我國下呼吸道感染與歐美不同的幾個特點

我國下呼吸道感染與歐美不同的幾個特點劉又寧感染性疾病隨國家地區(qū)不同，臨床特征特別是病原微生物分布與耐藥性會有很大的差別，盲目遵照國外指南指導(dǎo)本國臨床實踐會釀成問題與禍害。近二十年來，呼吸病分會感染學(xué)組踏踏實實、一步一個腳印地做了一些具體工作，初步揭示了我國與歐美不同的幾個特點。特歸納如下，供同道們參考社區(qū)獲得性肺炎（CAP）肺炎鏈球菌在我國同樣是CAP最重要的致病細菌，但與歐美國家不同的是，我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率與耐藥程度都很高。因此我國CAP不同于美國，不能推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類作經(jīng)驗性治療我國肺鏈耐藥率及介導(dǎo)基因與歐美國家的比較國家大環(huán)內(nèi)酯耐藥率主要耐藥表型主要耐藥基因數(shù)據(jù)來源中國75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德國7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英國11.5%MmefE美國28.8%MmefE趙鐵梅,劉又寧.中華內(nèi)科雜志.2004；43（5）:329-332ZhaoT,LiuY.AntimicrobAgentsChemother，2004；48：4040-1耐藥表型基因型N=148肺炎鏈球菌在我國同樣是CAP最重要的致病細菌，但與歐美國家不同的是，其對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率與耐藥程度都很高。我國CAP不同于美國，不推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類作經(jīng)驗性治療。IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdultsATS/IDSA最新頒布的CAP指南雖然仍然推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物為既往健康患者的首選藥物，但特別強調(diào)指出，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥水平較高的地區(qū)，應(yīng)選擇其他抗菌藥物ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72我國成人CAP中非典型致病原感染及混合感染的比例雙份血清法證實，與國外同樣，非典型致病原中支原體與衣原體也是我國CAP重要致病源。只不過與衣原體相比，支原體感染在我國更普遍。其中10.2%還會合并有苛養(yǎng)菌感染，經(jīng)驗性選擇能同時覆蓋非典型致病原和常見細菌的單一或聯(lián)合處方有時也是必要的我國肺炎支支原體對大大環(huán)內(nèi)酯類類藥物的耐耐藥率為世世界之最達達69%、日本30.6%[1]、法國9.8%[2]、德國3.0%[3][1]MorozumiM,etal.IncreasedmacrolideresistanceofMycoplasmapneumoniaeinpediatricpatientswithcommunity-acquiredpneumonia.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.[2]PereyreS,etal.Firstreportofmacrolide-resistantstrainsanddescriptionofanovelnucleotidesequencevariationintheP1adhesingeneinMycoplasmapneumoniaeclinicalstrainsisolatedinFranceover12years.JClinMicrobiol,2007,45(11):3534-3539.[3]DumkeR,etal.Occurrenceofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaestrainsinGermany.ClinMicrobiolInfect,2010,16(6):613-616.CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.雖然尚沒有耐耐藥支原體肺肺炎、單用大大環(huán)內(nèi)酯會有有病死率升高高的報告，但但治療失敗中中途需要更換換藥物的病例例卻很常見，，因支原體的的培養(yǎng)與體外外藥敏都耗時時很長，臨床床診斷支原體體肺炎大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯治療效果果不佳者應(yīng)及及時更換藥物物，8歲以上兒童可可選用四環(huán)素素類，重癥成成人患者也可可以初始治療療就選用喹諾諾酮類或聯(lián)合合其他藥物CaoB,etal.HighprevalenceofmacrolideresistanceinMycoplasmapneumoniaeisolatesfromadultandadolescentpatientswithrespiratorytractinfectioninChina.ClinInfectDis,2010,51(2):189-194.與美國不同，，在我國MRSA所致CAP目前截至仍很很罕見。一般般社區(qū)皮膚軟軟組織MRSA感染率要遠高高于呼吸道。。根據(jù)王輝教教授的研究報報告，在我國國MRSA引起的皮膚軟軟組織感染只只占1%左右[1]。所以除個別酷酷似MRSA肺炎患者外，，臨床不建議議經(jīng)驗性應(yīng)用用抗MRSA藥物[1]WangHui,etal.(2012).CharacterizationofCommunityAcquiredStaphylococcusaureusAssociatedwithSkinandSoftTissueInfectioninBeijing:HighPrevalenceofPVL+ST398.PLoSONE7(6):e38577.女性，15歲。于2013-1-14晚突然發(fā)熱，，體溫最高達達39.1℃。于安陽市市第六人民醫(yī)醫(yī)院給予靜滴滴大環(huán)內(nèi)酯、、地塞米松等等治療，用藥藥后體溫降至至正常。2013-1-16夜體溫驟升至至41℃，伴寒戰(zhàn)，，意識不清，，于安陽市地地區(qū)醫(yī)院急診診監(jiān)護室給予予靜滴阿奇霉霉素+更昔洛韋（2天）、頭孢哌哌酮舒巴坦鈉鈉（舒普深，，1天）抗感染治治療，效果不不佳，并出現(xiàn)現(xiàn)明顯胸悶、、喘息。2013-1-19入我院RICU。病例分享血氣分析(2013-1-19)：PH7.411,PO284.4mmHg,PCO232.9mmHg，BE--3.2mmol/L,SO296.9%血常規(guī)(2013-1-19)：WBC10.1109/L,N0.873,CRP8.62mg/dl2013-1-19經(jīng)驗性給予注注射用替加環(huán)環(huán)素(惠氏)50mg靜滴1/12小時抗感染病例分享2013年1月19日病例分享

1-20痰培養(yǎng)：MRSA病例分享1-20痰培養(yǎng)及藥敏敏：MRSA1-20痰培養(yǎng)藥敏：MRSA病例分享1-23胸水培養(yǎng)：MRSA1-29金葡菌耐藥基因檢測：陽性病例分享1-23胸水培養(yǎng)及藥藥敏：MRSA1-23胸水培養(yǎng)藥敏：MRSA病例分享1-28胸部CT病例分享白細胞變化趨趨勢及抗感染染治療方案替加環(huán)素50mg靜滴1/12小時利奈唑胺300mg靜滴1/12小時磷霉素4g靜滴1/6小時依替米星0.15g靜滴2/日2-11始，替考考拉拉寧寧0.4g靜滴滴1/日病例例分分享享2-21胸部部CT50歲以以上上年年齡齡組組，，腸腸桿桿菌菌屬屬{大腸腸桿桿菌菌(P=0.469)、肺肺炎炎克克雷雷伯伯桿桿菌菌（（P=0.01）}感染染的的機機會會顯顯著著升升高高[1]?？伎紤]慮到到我我國國上上述述細細菌菌對對喹喹諾諾酮酮類類耐耐藥藥率率很很高高（（50%左右右））[2]，ESBL產(chǎn)生生率率也也很很高高（（30%左右右））[3][1]劉又又寧寧,陳民民鈞鈞,趙鐵鐵梅梅,等.中國國城城市市成成人人社社區(qū)區(qū)獲獲得得性性肺肺炎炎665例病病原原學(xué)學(xué)多多中中心心調(diào)調(diào)查查.中華華結(jié)結(jié)核核和和呼呼吸吸雜雜志志,2006,29(1):3-8.[2]王進進,李家家泰泰,李耘耘.氟喹喹諾諾酮酮類類抗抗菌菌藥藥物物對對2554株細細菌菌的的抗抗菌菌活活性性分分析析.中國國抗抗感感染染化化療療雜雜志志,2004,4:14-17.[3]李耘耘,李家家泰泰.ESBLs在大大腸腸埃埃希希菌菌、、肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌和和陰陰溝溝腸腸桿桿菌菌中中的的檢檢出出率率及及耐耐藥藥情情況況比比較較.中國國抗抗生生素素雜雜志志.2005,3:151-158.此時時如如按按經(jīng)經(jīng)典典指指南南經(jīng)經(jīng)驗驗用用藥藥，，比比如如單單用用呼呼吸吸喹喹諾諾酮酮、、甚甚至至三三代代頭頭孢孢聯(lián)聯(lián)合合大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯或或呼呼吸吸喹喹諾諾酮酮，，會會導(dǎo)導(dǎo)致致治治療療失失敗敗。。可可能能初初始始治治療療就就需需要要β-內(nèi)酰酰胺胺類類/ββ-內(nèi)酰酰胺胺酶酶抑抑制制劑劑或或者者厄厄他他培培南南醫(yī)院院獲獲得得性性肺肺炎炎（（HAP）不同同于于美美國國，，我我國國大大型型綜綜合合醫(yī)醫(yī)院院HAP首要要致致病病細細菌菌不不是是MRSA，而而是是非非發(fā)發(fā)酵酵菌菌。。第第一一位位是是鮑鮑曼曼不不動動桿桿菌菌；；第第二二位位是是銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌；；第第三三位位才才是是在在美美、、歐歐國國家家更更常常見見的的金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌，，其其中中MRSA占90%左右右[1][1]劉又又寧寧,曹彬彬等等.中國國九九城城市市成成人人醫(yī)醫(yī)院院獲獲得得性性肺肺炎炎微微生生物物學(xué)學(xué)與與臨臨床床特特點點調(diào)調(diào)查查.中華華結(jié)結(jié)核核和和呼呼吸吸雜雜志志,2012,35(10):739-746.不同同國國家家HAP致病病菌菌排排序序?qū)Ρ缺葒一虻貐^(qū)一二三美國金葡菌（16.8%）銅綠假單胞菌（16.1%）腸桿菌屬（10.7%）歐洲金葡菌（21.5%）銅綠假單胞菌（20.9%）

大腸桿菌（7.2%）泰國鮑曼不動桿菌（28.2%）銅綠假單胞菌（17.8%）肺炎克雷伯菌（7.7%）巴基斯坦鮑曼不動桿菌（58.5%）MRSA（18%）銅綠假單胞菌（15-18%）中國鮑曼不動桿菌（30%）銅綠假單胞菌（21.97%）金葡菌（13.44%）HAP流調(diào)調(diào)結(jié)結(jié)果果—致病病菌菌排排序序病原菌病例數(shù)%鮑曼不動桿菌18330.00銅綠假單胞菌13421.97金黃色葡萄球菌8213.44肺炎克雷伯桿菌599.67白色念珠菌376.07嗜麥芽窄食單胞菌284.59大腸埃希菌203.28陰溝腸桿菌132.13凝固酶陰性葡萄球菌111.80熱帶念珠菌111.80煙曲霉101.64其他不動桿菌屬81.31其他腸桿菌屬71.15屎腸球菌71.15光滑念珠菌71.15其他假單胞菌屬60.98洋蔥伯克霍爾德菌60.98產(chǎn)氣腸桿菌40.66奇異變形桿菌40.66病原菌病例數(shù)%醋酸鈣不動桿菌40.66肺炎鏈球菌30.49流感嗜血桿菌20.33卡他莫拉菌20.33近平滑念珠菌20.33克柔念珠菌20.33產(chǎn)酸克雷伯桿菌10.16其他克雷伯菌屬10.16其他枸櫞酸桿菌屬10.16沙門菌10.16產(chǎn)堿桿菌10.16黃桿菌10.16其他厭氧菌10.16黃曲霉10.16其他革蘭氏陽性球菌406.56其他革蘭陰性桿菌182.95其他真菌50.82我國國上上述述兩兩種種非非發(fā)發(fā)酵酵菌菌對對碳碳青青霉霉烯烯類類不不敏敏感感率率很很高高，，鮑鮑曼曼不不動動桿桿菌菌接接近近80%，銅銅綠綠假假單單胞胞菌菌接接近近70%，提提示示與與歐歐美美國國家家不不同同，，此此類類藥藥物物在在我我國國HAP的應(yīng)應(yīng)用用價價值值明明顯顯下下降降銅綠綠假假單單胞胞菌菌尚尚對對部部分分碳碳青青霉霉烯烯以以外外的的藥藥物物（（β-內(nèi)酰酰胺胺、、喹喹諾諾酮酮、、氨氨基基糖糖苷苷類類））敏敏感感。。而而不不動動桿桿菌菌可可選選擇擇的的藥藥物物已已很很少少，，只只有有多多粘粘菌菌素素（（毒毒性性大大、、市市場場上上少少見見）），，含含舒舒巴巴坦坦/ββ-內(nèi)酰酰胺胺合合劑劑（（敏敏感感性性不不高高））、、四四環(huán)環(huán)素素類類（（只只有有口口服服制制劑劑，，需需聯(lián)聯(lián)合合其其他他藥藥物物））等等可可以以考考慮慮鮑曼曼不不動動桿桿菌菌抗抗生生素素敏敏感感性性米諾諾環(huán)環(huán)素素多粘粘菌菌素素B慶大大霉霉素素阿米米卡卡星星左氧氧氟氟沙沙星星環(huán)丙丙沙沙星星頭孢孢磺磺吡吡芐芐頭孢孢哌哌酮酮/舒巴巴坦坦頭孢孢噻噻肟肟頭孢孢他他啶啶頭孢孢曲曲松松頭孢孢吡吡肟肟哌拉拉西西林林哌拉拉西西林林/他唑唑巴巴坦坦亞胺胺培培南南美羅羅培培南南銅綠綠假假單單胞胞菌菌抗抗生生素素敏敏感感性性多粘菌菌素B慶大霉霉素阿米卡卡星左氧氟氟沙星星環(huán)丙沙沙星頭孢哌哌酮/舒巴坦坦頭孢他他啶頭孢吡吡肟哌拉西西林哌拉西西林/他唑巴巴坦亞胺培培南美羅培培南MRSA抗生素素敏感感性利奈唑唑胺替考拉拉寧萬古霉霉素慶大霉霉素利福平平米諾環(huán)環(huán)素復(fù)方新新諾明明克林霉霉素阿奇霉霉素紅霉素素莫西沙沙星左氧氟氟沙星星亞胺培培南厄他培培南頭孢吡吡肟頭孢曲曲松阿莫西西林/克拉維維酸頭孢西西丁苯唑西西林腸桿科科細菌菌抗生生素敏敏感性性米諾環(huán)環(huán)素慶大霉霉素阿米卡卡星左氧氟氟沙星星環(huán)丙沙沙星頭孢哌哌酮/舒巴坦坦頭孢噻噻肟頭孢他他啶頭孢曲曲松頭孢吡吡肟哌拉西西林哌拉西西林/他唑巴巴坦亞胺培培南美羅培培南女性，，100歲。既既往有有風(fēng)濕濕病、、慢性性氣管管炎、、肺氣氣腫、、肺結(jié)結(jié)核、、右右肺部部腫瘤瘤切除除術(shù)（（病理理結(jié)果果為良良性））、右右粗隆隆間骨骨折手手術(shù)病病史。。2012年03月04日不慎慎摔倒倒，診診斷為為左股股骨頸頸骨折折，運運送我我院途途中患患者意意識逐逐漸模模糊，，呼吸吸急促促病例分分享血氣分分析(2012-3-4)：PH7.344,PO253.3mmHg,PCO235.8mmHg，BE-5.9mmol/L,SO288.2%WBC12.67109/L,N0.873當(dāng)天給給予氣氣管插插管，，呼吸吸機輔輔助呼呼吸，，纖支支鏡檢檢查并并吸痰痰，管管腔內(nèi)內(nèi)見少少量胃胃內(nèi)容容物及及黃色色粘痰痰留置胃胃管大靜脈脈置管管病例分分享2012年3月4日2012-3-11行左股股骨頸頸骨折折頭頸頸切除除、滑滑膜清清理、、人工工股骨骨頭置置換術(shù)術(shù)2012-3-16行氣管管切開開術(shù)2012-3-23始，體體溫37.5-38℃℃,3月28日出現(xiàn)現(xiàn)寒戰(zhàn)戰(zhàn)高熱熱，體體溫最最高達達39.2℃℃3-26：PCT：0.64ng/ml血常規(guī)規(guī)(2012-3-27)：WBC4.82109/L,N0.727,CRP2.8mg/dl病例分分享2012年3月23日病例分分享3-25血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌；3-27血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌；3-28血培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌病例分分享3-28痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌3-27深靜脈脈導(dǎo)管管尖端端：鮑鮑曼曼不動動桿菌菌病例分分享替加環(huán)素50mg靜滴1/12小時舒巴坦1g靜滴1/6小時卡泊芬凈50mg靜滴1/日血常規(guī)規(guī)(2012-4-2)：WBC6.23109/L,N0.631,CRP0.67mg/dlPCT(2012-4-1):0.18ng/ml2012-4-1,2012-4-3血培養(yǎng)養(yǎng)（—）2012-4-11更換金金屬管管病例分分享2012年4月12日病例分分享替加環(huán)環(huán)素用用于HAP治療的的問題題：適應(yīng)癥癥劑量聯(lián)合用用藥到目前前為止止，我我國MRSA對常用用的幾幾種抗抗MRSA藥物，，比如如萬古古霉素素、替替考拉拉寧、、利奈奈唑胺胺、替替加環(huán)環(huán)素等等仍保保持有有較理理想的的敏感感性。。我國國尚未未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)真正正對萬萬古霉霉素耐耐藥的的MRSA。對前前兩種種藥物物，用用量偏偏低和和/或沒有有采用用負荷荷劑量量可能能是治治療效效果不不佳的的主要要原因因我國采采用了了包括括肺炎炎鏈球球菌尿尿抗原原測定定在內(nèi)內(nèi)的多多種方方法，，并沒沒有發(fā)發(fā)現(xiàn)早早發(fā)（（小于于5天）與與晚發(fā)發(fā)HAP在致病病原分分布種種類方方面有有差別別。其其原因因主要要與我我們的的病例例無論論早發(fā)發(fā)與晚晚發(fā)，，90天內(nèi)暴暴露于于抗生生素的的比率率在90%以上有有關(guān)。。與發(fā)發(fā)病時時間早早晚相相比，，抗生生素應(yīng)應(yīng)用可可能是是決定定致病病菌種種類與與耐藥藥與否否的更更重要要因素素，亞亞太地地區(qū)其其他國國家也也有類類似的的情況況肺真菌菌病念珠菌菌引起起的肺肺真菌菌病在在我國國排第第二位位，有有異于于大多多數(shù)國國外文文獻的的報告告。是是否像像IDSA指南所所說那那樣，，念珠珠菌肺肺炎非非常罕罕見，，十分分值得得懷疑疑跨度為為十年年的多多中心心回顧顧性調(diào)調(diào)查表表明，，我國國肺真真菌病病的致致病源源排序序為：：肺念珠珠菌病病共確確診162例，其其中：：血培養(yǎng)養(yǎng)與痰痰培養(yǎng)養(yǎng)均陽陽性86例，占占53%；組織病病理學(xué)學(xué)檢查查陽性性53例，占占33%；無菌組組織或或胸腔腔積液液培養(yǎng)養(yǎng)陽性性30例，占占19%國外研研究結(jié)結(jié)果也也并不不都如如IDSA指南所所言：：676癌癥死死亡病病人尸尸檢，，38%發(fā)現(xiàn)肺肺炎(254/676),其中病病理學(xué)學(xué)證實實14%(36/254)由念珠珠菌引引起，，不能能描述述為““veryuncommon”[1]。[1]D.P.Kontoyiannis,