抗生素相關(guān)性腹瀉中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院藥學(xué)部

抗生素相關(guān)性腹瀉ICU臨床藥師123定義

抗生素相關(guān)性腹瀉（antibioticassociateddiarrhea,簡稱AAD）是指應(yīng)用抗生素后導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)而引起的最常見的醫(yī)源性腹瀉。發(fā)生率因不同抗菌藥物而異5%-39%4

發(fā)病機(jī)制（一）抗生素使用后菌群失調(diào)腸道正常菌群500多種優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌共棲的條件致病菌

過路菌

各菌群及宿主間保持平衡5發(fā)病機(jī)制抗生素的長期或不適當(dāng)應(yīng)用其他高危因素平衡被破壞優(yōu)勢(shì)菌群的原籍菌條件致病菌過路菌

菌群失調(diào)6

平衡時(shí)菌群狀態(tài)7菌群失衡狀態(tài)8概念抗菌藥物相關(guān)性腹瀉AAD：單純性腹瀉、結(jié)腸炎、偽膜性腸炎偽膜性腸炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是AAD的嚴(yán)重類型：難辨梭狀芽孢桿菌9

流行病學(xué)致病菌：難辨梭狀芽孢桿菌（Clostridium

difficile，CD與下列并發(fā)癥有關(guān):20～30%的抗生素相關(guān)性腹瀉，50～75%的抗生素相關(guān)性腸炎90%以上的偽膜性腸炎10Clostridiumdifficile的電電鏡鏡下下形形態(tài)態(tài)11流行行病病學(xué)學(xué)其他他微微生生物物病病原原菌菌：：2、、如如沙沙門門菌菌、、產(chǎn)產(chǎn)氣氣莢莢膜膜桿桿菌菌3、、金金黃黃色色葡葡萄萄球球菌菌4、、白白色色念念珠珠菌菌12診斷斷---醫(yī)院院感感染染診診斷斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)（（2008試試行行版版））危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)病原原學(xué)學(xué)1314--鄭鄭松松柏柏等等。?！丁渡仙虾：ａt(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)》》，，2005，，28（（12））。。15診斷斷臨床床表現(xiàn)現(xiàn)急性性腹瀉瀉≥3次次/24小小時(shí)時(shí)大便性狀改改變（水樣便、、血便、粘粘液膿血便便條索偽膜膜)可伴有發(fā)熱≥38℃或或腹痛周圍血白細(xì)胞升高高16PMC的診診斷C.difficile毒素鑒定對(duì)PMC有有相當(dāng)重要要的意義，，只要糞便便中存在毒毒素，即使使培養(yǎng)陰性性亦可確定定診斷。（（ELSIA）內(nèi)鏡檢查是診斷ACC、PMC快速而而可靠的方方法，通過過內(nèi)鏡不僅僅可直視結(jié)結(jié)腸粘膜病病變特點(diǎn)，，并可追蹤蹤判斷治療療效果。17治療1、停用相相關(guān)抗生素素2、腹瀉的的治療3、抗生素素治療(中中重度)：療程10~14天口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid或或靜脈用藥藥口服萬古霉素125mg-500mg，qid4、營養(yǎng)/支持治療療18CDI是醫(yī)醫(yī)院獲得性性腹瀉的主主要原因甲硝唑優(yōu)勢(shì)勢(shì)：花費(fèi)少少；選擇性性壓力低，，同萬古霉霉素一樣有有效（大多多數(shù)）萬古霉素優(yōu)優(yōu)勢(shì)：嚴(yán)重病例例；再發(fā)病病例（使用用甲硝唑復(fù)復(fù)發(fā)）；高高濃度（幾幾百倍>MIC）；；有報(bào)道0.125、、0.5g無區(qū)別別？190.125g，qid，po（輕）？？0.25or0.5gqid，，po（中中重）？20實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)200901~200911條件：年齡齡》18；；24h》》3次腹瀉瀉；懷疑CDI，并并接受Van；用藥藥大于48h入組；；時(shí)間：口服服Van~出院樣品收集：：糞便：前前三日，tid；以以后11日日，qd收收集。血樣：第一一日、第三三日（血藥藥濃度監(jiān)測(cè)測(cè)）分組：stoolfrequencyduringtheinitial72h：》4or《3stoolsperday（（medianvalue）Lowdoes：：0.125g，qid，poHighdoes：0.25or0.5g，qid，po2122試驗(yàn)結(jié)論：：1.無論是是否存在CDI，便便中濃度無無顯著性差差異。2.便中濃濃度VS劑劑量范圍圍如Figue1.23242526討論吸收程度：：劑量與便中中藥量成比比例。對(duì)于大多數(shù)數(shù)，高劑量量不一定比比低劑量更更有效（低低劑量也可可能500-1000times》》MIC））便頻次確實(shí)實(shí)可以影響響其便中濃濃度但即便如此此，100-1000times》》MIC因此，高劑量一般般來說并不不具備臨床床意義但1例患者者125mg，qid，po，第一日日便中濃度度15.33mg/L（先前前也有類似似研究）推薦：首劑量給予予250or500mg，qid，24-48h27安全性評(píng)估估：11例患者者于第一日日和第三日日進(jìn)行了血血濃度監(jiān)測(cè)測(cè)（1~0.77mg/L））即使0.5g，qid（腎衰衰患者）濃濃度通常1mg/L接受高劑量量的患者（（無論是否否存在腎功功能衰竭））都沒有出出現(xiàn)高血藥藥濃度。推薦：一般沒有必必要監(jiān)測(cè)（（除非終末末期腎衰、、高劑量））2829抗菌藥物相相關(guān)性腹瀉瀉近期曾應(yīng)用用或正在應(yīng)應(yīng)用抗生素素，出現(xiàn)腹腹瀉，可伴伴大便性狀狀改變?nèi)缢畼颖?、血血便、粘液液膿血便或或見斑塊條條索狀偽膜膜，可合并并下列情況況之一:1.發(fā)熱≥38℃。2.腹痛或腹腹部壓痛、、反跳痛。。3.周圍血血白細(xì)胞升升高。病病原學(xué)診斷斷

臨床診診斷基礎(chǔ)上上，符合下下述三條之之一即可診診斷。1.大大便涂片有有菌群失調(diào)調(diào)或培養(yǎng)發(fā)發(fā)現(xiàn)有意義義的優(yōu)勢(shì)菌菌群。2.如如情況許可可時(shí)作纖維維結(jié)腸鏡檢檢查見腸壁壁充血、水水腫、出血血，或見到到2mm-20mm灰黃(白白)色斑塊塊偽膜。3.細(xì)菌毒素素測(cè)定證實(shí)實(shí)。----------------醫(yī)醫(yī)院感染診診斷標(biāo)準(zhǔn)(腹部和消化化系統(tǒng))3031病例分析患者入院第第26天出出現(xiàn)腹瀉，5次/天天。藥師建議：：考慮腹瀉與長時(shí)間應(yīng)應(yīng)用抗生素素（頭孢他他啶）有關(guān)關(guān)，應(yīng)急查查便找霉菌菌和測(cè)定便便球桿比例例，進(jìn)行痰痰培養(yǎng)及藥藥敏試驗(yàn)。。便球桿比回回報(bào)：可見見多數(shù)革蘭蘭陰性（G－）桿菌菌和球菌，，少數(shù)革蘭陽陽性（G+）桿菌，極少數(shù)G+球菌。?；颊唧w溫為為38.7℃，加加用去甲萬萬古霉素（（0.4g，鼻飼飼，每8小小時(shí)1次））+地衣芽芽孢桿菌活活菌膠囊（（0.5g，鼻飼飼，tid）。患者4天后后排便次數(shù)數(shù)減少，藥藥敏試驗(yàn)回回報(bào)：銅綠綠假單胞菌菌，對(duì)阿米米卡星、哌哌拉西林/他唑巴坦坦敏感。8天后腹瀉緩解。321例病毒性性腦炎患者在收入入危重癥監(jiān)監(jiān)護(hù)室的54天發(fā)生3次嚴(yán)嚴(yán)重腹瀉藥物所致腹瀉抗生素相關(guān)關(guān)性腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)不不耐受性腹瀉。33腹瀉癥的診診療流程病史＋體格格檢查感染性非感染性病因與對(duì)癥癥治療是否存在如如下情況炎癥性血性性腹瀉嚴(yán)重脫水高熱嚴(yán)重腹痛病程>3天天社區(qū)爆發(fā)宿主免疫力力低下對(duì)癥治療，，如口服補(bǔ)補(bǔ)液鹽，抗抗腹瀉藥物物無有治愈治療無反應(yīng)應(yīng)補(bǔ)充液體和和電解質(zhì)實(shí)驗(yàn)室檢查查如全血細(xì)胞胞計(jì)數(shù)、血血生化、糞糞便檢查，，必要時(shí)