危重病人的容量評估及管理課件

危重病人的容量評估及管理危重病患者的容量缺乏發(fā)熱500ml/d/C(37C以上)胃腸道丟失腹瀉或腸梗阻時常被低估毛細血管滲漏綜合征重癥胰腺炎,全身性感染危重病患者的容量缺乏絕對性低血容量外源性丟失失血胃腸道泌尿系皮膚表面內源性丟失血液外滲體液滲出或漏出相對性低血容量靜脈容量增加為何需要擴容治療?原因組織灌注不足低心輸出量?低血壓?低中心靜脈壓?目的增加前負荷提高心輸出量組織灌注不足的表現(xiàn)皮膚花斑四肢冰冷毛細血管再充盈時間延長尿量減少意識障礙代謝性酸中毒乳酸酸中毒為何需要擴容治療?CVP(mmHg)CO(L/min)對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)根據臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價根據臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)因心功能衰竭致液體負荷過多引起肺部濕羅音速尿因ARDS或誤吸引起肺部濕羅音液體治療CVP與右心前負荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)CVP不能預測擴容反應CVP不能預測擴容反應

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147有關CVP的說明正常人坐位時CVP<0mmHg心輸出量和血容量正常無需輸液治療有關CVP的說明在運動達最大限度時,CVP5–6mmHg,CO>20L/min此時CO和血容量均達最大值,但CVP并未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO(l/min)-50510152025303540CVP(mmHg)NotariusetalAmHeartJ1998心功能曲線心功能曲線反映心輸出量與右房壓之間的關系右房壓反映舒張末心肌纖維的長度PraQ靜脈回流曲線靜脈回流曲線反映靜脈回流與右房壓之間的關系右房壓反映靜脈回流驅動壓力梯度的下游壓力靜脈回流的動力是體循環(huán)充盈壓與中心靜脈壓的壓力差QPra正常的心功能曲線右房壓起點為負值低于大氣壓曲線向右上方走行定性分析時曲線位置并不重要PraQ正常的靜脈回流曲線靜脈回流曲線與橫坐標的交點為體循環(huán)平均充盈壓(Pms)心輸出量為0橫坐標截距為7mmHg這一交點作為靜脈回流曲線旋轉的軸心順時針方向(靜脈回流阻力降低)逆時針方向(靜脈回流阻力升高)PraQ7心功能曲線與靜脈回流曲線干預或治療對心功能曲線的影響對靜脈回流曲線的影響高動力或低動力體循環(huán)平均充盈壓靜脈回流阻力心功能曲線的影響因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感張力的改變應用正性肌力藥心肌梗塞其他心臟病變如心肌病或心瓣膜病靜脈回流曲線Pra(mmHg)Q(L/min)705Pms血容量增加(輸血,液體潴留)血管容量減少(兒茶酚胺增加,骨骼肌張力增加,按壓腹部)血容量減少(失血,脫水)血管容量增加PmsPms靜脈回流曲線與心功能曲線PraPraQQPraQ靜脈回流曲線心功能曲線低中心靜脈壓PraQPraQ高心輸出量正常容量正?；亓鞴δ苷Ｐ妮敵隽康腿萘康突亓鞴δ芨咧行撵o脈壓PraQPraQ低心輸出量正?；亓鞴δ苷Ｐ妮敵隽扛呷萘扛呋亓鞴δ蹸VP與右心前負荷RVEDV(ml)CVP(mmHg)導致CVP降低的原因心功能改善靜脈血管阻力增加平均循環(huán)充盈壓(MCFP)降低血容量丟失血管容量減少根據CVP判斷容量狀態(tài)低CVP低血容量血管擴張補液高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內壓升高補液?對容量狀態(tài)的評估臨床表現(xiàn)中心靜脈壓(CVP)容量負荷試驗為何需要快速補液時間(hr)血管內容量容量負荷試驗用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險容量負荷試驗–液體選擇基礎疾病丟失液體種類循環(huán)衰竭的嚴重程度血清白蛋白水平出血的危險性容量負荷試驗–輸液速度確定一定時間內的輸液量沒有硬性規(guī)定使用輸液泵600–1000ml/hrSSC指南晶體液500–1000ml/30min膠體液300–500ml/30minVincentJL,WeilMH.Fluidchallengerevisited.CritCareMed2006;34DellingerRP,CarletJM,MasurH,etal:SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CritCareMed2004;32:858-873容量負荷試驗–目標取決于進行容量負荷試驗的原因低血壓心動過速尿少皮膚灌注(皮溫)乳酸?容量負荷試驗–安全限度快速輸液的嚴重并發(fā)癥充血性心力衰竭引起的肺水腫提示肺水腫的臨床指標PAWPCVP容量負荷試驗–測定時間間隔10min持續(xù)監(jiān)測醫(yī)生vs.監(jiān)護儀鑒別某些波動的指標變化(房顫)及時發(fā)現(xiàn)不良反應容量負荷試驗–判斷標準每10分鐘測定CVPCVP2mmHg繼續(xù)快速補液CVP2–5mmHg暫?？焖傺a液,等待10分鐘后再次評估CVP5mmHg停止快速補液每10分鐘測定PAWPPAWP3mmHg繼續(xù)快速補液PAWP3–7mmHg暫停快速補液,等待10分鐘后再次評估PAWP7mmHg停止快速補液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–132容量負荷試驗–判斷標準WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.AnesthAnalg1979;58:124–1320105201073CVP2–5rulePAWP3–7ruleCVP對容量負荷試驗的反應血管內容量CVP(mmHg)<2mmHg>5mmHg容量負荷試驗–停止快速輸液容量負荷試驗結束后,恢復原有維持液速度改變的指標將逐漸恢復至原有水平CVP降低HR加快BP下降…CVP對容量負荷試驗的反應10CVP(mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多容量負荷試驗–實例1基礎水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP13CVP14繼續(xù)終止成功的快速補液容量負荷試驗–實例2基礎水平+10min+20min液體種類:RL輸液速度:500ml/30min臨床終點:MAP75mmHgMAP65MAP67MAP60安全壓力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15繼續(xù)終止不成功的快速補液若沒有中心靜脈壓…觀察指標心率血壓均沒有公認的判斷標準若能夠測定心輸出量…應當以心輸出量的變化為判斷標準不應僅監(jiān)測血壓和(或)心率改變提高血壓不是根本目的血流優(yōu)于血壓容量負荷試驗目標平均動脈壓心率心輸出量安全限度充盈壓容量負荷試驗–優(yōu)點定量的客觀指標替代了主觀判斷Let’sseewhathappensandcallmeifyouareindoubt容量缺乏得到更快糾正減少容量負荷過多的危險容量負荷試驗如果容量負荷試驗證明存在低血