(yīng)用已有40多年的歷史。1974年EN制劑在北京應(yīng)用于臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)3營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟能自控營(yíng)養(yǎng)的吸收營(yíng)養(yǎng)素較全面促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道菌群易位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注途徑主要取決于病人胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)測(cè)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。6鼻胃管鼻腸管胃造瘺空腸造瘺

常用的途徑口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺、空腸造瘺等多種橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換

塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長(zhǎng)期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無(wú)異味柔軟易曲對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察3-5周更換

導(dǎo)絲胃管聚氨酯細(xì)、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕管壁薄但很結(jié)實(shí)價(jià)格較貴90-180天更換

胃管材質(zhì)標(biāo)記胃管鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離前額發(fā)際至劍突的距離成人45-55CM嬰幼兒14-18CM參照胃管上標(biāo)記插入胃管動(dòng)作輕柔,緩慢,注意3個(gè)“狹窄”確認(rèn)胃管X線透視胃管最準(zhǔn)確,是確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn)但是難以實(shí)施，花費(fèi)太高床邊檢測(cè)結(jié)合胃內(nèi)容物的PH值PH≤5:可充分證實(shí)胃管在胃內(nèi)，能喂食。6≥PH≥5:如果胃內(nèi)容物沒(méi)有可疑，大概能確定在胃里面，但是需要即重復(fù)測(cè)試幾次。PH>6:這時(shí)我們要考慮胃管是否在小腸內(nèi)，

特別是是在肺里面。

標(biāo)準(zhǔn)方法確認(rèn)胃管錯(cuò)誤的置管位置固定胃管妥善固定胃管，可用膠布在胃管纏繞1圈再貼在鼻子上，并用標(biāo)示紙寫(xiě)上置管時(shí)間，刻度，防止胃管脫出分叉交織固定法螺旋固定法Diagram1一次投給5-10min內(nèi)，20-250ml，每日2-6次禁止用力推注2重力滴注經(jīng)輸注管與胃管連接緩慢滴入20-250ml，每日2-6次3營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)泵入輸注管嵌入營(yíng)養(yǎng)泵內(nèi)，連續(xù)經(jīng)泵滴注，可持續(xù)16-24h鼻飼方式鼻飼原則濃度----從低到高容量----從少到多：由500ml/d至1000-1500ml/d速度----從慢到快：由50ml/h至80-100ml/h溫度----38-40°C輸注泵顯著降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注的優(yōu)勢(shì)可以精確控制腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注可提供適當(dāng)?shù)膲毫σ钥朔枇ΡＷC輸入的速度可減少胃腸道不良反應(yīng)，提高患者對(duì)EN的耐受性，同時(shí)有利于血糖的控制最新指南推薦：使用營(yíng)養(yǎng)泵輸注EN，禁忌使用輸液泵代替BankheadR,BoullataJ,BrantleyS,etal.Enteralnutritionpracticerecommendations[J].JPEN,2009,33(2):122-167.Kangaroo(袋鼠)電子泵的優(yōu)勢(shì)

兩種喂養(yǎng)模式：

Bolus&Continue多種護(hù)理功能：定時(shí)定量的喂養(yǎng)治療；定時(shí)定量的沖洗和水合治療；即時(shí)沖洗－腸內(nèi)給藥治療。人性化的設(shè)計(jì)：耗材的多種選擇，操作簡(jiǎn)單等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證不宜應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1、重癥胰腺炎急性期2、嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、頑固性嘔吐、嚴(yán)重腹瀉或腹膜炎3、小腸廣泛切除4~6周內(nèi)4、年齡小于3個(gè)月的嬰兒5、完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的病人6、胃大部切除后易產(chǎn)生傾倒綜合征的病人營(yíng)養(yǎng)給予瑞代瑞能瑞素能全力百普力維沃瑞先體位監(jiān)測(cè)并發(fā)癥鼻飼規(guī)范鼻飼管理CompanyLogo神經(jīng)外科重癥患者通常體位是抬高床頭15-30°，此體位正適合鼻飼的要求。但是有文獻(xiàn)報(bào)道床頭抬高≥30°的半臥位是減少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對(duì)意識(shí)障礙患者抬高床頭30-40°或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過(guò)低導(dǎo)致食物逆流。實(shí)踐證明抬高30-40°減少返流引起誤吸的危險(xiǎn)是合理的，是一種簡(jiǎn)單又經(jīng)濟(jì)的方法。---李勤.神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理.

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010（20）2862-2864體位千萬(wàn)不要忘記哦！體位危重病人在接受鼻飼的時(shí)候，上胸部應(yīng)抬高30-40°研究目的：確定機(jī)械通氣病人半臥位的可行性以及預(yù)防VAP效果的實(shí)驗(yàn)研究研究認(rèn)為平臥位胃腸營(yíng)養(yǎng)病人較半臥位病人胃液反流增加．取半臥位可將胃內(nèi)容物誤吸降到最低程度，半臥位能減少VAP的發(fā)生。半臥位45°→病人頻繁變化體位30°斜臥位VanNieuwenhoven抬高床頭30～45°做到了嗎？正確評(píng)估床頭抬高的角度當(dāng)綠色箭頭長(zhǎng)度等于紅色箭頭長(zhǎng)度1/2時(shí)，床頭抬高角度為30度胃的工作正常嗎？中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（2006）監(jiān)測(cè)

胃動(dòng)力監(jiān)測(cè)通過(guò)每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。

若有胃排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙。

腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)

腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。通過(guò)聽(tīng)腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。胃潴留或稱(chēng)胃排空延遲是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何處理：胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動(dòng)力藥；在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物；胃潴留Diagram并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥--反流與誤吸

并發(fā)癥

原因：胃管移位、氣管切開(kāi)者吸痰時(shí)刺激過(guò)大、昏迷病人咳嗽反射減弱或消失等鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確,及時(shí)觀察有無(wú)移位、脫出；鼻飼時(shí)床頭抬高30-40°,

頭偏向健側(cè)；鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸

痰、搬動(dòng)病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過(guò)

低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開(kāi)者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔,吸

痰管不宜插入過(guò)深；誤吸的處理

機(jī)械性并發(fā)癥---誤吸

并發(fā)癥

神經(jīng)外科重癥患者氣管切開(kāi)后咳嗽反射降低甚至消失，返流現(xiàn)象不易發(fā)現(xiàn)。因此，在臨床上應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。最簡(jiǎn)便的方法就是在吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察痰液的顏色、性質(zhì)。有報(bào)道，測(cè)定患者鼻飼1、2h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，其含量為陽(yáng)性。也可用葡萄糖氧化酶試和血糖儀測(cè)定痰中是否含糖，當(dāng)數(shù)值超過(guò)11.1mmol/L時(shí)為陽(yáng)性。一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量返流，可反復(fù)用生理鹽水，每次5-10ml氣套管內(nèi)注入，2-3min后吸出，以進(jìn)一步?jīng)_洗氣管內(nèi)異物，且刺激患者咳嗽，咳出深部異物，無(wú)咳嗽反應(yīng)的，也可多次沖洗及時(shí)吸凈。大量返流誤吸可造成患者窒息，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)的吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。---李勤.神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理.

中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010（20）2862-2864誤吸的防治防治措施及時(shí)吸出返流液對(duì)氣管切開(kāi)套管和插管的病人,定時(shí)檢查氣囊內(nèi)壓力；氣囊上吸引（插管/氣切套管）注意抬高床頭至30～40°誤吸的防治去除誘因嚴(yán)重感染，嚴(yán)重低氧血癥，低血容量，電解質(zhì)失衡，抑制胃腸動(dòng)力藥物，廣譜抗生素停止或減少口服飲食或腸道喂養(yǎng)PN+EN部分EN：保存維護(hù)腸粘膜屏障的藥理作用重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中胃腸排空功能的評(píng)估加用促胃腸動(dòng)力藥物選擇喂養(yǎng)途徑根據(jù)不同疾病選擇不同營(yíng)養(yǎng)配方定義：由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹瀉，經(jīng)調(diào)解營(yíng)養(yǎng)液溫度、輸注速度、降低濃度、減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥后癥狀好轉(zhuǎn)。二、腹瀉腹瀉低蛋白過(guò)敏速度濃度護(hù)士病人醫(yī)生溫度污染量醫(yī)護(hù)合作不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)五、輸注錯(cuò)誤各類(lèi)導(dǎo)管標(biāo)識(shí)清晰47錯(cuò)誤方法錯(cuò)誤方法加強(qiáng)科室人員的培訓(xùn)認(rèn)真交接班，加強(qiáng)管道監(jiān)測(cè)標(biāo)示清晰，加強(qiáng)培訓(xùn)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵不能將輸液泵用于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)鼻飼規(guī)范鼻飼前1.必須確認(rèn)管是否在

胃內(nèi)（必要時(shí)請(qǐng)第2人確認(rèn)）；2.抽吸胃內(nèi)容物以判

斷有無(wú)胃腸道功能

障礙、消化道出血；3.必須抬高床頭30-40°1.嚴(yán)格控制鼻飼