神經(jīng)內(nèi)科護理查房記錄

神經(jīng)內(nèi)科護理查房記錄神經(jīng)內(nèi)科護理查房記錄神經(jīng)內(nèi)科護理查房記錄神經(jīng)內(nèi)科護理查房記錄編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:業(yè)務查房神經(jīng)內(nèi)科黃春燕病史摘要患者XXX，男，75歲，已婚，因“突發(fā)眩暈，惡心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。現(xiàn)病史入院前2+h在睡眠過程中突發(fā)眩暈，視物旋轉，惡心，無法站立及行走。未有頭痛，嘔吐，視物成雙。四肢活動及感覺未見異常，未有呼之不應及抽搐。今日為求進一步診治入我院我科?；颊呋疾∫詠?，精神睡眠較好，食欲較好，大小便無明顯異常，體重無明顯變化。既往史既往體健，否認肝炎，其它傳染病史，心臟病史，寄生蟲病史，外傷史，輸血史，藥物或事物過敏史，否認預防接種史。各系統(tǒng)回顧無陽性變化。個人史長期居住出生地，否認到過疫區(qū)，否認疫源或放射源接觸史，否認冶游史。受教育程度：中學。職業(yè)：農(nóng)民。吸煙史：有，50年，20~40支/日。飲酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均體健。入院查體●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg●意思清楚，對答切題，無失語，無構音障礙，能準確完成指令性動作。雙側瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏。鼻唇溝對稱，未見歪斜，伸舌居中，四肢肌張力未見異常，共濟運動正常，全身痛覺對稱，雙側腱反射（++），對側病理征（-），頸阻（-）。治療經(jīng)過●6月23日，入院后給予告病重，監(jiān)護吸氧，抗血小板，調(diào)脂，降壓，改善腦循環(huán)代謝治療，并抽血送檢，血常規(guī)，生化，凝血的檢查。密切觀察病情變化。經(jīng)處理后患者在臥床休息時，未有頭暈癥狀，在起身時仍有頭暈發(fā)作，血壓160/109mmHg左右，繼續(xù)現(xiàn)有治療?！?月24日，繼續(xù)目前治療并停病重，停心電監(jiān)護，吸氧，改為II級護理并觀察。入院診斷1眩暈原因待查：小腦梗塞后循環(huán)缺血其他2高血壓病3級極高危輔助檢查頭顱CT：左側基底節(jié)區(qū)，雙側島葉見點狀稍低密度影，提示腔隙性腦梗塞。檢驗檢查尿素：L.肌酐：L.護理診斷及相關因素1眩暈與腦梗塞，后循環(huán)缺血，高血壓有關2焦慮與擔心病情及預后有關3有跌倒的危險于視物旋轉有關護理措施病情觀察：密切觀察病情變化，注意觀察瞳孔，意識，密切監(jiān)測血壓，嚴防高血壓危象的發(fā)生。用藥護理：告知病人藥物的用法，用量，不良反應與用藥注意事項，指導病人正確用藥，避免用藥不當。按時服用降壓藥，不要自行增減藥量或停藥，警惕并發(fā)癥的發(fā)生。休息與活動：告知病人應充分休息，適當運動（如慢跑、散步等，每天30min以上），合理休息和娛樂，多參加有益的社會活動。心理護理：鼓勵病人采取有效方式向醫(yī)護人員和家屬表達自己的需求，耐心傾聽病人的表述。告知病人不良癥狀能得到緩解，目前最重要的是有良好的心態(tài)，重新認識自己，積極配合醫(yī)生治療，使癥狀及時得到緩解。飲食護理：指導進食高蛋白、低鹽、低脂、低熱量的清淡飲食，改變不良飲食習慣，多吃新鮮蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，是能量的攝入達到平衡。健康教育：囑病人起床，起座或低頭等體位變換動作時動作要緩慢，轉頭不宜過急過猛，以免引起眩暈。向病人和家屬講解相關疾病知識，講解相關的護理方法。引導病人改變不良生活方式，戒煙