第2講-循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源和檢索打印版課件

循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的

來源與檢索循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的

來源與檢索復(fù)習(xí)：什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidence-basedMedicine？2復(fù)習(xí)：什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidence-basedMeEvidence-basedmedicine(EBM)Evidence-basedmedicine(EBM)isthenamegiventothe‘theconscientious,judiciousandexplicituseofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareoftheindividualpatient’(Sackettetal.BMJ1996).Evidence-basedmedicine(EBM)EEBM，循證醫(yī)學(xué)（EvidencebasedMedicine）：是臨床醫(yī)生經(jīng)過認(rèn)真盡責(zé)地、正確判斷地且很明確地做出決定：將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐診治病人以便于取得最佳診療效果。

4EBM，循證醫(yī)學(xué)（EvidencebasedMediciEBMThethinkingbehindevidence-basedmedicineisverysoundlybasedonClinicalEpidemiology;andthepracticewillbefamiliartothoseofyouwhohaveexperienceofproblem-basedlearning.EBMThethinkingbehindevidencEBMThephilosophyofevidence-basedmedicineisnotnew.Whatisnewistheenormousandgrowingcapacitytoaccessknowledgeinanefficientmanner.Evidence-basedmedicineexploitstheinformationexplosionthatmightotherwiseoverwhelmus.Theskillsbeingtoasktherightquestions,lookforanswers,andinterpretandapplythoseanswersforthebesthealthoutcomes.EBMThephilosophyofevidence-EBMEvidence-basedmedicineisatoolwithmanyapplications:tocomplementclinicalexpertiseinprovidingbestcareforpatients;tomakebest,rational,useoflimitedresources;asanaidtocontinuingeducationandprofessionaldevelopment.EBMEvidence-basedmedicineisEBMEBM四大因素的有機(jī)結(jié)合9臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學(xué)四大因素的有機(jī)結(jié)合9臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果

STEPSINEBM

Evidence-basedMedicinestartswithawell-definedclinicalproblemandthenseeksbestevidencetosolvethisproblemfortheindividualpatient’ssituation.Therearefourmainsteps:

STEPSINEBM

Evidence-basedMSTEPSINEBMFramingClinicalQuestions.SearchingforEvidence.AppraisingtheEvidence.ApplyingtheEvidence.STEPSINEBMFramingClinicalQ復(fù)習(xí)：怎么構(gòu)架問題？或者都有哪些問題需要來回答的？12復(fù)習(xí)：怎么構(gòu)架問題？或者都有哪些問題需要來回答的？12Step1-FramingClinicalQuestions詢證醫(yī)學(xué)的第一步是問正確的臨床問題：這些有關(guān)患者保健問題都是醫(yī)生每天所要面對(duì)的。如何解釋這些臨床結(jié)果?哪些診斷試驗(yàn)有助于診斷和管理病人?哪些治療將會(huì)帶來最大的“風(fēng)險(xiǎn)與獲益”比?預(yù)后是怎樣的?Step1-FramingClinicalQuesStep1-FramingClinicalQuestionsEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:臨床結(jié)果（Clinicalfindings）:怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈?，并根?jù)病史和身體檢查來解釋臨床結(jié)果。（howtoproperlygatherandinterpretfindingsfromthehistoryandphysicalexamination.）病因?qū)W（Etiology）:怎樣來識(shí)別或鑒定病因（howtoidentifycausesfordisease(includingitsiatrogenicforms，醫(yī)源性的)）？Step1-FramingClinicalQuesEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Differentialdiagnosis（鑒別診斷）:whenconsideringthepossiblecausesofapatient’sclinicalproblem,howtorankthembylikelihood,seriousnessandtreatability.Diagnostictest（診斷檢查）:howtoselectandinterpretdiagnostictests,inordertoconfirmorexcludeadiagnosis,basedonconsideringtheirprecision,accuracy,acceptability,expense,safetyetc.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Prognosis（預(yù)后）:howtoestimatethepatient’slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofthedisease.Therapy（治療）:howtoselecttreatmentstoofferthepatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthem.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:7.Prevention（預(yù)防）:howtoreducethechanceofdiseasebyidentifyingandmodifyingriskfactorsandhowtodiagnosediseaseearlybyscreening.8.Self-improvement（自我完善）:howtokeepup-to-date,improveyouclinicalskillsandrunabetter,moreefficientclinicalpractice.EightcentraltasksofclinicaStep2-SearchingforEvidence

Havingframedyourquestion,thenextstepistoidentifysourcesofinformation.Thesemightinclude:TextbooksJournalsandNewsletters.Forexample:AmericanCollegeofPhysiciansJournalClubEvidence-basedMedicine

Scientificreports/Governmentreports.Forexample:NationalHealthandMedicalResearchCouncilHealthAdvisoryCommittee

Step2-SearchingforEvidencStep2-SearchingforEvidenceGuidelines.Forexample:TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce-GuidetoClinicalPreventiveServices

EMJAClinicalGuidelines

Databases.Forexample:CochraneLibraryBestEvidenceBibliographicdatabases.Forexample:MedlineEMBASEOtherinternetsources.Forexample:DAREStep2-SearchingforEvidenc2020第2講-循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源和檢索打印版課件22222323242425252626循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

檢索相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。從檢索結(jié)果中找出與問題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。文獻(xiàn)檢索只是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)環(huán)節(jié)。27循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟檢索相關(guān)文獻(xiàn)27

尋找外部證據(jù)的途徑

教科書與專著：從教科書與專著循證是傳統(tǒng)的方法，但不是最佳的方法。因?yàn)樵S多臨床的問題，難以從教科書中找到令人滿意的解答。各個(gè)層次的教科書一般來說已經(jīng)成熟的理論多體現(xiàn)在教科書，專著也多是每數(shù)年再版一次，除成熟的理論外，多有作者比較成熟的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。對(duì)于全科醫(yī)生和低年資的?？漆t(yī)生，教科書和專著往往是循證的重要途徑。即使是高年資的?？漆t(yī)生，也常常需要瀏覽教科書和專著，以較全面地了解本學(xué)科的總體發(fā)展。對(duì)于特殊臨床問題的循證，往往需要從后面幾個(gè)角度去尋找外部的證據(jù)。

28尋找外部證據(jù)的途徑教科書與專醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉國內(nèi)外際上有數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊。循證醫(yī)學(xué)，需要學(xué)會(huì)快速地檢索和獲取醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)。通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)檢索是最快獲取資料的方法之一，有許多檢索方法和網(wǎng)址，其中較常用的之一是美國國家生物學(xué)技術(shù)信息中心的PubMed網(wǎng)頁從互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)上所能獲得的文獻(xiàn)的原文是很有限的，圖書館中的期刊是循證醫(yī)學(xué)的源泉。在獲得所需要的文章以后，還要運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法判斷該研究的可靠性和有效性。

29醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉國內(nèi)外際上有數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊一次文獻(xiàn)：專著，期刊論文，科技報(bào)告，學(xué)位論文。

二次文獻(xiàn)：索引，文摘，目錄，相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。

三次文獻(xiàn)：綜述，評(píng)述，進(jìn)展，現(xiàn)狀，發(fā)展趨勢等期刊文獻(xiàn)和百科全書，年鑒，手冊(cè)等參考工具書。

零次文獻(xiàn)：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，觀測記錄，調(diào)查材料。30一次文獻(xiàn)：專著，期刊論文，科技報(bào)告，學(xué)位論文。

303131323233PubMed：美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建，收集全球70多個(gè)國家和地區(qū)3900余種雜志，Evidence-BasedMedicine是主題詞（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研制3333PubMed：美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建，收集全球70多個(gè)國SearchforPrimarySources

Usemethodologicalfilterstotargettherighttypeofstudy.Forinstance,PubMEDfiltersfor:therapydiagnosisprognosisaetiology34SearchforPrimarySources

Use查找二級(jí)資源Guidelines:UKNationalLibraryforHealth,NICE,SIGN;USNationalGuidelinesClearinghouse;CanadianMedicalAssociation;NewZealandGuidelinesGroup.

CATs:CATCrawler

Evidence-BasedSummaries:

Bandolier,ClinicalEvidence

StructuredAbstracts:EBMOnline,ACPJournalClub

SystematicReviews:CochraneLibrary

Tosearchseveralofthedatabasessimultaneouslyyoucanuse:

35查找二級(jí)資源Guidelines:UKNational

證據(jù)的檢索EBM數(shù)據(jù)庫綜合性數(shù)據(jù)庫EBM期刊臨床實(shí)踐指南衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估36證據(jù)的檢索EBM數(shù)據(jù)庫36Cochrane圖書館Cochrane圖書館的資料也是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的組成部分。Cochrane醫(yī)生生前極力倡導(dǎo)，各專業(yè)應(yīng)在世界范圍內(nèi)收隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究，進(jìn)行Meta分析，向世界各國醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。Cochrane圖書館，以出版光碟的形式向全世界傳播治療學(xué)方面的，以Meta分析為主的系統(tǒng)評(píng)價(jià)形式的研究論文。Cochrane圖書館的內(nèi)容無疑是非常重要的循證醫(yī)學(xué)方面的來源，因?yàn)樗鼮橹委煂W(xué)所提供的決策依據(jù)具有較高的可靠性。37Cochrane圖書館Cochrane圖書館的資料也是循證醫(yī)1.CochraneLibrary

據(jù)庫CochraneLibrary

是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費(fèi)獲取文摘。主要有三個(gè)子庫381.CochraneLibrary

CochraneLibrary的子庫

(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫

該庫收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)50余個(gè)系統(tǒng)綜述專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述，包括系統(tǒng)綜述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并隨著讀者的建議和評(píng)論以及新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷補(bǔ)充和更新。39CochraneLibrary的子庫

CochraneLibrary的子庫(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫

該庫包括非Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要和目錄，是對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的補(bǔ)充，由英國約克大學(xué)的國家衛(wèi)生服務(wù)部評(píng)價(jià)和傳播中心提供。DARE的特點(diǎn)是其系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要包括了作者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)估。與CDSR不同的是它只收集了評(píng)論性摘要、題目及出處，而沒有全文，并且不一定符合Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求。40CochraneLibrary的子庫(

CochraneLibrary的子庫(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials

考科蘭臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心

資料來源于協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）。還包括了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志會(huì)議論文集和其他來源中收集到的CCT報(bào)告。41CochraneLibrary的子庫(

CochraneLibrary的檢索42數(shù)據(jù)庫列表檢索方式CochraneLibrary的檢索42.綜合性數(shù)據(jù)庫(1)Ovid數(shù)據(jù)庫()由4個(gè)子庫組成CCRCT即考科蘭臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心；ACPJournalClub由兩本期刊組成，它按照循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)要求的標(biāo)準(zhǔn)，從100多種生物醫(yī)學(xué)期刊中選擇和提煉相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)該文獻(xiàn)臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)論。CDSR即考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫DARE即效果評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫。432.綜合性數(shù)據(jù)庫(1)Ovid數(shù)據(jù)庫2.綜合性數(shù)據(jù)庫(2)PubMed數(shù)據(jù)庫方法一：字段限定例：irondeficiencyanaemiaANDsystematic[sb]442.綜合性數(shù)據(jù)庫(2)PubMed數(shù)45字段限定45字段限定方法二：ClinicalQueries46方法二：ClinicalQueries46方法三：Limits的文獻(xiàn)類型中有Meta－分析、實(shí)踐指南和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。47方法三：Limits的文獻(xiàn)類型中有Meta－分析、實(shí)踐指南和3.EBM期刊Bandolier

月刊由英國OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，可免費(fèi)獲取全文。提供兩種檢索方式：

●SubjectIndex：瀏覽學(xué)科專題目錄，逐層點(diǎn)擊，直至所需文獻(xiàn)。

●Search：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻(xiàn)，并以星級(jí)表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。483.EBM期刊Bandolier483.EBM期刊(2)ACPJournalClub

雙月刊由美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦

493.EBM期刊(2)ACPJournal3.EBM期刊(3)Evidence-basedMedicine

雙月刊由英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦。

503.EBM期刊(3)Evidence-ba3.EBM期刊(4)《循證醫(yī)學(xué)》

雙月刊由廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心、廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主辦。重點(diǎn)是腫瘤學(xué)領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

513.EBM期刊(4)《循證醫(yī)學(xué)》514.臨床實(shí)踐指南(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation

和AmericanAssociationofHealthPlans主辦的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。/

524.臨床實(shí)踐指南(1)NationSearch（檢索）

可進(jìn)行BasicSearch或DetailedSearch方式檢索，其檢索規(guī)則與PubMed相似，支持布爾邏輯組配AND、OR、NOT，短語加“”號(hào)，截詞符用“*”號(hào)。Browse（瀏覽）

分為多個(gè)欄目，可通過瀏覽目錄，層層點(diǎn)擊直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等欄目。53Search（檢索）

可進(jìn)行BasicSearch或DCompareguidelines（比較）AddtomyCollection：將選中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：對(duì)選中的指南進(jìn)行比較。ViewGuidelinesCollection：瀏覽當(dāng)前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：選中欲去除指南前的方框，去除選中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。54Compareguidelines（比較）544.臨床實(shí)踐指南(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelineshttp://www.cma.ca/cpgs/

加拿大臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫于1995年由加拿大國家、州或地區(qū)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生組織，專業(yè)協(xié)會(huì)，政府機(jī)構(gòu)和專家小組共同主辦并認(rèn)可。它提供多種檢索途徑：KeywordSearch：輸入關(guān)鍵詞或短語進(jìn)行檢索，也可選擇BasicSearch或AdvancedSearch方式檢索：554.臨床實(shí)踐指南(2)CMAInBrowseBydevelopers：從創(chuàng)建guideline的機(jī)構(gòu)名著手進(jìn)行檢索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：從最新衛(wèi)生專題著手檢索。Inthenews：新聞。ResourcesFordevelopers：機(jī)構(gòu)的信息。OtherCPGdatabases：其他國家則臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。FAQs：常見問題解答。

56http://www.cma.ca/cpgs/Browse56http://www.cma.ca/cpgs5.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(1)INAHTA國際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估網(wǎng)(TheInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment)成立于1993年，秘書處在瑞典。

(2)ISTAHC國際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估會(huì)成立于1985年，秘書處設(shè)在加拿大。

575.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(1)INAHTA檢索實(shí)例1一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？58檢索實(shí)例1一名內(nèi)科醫(yī)生在臨該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐范疇。從查全率和查準(zhǔn)率的角度看，查準(zhǔn)更為重要，因此，在檢索時(shí)應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。若無，再查看其他等級(jí)證據(jù)，如單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、設(shè)對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究等。59該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望選詞急性心肌梗塞（Acutemyocardialinfarction）血栓溶解療法（Thrombolytictherapy）急診冠狀動(dòng)脈介入治療（Primarycoronaryintervention）經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)（Percutaneouscoronarytransluminalangioplasty）60選詞60數(shù)據(jù)庫的選擇NationalGuidelineClearinghouse/PubMed61數(shù)據(jù)庫的選擇61Cochranereview示例62Cochranereview示例62Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecovery:aCochranereviewClinicalSelectiveserotoninreuptakei64ClinicalquestionDoselectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)prescribedduringthefirstyearafterstrokeimproverecoveryattheendoftreatmentandtheendoffollow-up?Source:MeadGE,HsiehCF,LeeR,KutlubaevMA,ClaxtonA,HankeyGJ,HackettML.Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecovery.

CochraneDatabaseofSystematicReviews2012,Issue11.Art.No.:CD009286.DOI:10.1002/14651858.CD009286.pub2.64ClinicalquestionDoselectiv65ContextStrokeisthemajorcauseofadultdisability.Selectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)havebeenusedformanyyearstomanagedepression,includinginpeoplewhohavehadastroke.Recently,smalltrialshavedemonstratedthatSSRIsmightimproverecoveryafterstroke,eveninpeoplewhoarenotdepressed.65ContextStrokeisthemajorc66MethodsTheregistersoftheCochraneStrokeandDepressionAnxietyandNeurosisGroupsweresearched,alongwiththeCochraneCentralRegisterofControlledTrials,MEDLINE,EMBASE,CINAHL,AMED,PsycINFOandPsychBITE.Trialregistriesandpharmaceuticalwebsiteswereexamined,referencelistswerecheckedandcitationtrackingwasdoneofincludedstudies.Meta-analysesusedtherandomeffectsmodels,withriskratios(RR)fordichotomousdataandstandardisedmeandifferences(SMD)forordinalandcontinuousdata.TheCochraneRiskofBiastoolwasapplied,withsensitivityanalysesconductedthatrestrictedeachmeta-analysistotrialsatlowriskofbiasforeachqualitycriterion.66MethodsTheregistersofthe67PICO(S)toassesseligiblestudiesParticipants:

Peoplewhohadhadastroke(notatransientischaemicattack,TIA)intheprevious12months.

Intervention:Selectiveserotoninreuptakeinhibitor(SSRI)ofanytypeandduration,usedforanyindication.Comparison:PlaceboorusualcarewithouttheSSRI.Outcomes:Primaryoutcomes:dependenceanddisability.Secondaryoutcomes:neurologicalimpairmentsoverall,cognition,motorfunction,depression,anxiety,qualityoflife,death,adverseevents,prematuretrialwithdrawal,fatigueandhealthcarecosts.Studies:Randomisedtrials.67PICO(S)toassesseligibles68Descriptionofeligiblestudies52studies(4059participants)wereincludedinthemeta-analyses,withmostrecruitedpeoplehavinghadanischaemicstroke.ThemostcommonSSRIwasfluoxetine,whichwasusedin28trials.TrialswerefromUSA,Europe,AustraliaandChina.Meanageofparticipantsineachtrialrangedfrom55to77years.Moststudiesexcludedpeoplewhocouldnotconsentforthemselves(e.g.duetoaphasiaorconfusion).68Descriptionofeligiblestud69Results–primaryoutcomesOnetrial(112participants)provideddataondependencyattheendoftreatment,RR:0.81(95%CI0.68to0.97).22trials(1343participants)couldbecombinedinthemeta-analysisofdisabilityscoreattheendoftreatment,SMD:0.91(95%CI0.60to1.22);butwithhighheterogeneity(I2=87%).Only7trialsprovideddataonfollow-upaftertheendoftreatment.69Results–primaryoutcomesOn70Results–disabilityatendoftreatment70Results–disabilityatendSecondaryoutcomesatendoftreatmentSecondaryoutcomesatendoftFollow-upaftertheendoftreatmentFollow-upaftertheendoftreSensitivityanalysesfordisabilityatendoftreatment,restrictedtotrialsatlowriskofbiasSensitivityanalysesfordisabConclusionsforpracticeAttheendoftreatment,SSRIsreduceddependency,disability,neurologicaldeficit,depression,andanxiety;butwithsubstantialstatisticalheterogeneityandmultiplesourcesofbias.Therearenodataonfatigueorcosts.Thereareinsufficientdatatodrawconclusionsaboutlong-termoutcome.Nevertheless,SSRIsareapromisinginterventiontofacilitatestrokerecovery.ConclusionsforpracticeAttheFutureresearch Further,large-scalerandomisedtrialsareneededfindoutwhetherfluoxetineimprovesstrokerecovery. ThreesuchtrialsareFOCUS(.uk)intheUKAFFINITY()inAustraliaEFFECTS(www.effects.se)inSwedenFutureresearch Further,largeUsefullinksCochraneJournalClubdiscussionpointsSelectiveserotoninreuptakeinhibitors(SSRIs)forstrokerecoveryUsefullinksCochraneJournalC薈萃分析（Metaanalysis)77薈萃分析（Metaanalysis)77Meta-AnalysisMeta-Analysis的基本原理在meta-analysis中的每個(gè)研究都被看做是一個(gè)體層面，并應(yīng)用統(tǒng)計(jì)方法把所有層結(jié)合起來并且獲得總的估計(jì)效果量。

但不要忘記這樣估計(jì)的可信性和有用性是與每個(gè)研究相關(guān)的。

Meta-AnalysisMeta-Analysis的基本原進(jìn)行Meta-Analysis的步驟我們應(yīng)該怎樣編碼數(shù)據(jù)和萃取數(shù)據(jù)？

不同研究中對(duì)干預(yù)、暴露及結(jié)果的表述是足夠相似的可以合并嗎？

我們?cè)鯓觼碓u(píng)價(jià)每個(gè)研究的質(zhì)量？

識(shí)別出作用大?。↖dentifyingtheeffectsize(ES)）合并研究

展示結(jié)果

解釋異質(zhì)性

進(jìn)行Meta-Analysis的步驟我們應(yīng)該怎樣編碼數(shù)據(jù)和萃循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的

來源與檢索循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的

來源與檢索復(fù)習(xí)：什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidence-basedMedicine？81復(fù)習(xí)：什么是循證醫(yī)學(xué)？Evidence-basedMeEvidence-basedmedicine(EBM)Evidence-basedmedicine(EBM)isthenamegiventothe‘theconscientious,judiciousandexplicituseofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareoftheindividualpatient’(Sackettetal.BMJ1996).Evidence-basedmedicine(EBM)EEBM，循證醫(yī)學(xué)（EvidencebasedMedicine）：是臨床醫(yī)生經(jīng)過認(rèn)真盡責(zé)地、正確判斷地且很明確地做出決定：將最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐診治病人以便于取得最佳診療效果。

83EBM，循證醫(yī)學(xué)（EvidencebasedMediciEBMThethinkingbehindevidence-basedmedicineisverysoundlybasedonClinicalEpidemiology;andthepracticewillbefamiliartothoseofyouwhohaveexperienceofproblem-basedlearning.EBMThethinkingbehindevidencEBMThephilosophyofevidence-basedmedicineisnotnew.Whatisnewistheenormousandgrowingcapacitytoaccessknowledgeinanefficientmanner.Evidence-basedmedicineexploitstheinformationexplosionthatmightotherwiseoverwhelmus.Theskillsbeingtoasktherightquestions,lookforanswers,andinterpretandapplythoseanswersforthebesthealthoutcomes.EBMThephilosophyofevidence-EBMEvidence-basedmedicineisatoolwithmanyapplications:tocomplementclinicalexpertiseinprovidingbestcareforpatients;tomakebest,rational,useoflimitedresources;asanaidtocontinuingeducationandprofessionaldevelopment.EBMEvidence-basedmedicineisEBMEBM四大因素的有機(jī)結(jié)合88臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果素質(zhì)良好醫(yī)師患者的參與循證醫(yī)學(xué)四大因素的有機(jī)結(jié)合9臨床流行病學(xué)方法學(xué)基礎(chǔ)最佳研究成果

STEPSINEBM

Evidence-basedMedicinestartswithawell-definedclinicalproblemandthenseeksbestevidencetosolvethisproblemfortheindividualpatient’ssituation.Therearefourmainsteps:

STEPSINEBM

Evidence-basedMSTEPSINEBMFramingClinicalQuestions.SearchingforEvidence.AppraisingtheEvidence.ApplyingtheEvidence.STEPSINEBMFramingClinicalQ復(fù)習(xí)：怎么構(gòu)架問題？或者都有哪些問題需要來回答的？91復(fù)習(xí)：怎么構(gòu)架問題？或者都有哪些問題需要來回答的？12Step1-FramingClinicalQuestions詢證醫(yī)學(xué)的第一步是問正確的臨床問題：這些有關(guān)患者保健問題都是醫(yī)生每天所要面對(duì)的。如何解釋這些臨床結(jié)果?哪些診斷試驗(yàn)有助于診斷和管理病人?哪些治療將會(huì)帶來最大的“風(fēng)險(xiǎn)與獲益”比?預(yù)后是怎樣的?Step1-FramingClinicalQuesStep1-FramingClinicalQuestionsEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:臨床結(jié)果（Clinicalfindings）:怎樣恰當(dāng)?shù)夭杉∈罚⒏鶕?jù)病史和身體檢查來解釋臨床結(jié)果。（howtoproperlygatherandinterpretfindingsfromthehistoryandphysicalexamination.）病因?qū)W（Etiology）:怎樣來識(shí)別或鑒定病因（howtoidentifycausesfordisease(includingitsiatrogenicforms，醫(yī)源性的)）？Step1-FramingClinicalQuesEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Differentialdiagnosis（鑒別診斷）:whenconsideringthepossiblecausesofapatient’sclinicalproblem,howtorankthembylikelihood,seriousnessandtreatability.Diagnostictest（診斷檢查）:howtoselectandinterpretdiagnostictests,inordertoconfirmorexcludeadiagnosis,basedonconsideringtheirprecision,accuracy,acceptability,expense,safetyetc.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:Prognosis（預(yù)后）:howtoestimatethepatient’slikelyclinicalcourseovertimeandanticipatelikelycomplicationsofthedisease.Therapy（治療）:howtoselecttreatmentstoofferthepatientsthatdomoregoodthanharmandthatareworththeeffortsandcostsofusingthem.EightcentraltasksofclinicaEightcentraltasksofclinicalworkthatgenerateclinicalquestions:7.Prevention（預(yù)防）:howtoreducethechanceofdiseasebyidentifyingandmodifyingriskfactorsandhowtodiagnosediseaseearlybyscreening.8.Self-improvement（自我完善）:howtokeepup-to-date,improveyouclinicalskillsandrunabetter,moreefficientclinicalpractice.EightcentraltasksofclinicaStep2-SearchingforEvidence

Havingframedyourquestion,thenextstepistoidentifysourcesofinformation.Thesemightinclude:TextbooksJournalsandNewsletters.Forexample:AmericanCollegeofPhysiciansJournalClubEvidence-basedMedicine

Scientificreports/Governmentreports.Forexample:NationalHealthandMedicalResearchCouncilHealthAdvisoryCommittee

Step2-SearchingforEvidencStep2-SearchingforEvidenceGuidelines.Forexample:TheUnitedStatesPreventiveServicesTaskForce-GuidetoClinicalPreventiveServices

EMJAClinicalGuidelines

Databases.Forexample:CochraneLibraryBestEvidenceBibliographicdatabases.Forexample:MedlineEMBASEOtherinternetsources.Forexample:DAREStep2-SearchingforEvidenc9920第2講-循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源和檢索打印版課件1012210223103241042510526循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟

檢索相關(guān)文獻(xiàn)根據(jù)提出的臨床問題，確定“檢索詞”利用各種權(quán)威的檢索系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻(xiàn)。從檢索結(jié)果中找出與問題關(guān)系密切的資料，作為分析評(píng)價(jià)之用。文獻(xiàn)檢索只是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的一個(gè)環(huán)節(jié)。106循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的步驟檢索相關(guān)文獻(xiàn)27

尋找外部證據(jù)的途徑

教科書與專著：從教科書與專著循證是傳統(tǒng)的方法，但不是最佳的方法。因?yàn)樵S多臨床的問題，難以從教科書中找到令人滿意的解答。各個(gè)層次的教科書一般來說已經(jīng)成熟的理論多體現(xiàn)在教科書，專著也多是每數(shù)年再版一次，除成熟的理論外，多有作者比較成熟的經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。對(duì)于全科醫(yī)生和低年資的?？漆t(yī)生，教科書和專著往往是循證的重要途徑。即使是高年資的?？漆t(yī)生，也常常需要瀏覽教科書和專著，以較全面地了解本學(xué)科的總體發(fā)展。對(duì)于特殊臨床問題的循證，往往需要從后面幾個(gè)角度去尋找外部的證據(jù)。

107尋找外部證據(jù)的途徑教科書與專醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉國內(nèi)外際上有數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊。循證醫(yī)學(xué)，需要學(xué)會(huì)快速地檢索和獲取醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)。通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)檢索是最快獲取資料的方法之一，有許多檢索方法和網(wǎng)址，其中較常用的之一是美國國家生物學(xué)技術(shù)信息中心的PubMed網(wǎng)頁從互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)上所能獲得的文獻(xiàn)的原文是很有限的，圖書館中的期刊是循證醫(yī)學(xué)的源泉。在獲得所需要的文章以后，還要運(yùn)用臨床流行病學(xué)的方法判斷該研究的可靠性和有效性。

108醫(yī)學(xué)期刊是循證醫(yī)學(xué)最重要的源泉國內(nèi)外際上有數(shù)以萬計(jì)的醫(yī)學(xué)期刊一次文獻(xiàn)：專著，期刊論文，科技報(bào)告，學(xué)位論文。

二次文獻(xiàn)：索引，文摘，目錄，相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫。

三次文獻(xiàn)：綜述，評(píng)述，進(jìn)展，現(xiàn)狀，發(fā)展趨勢等期刊文獻(xiàn)和百科全書，年鑒，手冊(cè)等參考工具書。

零次文獻(xiàn)：實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，觀測記錄，調(diào)查材料。109一次文獻(xiàn)：專著，期刊論文，科技報(bào)告，學(xué)位論文。

301103111132112PubMed：美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建，收集全球70多個(gè)國家和地區(qū)3900余種雜志，Evidence-BasedMedicine是主題詞（MeSHTerm）

http://ncbi.nlm.nih.gve/PubMed

CochraneLibrary：每年四期，中文生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所研制11233PubMed：美國國立醫(yī)學(xué)圖書館創(chuàng)建，收集全球70多個(gè)國SearchforPrimarySources

Usemethodologicalfilterstotargettherighttypeofstudy.Forinstance,PubMEDfiltersfor:therapydiagnosisprognosisaetiology113SearchforPrimarySources

Use查找二級(jí)資源Guidelines:UKNationalLibraryforHealth,NICE,SIGN;USNationalGuidelinesClearinghouse;CanadianMedicalAssociation;NewZealandGuidelinesGroup.

CATs:CATCrawler

Evidence-BasedSummaries:

Bandolier,ClinicalEvidence

StructuredAbstracts:EBMOnline,ACPJournalClub

SystematicReviews:CochraneLibrary

Tosearchseveralofthedatabasessimultaneouslyyoucanuse:

114查找二級(jí)資源Guidelines:UKNational

證據(jù)的檢索EBM數(shù)據(jù)庫綜合性數(shù)據(jù)庫EBM期刊臨床實(shí)踐指南衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估115證據(jù)的檢索EBM數(shù)據(jù)庫36Cochrane圖書館Cochrane圖書館的資料也是循證醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要的組成部分。Cochrane醫(yī)生生前極力倡導(dǎo)，各專業(yè)應(yīng)在世界范圍內(nèi)收隨機(jī)臨床試驗(yàn)的研究，進(jìn)行Meta分析，向世界各國醫(yī)生提供臨床決策的最佳證據(jù)。Cochrane圖書館，以出版光碟的形式向全世界傳播治療學(xué)方面的，以Meta分析為主的系統(tǒng)評(píng)價(jià)形式的研究論文。Cochrane圖書館的內(nèi)容無疑是非常重要的循證醫(yī)學(xué)方面的來源，因?yàn)樗鼮橹委煂W(xué)所提供的決策依據(jù)具有較高的可靠性。116Cochrane圖書館Cochrane圖書館的資料也是循證醫(yī)1.CochraneLibrary

據(jù)庫CochraneLibrary

是獲取循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源，由Cochrane協(xié)作網(wǎng)創(chuàng)建。電子出版物，每年四期，可免費(fèi)獲取文摘。主要有三個(gè)子庫1171.CochraneLibrary

CochraneLibrary的子庫

(1)TheCochraneDatabaseofSystematicReviews

考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫

該庫收錄由Cochrane協(xié)作網(wǎng)50余個(gè)系統(tǒng)綜述專業(yè)組在統(tǒng)一工作手冊(cè)指導(dǎo)下完成的系統(tǒng)綜述，包括系統(tǒng)綜述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并隨著讀者的建議和評(píng)論以及新的臨床試驗(yàn)的出現(xiàn)不斷補(bǔ)充和更新。118CochraneLibrary的子庫

CochraneLibrary的子庫(2)TheDatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness

效果評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫

該庫包括非Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員發(fā)表的普通系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要和目錄，是對(duì)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的補(bǔ)充，由英國約克大學(xué)的國家衛(wèi)生服務(wù)部評(píng)價(jià)和傳播中心提供。DARE的特點(diǎn)是其系統(tǒng)評(píng)價(jià)的摘要包括了作者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)估。與CDSR不同的是它只收集了評(píng)論性摘要、題目及出處，而沒有全文，并且不一定符合Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求。119CochraneLibrary的子庫(

CochraneLibrary的子庫(3)TheCochraneCENTRALRegisterofControlledTrials

考科蘭臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心

資料來源于協(xié)作網(wǎng)各系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組和其它組織的專業(yè)臨床試驗(yàn)資料庫以及在MEDLINE上被檢索出的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCT）。還包括了全世界Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志會(huì)議論文集和其他來源中收集到的CCT報(bào)告。120CochraneLibrary的子庫(

CochraneLibrary的檢索121數(shù)據(jù)庫列表檢索方式CochraneLibrary的檢索42.綜合性數(shù)據(jù)庫(1)Ovid數(shù)據(jù)庫()由4個(gè)子庫組成CCRCT即考科蘭臨床對(duì)照試驗(yàn)注冊(cè)中心；ACPJournalClub由兩本期刊組成，它按照循證醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)要求的標(biāo)準(zhǔn)，從100多種生物醫(yī)學(xué)期刊中選擇和提煉相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)該文獻(xiàn)臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行評(píng)論。CDSR即考科蘭協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫DARE即效果評(píng)價(jià)文摘數(shù)據(jù)庫。1222.綜合性數(shù)據(jù)庫(1)Ovid數(shù)據(jù)庫2.綜合性數(shù)據(jù)庫(2)PubMed數(shù)據(jù)庫方法一：字段限定例：irondeficiencyanaemiaANDsystematic[sb]1232.綜合性數(shù)據(jù)庫(2)PubMed數(shù)124字段限定45字段限定方法二：ClinicalQueries125方法二：ClinicalQueries46方法三：Limits的文獻(xiàn)類型中有Meta－分析、實(shí)踐指南和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。126方法三：Limits的文獻(xiàn)類型中有Meta－分析、實(shí)踐指南和3.EBM期刊Bandolier

月刊由英國OxfordHSR&DDirectorate于1994年創(chuàng)辦，網(wǎng)絡(luò)版始于1995年，可免費(fèi)獲取全文。提供兩種檢索方式：

●SubjectIndex：瀏覽學(xué)科專題目錄，逐層點(diǎn)擊，直至所需文獻(xiàn)。

●Search：輸入檢索詞，可檢索到Bandolier的所有文獻(xiàn)，并以星級(jí)表示檢出文獻(xiàn)的相關(guān)度。1273.EBM期刊Bandolier483.EBM期刊(2)ACPJournalClub

雙月刊由美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國內(nèi)科協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦

1283.EBM期刊(2)ACPJournal3.EBM期刊(3)Evidence-basedMedicine

雙月刊由英國醫(yī)學(xué)雜志和美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合主辦。

1293.EBM期刊(3)Evidence-ba3.EBM期刊(4)《循證醫(yī)學(xué)》

雙月刊由廣東省循證醫(yī)學(xué)科研中心、廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主辦。重點(diǎn)是腫瘤學(xué)領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

1303.EBM期刊(4)《循證醫(yī)學(xué)》514.臨床實(shí)踐指南(1)NationalGuidelineClearinghouse(NGC)

NGC是由AgencyforHealthcareResearch&Quality、AmericanMedicalAssociation

和AmericanAssociationofHealthPlans主辦的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。提供全文。有檢索、瀏覽和比較等功能。/

1314.臨床實(shí)踐指南(1)NationSearch（檢索）

可進(jìn)行BasicSearch或DetailedSearch方式檢索，其檢索規(guī)則與PubMed相似，支持布爾邏輯組配AND、OR、NOT，短語加“”號(hào)，截詞符用“*”號(hào)。Browse（瀏覽）

分為多個(gè)欄目，可通過瀏覽目錄，層層點(diǎn)擊直至所需指南。主要有Disease／condition、Treatment/Intervention、Measures/Tools、Organization等欄目。132Search（檢索）

可進(jìn)行BasicSearch或DCompareguidelines（比較）AddtomyCollection：將選中的指南加入指南集合中。CompareSelectedGuidelines：對(duì)選中的指南進(jìn)行比較。ViewGuidelinesCollection：瀏覽當(dāng)前指南集合RemoveSelectedGuidelinesfromCollection：選中欲去除指南前的方框，去除選中指南RemoveAllGuidelinesinCollection：去除指南集合中所有指南。133Compareguidelines（比較）544.臨床實(shí)踐指南(2)CMAInfobase：ClinicalPracticeGuidelineshttp://www.cma.ca/cpgs/

加拿大臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫于1995年由加拿大國家、州或地區(qū)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生組織，專業(yè)協(xié)會(huì)，政府機(jī)構(gòu)和專家小組共同主辦并認(rèn)可。它提供多種檢索途徑：KeywordSearch：輸入關(guān)鍵詞或短語進(jìn)行檢索，也可選擇BasicSearch或AdvancedSearch方式檢索：1344.臨床實(shí)踐指南(2)CMAInBrowseBydevelopers：從創(chuàng)建guideline的機(jī)構(gòu)名著手進(jìn)行檢索。Recentadditions：最近新增加的guideline.NewsCurrenthealthtopic：從最新衛(wèi)生專題著手檢索。Inthenews：新聞。ResourcesFordevelopers：機(jī)構(gòu)的信息。OtherCPGdatabases：其他國家則臨床實(shí)踐指南數(shù)據(jù)庫。FAQs：常見問題解答。

135http://www.cma.ca/cpgs/Browse56http://www.cma.ca/cpgs5.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(1)INAHTA國際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估網(wǎng)(TheInternationalNetworkofAgenciesforHealthTechnologyAssessment)成立于1993年，秘書處在瑞典。

(2)ISTAHC國際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估會(huì)成立于1985年，秘書處設(shè)在加拿大。

1365.衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估(1)INAHTA檢索實(shí)例1一名內(nèi)科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中提出問題：是否能夠?qū)⑷芩?lián)合冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗塞，目前有無充分的相關(guān)證據(jù)？137檢索實(shí)例1一名內(nèi)科醫(yī)生在臨該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望能夠獲取解決臨床問題的最佳證據(jù)，因此屬于循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐范疇。從查全率和查準(zhǔn)率的角度看，查準(zhǔn)更為重要，因此，在檢索時(shí)應(yīng)首先查看是否有相關(guān)的高質(zhì)量的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析。若無，再查看其他等級(jí)證據(jù)，如單個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、設(shè)對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組的研究等。138該醫(yī)生檢索文獻(xiàn)的目的并非廣泛收集信息，進(jìn)行科學(xué)研究，而是希望選詞急性心肌梗塞