房顫的治療疑難解析課件

房顫治療疑難解析朱俊房顫治療疑難解析1中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動(dòng)流行病學(xué)根據(jù)中國1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%。所有房顫病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房顫所占比例分別為12.9%，65.2%和21.9%。房顫類型中陣發(fā)性房顫占33.7%，持續(xù)性房顫16.7%，持久性房顫49.5%。中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動(dòng)流行病學(xué)根據(jù)中國1990年2年*假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI的橙色曲線)

根據(jù)1980–2000的實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)Miyasaka

etal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù)

(百萬)根據(jù)預(yù)測的發(fā)生率推算根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算US預(yù)測*未來房顫患者數(shù)量預(yù)計(jì)將明顯增加年*假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間C3一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何更好進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫4問題一：房顫需與哪些心律失常鑒別？與室上性心動(dòng)過速鑒別與室性心動(dòng)過速相鑒別問題一：房顫需與哪些心律失常鑒別？與室上性心動(dòng)過速鑒別5與室上性心動(dòng)過速鑒別心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過150次/分），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過速。較長時(shí)間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。與室上性心動(dòng)過速鑒別心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過150次/分6與室性心動(dòng)過速相鑒別心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。與室性心動(dòng)過速相鑒別心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過7一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何更好進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫8問題二：房顫患者如何抗凝？房顫伴血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者如何抗凝？急診房顫如何使用抗凝劑？心房顫動(dòng)電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？問題二：房顫患者如何抗凝？房顫伴血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者如何抗9房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心房內(nèi)形成靜脈樣血栓血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.CardioSmart.AmericanCollegeofCardiology.Atrialfibrillation.2010.[M]HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心房內(nèi)形成血栓脫落，房顫患者心房和非10非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率

隨年齡而明顯增加患病率（%）（歲）圖1各年齡段非瓣膜性房顫患者腦卒中的患病率胡大一等,中華內(nèi)科雜志2003；42（3）157-161非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率

隨年齡而明顯增加患病率（%）11十年來房顫治療策略的變化

ACC/AHA/ESC指南中房顫處理策略的表述2001年指南節(jié)律控制—室率控制—抗凝2006年指南室率控制—抗凝—節(jié)律控制2010年指南

抗凝—室率控制—節(jié)律控制1、FusterVetal.EuropeanHeartJournal.2001;22,1852–19232、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2006;114:e257-e3543、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2010十年來房顫治療策略的變化

ACC/AHA/ESC指南中房顫處12ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評估主訴房顫危險(xiǎn)度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾13房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 危險(xiǎn)因素評分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡>75歲（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評分（CHADS2評分）房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 危險(xiǎn)因素評分充血性心142012房顫抗凝治療中國專家共識

根據(jù)危險(xiǎn)評分確定抗凝治療策略CHADS2評分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓?中危口服抗凝藥>阿司匹林0低危無需治療2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識.

心腦血管病防治,2012;(12)3對于CHADS2評分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者選用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治療。有條件者可使用新型口服抗凝藥或新技術(shù)2012房顫抗凝治療中國專家共識

根據(jù)危險(xiǎn)評分確定抗凝治療策15華法林可使房顫腦卒中降低60%！HartRG.AnnInternMed1999;131:492-501相對風(fēng)險(xiǎn)降低所有試驗(yàn)華法林更優(yōu)華法林更劣華法林可使房顫腦卒中降低60%！HartRG.Ann16口服抗凝藥物的使用：CHADS2≥2引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布******先前有房顫史的患者*P≤0.005vs.北美口服抗凝劑使用CHADS2≥2口服抗凝藥物的使用：CHADS2≥2引自2011年8月歐洲心17引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布各地區(qū)INR控制情況*P≤0.005vs.北美544467594740343638基于三次最近的INR值（%）******引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)18新型口服抗凝藥療效和安全性較好RuffC,etal.Lancet2013試驗(yàn)卒中或體循環(huán)栓塞p大出血p達(dá)比加群（RE-LY）0.00010.34利伐沙班（ROCKET-AF）0.120.72阿派沙班（ARISTOTLE）0.012<0.0001依度沙班（ENGAGE

TIMI48*）0.100.0002薈萃<0.00010.06對DOAC有利0.51對DOAC有利0.51*依度沙班尚未獲準(zhǔn)臨床使用新型口服抗凝藥療效和安全性較好RuffC,etal.19急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？

——瓣膜病房顫

——考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）

——使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率

（如胺碘酮）

——有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者

（CHADS2評分）急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？20急診房顫下抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 那曲肝素：每次0.1ml/10kg體重 依諾肝素：每次0.1ml/10kg體重 達(dá)肝素：每次100IU/kg體重最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用

（INR2-3）急診房顫下抗凝劑的使用普通肝素：21血栓栓塞預(yù)防

急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評分<1分者外，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），以后并需評價(jià)是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）血栓栓塞預(yù)防

急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CH22ESC2012房顫指南關(guān)于心臟復(fù)律的推薦意見推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于發(fā)病持續(xù)≥48小時(shí)、或持續(xù)時(shí)間不明確的房顫患者而，無論采取何種方式進(jìn)行復(fù)律，均推薦在復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周進(jìn)行OAC治療IB對于具有卒中或房顫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者而言，即使電復(fù)律后患者能夠維持竇性心律，也需要考慮終生OAC治療，可采取調(diào)整劑量VKA(INR2-3)或NOACIB對于高度卒中風(fēng)險(xiǎn)且存在口服抗凝藥禁忌癥的患者可考慮左心耳封堵，但這并不是OAC和抗血小板治療的替代手段IIbBCammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南關(guān)于推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于發(fā)病23心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＜48h肝素或低分子肝素電復(fù)律藥物復(fù)律復(fù)律成功未能復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)因素者，停用抗凝藥有栓塞危險(xiǎn)因素者，需長期抗凝根據(jù)有否栓塞危險(xiǎn)因素決定是否長期抗凝心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＜48h肝素或低分子肝素電復(fù)律藥物復(fù)律復(fù)律未24心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者具體情況相應(yīng)措施無急性復(fù)律指征抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律食管超聲檢查，明確無左房血栓在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下緊急復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療以后根據(jù)栓塞危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝非轉(zhuǎn)律治療的具有栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者長期抗凝治療心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者具體情況相應(yīng)措施25血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者轉(zhuǎn)律急性期抗凝治療流程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者轉(zhuǎn)律急性期抗凝治療流程26電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)律時(shí)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)律的方式無關(guān)，即無論電復(fù)律或藥物復(fù)律均需要抗凝治療。電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)律時(shí)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)律27問題二小結(jié)貫徹我國房顫抗凝專家共識和華法林應(yīng)用專家共識對任何房顫患者都要進(jìn)行卒中危險(xiǎn)評分對中危和高?；颊咭e極進(jìn)行抗凝治療使用華法林時(shí)，要將INR控制在2-3最好有專門的醫(yī)生和護(hù)士成立抗凝門診有條件者可使用新型口服抗凝藥問題二小結(jié)貫徹我國房顫抗凝專家共識和華法林應(yīng)用專家共識28一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何更好進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫29問題三：節(jié)律控制還是室率控制？哪些房顫患者需要復(fù)律治療？房顫患者如何選擇復(fù)律方式？房顫患者如何進(jìn)行室率控制？復(fù)律后藥物需要使用多長時(shí)間？問題三：節(jié)律控制還是室率控制？哪些房顫患者需要復(fù)律治療？30ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評估主訴房顫危險(xiǎn)度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾31什么是室率控制和節(jié)律控制？室率控制：控制房顫時(shí)的心室率，不把轉(zhuǎn)復(fù)作為治療目標(biāo)節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并試圖維持竇律，控制房顫的發(fā)作什么是室率控制和節(jié)律控制？室率控制：32節(jié)律控制還是室率控制？以室率控制開始，根據(jù)癥狀確定下一步措施?？刂瓢Y狀被認(rèn)定為房顫的一項(xiàng)治療目標(biāo)ESC心房顫動(dòng)處理指南2010合理的抗栓治療臨床評估陣發(fā)性持續(xù)性永久性節(jié)律控制室率控制癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效長期、持續(xù)性節(jié)律控制還是室率控制？以室率控制開始，根據(jù)癥狀確定下一步措施33房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定治療策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急轉(zhuǎn)復(fù)對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于室率控制后癥狀仍比較嚴(yán)重且可以轉(zhuǎn)復(fù)的患者：考慮恢復(fù)竇性心律房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定34需要轉(zhuǎn)復(fù)的房顫血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：

——合并心肌缺血：ACS——有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病

——急性心衰,合并低血壓或休克

——預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指陣發(fā)房顫或持續(xù)性房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)ESC心房顫動(dòng)處理指南2010需要轉(zhuǎn)復(fù)的房顫血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：ESC心房顫動(dòng)處理指南35急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)36藥物轉(zhuǎn)復(fù)無房顫患者的復(fù)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有ESC心房顫動(dòng)處理指南2010藥物轉(zhuǎn)復(fù)無房顫患者的復(fù)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)37房顫的電復(fù)律操作步驟：取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是血鉀）。但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖），直至意識朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~200J(雙相波)，200J(單相波)。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸房顫的電復(fù)律操作步驟：38房顫緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速房顫緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。?9房顫緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快！）維持劑量：50mg/h（1mg/min）持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。房顫緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定：40ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：ESC心房41非二氫吡啶鈣拮抗劑：控制心室率鈣拮抗劑：

——維拉帕米：2.5-5mg2miniv，每15-30分鐘可重復(fù)5-10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5-15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者ESC心房顫動(dòng)處理指南2010非二氫吡啶鈣拮抗劑：控制心室率鈣拮抗劑：ESC心房顫動(dòng)處理指42β-阻滯劑：控制心室率ESC心房顫動(dòng)處理指南2010不合并心衰，低血壓或預(yù)激：β阻滯劑：

——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）

——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/minβ-阻滯劑：控制心室率ESC心房顫動(dòng)處理指南2010不合并心43ESC指南

靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法無論是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率，用法都是一樣

——負(fù)荷量：5mg/kg，1小時(shí)給入

——維持量：50mg/小時(shí)用藥至轉(zhuǎn)復(fù)（或宣布失?。┗蚴衣士刂圃?0-100次/分若需要，可接口服ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC指南

靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法無論是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室44長期室率控制根據(jù)患者的情況選擇β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛（包括聯(lián)合應(yīng)用）控制心室率靜息心率在110次/分以下就可以接受，但若癥狀明顯，可控制在80次/分以下活動(dòng)時(shí)有癥狀的患者可用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或Holter評價(jià)心率控制情況并避免心動(dòng)過緩陣發(fā)房顫不應(yīng)單獨(dú)使用地高辛控制心室率ESC心房顫動(dòng)處理指南2010長期室率控制根據(jù)患者的情況選擇β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗45根據(jù)基礎(chǔ)病理狀況選擇抗心律失常藥物無或僅有輕微心臟結(jié)構(gòu)變嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟疾病改善基礎(chǔ)狀態(tài)并預(yù)防重構(gòu)—ACEI/ARB/他高血壓冠心病心衰無左室肥厚左室肥厚決奈達(dá)隆索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆/氟卡尼/普羅帕酮/索他洛爾胺碘酮胺碘酮胺碘酮ESC心房顫動(dòng)處理指南2012根據(jù)基礎(chǔ)病理狀況選擇抗心律失常藥物無或僅有輕微心臟結(jié)構(gòu)變嚴(yán)重46在我國維持竇律的建議沒有或輕度器質(zhì)性心臟病：

——普羅帕酮150mgq8h開始，可增加到200mgq6h——莫雷西嗪。劑量同普羅帕酮

——索他洛爾80-160mgbid（比較適合于冠心病）

——無效可用胺碘酮器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是有心衰者）：

——胺碘酮在我國維持竇律的建議沒有或輕度器質(zhì)性心臟病：47胺碘酮維持竇性心律的用法負(fù)荷量：

——靜脈加口服：靜脈用法同前，若具備條件可以同時(shí)開始口服（最重要的是甲狀腺功能檢查要正常）

——口服負(fù)荷：可以緩慢負(fù)荷：0.2tid7-10天后0.2bid7-10天（負(fù)荷7.2-10克）。一般不需快速負(fù)荷胺碘酮維持竇性心律的用法負(fù)荷量：48胺碘酮維持竇性心律的用法維持量（主要為安全性調(diào)整）：

——一般從0.2qd開始，無特殊情況3個(gè)月內(nèi)不要調(diào)整

——3個(gè)月后根據(jù)情況確定是否調(diào)整

——維持良好，可以逐步減量，從0.2qd每周5天開始，以后還可繼續(xù)減量。每次減量要觀察至少3個(gè)月

——若療效不理想，可以考慮再負(fù)荷后加量，但不推薦超過0.3qd——注意定期隨訪，進(jìn)行甲狀腺和肺部的檢查，預(yù)防副作用的發(fā)生胺碘酮維持竇性心律的用法維持量（主要為安全性調(diào)整）：49藥物和射頻消融的選擇ESC心房顫動(dòng)處理指南2012無或輕微結(jié)構(gòu)性心臟疾病陣發(fā)性持續(xù)性患者選擇導(dǎo)管消融決奈達(dá)隆氟卡尼普羅帕酮索他洛爾患者選擇胺碘酮由于房顫HF相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病胺碘酮患者選擇導(dǎo)管消融決奈達(dá)隆c索他洛爾b是否否是ab藥物和射頻消融的選擇ESC心房顫動(dòng)處理指南2012無或輕微結(jié)50什么時(shí)候停用抗心律失常藥？房顫發(fā)生機(jī)制可逆（如酗酒或心臟手術(shù)后）誘因去除后停藥用藥前房顫為陣發(fā)性，無明顯血流動(dòng)力學(xué)惡化可考慮停藥（但有復(fù)發(fā)可能）抗凝應(yīng)繼續(xù)發(fā)作時(shí)房顫伴血流動(dòng)力學(xué)惡化，每次需直流電復(fù)律才成功不宜停藥什么時(shí)候停用抗心律失常藥？房顫發(fā)生機(jī)制可逆（如酗酒或心臟手術(shù)51房顫復(fù)律后節(jié)律控制需要注意哪些問題？（1）治療的目的是為了減少房顫相關(guān)癥狀。（2）抗心律失常藥物維持竇律的效力是中度的。（3）臨床上成功的藥物治療是減少房顫的復(fù)發(fā)，而不是使其徹底消除。（4）若單一藥物治療失敗，用另一種藥物則可能會達(dá)到治療目的。（5）抗心律失常藥物的致心律失常作用以及心臟外的副作用常見。（6）對復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)藥物選擇首先考慮安全性，即使不是十分有效，而不首先選擇特別有效但安全性差的藥物。房顫復(fù)律后節(jié)律控制需要注意哪些問題？（1）治療的目的是為了減52一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)六問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)六問目錄三、總結(jié)房顫53問題四：如何進(jìn)行上游治療？

什么是房顫的上游治療？上游治療的目的？如何進(jìn)行上游治療？問題四：如何進(jìn)行上游治療？

什么是房顫的上游治療？54什么是房顫的上游治療？上游治療：預(yù)防房顫發(fā)生

——一級預(yù)防-減少新發(fā)房顫；

——二級預(yù)防-減少房顫復(fù)發(fā) 抗心律失常藥物療效有限，致心律失常作用什么是房顫的上游治療？上游治療：預(yù)防房顫發(fā)生55大多數(shù)房顫患者合并心血管高危因素超過10000例AF患者的真實(shí)臨床調(diào)查顯示，77%的患者至少合并一項(xiàng)CV危險(xiǎn)因素MahboobAlam,etal.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2012;10(3):283-291.合并CV危險(xiǎn)因素的患者比例46%大多數(shù)房顫患者合并心血管高危因素超過10000例AF患者的真56所用藥物可能機(jī)制ACEI/ARB高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)醛固酮拮抗劑高血壓、心衰、直接影響(抗肝纖維化，抗心律失常?)他汀類冠心病、全身動(dòng)脈粥樣硬化直接影響(抗炎，抗氧化)皮質(zhì)類固醇抗炎作用魚油降脂、直接抗心律失常作用β-阻滯劑降低血壓，心衰，心梗、直接抗心律失常作用上游治療旨在控制高危因素

預(yù)防房顫發(fā)生SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress早期干預(yù)策略

高血壓左心室肥厚左心房增大心房顫動(dòng)腦卒中心衰所用藥物可能機(jī)制ACEI/ARB高血壓、心衰、直接影響57薈萃分析：ARB/ACEI可有效預(yù)防AF心衰心梗高血壓房顫11項(xiàng)研究4項(xiàng)研究2項(xiàng)研究3項(xiàng)研究2項(xiàng)研究47457例10,314例10,441例26,403例299例HealeyJSal.JAmCollCardiol2005；45:1832-1839薈萃分析：ARB/ACEI可有效預(yù)防AF心衰心梗高血壓房顫158房顫的上游治療在一級預(yù)防中有證據(jù)表明，治療可預(yù)防房顫的發(fā)生在二級預(yù)防中尚沒有充分證據(jù)說明可減少房顫復(fù)發(fā)除腎素-血管緊張素系統(tǒng)拮抗劑外，其他治療沒有取得明確的證據(jù)房顫的上游治療在一級預(yù)防中有證據(jù)表明，治療可預(yù)防房顫的發(fā)生59房顫的上游治療心衰和EF下降的患者推薦使用ACEI或ARB高血壓，尤其有左室肥厚，推薦使用ACEI或ARB冠脈搭橋術(shù)后推薦使用他汀有基礎(chǔ)心臟病，特別是心衰，推薦使用他汀ESC心房顫動(dòng)處理指南2012房顫的上游治療心衰和EF下降的患者推薦使用ACEI或ARBE60謝謝！謝謝！61房顫治療疑難解析朱俊房顫治療疑難解析62中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動(dòng)流行病學(xué)根據(jù)中國1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%。所有房顫病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房顫所占比例分別為12.9%，65.2%和21.9%。房顫類型中陣發(fā)性房顫占33.7%，持續(xù)性房顫16.7%，持久性房顫49.5%。中國心血管病報(bào)告2005

心房顫動(dòng)流行病學(xué)根據(jù)中國1990年63年*假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間CI的橙色曲線)

根據(jù)1980–2000的實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加(黃色曲線)Miyasaka

etal.Circulation2006024681012141618200020102020203020402050預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù)

(百萬)根據(jù)預(yù)測的發(fā)生率推算根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算US預(yù)測*未來房顫患者數(shù)量預(yù)計(jì)將明顯增加年*假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95%可信區(qū)間C64一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何更好進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫65問題一：房顫需與哪些心律失常鑒別？與室上性心動(dòng)過速鑒別與室性心動(dòng)過速相鑒別問題一：房顫需與哪些心律失常鑒別？與室上性心動(dòng)過速鑒別66與室上性心動(dòng)過速鑒別心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過150次/分），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動(dòng)過速。較長時(shí)間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。與室上性心動(dòng)過速鑒別心房顫動(dòng)伴快速心室率時(shí)（超過150次/分67與室性心動(dòng)過速相鑒別心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動(dòng)過速的特點(diǎn)。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。與室性心動(dòng)過速相鑒別心房顫動(dòng)伴有差異性傳導(dǎo)時(shí)，應(yīng)與室性心動(dòng)過68一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何更好進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫69問題二：房顫患者如何抗凝？房顫伴血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者如何抗凝？急診房顫如何使用抗凝劑？心房顫動(dòng)電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？問題二：房顫患者如何抗凝？房顫伴血栓栓塞危險(xiǎn)因素的患者如何抗70房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心房內(nèi)形成靜脈樣血栓血栓脫落，隨血流到腦部，形成缺血性卒中房顫患者心房血流減慢，易產(chǎn)生渦流和非房顫患者相比，房顫患者卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高5倍1所有卒中的15～20％是由AF導(dǎo)致的2AF患者每年卒中發(fā)生率約為3～4％3WolfPA,etal.Stroke.1991;22：983-988.CardioSmart.AmericanCollegeofCardiology.Atrialfibrillation.2010.[M]HartRG,PearceLA.Stroke2009;40:2607–10.房顫是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素心房內(nèi)形成血栓脫落，房顫患者心房和非71非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率

隨年齡而明顯增加患病率（%）（歲）圖1各年齡段非瓣膜性房顫患者腦卒中的患病率胡大一等,中華內(nèi)科雜志2003；42（3）157-161非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率

隨年齡而明顯增加患病率（%）72十年來房顫治療策略的變化

ACC/AHA/ESC指南中房顫處理策略的表述2001年指南節(jié)律控制—室率控制—抗凝2006年指南室率控制—抗凝—節(jié)律控制2010年指南

抗凝—室率控制—節(jié)律控制1、FusterVetal.EuropeanHeartJournal.2001;22,1852–19232、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2006;114:e257-e3543、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2010十年來房顫治療策略的變化

ACC/AHA/ESC指南中房顫處73ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評估主訴房顫危險(xiǎn)度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾74房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 危險(xiǎn)因素評分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡>75歲（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分非瓣膜病性心房顫動(dòng)血栓栓塞危險(xiǎn)因素評分（CHADS2評分）房顫合并血栓栓塞的危險(xiǎn)因素瓣膜性心臟病 危險(xiǎn)因素評分充血性心752012房顫抗凝治療中國專家共識

根據(jù)危險(xiǎn)評分確定抗凝治療策略CHADS2評分風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防策略≥2高?？诜鼓?中危口服抗凝藥>阿司匹林0低危無需治療2012心房顫動(dòng)抗凝治療中國專家共識.

心腦血管病防治,2012;(12)3對于CHADS2評分為1分且不適于或不接受抗凝藥物治療的房顫患者選用阿司匹林（75mg-100mg,qd）治療。有條件者可使用新型口服抗凝藥或新技術(shù)2012房顫抗凝治療中國專家共識

根據(jù)危險(xiǎn)評分確定抗凝治療策76華法林可使房顫腦卒中降低60%！HartRG.AnnInternMed1999;131:492-501相對風(fēng)險(xiǎn)降低所有試驗(yàn)華法林更優(yōu)華法林更劣華法林可使房顫腦卒中降低60%！HartRG.Ann77口服抗凝藥物的使用：CHADS2≥2引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布******先前有房顫史的患者*P≤0.005vs.北美口服抗凝劑使用CHADS2≥2口服抗凝藥物的使用：CHADS2≥2引自2011年8月歐洲心78引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布各地區(qū)INR控制情況*P≤0.005vs.北美544467594740343638基于三次最近的INR值（%）******引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)79新型口服抗凝藥療效和安全性較好RuffC,etal.Lancet2013試驗(yàn)卒中或體循環(huán)栓塞p大出血p達(dá)比加群（RE-LY）0.00010.34利伐沙班（ROCKET-AF）0.120.72阿派沙班（ARISTOTLE）0.012<0.0001依度沙班（ENGAGE

TIMI48*）0.100.0002薈萃<0.00010.06對DOAC有利0.51對DOAC有利0.51*依度沙班尚未獲準(zhǔn)臨床使用新型口服抗凝藥療效和安全性較好RuffC,etal.80急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？

——瓣膜病房顫

——考慮復(fù)律（無論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）

——使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率

（如胺碘酮）

——有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者

（CHADS2評分）急診房顫的血栓栓塞預(yù)防什么患者需要考慮急診抗凝？81急診房顫下抗凝劑的使用普通肝素：負(fù)荷量：5000u靜注（成人）維持量：可從每小時(shí)750-1000u開始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s)低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次： 那曲肝素：每次0.1ml/10kg體重 依諾肝素：每次0.1ml/10kg體重 達(dá)肝素：每次100IU/kg體重最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用

（INR2-3）急診房顫下抗凝劑的使用普通肝素：82血栓栓塞預(yù)防

急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評分<1分者外，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），以后并需評價(jià)是否需要長期抗凝最好在房顫治療開始時(shí)抽血查INR若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）血栓栓塞預(yù)防

急診情況下抗凝劑的使用除發(fā)作小于48小時(shí)，CH83ESC2012房顫指南關(guān)于心臟復(fù)律的推薦意見推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于發(fā)病持續(xù)≥48小時(shí)、或持續(xù)時(shí)間不明確的房顫患者而，無論采取何種方式進(jìn)行復(fù)律，均推薦在復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周進(jìn)行OAC治療IB對于具有卒中或房顫復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的患者而言，即使電復(fù)律后患者能夠維持竇性心律，也需要考慮終生OAC治療，可采取調(diào)整劑量VKA(INR2-3)或NOACIB對于高度卒中風(fēng)險(xiǎn)且存在口服抗凝藥禁忌癥的患者可考慮左心耳封堵，但這并不是OAC和抗血小板治療的替代手段IIbBCammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南關(guān)于推薦意見推薦級別證據(jù)水平對于發(fā)病84心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＜48h肝素或低分子肝素電復(fù)律藥物復(fù)律復(fù)律成功未能復(fù)律無栓塞危險(xiǎn)因素者，停用抗凝藥有栓塞危險(xiǎn)因素者，需長期抗凝根據(jù)有否栓塞危險(xiǎn)因素決定是否長期抗凝心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間＜48h肝素或低分子肝素電復(fù)律藥物復(fù)律復(fù)律未85心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者具體情況相應(yīng)措施無急性復(fù)律指征抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律食管超聲檢查，明確無左房血栓在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下緊急復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療以后根據(jù)栓塞危險(xiǎn)分層確定是否長期抗凝非轉(zhuǎn)律治療的具有栓塞危險(xiǎn)因素的房顫患者長期抗凝治療心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者具體情況相應(yīng)措施86血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者轉(zhuǎn)律急性期抗凝治療流程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者轉(zhuǎn)律急性期抗凝治療流程87電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)律時(shí)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)律的方式無關(guān)，即無論電復(fù)律或藥物復(fù)律均需要抗凝治療。電復(fù)律和藥物復(fù)律抗凝有區(qū)別嗎？心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)律時(shí)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)與轉(zhuǎn)律88問題二小結(jié)貫徹我國房顫抗凝專家共識和華法林應(yīng)用專家共識對任何房顫患者都要進(jìn)行卒中危險(xiǎn)評分對中危和高?；颊咭e極進(jìn)行抗凝治療使用華法林時(shí)，要將INR控制在2-3最好有專門的醫(yī)生和護(hù)士成立抗凝門診有條件者可使用新型口服抗凝藥問題二小結(jié)貫徹我國房顫抗凝專家共識和華法林應(yīng)用專家共識89一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫的鑒別診斷房顫患者如何抗凝？節(jié)律控制還是室率控制？如何更好進(jìn)行上游治療？一、中國房顫的現(xiàn)狀二、房顫急性期治療難點(diǎn)四問目錄三、總結(jié)房顫90問題三：節(jié)律控制還是室率控制？哪些房顫患者需要復(fù)律治療？房顫患者如何選擇復(fù)律方式？房顫患者如何進(jìn)行室率控制？復(fù)律后藥物需要使用多長時(shí)間？問題三：節(jié)律控制還是室率控制？哪些房顫患者需要復(fù)律治療？91ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾病的治療上游疾病治療12導(dǎo)聯(lián)心電圖獲益風(fēng)險(xiǎn)評估主訴房顫危險(xiǎn)度分級伴發(fā)疾病初始評估口服抗凝藥物阿司匹林無需藥物治療室率控制±節(jié)律控制抗心律失常藥物消融術(shù)ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考慮轉(zhuǎn)診房顫癥狀ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC房顫指南：房顫處理流程房顫抗凝治療室率和節(jié)律控制基礎(chǔ)疾92什么是室率控制和節(jié)律控制？室率控制：控制房顫時(shí)的心室率，不把轉(zhuǎn)復(fù)作為治療目標(biāo)節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，并試圖維持竇律，控制房顫的發(fā)作什么是室率控制和節(jié)律控制？室率控制：93節(jié)律控制還是室率控制？以室率控制開始，根據(jù)癥狀確定下一步措施?？刂瓢Y狀被認(rèn)定為房顫的一項(xiàng)治療目標(biāo)ESC心房顫動(dòng)處理指南2010合理的抗栓治療臨床評估陣發(fā)性持續(xù)性永久性節(jié)律控制室率控制癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效長期、持續(xù)性節(jié)律控制還是室率控制？以室率控制開始，根據(jù)癥狀確定下一步措施94房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定治療策略血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急轉(zhuǎn)復(fù)對于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率對于室率控制后癥狀仍比較嚴(yán)重且可以轉(zhuǎn)復(fù)的患者：考慮恢復(fù)竇性心律房顫的處理

節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定95需要轉(zhuǎn)復(fù)的房顫血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：

——合并心肌缺血：ACS——有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病

——急性心衰,合并低血壓或休克

——預(yù)激合并快速房顫室率控制無法緩解患者的癥狀以上情況一般指陣發(fā)房顫或持續(xù)性房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)ESC心房顫動(dòng)處理指南2010需要轉(zhuǎn)復(fù)的房顫血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫：ESC心房顫動(dòng)處理指南96急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫發(fā)作<48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定否電復(fù)律器質(zhì)性心臟病穩(wěn)定有無靜脈胺碘酮靜脈普羅帕酮或伊布利特急診房顫復(fù)律根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)97藥物轉(zhuǎn)復(fù)無房顫患者的復(fù)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定急診擇期直流電復(fù)律患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時(shí)，不應(yīng)使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有ESC心房顫動(dòng)處理指南2010藥物轉(zhuǎn)復(fù)無房顫患者的復(fù)律流程近期發(fā)作的心房顫動(dòng)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)98房顫的電復(fù)律操作步驟：取得家屬簽字同意事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能復(fù)律前應(yīng)取血查電解質(zhì)，術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是血鉀）。但緊急復(fù)律不需等待結(jié)果。神志清醒者應(yīng)給予靜脈注射鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、咪達(dá)唑侖），直至意識朦朧狀態(tài)后進(jìn)行電復(fù)律。推薦復(fù)律前給予胺碘酮。但若血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不允許，應(yīng)即刻復(fù)律電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100~200J(雙相波)，200J(單相波)。一次復(fù)律無效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律(最多3次)。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸房顫的電復(fù)律操作步驟：99房顫緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟病：普羅帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速房顫緊急處理的藥物復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。?00房顫緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定：胺碘酮:室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長，劑量大靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h（1mg/min）持續(xù)靜滴，直至室率控制（1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。房顫緊急處理的藥物復(fù)律器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定：101ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：——急性房顫不伴有預(yù)激，推薦使用靜脈β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑減慢心室率，但在低血壓和心衰患者中應(yīng)慎用（A）——在心衰合或低血壓合并房顫的患者推薦靜脈使用地高辛和胺碘酮控制心室率（B）——在預(yù)激患者，最好使用I類抗心律失常藥或胺碘酮（C）ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC2010房顫指南

急性控制心室率I類適應(yīng)癥：ESC心房102非二氫吡啶鈣拮抗劑：控制心室率鈣拮抗劑：

——維拉帕米：2.5-5mg2miniv，每15-30分鐘可重復(fù)5-10mg,總量20mg——地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，5-15mg/小時(shí)維持不應(yīng)用于心功能不全患者，不應(yīng)用于伴有預(yù)激的患者ESC心房顫動(dòng)處理指南2010非二氫吡啶鈣拮抗劑：控制心室率鈣拮抗劑：ESC心房顫動(dòng)處理指103β-阻滯劑：控制心室率ESC心房顫動(dòng)處理指南2010不合并心衰，低血壓或預(yù)激：β阻滯劑：

——美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測心率，血壓）

——艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50－100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/minβ-阻滯劑：控制心室率ESC心房顫動(dòng)處理指南2010不合并心104ESC指南

靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法無論是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室率，用法都是一樣

——負(fù)荷量：5mg/kg，1小時(shí)給入

——維持量：50mg/小時(shí)用藥至轉(zhuǎn)復(fù)（或宣布失?。┗蚴衣士刂圃?0-100次/分若需要，可接口服ESC心房顫動(dòng)處理指南2010ESC指南

靜脈胺碘酮在房顫中的使用方法無論是轉(zhuǎn)復(fù)還是控制室105長期室率控制根據(jù)患者的情況選擇β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗劑或地高辛（包括聯(lián)合應(yīng)用）控制心室率靜息心率在110次/分以下就可以接受，但若癥狀明顯，可控制在80次/分以下活動(dòng)時(shí)有癥狀的患者可用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或Holter評價(jià)心率控制情況并避免心動(dòng)過緩陣發(fā)房顫不應(yīng)單獨(dú)使用地高辛控制心室率ESC心房顫動(dòng)處理指南2010長期室率控制根據(jù)患者的情況選擇β-阻滯劑，非二氫吡啶類鈣拮抗106根據(jù)基礎(chǔ)病理狀況選擇抗心律失常藥物無或僅有輕微心臟結(jié)構(gòu)變嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟疾病改善基礎(chǔ)狀態(tài)并預(yù)防重構(gòu)—ACEI/ARB/他高血壓冠心病心衰無左室肥厚左室肥厚決奈達(dá)隆索他洛爾決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆/氟卡尼/普羅帕酮/索他洛爾胺碘酮胺碘酮胺碘酮ESC心房顫動(dòng)處理指南2012根據(jù)基礎(chǔ)病理狀況選擇抗心律失常藥物無或僅有輕微心臟結(jié)構(gòu)變嚴(yán)重107在我國維持竇律的建議沒有或輕度器質(zhì)性心臟?。?/p>

——普羅帕酮150mgq8h開始，可增加到200mgq6h——莫雷西嗪。劑量同普羅帕酮

——索他洛爾80-160mgbid（比較適合于冠心?。?/p>

——無效可用胺碘酮器質(zhì)性心臟?。ㄌ貏e是有心衰者）：

——胺碘酮在我國維持竇律的建議沒有或輕度器質(zhì)性心臟?。?08胺碘酮維持竇性心律的用法負(fù)荷量：

——靜脈加口服：靜脈用法同前，若具備條件可以同時(shí)開始口服（最重要的是甲狀腺功能檢查要正常）

——口服負(fù)荷：可以緩慢負(fù)荷：0.2tid7-10天后0.2bid7-10天（負(fù)荷7.2-10克）。一般不需快速負(fù)荷胺碘酮維持竇性心律的用法負(fù)荷量：109胺碘酮維持竇性心律的用法維持量（主要為安全性調(diào)整）：

——一般從0.2qd開始，無特殊情況3個(gè)月內(nèi)不要調(diào)整

——3