腕-掌不穩(wěn)課件

Wrist-Carpalinstability

腕-掌不穩(wěn)LouisGilulaIleanaChesaru內(nèi)容提要

一是腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折-脫位的系統(tǒng)分析

二是提供實例作為系統(tǒng)回顧和診斷腕關(guān)節(jié)分析當分析腕關(guān)節(jié)尋找可能的腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)和骨折-脫位時，應(yīng)回答以下問題:攝片位置標準嗎？這對確定腕骨排列和軸向異常很重要腕骨排列正常嗎？腕骨輪廓線應(yīng)該平行，任何重疊提示傾斜、脫位或骨折三條腕骨弧線連續(xù)嗎？中斷提示韌帶斷裂或骨折腕骨形狀和軸向如何？重點關(guān)注月骨、舟狀骨、頭狀骨。形狀異常提示異常傾斜伴或不伴脫位標準PA位應(yīng)顯示尺側(cè)腕伸肌腱溝（黃箭）位于尺骨莖突中部橈側(cè)

斜位有時也需要，尤其是要觀察大小多角骨間隙時攝片側(cè)位標準側(cè)位才可分別顯示舟骨、豆骨、頭骨掌側(cè)邊緣月骨呈半月形位于橈骨遠端，接著就是舟骨凸面舟骨遠側(cè)為大多角骨，背側(cè)為三角骨腕中部橋接近、遠側(cè)部分的方形骨為豌豆骨（豆狀骨）頭狀骨位于月骨遠側(cè)凹面內(nèi)掌骨間可以發(fā)現(xiàn)鉤狀骨的鉤部攝片不正確的擺位將導致尺骨在PA位和側(cè)位顯示相同的影像。如圖，由于擺位不正確，尺骨和尺骨莖突在兩個位置顯示一模一樣。此患者為月周骨折脫位。攝片斜位非常規(guī)體位，然而是顯示大、小多角骨間隙的唯一體位.攝片腕關(guān)節(jié)間隙應(yīng)兩側(cè)對稱。此外，當側(cè)位觀察時，骨皮質(zhì)邊緣連續(xù)則關(guān)節(jié)應(yīng)該平行。骨邊緣在側(cè)位不能顯示時也不會顯示此平行關(guān)系，如舟骨遠部與頭狀骨間的關(guān)節(jié)。就像益智拼圖一樣，沿著骨皮質(zhì)邊緣線追蹤，很容易找到這種平行關(guān)系(圖)。若一塊腕骨與其他腕骨不平行，那是不應(yīng)該的。如其他腕骨仍然彼此平行，說明它們是正常的。關(guān)節(jié)間隙腕骨弧線弧線Ⅰ為沿舟骨、月骨、三角骨近側(cè)凸面的光滑曲線?；【€Ⅱ為其遠側(cè)凹面的光滑曲線?；【€Ⅲ為頭狀骨和鉤骨近側(cè)的曲面?；【€Ⅱ中斷于舟月關(guān)節(jié)和月骨-三角骨關(guān)節(jié)（上圖）?；【€Ⅰ雖有缺口但仍呈光滑弧線，可認為是完整的。腕骨弧線弧線Ⅲ中斷，上圖顯示頭狀骨-鉤骨關(guān)節(jié)異常階梯狀改變。腕骨弧線腕骨形狀月骨形狀月骨呈梯形，近側(cè)邊緣平行于遠側(cè)邊緣。月骨若傾斜則呈三角形。僅通過此形狀的變化還不能判斷月骨是否脫位，因為位置改變，月骨形狀也會改變（圖）?？赡苁窃鹿敲撐话閮A斜或僅僅是傾斜。不同體位月骨形狀月骨脫位和月骨周圍脫位最常見的腕骨脫位。區(qū)分要點：哪塊腕骨正對橈骨？若頭狀骨正對橈骨而月骨傾斜則為前者；若月骨仍正對橈骨而頭狀骨向背側(cè)移位則為后者（圖）。月骨脫位月骨周圍脫位腕骨形狀舟骨形狀腕關(guān)節(jié)運動時舟骨形狀會改變。若腕關(guān)節(jié)尺偏或背伸，舟骨將會拉長填充橈骨莖突和拇指基底部（大多角骨）的間隙。腕骨形狀背伸尺偏腕骨軸線在腕關(guān)節(jié)側(cè)位片測量舟骨、月骨和頭狀骨的軸線有助于判斷腕骨的空間關(guān)系。舟骨軸線中軸線：近極和遠極中點連線，常難以分辨；腹側(cè)切線：與中軸線幾乎平行（圖）。腕骨軸線頭狀骨軸線（左圖）通過第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點的連線。頭月角（右圖）正常:<30°異常:>30°，提示腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。腕骨軸線背側(cè)嵌入部分不穩(wěn)（DISI，dorsalintercalatedsegmentalinstability）or背伸不穩(wěn)（dorsiflexioninstability）嵌入部分（Theintercalatedsegment）即以月骨為標志的近排腕骨，意為近側(cè)區(qū)段（腕關(guān)節(jié)近側(cè)部分：橈骨和尺骨）和遠側(cè)區(qū)段（遠排腕骨和掌骨）之間的部分。DISIor背伸不穩(wěn)是指月骨向背側(cè)成角?？赏ㄟ^測量舟月角（＞60-80°）和頭月角（≥30°）確定；或橈月角≥15-30°舟月角為105°Analyze-腕骨軸線系統(tǒng)回顧和診斷先讀片再看診斷注意觀察腕骨是否勻稱、平行，其形態(tài)和軸線Case1Case1分析

1.PA位示月骨不平行。2.腕骨弧線I和II在月-三角骨間隙和舟月間隙中斷。3.月骨呈三角形PA位診斷：月骨脫位Case2分析:1.月骨-三角骨間隙不平行，存在重疊。2.鉤狀骨和月骨也存在重疊。3.橈骨、月骨、舟骨近極和頭狀骨近極平行關(guān)系存在。4.三角骨、鉤骨、頭狀骨遠極、大多角骨和舟骨遠極平行關(guān)系也存在。5.頭狀骨和舟骨骨折診斷：經(jīng)舟骨、經(jīng)頭狀骨月骨周圍骨折-脫位。提示骨折-脫位線背側(cè)脫位Case2Case3Case3分析:1.舟骨和尺骨莖突骨折.2.掌骨弧線IandII在月骨-三角骨間隙中斷.3.月骨和舟骨近極、橈骨平行關(guān)系不存在.4.舟骨縮短提示其向掌側(cè)傾斜.5.其他掌骨平行關(guān)系存在.診斷：可能為月骨周圍脫位（僅從PA位難以判斷月骨或月骨周圍脫位）；月骨呈三角形提示月骨傾斜或脫位伴傾斜.側(cè)位片.可以確定為月骨周圍脫位伴舟骨、尺骨莖突骨折.月骨呈三角形僅為月骨傾斜.可見月骨掌側(cè)極骨折（圓圈），脫位易復發(fā).Case4Case4分析:舟骨-大多角骨-小多角骨關(guān)節(jié)（STT關(guān)節(jié)）、第1腕掌關(guān)節(jié)（CMC1關(guān)節(jié)）嚴重骨關(guān)節(jié)病伴半脫位.掌骨弧線正常、平行關(guān)系存在。舟骨變長提示其向背側(cè)傾斜.側(cè)位片示月骨也向背側(cè)傾斜，近排腕骨作為一個整體移動，所以不存在脫位.最后診斷:無脫位DISI（背屈不穩(wěn)）伴STT關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病及半脫位.Case5Case5分析:1.月骨-三角骨間隙平行關(guān)系缺失致掌骨弧線IandII中斷.2.月骨和舟骨平行，而與其他腕骨不平行.3.舟骨縮短提示向掌側(cè)傾斜.4.月骨平行于舟骨，其三角形狀提示為掌側(cè)傾斜所致.5.近排腕骨不是一個整體，因為弧線I中斷.最后診斷:掌屈不穩(wěn)伴月骨-三角骨關(guān)節(jié)脫位.側(cè)位顯示月骨向掌側(cè)傾斜.Case6Case6分析:1.關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄但平行關(guān)系存在，說明無脫位.2.舟月關(guān)節(jié)脫位，舟骨掌側(cè)傾斜.3.舟骨、月骨移位致橈舟關(guān)節(jié)、頭月關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病.4.月骨背側(cè)傾斜提示DISI.這就是舟月進行性塌陷（scapholunateadvancedcollapse，SLAC）.此例原因為外傷性舟月韌帶撕裂。SLAC是指由于未治療的慢性舟月脫位或慢性舟骨不