神經(jīng)內(nèi)科大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范

神經(jīng)內(nèi)科大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范神經(jīng)內(nèi)科大病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:主訴：糖尿病癥狀幾天?，F(xiàn)病史：患者緣于起病時(shí)間無(wú)明顯誘因出現(xiàn)糖尿病癥狀，煩渴，飲水量增多，每日飲水量約幾ml、尿量明顯增多，每日尿量約幾ml，夜尿幾次，無(wú)心悸、手抖、出汗、意識(shí)障礙，無(wú)肢體麻木、疼痛、間歇性跛行，無(wú)視力模糊、眼花。無(wú)麻木、針刺、灼熱、踏棉花感、肌力減弱、感覺(jué)減退，無(wú)少汗、多汗、無(wú)腹脹、腹瀉便秘交替，無(wú)尿失禁、尿潴留，無(wú)持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓，無(wú)皮膚、外陰瘙癢。曾于就診醫(yī)院名稱查空腹血糖為0000mmol/l，OGTT2小時(shí)血糖0000mmol/l，尿糖,診斷為2型糖尿病，給與治療選擇治療，上述癥狀好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步檢查和治療而入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)精神狀態(tài)良好，體力情況正常，食欲食欲食量亢進(jìn)，睡眠正常，小便正常，大便無(wú)異常。體重于時(shí)間減輕幾kg。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心慌、氣短、紫紺、心前區(qū)疼、下肢水腫、高血壓史。消化系統(tǒng)：無(wú)食欲不振、反酸、曖氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便史史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多、顏面浮腫史。血液系統(tǒng)：無(wú)蒼白、乏力、皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻衄、齒齦出血史。內(nèi)分泌及代謝：無(wú)發(fā)育畸形、性功能改變、第二性征變化、性格的改變，肥胖的改變，無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙、多飲、多食、視野障礙史，無(wú)皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常。運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)：無(wú)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體痙攣、癱瘓史。個(gè)人史：生于新疆烏魯木齊市，久居本地，曾于時(shí)間在地名疫區(qū)工作，生活數(shù)值年，無(wú)牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史,無(wú)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無(wú)吸毒史，無(wú)吸煙、飲酒史?；橛罚何椿?。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查T(mén)：36。9℃，P：92次/分，R：20次/分，Bp：137/73mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體型正常,正常面容，表情自如，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，彈性正常，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，溫度正常，濕度正常，無(wú)水腫，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、瘢痕，無(wú)肝掌，無(wú)蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱大小正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛、無(wú)包塊、無(wú)凹陷，發(fā)黑，分布均勻，有光澤。眼：眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，無(wú)瞼內(nèi)翻、上瞼下垂、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫，結(jié)膜正常，眼球正常，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，瞳孔等大、等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，集合運(yùn)動(dòng)正常。耳：耳廓正常，外耳道無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛，粗試無(wú)聽(tīng)力障礙。鼻：外形正常，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，鼻中膈正常，鼻甲無(wú)肥大阻塞、分泌物、出血，鼻粘膜正常,鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，嗅覺(jué)情況正常。口腔：口唇無(wú)發(fā)紺，口腔粘膜正常，無(wú)特殊氣味，腮腺導(dǎo)管開(kāi)口正常。舌正常，舌苔正常，伸舌無(wú)偏斜、無(wú)震顫，伸舌無(wú)偏斜，牙齒正常，齒齦正常，咽部粘膜正常，咽不紅，扁桃體無(wú)腫大。頸部：雙側(cè)對(duì)稱，頸軟、無(wú)抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，未見(jiàn)頸靜脈怒張，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺未觸及腫大，無(wú)壓痛、震顫、血管雜音。胸部：胸廓正常，胸骨無(wú)壓痛肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常。觸診：呼吸動(dòng)度雙側(cè)對(duì)稱,觸覺(jué)語(yǔ)顫正常。未觸及胸膜摩擦感,無(wú)皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音,肺下界：右鎖骨中線位于第6肋間,雙側(cè)腋中線、肩胛下角線分別位于第8、10肋間,雙側(cè)肺下界移動(dòng)度均為6cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音及異常呼吸音，未聞及胸膜摩擦感,雙側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)，搏動(dòng)范圍2cm,無(wú)抬舉樣搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)正常，位于第-肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。搏動(dòng)范圍2cm。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未觸及心包摩擦感及震顫。叩診：心濁音界如下表:右(cm)肋間左(cm)ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線9cm，心界不大。聽(tīng)診：心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未及病理性雜音及附加音,未聞及心包摩擦音。橈動(dòng)脈：脈率92次/分,律齊，搏動(dòng)有力，雙側(cè)對(duì)稱,無(wú)脈短絀。周?chē)苷鳎簾o(wú)槍擊音、水沖脈、動(dòng)脈搏動(dòng)異常等周?chē)苷鳌８共浚阂曉\：腹膨隆，腹壁靜脈無(wú)曲張或擴(kuò)張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。觸診：腹壁軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊,肝脾肋下未觸及,膽囊未觸及，膀胱未觸及，墨菲征(-)，上輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，中輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛及反跳痛。叩診：叩診鼓音，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，下界位于右季肋緣內(nèi)，移動(dòng)性濁音(-)，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常5次/分,未聞及腹部血管雜音。肛門(mén)生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，呈生理彎曲，棘突無(wú)壓痛，四肢活動(dòng)自如、無(wú)畸形，無(wú)下肢靜脈曲張、無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：見(jiàn)?？撇轶w。?？撇轶w一般檢查：神清，查體合作，無(wú)頭頸畸形，無(wú)明顯面容異常，頸部血管未及明顯雜音。脊柱四肢無(wú)明顯畸形。高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)檢查：神清，言語(yǔ)流利，記憶力、定向力、計(jì)算力等基本正常，無(wú)明顯失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等認(rèn)知障礙，無(wú)明顯抑郁、躁狂等情感障礙，無(wú)明顯幻覺(jué)、妄想等精神癥狀。腦神經(jīng)檢查：嗅神經(jīng)：未查。視神經(jīng)：雙眼視力正常，雙眼視野無(wú)缺失，眼底未窺。動(dòng)眼、滑車(chē)和展神經(jīng)：雙瞼無(wú)下垂；雙眼眼球基本居中，雙眼球各向活動(dòng)充分，無(wú)復(fù)視、眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，邊緣光滑，對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射、輻輳反射存在。三叉神經(jīng)：雙側(cè)咀嚼肌力量尚可，張口下頜無(wú)偏斜；面部雙側(cè)痛覺(jué)對(duì)稱，角膜反射正常，下頜反射正常。面神經(jīng)：雙側(cè)閉目有力，埋睫征（-），額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，示齒時(shí)口角無(wú)歪斜。位聽(tīng)神經(jīng)：雙耳粗測(cè)聽(tīng)力好，雙側(cè)Rinne試驗(yàn)陽(yáng)性，Webber試驗(yàn)居中，無(wú)眼震。舌咽、迷走神經(jīng)：雙側(cè)軟腭動(dòng)度好，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭及咽后壁粘膜感覺(jué)對(duì)稱，雙側(cè)咽反射對(duì)稱引出。副神經(jīng)：無(wú)斜頸、塌肩，雙側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌有力。舌下神經(jīng)：伸舌居中，舌肌無(wú)萎縮及纖顫。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：肌肉容積：四肢及軀干肌肉兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)明顯萎縮或肥大。肌張力：四肢肌張力正常。肌力：四肢肌力5級(jí)。。共濟(jì)試驗(yàn)：雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、誤指試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙上肢輪替試驗(yàn)正常，雙上肢反跳試驗(yàn)（-），雙下肢跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。Romberg征（-）。不自主運(yùn)動(dòng)：無(wú)肌肉纖顫、束顫，肢體震顫、舞蹈、手足徐動(dòng)等不自主運(yùn)動(dòng)。姿勢(shì)及步態(tài)：姿勢(shì)及步態(tài)正常。感覺(jué)系統(tǒng)檢查：淺感覺(jué)：雙側(cè)痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)對(duì)稱正常。深感覺(jué)：雙側(cè)運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)正常。復(fù)合感覺(jué)：定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)正常。反射檢查：淺反射：腹壁反射存在，提睪反射、肛門(mén)反射未查。深反射：雙肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射對(duì)稱活躍，雙膝腱反射、跟腱反射對(duì)稱活躍。無(wú)髕陣攣、踝陣攣。病理反射