最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件

呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷呼吸系統(tǒng)疾病病原學檢查作用1它能確定有無肺部感染；2通過明確病原體，確立肺部感染診斷；3通過病原體培養(yǎng)，藥敏試驗，判斷細菌的耐藥性，并指導臨床醫(yī)生合理使用抗生素；4通過比較前后病原學的檢查結果，判斷抗生素的治療效果。呼吸系統(tǒng)疾病病原學檢查作用1它能確定有無肺部感染；最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化過去認為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常見病原體感染外，尚可見許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過去僅感染于動物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化過去認為致病力弱的凝固酶陰二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化近年來醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學分布有以下特點：仍以G-桿菌占多數(shù)，約占60%，并且其中β-內(nèi)酰胺酶陽性菌占3/4以上，給抗生素選用帶來困難，在G+菌中，以金葡菌多見，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的陽性率達90%以上，其中MRSA占5%～13%，腸球菌中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺的菌株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化近年來醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應用，真菌感染增多，不容忽視的是結核分支桿菌感染又有增多趨勢；混合性感染占醫(yī)院內(nèi)肺炎50%以上，對選用抗生素提出更高要求；厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高；二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫

三、標本采集三、標本采集

（一）痰液標本采集（一）痰液標本采集

常用方法是收集標本前，讓患者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無菌容器內(nèi)立即送檢?？谔禈吮镜氖占Ｓ梅椒ㄊ鞘占瘶吮厩埃尰颊哂们逅蛏睇}水嗽口數(shù)次口痰標本的收集

作結核桿菌檢查時，宜留取12h～24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結核桿菌培養(yǎng)檢查。對無痰或少痰患者，可采用氣溶法進行導痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或15%鹽水加20%丙烯乙醇溶液，使氣管內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標本的采集以晨痰為佳，因為此時患者咳出的痰液較多，其中細菌含量也較高?？谔禈吮镜氖占?/p>

作結核桿菌檢查時，宜留取12h～24h痰液，咽拭子取痰

標本采集前數(shù)小時不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標本時小心、準確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得標本后應立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時，?？紤]可能有感染存在咽拭子取痰標本采集前數(shù)小時不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰

方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準確地反映下呼吸道和肺部感染的真實情況。該方法簡便實用，陽性率高，假陽性率約20%，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽性。但該法有輕微創(chuàng)傷。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率極低，且不嚴重。有出血傾向、凝血機制障礙者及嚴重心血管疾病者禁用。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本

主要是通過對常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進，使用具有防污染功能的特殊器具來采集下呼吸道分泌物，并對樣本加以比較精細的實驗室處理，以提高病原學診斷的敏感性與特異性。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本主要是通過對常規(guī)纖維支氣管鏡檢查經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本保護性標本刷（protectedspecimenbrush,PSB）。將PSB從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算原液細菌濃度。用PSB采樣所得菌量>103CFU/ml，對未經(jīng)抗生素治療的患者有病原學診斷意義，而<103CFU/ml則可見于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標本污染。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本保護性標本刷（protected支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

支氣管肺泡灌洗（broncho-alveolarlavage,BAL）術是診斷下呼吸道病原學的敏感方法，由于BAL可以直達遠端肺實質(zhì)，它可獲得PSB所不能達到的肺實質(zhì)病灶的標本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過上呼吸道時受到污染，使BAL檢查的特異性受到影響。支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

支氣管肺泡灌洗（bro支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

近年來有報道使用采用保護性支氣管灌洗術（protectedbroncho-alveolarlavage,PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達到97%和92%。與PSB一樣，PBAL標本也經(jīng)過不同濃度的稀釋，再接種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

近年來有報道使用采用保護性支氣支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

BAL的結果判斷應注意：①BAL液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；②BAL液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；③BAL液中經(jīng)電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；④BAL液中發(fā)現(xiàn)結核菌或軍團菌有病原學意義；⑤對細菌性肺炎，BAL液中細菌量一般≥104CFU/ml可明確診斷，而細菌量<104CFU/ml一般可認為標本污染。BAL術并發(fā)癥極少，偶爾可見呼吸衰竭、肺功能下降、肺炎，氣胸和咯血。支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

BAL的結果判斷應注意：①BA

（二）病理標本采集（二）病理標本采集血液標本的采集

臨床醫(yī)生在肺部感染病人入院用藥治療之前的第一件事應該就是做血培養(yǎng)檢查，且后者應列為常規(guī)檢查項目。必須注意，在采集血液標本時，每次采血量約10ml，應嚴格無菌操作。如血培養(yǎng)陽性，則可明確肺部感染的病原學診斷血液標本的采集臨床醫(yī)生在肺部感染病人入院用藥治療之前的第一經(jīng)皮穿刺肺活檢

目前在CT引導下進行，且病變部位相對局限于胸膜下，盡管該方法多用于對肺癌、肺間質(zhì)纖維化等疾病的診斷，但對難治性肺部感染而用其他方法又無法作出診斷的患者，該方法仍不失為一種有效的檢查。其診斷陽性率可達60%～80%，該法為有創(chuàng)性檢查，其并發(fā)癥主要有氣胸、咯血等，但均可對癥處理。有出血或凝血機制功能障礙的患者禁用。經(jīng)皮穿刺肺活檢目前在CT引導下進行，且病變部位相對局限于胸胸腔穿刺、胸膜活檢肺部感染合并胸腔積液的患者，可行胸腔穿刺術收集胸水。胸水除常規(guī)生化、酶學檢查外，可離心沉淀后作涂片進行革蘭染色、抗酸染色和直接作細菌培養(yǎng)特別是結核桿菌的培養(yǎng)等檢查。經(jīng)胸水檢查仍然不能明確病原菌，可行胸膜活檢術以進行病原學檢查。有出凝血機制障礙、肺大泡、膿胸以及穿刺部位皮膚有感染的患者不宜作此項檢查。胸腔穿刺、胸膜活檢肺部感染合并胸腔積液的患者，可行胸腔穿刺術其他

對PBS、PBAL等檢查后仍不能明確病原菌者，可行開胸肺活檢。該方法特異性高，診斷陽性率高達60%～90%，但為有創(chuàng)性檢查，患者依從性差；對死因不明肺部感染患者可尸檢取肺組織作病原學檢查，明確診斷，有利于臨床醫(yī)生提高診治水平，但尸檢須取得家屬同意其他對PBS、PBAL等檢查后仍不能明確病原菌者，可行開

四、病原體的診斷四、病原體的診斷（一）細菌形態(tài)學檢查（一）細菌形態(tài)學檢查

（二）細菌培養(yǎng)技術（二）細菌培養(yǎng)技術

（三）細菌的藥敏試驗（三）細菌的藥敏試驗（四）核酸探針雜交技術（四）核酸探針雜交技術

（五）聚合酶鏈反應（polymerasechainreaction,PCR）技術（五）聚合酶鏈反應（polymerasechain呼吸系統(tǒng)的抗菌藥物治療呼吸系統(tǒng)的抗菌藥物治療

抗菌藥物應用現(xiàn)況隨著抗生素的廣泛應用與可選藥物品種的不斷增加，呼吸系統(tǒng)感染病原譜的進一步變遷和耐藥菌的涌現(xiàn)，在醫(yī)院內(nèi)肺炎、免疫抑制患者肺炎，老年人肺炎或有肺部基礎疾病或反復應用抗生素宿主伴發(fā)肺炎的病原體中，耐藥的G-桿菌如綠膿桿菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）的克雷伯菌和大腸桿菌，以及G+球菌如耐青霉素的肺炎鏈球菌（PRSP），耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）甚至耐藥嚴重的腸球菌的比例升高，臨床上如何正確選擇有效、安全、經(jīng)濟的抗菌藥物變得越來越困難。抗菌藥物應用現(xiàn)況隨著抗生素的廣泛應用與可選藥物品種的

抗菌藥物的藥代動力學特點與藥效學

了解抗菌藥物藥代動力學，對抗菌藥物的正確應用。如青霉素類多可被胃酸破壞，青霉素G口服后僅10%～25%吸收入血；頭孢菌素多數(shù)品種口服吸收甚少；氨基糖甙類、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B口服后吸收也極少，。阿莫西林、頭孢氨芐和頭孢拉定、氯霉素、復方SMZ-TMP、甲硝唑、克林霉素及氟喹諾酮類等抗菌藥口服吸收則在80%～90%以上?？咕幬锏乃幋鷦恿W特點與藥效學了解抗菌藥物抗菌藥物的藥代動力學特點與藥效學正常人全身用藥后，支氣管、肺組織中的藥物濃度往往遠較血濃度為低。脂溶性良好的制劑如大環(huán)內(nèi)酯類及氯霉素、林可霉素、利福平等較易滲入支氣管、肺組織中，在痰液及支氣管分泌物中可達有效濃度（約為血濃度40%～60%）。青霉素類和頭孢菌素類在痰及支氣管分泌物中濃度僅為血濃度的1%～10%，氟喹諾酮類在支氣管分泌物中濃度為同期血濃度的53%～111%，肺組織濃度可達血濃度的3～4倍，氨基糖甙類在支氣管分泌物中濃度可達血度的5%～40%，但是痰中Ca2+、Mg2+及炎性分泌物中的酸性及厭氧環(huán)境可影響其抗菌活性，故單獨使用時臨床療效常不滿意?？咕幬锏乃幋鷦恿W特點與藥效學正常人全身用藥后，支氣管、肺

抗菌藥物作用機理及細菌耐藥的機理抗菌藥物的作用機理

1．影響細菌細胞壁的合成，破壞細菌在外環(huán)境中的穩(wěn)定性如β內(nèi)酰胺類抗生素、磷霉素、萬古霉素。2．破壞細胞膜，破壞其屏障作用如有多烯類（兩性霉素B、制霉菌素等）和多肽類（多粘菌素B和E及其衍生物）抗生素。3．影響菌體蛋白質(zhì)合成如氨基糖甙類。4．抑制細菌核糖核酸的合成如利福平、新生霉素、5-氟胞嘧啶、呋喃類。5．其他（1）抑制葉酸合成。（2）抑制結核菌環(huán)脂酸的合成?？咕幬镒饔脵C理及細菌耐藥的機理抗菌藥物的作用機理細菌耐藥的機理

1．藥物的滅活：細菌產(chǎn)生各種滅活酶，在抗菌藥物到達作用部位之前將其破壞。2．抗生素的滲透障礙。3．作用位點結構的改變。4．其他：包括細菌代謝狀態(tài)的改變、營養(yǎng)缺陷和外界環(huán)境變化等。細菌耐藥的機理1．藥物的滅活：細菌產(chǎn)生各種滅活酶，在抗菌常用于呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥物及特點（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素（Beta-lactamntibiotics）1．青霉素類（Penicillins）自然青霉素類：主要抗G+球菌（如肺炎鏈球菌、β-溶血性鏈球菌），需氧和厭氧的鏈球菌，主要藥物有青霉素G和青霉素V。氨基類青霉素：主要對流感桿菌、腸類球菌、大腸桿菌、肺炎鏈球菌有抗菌活性。，主要藥物有氨芐西林、海他西林等、常用于呼吸系統(tǒng)感染的抗菌藥物及特點（一）β-內(nèi)酰胺類抗生素（

1、青霉素類

耐青霉素酶的半合成青霉素；抗金葡菌和肺炎鏈球菌。主要藥物有甲氧西林（methicillin）。MRSA是指對甲氧西林耐藥的金葡菌（mothicillin-resistantstaphylococciA），首選抗菌素是萬古霉素。羧基青霉素類主要抗綠膿桿菌及流感桿菌，主要藥物有替卡西林（ticarcillin）。脲基青霉素主要用于綠膿桿菌、多數(shù)腸桿菌科細菌、流感桿菌、厭氧菌感染，，主要藥物有阿洛西林（azlocillin），美洛西林（mezlocillin）和氧哌嗪青霉素（哌拉西林，piperacillin）。1、青霉素類耐青霉素酶的半合成青霉素；抗金葡菌和

脒基青霉素烷酸類主要對腸桿菌科G-桿菌有很強的抗菌活性，主要藥物有美西林（mecillinam）。不良反應：是程度不一的超敏反應，青霉素均可引起粒細胞減少，血小板功能不良或溶血性貧血。

1、青霉素類1、青霉素類2．頭孢菌素類（Cephaeosporins）第一代頭孢菌素；抗G+球菌包括鏈球菌、產(chǎn)青霉素酶葡萄球菌。主要藥物有頭孢噻吩（Cefalothin，先鋒霉素Ⅰ）、頭孢拉定（Cefaradine，先鋒霉素Ⅵ）、頭孢氨芐（Cefalexin，先鋒霉素Ⅳ）。第二代頭孢菌素：抗大部分G-桿菌，如嗜血流感桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌、肺炎桿菌等。主要藥物有頭孢呋辛（Cefuroxime，頭孢呋肟）、頭孢克洛（Cefaclor）。2．頭孢菌素類（Cephaeosporins）第一代頭孢菌素

第三代頭孢菌素抗絕大多數(shù)G-菌，如綠膿桿菌、沙雷氏菌和脆弱擬桿菌，穿透腦脊液的活力增強，成為治療細菌性腦膜炎的主要藥物。主要藥物有頭孢噻肟（Cefotaxime，頭孢氨噻肟）、頭孢曲松（Cefriaxome，頭孢三嗪）、頭孢地嗪（Cefodizime有增強免疫功能作用）。在第三代中對綠膿桿菌的作用最強是頭孢他啶（Ceftazidime，頭孢噻甲羧肟），其次是頭孢哌酮（Cefoperazone）、舒普深（Sulperazon）。第三代頭孢菌素抗絕大多數(shù)G-菌，如綠膿桿菌、沙雷氏菌

第四代頭孢菌素抗頭孢三代菌素耐藥的細菌尤其是產(chǎn)染色體介導的Ⅰ型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）的細菌。主要藥物有頭孢吡肟（Cefepime）等。不良反應：頭孢菌素可發(fā)生過敏反應，，短暫轉(zhuǎn)氨酶升高，可引起溶血性貧血。第四代頭孢菌素抗頭孢三代菌素耐藥的細菌尤其是產(chǎn)染色體

3．β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑

（1）克拉維酸（Clavulanicacid，棒酸）：①安美?。╝ugmentin）：是阿莫西林（amoxicillin）與克拉維酸的合劑。②特美?。╰imentin）：為替卡西林與棒酸合劑3．β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑（1）克拉維酸（Cla

（2）舒巴坦（Sulbactam，青酶烷砜鈉）①優(yōu)立新（unasyn）或舒氨西林，為氨芐西林和舒巴坦的合劑。②舒普深（Sulperazon）為頭孢哌酮與舒巴坦的合劑。（2）舒巴坦（Sulbactam，青酶烷砜鈉）①優(yōu)立新（3）他唑巴坦（tazobctam）為一種青酶烷砜衍生物，優(yōu)于棒酸和舒巴坦，能抑制Ⅱ-Ⅴ型和β-內(nèi)酰胺酶。哌拉西林-他唑巴坦（Pipemcillin-Tazobactam，聯(lián)邦他唑仙）（3）他唑巴坦（tazobctam）為一種青酶烷砜衍生物，優(yōu)4．頭霉素類抗生素5．碳青酶烯類抗生素具有高效、廣譜、耐酶三大特點，。其代表藥物為泰能（tienam）和美洛培南（meropenem，美平）

6．單環(huán)β-內(nèi)酰胺抗生素。主要藥物有氨曲南（aztreonam）4．頭霉素類抗生素

（二）大環(huán)內(nèi)酯類（Mocrolides）其特點是1、抗菌譜窄；2、對G+菌如金葡萄具有PAE；3、血藥濃度不高，但組織分布和細胞內(nèi)移行性良好；4、毒性低，變態(tài)反應少。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素抗菌以外作用有：破壞與抑制細菌生物膜形成、免疫和抗炎效應，治療彌漫性泛細支氣管炎（DPB）不良反應：常見的為胃腸道刺激作用，紅霉素或克拉霉素與茶堿等聯(lián)用時，可使其血藥濃度增高。（二）大環(huán)內(nèi)酯類（Mocrolides）其特點是1、(三）氨基糖甙類（Aminoglycosides）其特點是①水溶性好；②抗菌譜廣；③胃腸吸收差；④具有較強的PAE；⑤較少單獨應用，更多的是與β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類等聯(lián)合應用。常用的氨基糖甙類藥物有慶大霉素、妥布霉素、乙基西梭霉素（奈替米星）、卡那霉素、丁胺卡那霉素。不良反應有神經(jīng)肌肉阻滯作用，重癥肌無力患者易誘發(fā)此癥。(三）氨基糖甙類（Aminoglycosides）其特點是①

（四）喹諾酮類（Quinolones）特點：1、抗菌譜廣；2、細菌自然耐藥頻率很低；3、口服生物利用度好；4、半衰期長；5、臨床耐受性好，療效價格相對便宜。不良反應：最常見的為胃腸道反應，可有皮疹及轉(zhuǎn)氨酶升高，與茶堿、咖啡因聯(lián)用時，使其血藥濃度上升。（四）喹諾酮類（Quinolones）特點：1、抗菌（五）糖肽類抗生素

1．萬古霉素（Vancomycin）殺菌劑。主要用于耐藥金葡菌，不良反應主要有腎毒性和耳毒性及過敏反

2．替考拉寧（壁霉素，teicoplanin）。用于耐藥G+球菌，特別是MRSA。

3．去甲萬古霉素（norvancomycin），0.4g去甲萬古霉素相當于0.5g的萬古霉素。（五）糖肽類抗生素1．萬古霉素（Vancomycin）殺菌

（六）其他抗菌藥物

1．甲硝唑（metronidazole，滅滴靈），對G-及G+厭氧菌均有效，對原蟲包括滴蟲、阿米巴有效。因此可以用于治療肺膿腫或壞死性肺炎。

2．磺胺類常用藥物復方新諾明（SMZCO），常見不良反應為藥疹及腎功能損害。

3．林可霉素類有林可霉素和克林霉素。主要用于治療厭氧菌感染。（六）其他抗菌藥物1．甲硝唑（metroni

（七）抗真菌藥

1．多烯類：有二性霉素B（AmphotericinB）和制霉菌素（Nystatin）。，主要用于消化道及皮膚粘膜念珠菌感染。

2．DNA合成抑制劑類氟胞嘧啶（5-FC），常與兩性霉素B聯(lián)用。

3．吡咯類包括咪唑類（酮康唑、咪康唑等）及三唑類（氟康唑、伊曲康唑等），可用于治療組織胞漿菌病、球孢子菌病和隱球菌病。（七）抗真菌藥1．多烯類：有二性霉素B（Am

五、呼吸系統(tǒng)感染抗生素的應用（一）及早確立感染性疾病的病原診斷（二）經(jīng)驗性治療前的病原學判斷（三）經(jīng)驗性治療的抗菌素選擇（四）確定合適的給藥方案與療程（五）抗菌藥物在幾種特殊情況下的使用（六）注意藥物間相互作用與配伍禁忌五、呼吸系統(tǒng)感染抗生素的應用（一）及早確立感染性疾病呼吸道感染常見病原體耐藥性及對策呼吸道感染常見病原體內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細菌耐藥性治療策略與指南細菌耐藥的預防內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體

感染 常見病原體急性鼻炎 病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻竇炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等急性咽炎/扁桃體炎 病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈 球菌等急性中耳炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌， 金葡菌等上呼吸道常見感染及其病原體感染 常見病原體上呼吸道常見感染及其病原體急性咽炎/扁桃體炎病原體病原引起疾病檢出率％注病毒鼻病毒普通感冒20春秋季發(fā)病多冠狀病毒普通感冒≥5冬季發(fā)病多腺病毒咽、結膜炎5單純皰疹病毒齦炎、咽炎4流感、副流感病毒流感、普通感冒4其他病毒咽炎＜1細菌A組化膿性鏈球菌咽炎、扁桃體炎15~30小兒≥50％C組溶血性鏈球菌咽炎、扁桃體炎5~10成人中多見厭氧菌混合感染齦炎、咽炎＜1其他g-c，g+b咽炎＜1肺炎衣原體肺炎、支氣管炎、咽炎不清肺炎支原體肺炎、支氣管炎、咽炎＜1病原不明30*MandellGL：PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases5thed.2000急性咽炎/扁桃體炎病原體病原引起疾病檢出率％注病毒鼻病毒普通中耳炎和鼻竇炎的致病菌構成AdaptedfromPichicheroetal.PediatrInfectDisJ.1997;16:471-478;Princeton,NJ;Macfarlaneetal.Lancet.1993;341:511-514;GwaltneyJM,Jr.HospMedSuppl.1997;33(suppl):35-39.中耳炎

47%37%2%14%肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌其他41%35%20%4%鼻竇炎中耳炎和鼻竇炎的致病菌構成AdaptedfromPich細菌性咽炎/扁桃體炎主要由化膿性鏈球菌引起鼻竇炎，中耳炎最常見的致病菌為-----肺炎鏈球菌，其次為流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌細菌性咽炎/扁桃體炎主要由化膿性鏈球菌引起下呼吸道常見感染及其病原體

感染 常見病原體慢性支氣管炎急性發(fā)作 流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，

（AECOPD)卡他莫拉菌，病毒，非典型病原體支氣管擴張感染 銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流

感嗜血桿菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，

卡他莫拉菌，非典型病原體，

病毒等下呼吸道常見感染及其病原體感染 常見病原體AECOPD的病原學*DanC,JRespirDis,2001,**JulioA,JRespirDis,2001分離菌株1280株AECOPD的病原學*DanC,JRespirDiAECOPD病原體14％25％7％7％38％54例需要氣管插管患者50%陽性AECOPD病原體14％25％7％7％38％54例需要氣管插AECOPD的細菌學-hospitalizedpts.inGermany-I期FEV1

>預期的50% >35%-50%<35%II期III期EllerJetal.Chest1998;113:1542-1548肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏菌腸桿菌/銅綠假單胞菌AECOPD的細菌學-hospitalizedpts.AECOPD病原體61例AE-COPD，35例穩(wěn)定期，26例對照微量免疫熒光法測定血清肺炎衣原體抗體套式PCR檢測痰中肺炎衣原體DNA組別例數(shù)急性感染例數(shù)%慢性感染例數(shù)%AE-COPD6119(31)13(21)COPD354(11)11(31)對照組262(8)0(0)結論：急性肺炎衣原體感染是AE-COPD的一個重要誘因慢性肺炎衣原體感染可能參與COPD的發(fā)病機制中華結核和呼吸雜志，2001AECOPD病原體61例AE-COPD，35例穩(wěn)定期，26例AECOPD病原體COPD和AE-COPD鼻和血標本培養(yǎng)、PCR、血清學、血漿纖維蛋白原、IL-664%患者加重前18天內(nèi)感冒39.2%患者鼻病毒陽性病毒感染增加氣促、加重癥狀、癥狀時間延長、高血漿纖維蛋白原和IL-6水平早期預防和治療病毒可減少加重的頻率SeemungalT,AmJRepirCritCareMed,2001AECOPD病原體COPD和AE-COPDSeemungal細菌和AECOPD的關系確定細菌在COPD和加重期作用的主要障礙細菌定植在COPD患者的下呼吸道，即使沒有加重癥狀的患者COPD患者情況不一，細菌對個體的影響不同痰培養(yǎng)標本不能可靠的反映下呼吸道的情況即使細菌在加重時起重要的作用，只占感染一半的原因流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌和肺炎鏈球菌是主要的致病菌，人類專有，動物模型使用受限AE-COPD抗生素治療的研究不能解釋病人中的差異MurphyTF,Chest,2000細菌和AECOPD的關系確定細菌在COPD和加重期作用的主要AECOPD是否使用抗菌藥物？仍然有爭論區(qū)分細菌感染和非細菌感染有困難大約半數(shù)急性加重的原因與細菌無關可以減少復發(fā)率延長兩次加重之間的時間縮短癥狀的時間減少住院的需要DestacheCJ,Pharmacotherapy,2002FournierM,PresMed,2001AECOPD是否使用抗菌藥物？仍然有爭論DestacheCAECOPD抗菌治療的必要性抗生素可能有益減少氣道內(nèi)細菌數(shù)量，避免發(fā)展為肺炎預防病毒感染繼發(fā)細菌性感染打破感染惡性循環(huán)，使氣道免于進一步損傷支氣管粘膜炎癥是COPD的特征，多形核白細胞是主要的炎癥細胞，肺組織活檢有流感嗜血桿菌存在細菌定植期炎癥可以放大，穩(wěn)定期25~83%細菌定植粘液高分泌可能是一個重要的危險因素感染的細菌學變化決定于基礎氣道疾病的嚴重性下呼吸道細菌定植可能是氣道炎癥的一種刺激，也可以影響加重期的間隔時間WilsonR.EurRespirJ,2001；FournierM,PresMed,2001；AdamsSG,Chest,2000AECOPD抗菌治療的必要性抗生素可能有益WilsonR.社區(qū)獲得性肺炎的病原學西班牙的大型CAP研究創(chuàng)傷性技術肺組織活檢+其它先進檢測手段對所有患者作出正確的病原學診斷常規(guī)方法25%患者不能鑒定出病原菌這些患者最后確診都有相同的病原體譜臨床醫(yī)生現(xiàn)在有信心對不能確定病原體的CAP進行診斷和治療社區(qū)獲得性肺炎的病原學西班牙的大型CAP研究社區(qū)獲得性肺炎的病原學常見的病原體是哪些？細菌仍然是CAP的最常見的病原菌多年來其病原譜并沒有改變肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌社區(qū)獲得性肺炎的病原學常見的病原體是哪些？既往健康與免疫抑制患者的CAP病原譜沒有任何差別HIV—輕、中度，CD4下降多種病原體是否為CAP的原因血清學診斷沒有臨床的統(tǒng)計學資料都是單一病原體引起，沒有復合細菌除了吸入性肺炎，CAP都是單一病原體引起社區(qū)獲得性肺炎的病原學既往健康與免疫抑制患者的CAP病原譜社區(qū)獲得性肺炎的病原學典型肺炎病原體（85%）肺炎鏈球菌（PSSP，PRSP）流感嗜血桿菌（ASHI，ARHI）卡他莫拉氏菌，對青霉素菌耐藥非典型肺炎病原體（15%）軍團菌衣原體支原體社區(qū)獲得性肺炎的病原學典型肺炎病原體（85%）社區(qū)獲得性肺炎的病原學CAP罕見病原體肺炎克雷白菌僅見于慢性酒精中毒患者金黃色葡萄球菌僅見于流感后狀態(tài)銅綠假單胞菌僅見于囊性纖維化和支氣管擴張CAP罕見病原體肺炎克雷白菌西班牙CAP病原學研究的重要性CAP病原體以典型病原體為主（85%），非典型病原體少（15%）常規(guī)方法未能診斷的病原體譜是一樣的CAP由單一病原體引起，復合菌不引起健康人和免疫抑制宿主CAP病原體相同CAP病原體分布與疾病的嚴重程度無關中度和重度患者病原譜相同支持CAP用單藥治療（健康人和ICH），不管嚴重程度如何西班牙CAP病原學研究的重要性CAP病原體以典型病原體為主（診斷（非典型CAP）非典型CAP的臨床表現(xiàn)肺部癥狀肺外癥狀非典型病原體是全身性感染不同的非典型病原體肺外器官的影響不同，有其特征診斷（非典型CAP）非典型CAP的臨床表現(xiàn)CAP診斷程序和臨床線索（CunhaBA）臨床肺炎（X線確認）無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細菌性肺炎（肺鏈、流感、莫拉A鏈、吸入性）肺炎支原體肺炎衣原體土拉菌等鸚鵡熱Q熱土拉菌屬（兔熱?。┫鄬徝}（-）（-）（+）（+）支、衣原體軍團菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱（-）（+）動物接觸史CAP診斷程序和臨床線索（CunhaBA）臨床肺炎（X線確呼吸道感染致病菌的特點同一通路（氣道）病原譜基本相同肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌非典型病原體呼吸道感染致病菌的特點同一通路（氣道）內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細菌耐藥性治療策略與指南細菌耐藥的預防內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體4013例肺炎鏈球菌的耐藥率（95-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000，343：（26）1917-24

4013例肺炎鏈球菌的耐藥率（95-98年）

PRSP(耐青霉素肺鏈)耐藥情況（95年-98年）

WhitneyCG,NewEnglJMed2000；343（26）1917-24PRSP(耐青霉素肺鏈)耐藥情況（95年-98年）亞洲肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥情況越南88.3%臺灣87.2%韓國85.1%香港76.5%中國75.6%JAntimicrobChemother,2004,2-12亞洲（10國）耐藥病原體監(jiān)測網(wǎng)絡（ANSORP1998－2001）555株亞洲肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥情況越南88.3%JAntim耐藥機制核糖體甲基化編碼erm（B）中國、臺灣、斯里蘭卡、韓國反泵編碼mef（A）香港、新加坡、泰國、馬來西亞除了香港、馬來西亞和新加坡，其他國家50％以上的肺炎鏈球菌有erm（B）或同時有mef（A)亞洲肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥情況JAntimicrobChemother,2004,2-12耐藥機制亞洲肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥情況JAntimicr多重耐藥肺炎鏈球菌的分子流行病學PROTEKT1999-2000，24國家1043株耐大環(huán)內(nèi)酯抗生素肺炎鏈球菌71株同時有mef(A)和erm(B)對四環(huán)素全部耐藥91.3%對青霉素耐藥82.6%對復方磺胺耐藥泰利霉素對所有的耐藥菌株有效MIC90:0.06~1g/mlJClinMicrobiol,2004:42(2):764-8多重耐藥肺炎鏈球菌的分子流行病學PROTEKT1999-2我國肺炎鏈球菌耐藥情況內(nèi)酰胺類抗生素對肺炎鏈球菌仍有較高抗菌活性紅霉素、復方磺胺和氯霉素的耐藥性兩年間明顯增高中華兒科雜志，2003，41：688－91頭孢呋辛紅霉素氯霉素我國肺炎鏈球菌耐藥情況內(nèi)酰胺類抗生素對肺炎鏈球菌仍有較高抗肺炎鏈球菌的耐藥狀況在我國耐藥肺炎鏈球菌分離率已達22.5%，正逐年增多*中國的耐藥肺炎鏈球菌以青霉素中介肺炎鏈球菌PISP為主*根據(jù)肺炎鏈球菌對青霉素的敏感性，分為三級：PSSP青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP青霉素中介肺炎鏈球菌PRSP青霉素耐藥肺炎鏈球菌*李家泰等《中國細菌耐藥監(jiān)測研究》，中華醫(yī)學雜志，2001.1PISP20%PSSP77.5%2.5%PRSP肺炎鏈球菌的耐藥狀況在我國耐藥肺炎鏈球菌分離率已達22.5%肺炎鏈球菌的國別和對青霉素敏感性分布株數(shù)(%)

國家 株數(shù) 青霉素敏感 青霉素中度敏感青霉素耐藥澳大利亞 86 68(79) 16(19) 2(2)加拿大 75 63(84) 9(12) 3(4)法國 75 35(46) 32(43) 8(11)德國 75 75(100) 0 0希臘 45 33(73) 10(22) 2(4)韓國 75 15(20) 24(32) 36(48)墨西哥 25 17(68) 8(32) 0波蘭 75 71(95) 4(5) 0南非 119 50(42) 55(46) 14(12)委內(nèi)瑞拉 72 54(75) 16(22) 2(3)中國4031(77.5)8(20)1(2.5)

合計722 481(67) 174(24) 67(9)肺炎鏈球菌的國別和對青霉素敏感性分布株數(shù)(%) 流感嗜血桿菌的耐藥狀況流感嗜血桿菌的耐藥機制主要是通過產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶來水解b-內(nèi)酰胺酶類抗生素使之失效流感嗜血桿菌在我國的產(chǎn)酶比率為12.4%產(chǎn)酶菌株同時對青霉素，氨芐青霉素，阿莫西林耐藥張秀珍等，《頭孢丙烯及其他4種抗菌藥物對社區(qū)呼吸感染常見致病菌的體外抗菌活性比較》,中國抗感染化療雜志，2002年9月流感嗜血桿菌的耐藥狀況流感嗜血桿菌的耐藥機制主要是通過產(chǎn)B-流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥情況（加拿大）流感嗜血桿菌卡他莫拉菌

株數(shù)

75662314產(chǎn)酶（%）22.5%92.4%97-98(%)24.2%--01-02(%)18.6%--90%菌株對頭孢噻肟、世福素、頭孢呋辛、頭孢克洛敏感

AntimicrobAgentsChemother,2003,47:1875-81流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥情況（加拿大）流感嗜血桿菌內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細菌耐藥性治療策略與指南細菌耐藥的預防內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體治療策略決定因素病原譜藥代動力學耐藥菌安全性費用理想的抗生素是以上的綜合適當?shù)目咕幬镞m合某種感染疾病選擇藥物基于體外試驗，不是真實生活的選擇喜歡的抗微生物藥（preferedantimicrobial）治療策略決定因素抑菌VS殺菌體外殺菌時間，微生物清除率或細胞死亡效果兩者無差別治療濃度，抑菌藥如多西環(huán)素殺菌速度和效果與殺菌劑如-內(nèi)酰胺類相同劑量與時間依賴性或濃度依賴性有關抑菌VS殺菌體外殺菌時間，微生物清除率或細胞死亡效果兩者無差依據(jù)PD/PK的抗生素分類濃度依賴性時間依賴性與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間長殺菌取決于峰濃度抗菌作用于細菌接觸時間依賴且PAE或時間密切相關T?較長氨基糖苷類氟喹諾酮類酮內(nèi)酯兩性霉素B-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類阿齊霉素碳氫霉烯類唑類抗真菌藥AUICCmax/MICT>MICAUC>MICAUC/MIC依據(jù)PD/PK的抗生素分類濃度依賴性單藥VS聯(lián)合聯(lián)合用藥增加劑量錯誤的機會增加藥物與藥物相互影響增加藥物副作用增加費用當藥物不能覆蓋細菌譜時用聯(lián)合治療單藥利于序貫治療單藥VS聯(lián)合聯(lián)合用藥急性鼻竇炎和中耳炎的治療肺炎鏈球菌占所有細菌原因的40％～50％治療失敗可由于耐藥性或病變部位達不到有效藥物濃度不能達到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險之中治療上一定要清除中耳和鼻竇的細菌急性鼻竇炎和中耳炎的治療肺炎鏈球菌占所有細菌原因的40％～5一線方案大劑量阿莫西林（80～90mg/kg/d）分2次中耳和鼻竇液藥物濃度長時間>MIC替換方案阿莫西林/克拉維酸頭孢呋辛酯頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南PediatrInfectDis,1999,18:1-9一線方案急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南PediatrInfe對多數(shù)常見致病菌有抗菌活性對b-內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應使用方便、副作用少成本-效益考慮AECOPD抗菌治療-理想抗生素對多數(shù)常見致病菌有抗菌活性AECOPD抗菌治療-理想抗生素病原體對抗菌藥物的敏感性敏感性%流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌PSSPPRSP阿莫西林704950頭孢克洛9099940頭孢呋辛酯9599910紅霉素571009875四環(huán)素991009756環(huán)丙沙星991009493SchentagJJ,Chest,1997病原體對抗菌藥物的敏感性敏感性%流感嗜血桿菌卡他莫拉氏菌常用抗生素方案第一線氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、TMP-SMX、紅霉素第二線第一、二代口服頭孢菌素第三線阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星Destacheetal發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對比，住院少、兩次加重之間的時間長常用抗生素方案第一線Destacheetal發(fā)現(xiàn)：用第常用口服抗生素方案GrossNJ推薦，2001藥物劑量氨芐西林1.0g,qid阿莫西林1.0gqid阿齊霉素0.5g,第1天，0.25g,第2~5天頭孢呋辛0.5g,bid頭孢克洛0.375bid環(huán)丙沙星0.5g,bid克拉霉素0.5g,bid多西環(huán)素0.1g,bid左氧氟沙星0.5g,qdJRespirDis,2001,22(8):S65-68常用口服抗生素方案GrossNJ推薦，2001藥物抗生素可降低AE-COPD復發(fā)率評價AE-COPD復發(fā)的預測因素回顧性隊列分析173例患者，362次就診觀察指標：COPD嚴重度、加重的嚴重程度、伴發(fā)病、治療和復發(fā)率復發(fā)定義14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診AdamsSG,Chest,2000抗生素可降低AE-COPD復發(fā)率評價AE-COPD復發(fā)的預測抗生素在AE-COPD應用N=154N=120N=88抗生素在AE-COPD應用N=154抗生素治療的復發(fā)率復發(fā)率%阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯環(huán)丙沙星抗生素治療的復發(fā)率復發(fā)率%阿莫西林大環(huán)內(nèi)酯環(huán)丙沙星AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的口服阿莫西林復發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高抗生素的選擇是重要的，應該根據(jù)當?shù)氐募毦退幥闆r選擇患者基礎疾病的嚴重度或癥狀的嚴重度與復發(fā)無關抗生素可降低AE-COPD復發(fā)率AdamsSG,Chest,2000AE-COPD，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的抗生素可降抗生素推薦方案11項隨機、安慰劑對照研究

I型比其他型用抗生素有好處療程3~14天常用藥物四環(huán)素阿莫西林TMP-SMZACP-ASIM/ACCP,AnnInternMed,2001抗生素推薦方案11項隨機、安慰劑對照研究ACP-ASIM/AAECOPD經(jīng)驗治療的推薦方案Cunha,2002藥物口服劑量和療程左氧氟沙星500mg,Qd5d加替沙星400mg,Qd5d莫西沙星400mg,Qd5d多西環(huán)素100mg,Q12h5d克拉霉素1.0gQd5d阿齊霉素500mg,第一天

250mg,Qd4dAECOPD經(jīng)驗治療的推薦方案Cunha,2002藥物經(jīng)驗性治療(加拿大指南) 臨床特征 病原體 抗生素單純型

痰量↑，膿性， 流感嗜血

阿莫西林

FEV1>50%， 副流感嗜血多西環(huán)素 無附加危險因素 莫拉卡他、肺球 SMZco復雜性 痰量↑，膿性， 同上 呼吸氟喹喏酮

FEV1<50%，老年人，

GNB↑，并耐藥 復方酶抑制劑 每年惡化≥4次，有重 II/III代頭孢 要合并癥，營養(yǎng)不良， 新大環(huán)內(nèi)脂類 長期口服激素化膿型 多數(shù)為合并支擴， 同復雜型 環(huán)丙沙星 持續(xù)咳嗽 腸桿菌科↑

其他抗假單 綠膿桿菌↑

胞菌藥物經(jīng)驗性治療(加拿大指南) 臨床特征 病原體 抗生素AE-CB治療的國際指南對比歐洲美國加拿大最初痰分析不需要不需要FEV1<50%,a>65,或>4次發(fā)作/年痰分析對初始治療反應不佳嚴重加重、用過抗生素、住護理院、或住院無改善或惡化主要細菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時候治療加重時痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，≥2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、頭孢克洛氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮AE-CB治療的國際指南對比歐洲CAP的經(jīng)驗治療經(jīng)驗性治療是選擇覆蓋最可能的病原體是否兼顧非典型病原體？西班牙研究病原譜沒有改變不需要加上覆蓋不常見或外來的G-需氧菌的抗生素經(jīng)驗性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應覆蓋非典型病原體CAP的經(jīng)驗治療經(jīng)驗性治療是選擇覆蓋最可能的病原體CAP的經(jīng)驗性治療

Cunha,2001理想方案單藥多西環(huán)素：對所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP左旋氧氟沙星：對所有典型和非典型病原體有效，包括PRSP亞理想方案單藥頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨使用聯(lián)合頭孢曲松+紅霉素頭孢曲松+阿奇霉素CAP的經(jīng)驗性治療Cunha,2001理想方案IDSA指南2003年12月頒布（門診病人）CID,2003,37:1405平素健康近期用抗生素（無）大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素（有）呼吸喹諾酮單用新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯＋大劑量阿莫西林/克拉維酸有基礎疾病近期用抗生素（無）新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮（有）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺疑有吸入感染阿莫西林/克拉維酸或克林霉素流感并細菌感染

-內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮IDSA指南2003年12月頒布（門診病人）IDSA指南2003年12月頒布（住院病人）CID,2003,37:1405內(nèi)科病房近期用抗生素（無）呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺（有）新大環(huán)內(nèi)酯＋內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用ICU

無假單胞感染內(nèi)酰胺＋新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮無假單胞對內(nèi)酰胺過敏呼吸喹諾酮±克林霉素假單胞感染抗假單胞藥＋環(huán)丙沙星抗假單胞藥＋氨糖苷＋喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯假單胞對內(nèi)酰胺過敏氨曲南＋左氧氟沙星（750mg,Qd）氨曲南＋莫西沙星或加替沙星±氨糖苷護理院就地治療呼吸喹諾酮單用或莫西沙星＋新大環(huán)內(nèi)酯住院同內(nèi)科病房和ICUIDSA指南2003年12月頒布（住院病人）藥物的定義大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星門診內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林//克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛住院內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，厄他培南抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟大劑量阿莫西林：1.0tid（PO）大劑量阿莫西林/克拉維酸：2.0bid（PO）藥物的定義大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素平素健康門診患者阿齊霉素(PO)莫西沙星(PO)

或(無中毒癥狀，無基

左氧氟沙星(PO)或礎病，依從性好，

克拉霉素(PO)或家庭條件許可)

加替沙星(PO)有基礎病門診患者莫西沙星(PO)或左氧氟沙星(PO)或(酗酒、糖尿病、腫阿齊霉素(PO)克拉霉素(PO)或瘤、或>60歲)

加替沙星(PO)非住ICU,有危險因頭孢曲松＋阿齊莫西沙星(IV)或素或基礎病(IV)左氧氟沙星(IV)或(COPD，酗酒，肺加替沙星(IV)史炎、糖尿病、菌血癥等)ASCAP2004年治療指南患者ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素護理院CAP頭孢曲松＋阿齊莫西沙星(IV)或(G-菌感染增加

(IV)左氧氟沙星(IV)或大腸、肺克)加替沙星(IV)CAP護理院治療頭孢曲松(IV)or(M)莫西沙星(PO)或(G-菌感染)

＋阿齊霉素(IV)或加替沙星(PO)

左氧氟沙星(M,PO)

阿莫/克拉維酸(PO)

＋阿齊霉素(PO)酗酒者CAP頭孢曲松＋阿齊左氧氟沙星(IV)或(肺克感染)(IV)頭孢吡肟＋阿齊(IV)ASCAP2004年治療指南患者ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素SCAP伴菌血癥頭孢曲松＋莫西頭孢曲松＋左氧氟沙星(SP對青、紅霉素高水平耐藥，對呼吸喹諾酮和頭孢敏感)SCAP伴結構肺病他啶＋左氧＋氨糖苷環(huán)丙＋吡肟＋阿齊or(支擴、大劑量激素環(huán)丙＋他啶＋阿齊亞胺＋阿齊＋氨糖苷囊性纖維化、ICH,假單胞或多菌感染)

疑有吸入CAP曲松＋阿齊＋克林左氧＋克林or(G-及厭氧菌)

左氧＋甲硝唑加替＋克林ASCAP2004年治療指南患者ASCAP2004年治療指南患者一線抗生素替換抗生素ICH-SCAP莫西＋萬古or左氧＋萬古(先前住院MRSA

莫西＋利奈唑胺高MRSA環(huán)境)SCAP住ICU曲松＋左氧or曲松＋阿齊(無假單胞危險)

曲松＋莫西SCAP住ICU曲松＋環(huán)丙＋阿齊or他啶＋氨糖苷＋阿齊(假單胞可能，或泰能＋氨糖苷＋左氧泰能＋氨糖苷＋莫西并有SP,HI,MC,AP等)ASCAP2004年治療指南患者內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體細菌耐藥性治療策略與指南細菌耐藥的預防內(nèi)容呼吸道感染的常見病原體小結呼吸道感染的主要致病菌是肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌和化膿性鏈球菌，部位不同，病原譜略有不同肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌耐藥在我國有增高趨勢目前常用的抗生素如頭孢菌素、氟喹諾酮等口服治療對門診患者均有較好的療效重癥感染時使用-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類合理使用抗生素是預防細菌耐藥的關鍵小結呼吸道感染的主要致病菌是肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷呼吸系統(tǒng)疾病病原學檢查作用1它能確定有無肺部感染；2通過明確病原體，確立肺部感染診斷；3通過病原體培養(yǎng)，藥敏試驗，判斷細菌的耐藥性，并指導臨床醫(yī)生合理使用抗生素；4通過比較前后病原學的檢查結果，判斷抗生素的治療效果。呼吸系統(tǒng)疾病病原學檢查作用1它能確定有無肺部感染；最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件最新呼吸系統(tǒng)感染的病原菌特點及診斷課件二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化過去認為致病力弱的凝固酶陰性葡萄球菌感染呈增加趨勢。器官移植、艾滋病及其他免疫抑制或免疫缺陷病人除常見病原體感染外，尚可見許多特殊病原體，如卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒、弓形體、隱孢子蟲、隱球菌、奴卡菌、鳥型分支桿菌等。過去僅感染于動物的某些病原體，現(xiàn)在也可感染人。肺真菌、病毒、支原體、衣原體的感染也有上升趨勢。二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化過去認為致病力弱的凝固酶陰二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化近年來醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原學分布有以下特點：仍以G-桿菌占多數(shù)，約占60%，并且其中β-內(nèi)酰胺酶陽性菌占3/4以上，給抗生素選用帶來困難，在G+菌中，以金葡菌多見，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的陽性率達90%以上，其中MRSA占5%～13%，腸球菌中產(chǎn)β-內(nèi)酰胺的菌株也有所增加；二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化近年來醫(yī)院內(nèi)感染肺炎的病原二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑的應用，真菌感染增多，不容忽視的是結核分支桿菌感染又有增多趨勢；混合性感染占醫(yī)院內(nèi)肺炎50%以上，對選用抗生素提出更高要求；厭氧菌感染也有一定比例，尤其是老年、患有食道返流、留置鼻胃管和易致誤吸的患者中發(fā)生率高；二、呼吸道感染病原菌的變遷和復雜化由于廣譜抗生素、激素和免疫

三、標本采集三、標本采集

（一）痰液標本采集（一）痰液標本采集

常用方法是收集標本前，讓患者用清水或生理鹽水嗽口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用清水或生理鹽水漱口數(shù)次，再用3%的雙氧水漱口一次，以便去除口腔內(nèi)的寄生菌，再讓患者用力咳出深部的痰液，盛于無菌容器內(nèi)立即送檢?？谔禈吮镜氖占Ｓ梅椒ㄊ鞘占瘶吮厩埃尰颊哂们逅蛏睇}水嗽口數(shù)次口痰標本的收集

作結核桿菌檢查時，宜留取12h～24h痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片作抗酸染色或結核桿菌培養(yǎng)檢查。對無痰或少痰患者，可采用氣溶法進行導痰。目前常用超聲霧化吸入生理鹽水或15%鹽水加20%丙烯乙醇溶液，使氣管內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。另外，痰液標本的采集以晨痰為佳，因為此時患者咳出的痰液較多，其中細菌含量也較高?？谔禈吮镜氖占?/p>

作結核桿菌檢查時，宜留取12h～24h痰液，咽拭子取痰

標本采集前數(shù)小時不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部。用棉拭子采集咽喉部的痰液標本時小心、準確，避免觸及舌、口腔粘膜和唾液，以防污染。取得標本后應立即送檢。咽拭子發(fā)現(xiàn)多量的肺炎鏈球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌等致病菌時，?？紤]可能有感染存在咽拭子取痰標本采集前數(shù)小時不得用消毒藥物漱口或涂抹病灶局部經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰

方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰液或分泌物，作病原體培養(yǎng)，由于不受口咽部病原體的污染，因此它可較準確地反映下呼吸道和肺部感染的真實情況。該方法簡便實用，陽性率高，假陽性率約20%，定量培養(yǎng)可區(qū)別假陽性。但該法有輕微創(chuàng)傷。并發(fā)癥包括皮下氣腫、氣管內(nèi)出血，但發(fā)生率極低，且不嚴重。有出血傾向、凝血機制障礙者及嚴重心血管疾病者禁用。經(jīng)環(huán)甲膜穿刺吸痰方法是借套管針自環(huán)甲膜插入消毒塑料管抽吸痰經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本

主要是通過對常規(guī)纖維支氣管鏡檢查加以改進，使用具有防污染功能的特殊器具來采集下呼吸道分泌物，并對樣本加以比較精細的實驗室處理，以提高病原學診斷的敏感性與特異性。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本主要是通過對常規(guī)纖維支氣管鏡檢查經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本保護性標本刷（protectedspecimenbrush,PSB）。將PSB從纖維支氣管鏡拔出后，經(jīng)無菌處理并稀釋后，取原液和稀釋液分別接種于不同的培養(yǎng)基，再根據(jù)菌落數(shù)和稀釋倍數(shù)推算原液細菌濃度。用PSB采樣所得菌量>103CFU/ml，對未經(jīng)抗生素治療的患者有病原學診斷意義，而<103CFU/ml則可見于混合感染，已用抗生素治療的患者，或者為標本污染。經(jīng)纖維支氣管鏡采集痰液標本保護性標本刷（protected支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

支氣管肺泡灌洗（broncho-alveolarlavage,BAL）術是診斷下呼吸道病原學的敏感方法，由于BAL可以直達遠端肺實質(zhì)，它可獲得PSB所不能達到的肺實質(zhì)病灶的標本，因此，其檢查敏感性很高。但纖維支氣管鏡前端在通過上呼吸道時受到污染，使BAL檢查的特異性受到影響。支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

支氣管肺泡灌洗（bro支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

近年來有報道使用采用保護性支氣管灌洗術（protectedbroncho-alveolarlavage,PBAL）可避免上呼吸道寄生菌的污染，其敏感性和特異性分別達到97%和92%。與PSB一樣，PBAL標本也經(jīng)過不同濃度的稀釋，再接種于不同的培養(yǎng)基上，并作定量分析。支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

近年來有報道使用采用保護性支氣支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

BAL的結果判斷應注意：①BAL液中發(fā)現(xiàn)寄生蟲可明確診斷；②BAL液中分離出真菌可診斷為肺部真菌感染；③BAL液中經(jīng)電子顯微鏡鑒定出病毒可診斷病毒性肺炎；④BAL液中發(fā)現(xiàn)結核菌或軍團菌有病原學意義；⑤對細菌性肺炎，BAL液中細菌量一般≥104CFU/ml可明確診斷，而細菌量<104CFU/ml一般可認為標本污染。BAL術并發(fā)癥極少，偶爾可見呼吸衰竭、肺功能下降、肺炎，氣胸和咯血。支氣管肺泡灌洗術收集痰液標本

BAL的結果判斷應注意：①BA

（二）病理標本采集（二）病理標本采集血液標本的采集

臨床醫(yī)生在肺部感染病人入院用藥治療之前的第一件事應該就是做血培養(yǎng)檢查，且后者應列為常規(guī)檢查項目。必須注意，在采集血液標本時，每次采血量約