治療心力衰竭藥物模板課件

何為心衰？如何治療？何為心衰？如何治療？1內(nèi)容提要1、心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物的分類2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥3、利尿藥4、β受體阻斷藥5、強(qiáng)心苷類6、擴(kuò)血管藥7、非苷類正性肌力藥內(nèi)容提要1、心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物的分類2【教學(xué)要求】1.掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)理、臨床應(yīng)用、毒性反應(yīng)及防治和給藥方法。2.熟悉治療充血性心力衰竭（CHF）藥物的分類，強(qiáng)心苷的來源、種類、體內(nèi)過程?！窘虒W(xué)要求】33.了解CHF時心肌功能及結(jié)構(gòu)變化，腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用特點(diǎn)。利尿藥治療CHF的作用及地位。β受體阻斷藥（卡維地洛）治療CHF的作用。3.了解CHF時心肌功能及結(jié)構(gòu)變化，腎素-血管緊張素醛固酮4急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰，是由于心肌功能異常（收縮或舒張功能異常）導(dǎo)致心臟輸出量絕對或相對減少所導(dǎo)致的疾病。視頻：心衰概述急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰5

充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收縮力↓或舒張功能↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)淤血↑心臟排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動脈缺血靜脈淤血心臟充血充血性心力衰竭概述心收縮力↓或舒張功能↓心輸出量↓腎血流6無統(tǒng)一的分類，有以下幾種分類方法：①按病情：急性心衰、慢性心衰②按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰③按功能改變：分為收縮功能障礙性心衰、舒張功能障礙性心衰（第6版無此）④按心率快慢：心率快速型心衰、心率緩慢型心衰（絕大部分教材無此提法，但常遇到）⑤按心排出量：分為低排血量型和高排血量型心衰無統(tǒng)一的分類，有以下幾種分類方法：7充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張8無凹性水腫凹陷性水腫無凹性水腫凹陷性水腫9第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類

第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類

10功能變化出現(xiàn)收縮功能障礙、舒張功能障礙。A、收縮功能障礙型心衰應(yīng)用正性肌力藥、ACEI，禁用β受體阻斷藥B、舒張功能障礙型心衰應(yīng)用ACEI,β受體阻斷藥等，禁用強(qiáng)心苷C、混合型適當(dāng)應(yīng)用正性肌力作用藥、ACEI、β受體阻斷藥（劑量比例要合適）（超聲心動圖等幫助診斷）功能變化11讓客戶抽煙、喝咖啡 將應(yīng)聘者介紹給單位中其他成員；食物有營養(yǎng)，幫助我成長。嚴(yán)重的燒燙傷者多在2-3小時后發(fā)生休克，所以在送醫(yī)院途中，要讓病人保持平臥，可以多喝些淡鹽或糖開水，疼痛明顯可服止痛藥。2.5.8要點(diǎn)市場經(jīng)理將負(fù)責(zé)成功地組織策劃針對項(xiàng)目的促銷，嚴(yán)格依照預(yù)算許可運(yùn)作，制定全方位的市場戰(zhàn)略計(jì)劃。應(yīng)聘者須具備本科學(xué)歷，至少五年的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，富有團(tuán)隊(duì)精神，能夠承受工作壓力，精力充沛。自信的姿勢表明應(yīng)聘者胸有成竹6在室外遇到地震怎么辦？ 每個面試者應(yīng)有各自的提問范圍。生：不會。2.做好來店/電及意向客戶的管理還有的人是惡作劇。夏天外邊天熱，他就跑進(jìn)來乘涼。乘涼的時候順便看看車，有的時候看到車門開著他也想坐進(jìn)去。但是他不是來買車的，他也假模假樣地去跟你討論一些車的事情，當(dāng)你跟他要電話號碼的時候他就開始逃避了。根據(jù)心率情況的藥物選用：1、心率快速型心衰：可用強(qiáng)心苷2、心率緩慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用強(qiáng)心苷讓客戶抽煙、喝咖啡根據(jù)心率情況的藥物選用：12結(jié)構(gòu)變化A、心肌細(xì)胞凋亡B、心肌組織纖維化C、心肌肥厚與重構(gòu)結(jié)構(gòu)變化13

CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+增加，心肌損傷血管收縮（后負(fù)荷增加）心率增加（耗氧量增加）CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）142、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達(dá)，心肌肥厚、醛固酮分泌增多2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活15CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量措施：糾正心功能異常＋降低心臟負(fù)荷CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量161、糾正心功能異常A、應(yīng)用正性肌力作用藥：強(qiáng)心苷等，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心肌收縮功能異常B、β受體阻斷藥：糾正心肌舒張功能異常C、ACEI：預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與重構(gòu)，糾正心功能異常。1、糾正心功能異常172、降低心臟負(fù)荷A、降低心臟前負(fù)荷：利尿藥減少血容量（急性：高效利尿藥慢性：中、低效利尿藥）B、降低心臟后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能變化中三種類型均可應(yīng)用）2、降低心臟負(fù)荷18故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）1、強(qiáng)心苷，非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥（多巴酚丁胺等）2、β受體阻斷藥卡維地洛效果較好3、血管擴(kuò)張藥及血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）4、利尿藥:呋塞米(Lasix),氫氯噻嗪(DHCT)，螺內(nèi)酯故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）19第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥特點(diǎn)：1.緩解心衰癥狀，提高生活質(zhì)量2.逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善預(yù)后，顯著降低病死率故目前評價較高！第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥特點(diǎn)：20一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）常用的ACEI有：卡托普利依那普利西拉普利貝那普利培哚普利雷米普利福辛普利等。一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）21ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NO22ACEI治療CHF的作用機(jī)制1.降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷2.減少醛固酮生成：降低前負(fù)荷3.抑制心肌及血管重構(gòu)4.對血流動力學(xué)影響：擴(kuò)張外周血管，心輸出量增加，也可改善心臟舒張功能，增加腎血流量。5.降低交感神經(jīng)活性ACEI治療CHF的作用機(jī)制23

ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。常與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。收縮功能障礙、舒張功能障礙者均可應(yīng)用。是CHF治療史上的一大突破。但緩解癥狀較為緩慢。ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。241在學(xué)校遇到地震該怎么辦？崗位描述應(yīng)將工作頭銜和上下級關(guān)系包括在內(nèi)。描述主要職責(zé)時，將期望新雇員取得的成績具體化。描述日常工作時，盡量使用諸如“聯(lián)絡(luò)”或“發(fā)展”之類的動詞，這樣新雇員就會清楚自己需要做什么。1、讓學(xué)生了解良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣的意義；這個客戶看到那個CD上寫的是豫劇，客戶非常感動，當(dāng)時就說：“我不聽了，我們下面就辦手續(xù)吧?！钡谒牟糠謩趧影踩?0%的時間你講話，其他80%的面試時間你應(yīng)該聽?wèi)?yīng)聘者講話。小提示7：在適當(dāng)?shù)臅r候提供靈活的工作時間。（2）不要亂動損壞的電線、插座和燈頭。提了這些問題以后，答案很不理想。所以在給學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)的時候，覺得很有必要把這些內(nèi)容告訴大家，實(shí)際上這些都是我們在汽車銷售的日常工作中最常見、最基本的問題，每個4S店每天都會遇到這樣的問題，所以我們有必要講一講客戶管理。對應(yīng)聘者進(jìn)行評估，應(yīng)將工作要求標(biāo)準(zhǔn)分為“基本類”和“優(yōu)先考慮類”。還要考慮工作是否要求應(yīng)聘者具備某種性格和某些體能。第三，注意車輛型號的搭配，同一個品牌的車，可能有不同的系列，有的車從小到大，有的車帶天窗，有的車沒有天窗，不同型號的車都應(yīng)搭配展示。

不良反應(yīng)

低血壓、腎功能下降、痙攣性咳嗽（發(fā)生率20%左右）?？ㄍ衅绽芍赂哐?。復(fù)方卡托普利：卡托普利+DHCT（氫氯噻嗪）。應(yīng)用于心衰時，ACEI用量較高血壓者小，以不明顯影響血壓為標(biāo)準(zhǔn)。1在學(xué)校遇到地震該怎么辦？不良反應(yīng)25二、血管緊張素II受體拮抗藥綠沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等是血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥，亦能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，作為對ACEI不耐受者的替代品。二、血管緊張素II受體拮抗藥26三、抗醛固酮藥螺內(nèi)酯

CHF時血中醛固酮可明顯增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可導(dǎo)致血容量增多，心肌肥厚等，故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯，可提高治療效果。三、抗醛固酮藥27

因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故兩者合用時要注意血鉀的變化情況,可合用DHCT（氫氯噻嗪）因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故28提問：如何評價ACEI治療CHF價值？（答案：ACEI能擴(kuò)張血管，降低心臟的后負(fù)荷，也能降低前負(fù)荷，又能預(yù)防逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活質(zhì)量，是CHF治療史上的一大突破）提問：如何評價ACEI治療CHF價值？29利尿藥減少循環(huán)血量，降低心臟的前、后負(fù)荷（降低前負(fù)荷為主），緩解CHF癥狀1、輕度CHF用低效利尿藥2、中度CHF用中效+低效利尿藥3、重度CHF用高效利尿藥首選呋塞米，注意補(bǔ)鉀，防止低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒。利尿藥30治療心力衰竭藥物模板課件31

對輕、中度慢性心功能不全且收縮功能障礙者，可地高辛、ACEI、利尿藥三藥合用，三者均為小劑量給藥。對輕、中度慢性心功能不全且收縮功能障礙者32第四節(jié)β受體阻斷藥以前認(rèn)為β受體阻斷藥禁用于心衰，但目前認(rèn)為可應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌?。?，但禁用于嚴(yán)重收縮功能障礙型心衰。第四節(jié)β受體阻斷藥33治療CHF的作用機(jī)制1、抗交感活性2、抗心律失常與抗心肌缺血作用治療CHF的作用機(jī)制34臨床應(yīng)用主要應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病心衰者（以舒張功能障礙為主）。但應(yīng)用時要從小劑量開始，并同時應(yīng)用強(qiáng)心苷，以消除其負(fù)性肌力作用。卡維地洛效果較好。臨床應(yīng)用35注意事項(xiàng)1、選擇正確的病例，以擴(kuò)張型心肌病心衰者療效最好。2、長期應(yīng)用，一般3個月左右才顯效3、應(yīng)從小劑量開始4、應(yīng)合并使用其他抗CHF藥物注意事項(xiàng)36提問：

β受體阻斷藥治療心衰的作用機(jī)制與強(qiáng)心苷有何不同？臨床應(yīng)用有何不同？提問：37答案：強(qiáng)心苷糾正心肌的收縮功能障礙，用于收縮功能障礙型心衰，不用于舒張功能障礙型心衰。β受體阻斷藥糾正心肌的舒張功能障礙，用于舒張功能障礙型心衰，有時可合用小劑量的強(qiáng)心苷。答案：強(qiáng)心苷糾正心肌的收縮功能障礙，用于收縮功能障礙型心衰，38（一）物資保管安全管理制度(2)發(fā)生事故后未及時采取適當(dāng)措施、造成嚴(yán)重后果的；③調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出潛在的危險因素。3．學(xué)生用的衣、鞋、被等重要生活用品，晾曬時，個人注意看管，干后及時收回宿舍，嚴(yán)禁放在室外過夜。⒈談判保證金應(yīng)按照談判文件規(guī)定的數(shù)額和方式交納。5.節(jié)日、寒暑假期間應(yīng)切斷內(nèi)部電源，實(shí)行封閉式管理。四、影響蒸發(fā)能力的因素：4.帶來的現(xiàn)金、支票，應(yīng)當(dāng)日交清各項(xiàng)費(fèi)用，余款當(dāng)即存入銀行，學(xué)生個人身上存放現(xiàn)金不得超過50元。藥液蒸發(fā)時需要消耗大量的加熱蒸汽，同時，又產(chǎn)生大量的二次蒸汽。因此，如何強(qiáng)化與改善加熱器兩側(cè)的傳熱效果，如何充分利用二次蒸汽潛在的熱量，達(dá)到節(jié)能增效的目的，是一個需要認(rèn)真考慮的問題。中草藥中的化學(xué)成分，有的親水性基團(tuán)多、極性大而表現(xiàn)出較強(qiáng)的親水性，有的親水性基團(tuán)少，極性小而表現(xiàn)出較強(qiáng)的親脂性。一般來說，親水性愈強(qiáng)的化合物愈容易溶解于水以及乙醇等極性較強(qiáng)的有機(jī)溶劑。而親脂性愈強(qiáng)的化合物愈容易溶解于石油醚、苯等極性較弱的有機(jī)溶劑。一、響應(yīng)文件的密封和標(biāo)記②感控科接到報(bào)告后第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將調(diào)查證實(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門，并在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告；五、嚴(yán)禁在營業(yè)或工作期間將安全出口上鎖。第五節(jié)強(qiáng)心苷類由糖和苷元結(jié)合而成，作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)水溶性。

常用的有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙

（西地蘭）、毒毛花苷K等。

應(yīng)用于收縮功能障礙型心衰。

（一）物資保管安全管理制度第五節(jié)強(qiáng)心苷類39藥物來源：

強(qiáng)心苷主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。藥物來源：40紫花洋地黃毛花洋地黃紫花洋地黃毛花洋地黃41夾竹桃夾竹桃42夾竹桃夾竹桃43夾竹桃夾竹桃44夾竹桃夾竹桃45夾竹桃夾竹桃46治療心力衰竭藥物模板課件47治療心力衰竭藥物模板課件481、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收縮功能障礙者）：西地蘭毒毛花苷，不能i.m)1、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.49體內(nèi)過程：1、洋地黃毒苷：有肝腸循環(huán)2、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K大部分以原形經(jīng)腎臟，腎功能不良時要適當(dāng)減量，尤其是需長期應(yīng)用的地高辛（老年人腎功能下降）（地高辛也有肝腸循環(huán)）體內(nèi)過程：50【藥理作用】（一）對心臟的作用1、正性肌力作用強(qiáng)心苷能顯著加強(qiáng)衰竭心臟收縮力，心臟輸出量明顯增加，從而解除心衰癥狀。【藥理作用】51治療心力衰竭藥物模板課件52特點(diǎn)：①心肌收縮有力而敏捷，舒張期相對延長②心臟總耗氧量下降③增加心輸出量特點(diǎn)：53決定心肌耗氧量的因素有三：心肌收縮力、心率、心室容積(1)若心肌收縮力增強(qiáng)，則耗氧量↑

(2)若心率減慢，則耗氧量↓

(3)若心室容積明顯縮小，則耗氧量明顯↓

決定心肌耗氧量的因素有三：54影響心肌耗氧量的因素：

衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量

↑

↓影響心肌耗氧量的因素：55

腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧量增加，外周阻力增高，心輸出量降低，故腎上腺素不用于心衰的治療(但心衰病人出現(xiàn)心臟停搏，也要首選腎上腺素）腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧56

機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷的受體），導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca++

量增加，心肌收縮力增強(qiáng)。視頻：強(qiáng)心苷作用機(jī)制視頻：強(qiáng)心苷作用機(jī)制57

強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制均為：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治療作用機(jī)制：輕度抑制Na+-K+-ATP酶中毒機(jī)制：重度抑制Na+-K+-ATP酶）強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+-A582、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）

機(jī)制：輸出量增加對竇、弓的壓力感受器刺激增加，從而使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，交感神經(jīng)活性降低，從而使心率減慢。強(qiáng)心苷尚能增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。視頻：強(qiáng)心苷減慢心率2、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）視頻：強(qiáng)心苷減慢心率59

故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。但禁用異丙腎上腺素，因可導(dǎo)致心室顫動。其他原因?qū)е碌男膭舆^緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素。故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品603、對心肌電生理影晌（1）降低竇房結(jié)自律性，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)→治療心房心房顫動和撲動，陣發(fā)性室上性心動過速（2）提高浦肯野纖維自律性，縮短ERP→導(dǎo)致異位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）減慢房室傳導(dǎo)：引起心動過緩3、對心肌電生理影晌61（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（三）利尿作用（四）對血管的作用（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用62心電圖（ECG)的表現(xiàn)：

治療量：T波變小、壓低甚至倒置，S-T段降低，呈魚鉤狀，P-R間期延長，Q-T間期縮短。心電圖（ECG)的表現(xiàn)：63治療心力衰竭藥物模板課件64S-T段降低，呈魚鉤狀，為應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)S-T段降低，呈魚鉤狀，為應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)65【臨床應(yīng)用】（四種病）1、治療心力衰竭（CHF）

有收縮功能障礙且心率較快（>60次/min)者才用。

治療心力衰竭藥物模板課件66治療心力衰竭藥物模板課件67

不同原因所致的心力衰竭因病情不同，強(qiáng)心苷的療效有一定的差異。對有心房纖顫伴心室率快的心力衰竭療效最佳。不同原因所致的心力衰竭因病情不同，強(qiáng)心苷的療效有一定的68優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。缺點(diǎn)：不能糾正舒張功能障礙。有人認(rèn)為，觀察表明地高辛能改善癥狀和血流動力學(xué)，但未降低病死率。優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。69

心率緩慢收縮功能障礙者用多巴酚丁胺，禁用強(qiáng)心苷。

702、治療某些心律失常（三種）（1）心房顫動（2）心房撲動（3）陣發(fā)性室上性心動過速（首選維拉帕米，已少用強(qiáng)心苷）2、治療某些心律失常（三種）71對心房顫動、撲動主要是抑制房室傳導(dǎo)而減少心室率，改善癥狀，不能終止心房顫動、撲動。對心房顫動、撲動主要是抑制房室傳導(dǎo)而減少心室率，改善癥72【不良反應(yīng)】1、心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)。類型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最常見）、室性心動過速（室顫等）（2）房室傳導(dǎo)阻滯：心室率緩慢（3）竇性心動過緩：心室率緩慢【不良反應(yīng)】732、胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀，出現(xiàn)惡心、厭食．嘔吐、腹瀉等消化道癥狀3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；視覺障礙（特有）：出現(xiàn)黃、綠視癥2、胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀，出現(xiàn)惡心、厭74問題：強(qiáng)心苷能否用于治療室性心律失常？（不能，應(yīng)為禁用。誤用可導(dǎo)致心室顫動，死亡）（故心律失?；颊咴谥委熐耙鯡CG檢查，以明確心律失常的類型）問題：75【中毒預(yù)防和救治】1、毒性反應(yīng)的預(yù)防：①密切觀察病情，警惕中毒早期癥狀如室性心律失常（如室性早搏）、竇性心動過緩、色視障礙等(3個停藥指標(biāo)，有其中之一者馬上停藥)【中毒預(yù)防和救治】76②測定地高辛血藥濃度及心電圖以明確診斷.③預(yù)防低血鉀（最容易誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒，應(yīng)用排鉀利尿藥、激素等可致低血鉀）、高血鈣（應(yīng)用強(qiáng)心苷期間禁i.v或高濃度鈣劑）、缺氧、低血鎂等誘發(fā)因素及增加毒性（ISO等）的聯(lián)合用藥。②測定地高辛血藥濃度及心電圖以明確診斷.772、治療措施有：a.補(bǔ)鉀，輕者口服，重者靜脈滴注。心率緩慢者禁用鉀鹽b.早搏及心動過速（首選苯妥英鈉，也可用利多卡因）c.傳導(dǎo)阻滯，心動過緩（阿托品；禁用ISO、鉀鹽）d.地高辛抗體Fab片段（特效）（西地蘭等抗體未開發(fā)）2、治療措施有：78強(qiáng)心苷歌訣：強(qiáng)心苷類救心衰正性肌力負(fù)頻率負(fù)性傳導(dǎo)及利尿主治心衰房撲顫風(fēng)冠高好肺心差不良反應(yīng)三方面心臟胃腸與中樞強(qiáng)心苷歌訣：79提問：1、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？2、強(qiáng)心苷能否用于舒張功能障礙型心衰？提問：80A、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？（答案：不能。1、腎上腺素導(dǎo)致心肌耗氧量增加。2、腎上腺素導(dǎo)致外周阻力增高，心排出量降低）B、強(qiáng)心苷能否用于舒張功能障礙型心衰？（答案：用于收縮功能障礙型心衰，一般禁用于舒張功能障礙型心衰）A、腎上腺素為什么不能用于心衰的治療？（答案：不能。1、腎上81第六節(jié)血管擴(kuò)張藥本類藥物舒張小靜脈降低前負(fù)荷，可降低左室舒張末壓、肺楔壓緩解肺充血癥狀；舒張小動脈降低后負(fù)荷，進(jìn)而改善心功能，增加心輸出量。但單用血管擴(kuò)張藥并不降低病死率，要注意劑量，劑量過大，會導(dǎo)致低血壓，病情加重。第六節(jié)血管擴(kuò)張藥82

常用的藥物為硝酸酯類、酚妥拉明、硝普鈉、ACEI、鈣通道阻滯藥等。應(yīng)用時應(yīng)根據(jù)CHF血流動力學(xué)變化分別選藥硝酸酯類降低前負(fù)荷為主略降低后負(fù)荷酚妥拉明（立其?。┙档秃筘?fù)荷為主常用的藥物為硝酸酯類、酚妥拉明、83第七節(jié)非苷類正性肌力藥（1）β受體激動藥：有多巴胺、多巴酚丁胺等。

多巴酚丁胺特別適用于心率緩慢收縮功能障礙者，能增加心肌收縮力及心輸出量，緩解癥狀。第七節(jié)非苷類正性肌力藥84（2）磷酸二酯酶抑制藥：可增加細(xì)胞內(nèi)cAMP，興奮心肌和舒張血管。有米力農(nóng)、維司力農(nóng)等，長期口服約15%患者出現(xiàn)血小板減少，久用可引起心律失常，病死率較高，故二者僅供短期用藥，緩解心力衰竭急性發(fā)作或用于西地蘭等無效者。（2）磷酸二酯酶抑制藥：可增加細(xì)胞內(nèi)cAMP，興奮心肌和舒張85鈣通道阻滯藥目前主要試用于舒張功能障礙型心衰，但不是一線藥物。鈣通道阻滯藥86心衰治療新進(jìn)展：人工心臟及移植心衰治療新進(jìn)展：人工心臟及移植87治療心力衰竭藥物模板課件88根據(jù)心率情況的藥物選用：1、心率快速型心衰：可用強(qiáng)心苷2、心率緩慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用強(qiáng)心苷根據(jù)心率情況的藥物選用：892、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達(dá)，心肌肥厚、醛固酮分泌增多2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活90故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）1、強(qiáng)心苷，非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥（多巴酚丁胺等）2、β受體阻斷藥卡維地洛效果較好3、血管擴(kuò)張藥及血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）4、利尿藥:呋塞米(Lasix),氫氯噻嗪(DHCT)，螺內(nèi)酯故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）91第五節(jié)強(qiáng)心苷類由糖和苷元結(jié)合而成，作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)水溶性。

常用的有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙

（西地蘭）、毒毛花苷K等。

應(yīng)用于收縮功能障礙型心衰。

第五節(jié)強(qiáng)心苷類921、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收縮功能障礙者）：西地蘭毒毛花苷，不能i.m)1、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.93治療心力衰竭藥物模板課件942、治療某些心律失常（三種）（1）心房顫動（2）心房撲動（3）陣發(fā)性室上性心動過速（首選維拉帕米，已少用強(qiáng)心苷）2、治療某些心律失常（三種）95問題：強(qiáng)心苷能否用于治療室性心律失常？（不能，應(yīng)為禁用。誤用可導(dǎo)致心室顫動，死亡）（故心律失?；颊咴谥委熐耙鯡CG檢查，以明確心律失常的類型）問題：96何為心衰？如何治療？何為心衰？如何治療？97內(nèi)容提要1、心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物的分類2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥3、利尿藥4、β受體阻斷藥5、強(qiáng)心苷類6、擴(kuò)血管藥7、非苷類正性肌力藥內(nèi)容提要1、心力衰竭的病理生理學(xué)及治療心力衰竭藥物的分類98【教學(xué)要求】1.掌握強(qiáng)心苷的藥理作用、作用機(jī)理、臨床應(yīng)用、毒性反應(yīng)及防治和給藥方法。2.熟悉治療充血性心力衰竭（CHF）藥物的分類，強(qiáng)心苷的來源、種類、體內(nèi)過程?！窘虒W(xué)要求】993.了解CHF時心肌功能及結(jié)構(gòu)變化，腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制藥的作用特點(diǎn)。利尿藥治療CHF的作用及地位。β受體阻斷藥（卡維地洛）治療CHF的作用。3.了解CHF時心肌功能及結(jié)構(gòu)變化，腎素-血管緊張素醛固酮100急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰，是由于心肌功能異常（收縮或舒張功能異常）導(dǎo)致心臟輸出量絕對或相對減少所導(dǎo)致的疾病。視頻：心衰概述急、慢性心功能不全又稱充血性心力衰竭（CHF）常簡稱心衰101

充血性心力衰竭

（Congestiveheartfailure,CHF)概述心收縮力↓或舒張功能↓心輸出量↓腎血流量↓水鈉潴留↑血容量↑肺、體循環(huán)淤血↑心臟排空↓激活RSSAAngⅡ升高醛固酮增多激活交感NS心肌耗氧量↑心率↑動脈缺血靜脈淤血心臟充血充血性心力衰竭概述心收縮力↓或舒張功能↓心輸出量↓腎血流102無統(tǒng)一的分類，有以下幾種分類方法：①按病情：急性心衰、慢性心衰②按受累心腔：左心衰、右心衰、全心衰③按功能改變：分為收縮功能障礙性心衰、舒張功能障礙性心衰（第6版無此）④按心率快慢：心率快速型心衰、心率緩慢型心衰（絕大部分教材無此提法，但常遇到）⑤按心排出量：分為低排血量型和高排血量型心衰無統(tǒng)一的分類，有以下幾種分類方法：103充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張充血性心力衰竭導(dǎo)致的頸靜脈擴(kuò)張104無凹性水腫凹陷性水腫無凹性水腫凹陷性水腫105第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類

第一節(jié)CHF的病理生理學(xué)及治療CHF藥物的分類

106功能變化出現(xiàn)收縮功能障礙、舒張功能障礙。A、收縮功能障礙型心衰應(yīng)用正性肌力藥、ACEI，禁用β受體阻斷藥B、舒張功能障礙型心衰應(yīng)用ACEI,β受體阻斷藥等，禁用強(qiáng)心苷C、混合型適當(dāng)應(yīng)用正性肌力作用藥、ACEI、β受體阻斷藥（劑量比例要合適）（超聲心動圖等幫助診斷）功能變化107讓客戶抽煙、喝咖啡 將應(yīng)聘者介紹給單位中其他成員；食物有營養(yǎng)，幫助我成長。嚴(yán)重的燒燙傷者多在2-3小時后發(fā)生休克，所以在送醫(yī)院途中，要讓病人保持平臥，可以多喝些淡鹽或糖開水，疼痛明顯可服止痛藥。2.5.8要點(diǎn)市場經(jīng)理將負(fù)責(zé)成功地組織策劃針對項(xiàng)目的促銷，嚴(yán)格依照預(yù)算許可運(yùn)作，制定全方位的市場戰(zhàn)略計(jì)劃。應(yīng)聘者須具備本科學(xué)歷，至少五年的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，富有團(tuán)隊(duì)精神，能夠承受工作壓力，精力充沛。自信的姿勢表明應(yīng)聘者胸有成竹6在室外遇到地震怎么辦？ 每個面試者應(yīng)有各自的提問范圍。生：不會。2.做好來店/電及意向客戶的管理還有的人是惡作劇。夏天外邊天熱，他就跑進(jìn)來乘涼。乘涼的時候順便看看車，有的時候看到車門開著他也想坐進(jìn)去。但是他不是來買車的，他也假模假樣地去跟你討論一些車的事情，當(dāng)你跟他要電話號碼的時候他就開始逃避了。根據(jù)心率情況的藥物選用：1、心率快速型心衰：可用強(qiáng)心苷2、心率緩慢型心衰：可用多巴酚丁胺、阿托品等，但禁用強(qiáng)心苷讓客戶抽煙、喝咖啡根據(jù)心率情況的藥物選用：108結(jié)構(gòu)變化A、心肌細(xì)胞凋亡B、心肌組織纖維化C、心肌肥厚與重構(gòu)結(jié)構(gòu)變化109

CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）1、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活NE濃度升高：胞內(nèi)Ca2+增加，心肌損傷血管收縮（后負(fù)荷增加）心率增加（耗氧量增加）CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌變化（早期代償，后期惡化）1102、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活

AngⅡ濃度增高（循環(huán)與局部組織）：收縮血管、促NE釋放，促ET-1生成，生長因子表達(dá)，心肌肥厚、醛固酮分泌增多2、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活111CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量措施：糾正心功能異常＋降低心臟負(fù)荷CHF治療思路：關(guān)鍵是恢復(fù)心輸出量1121、糾正心功能異常A、應(yīng)用正性肌力作用藥：強(qiáng)心苷等，增強(qiáng)心肌收縮力，糾正心肌收縮功能異常B、β受體阻斷藥：糾正心肌舒張功能異常C、ACEI：預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與重構(gòu)，糾正心功能異常。1、糾正心功能異常1132、降低心臟負(fù)荷A、降低心臟前負(fù)荷：利尿藥減少血容量（急性：高效利尿藥慢性：中、低效利尿藥）B、降低心臟后負(fù)荷：應(yīng)用血管擴(kuò)張藥如ACEI、酚妥拉明等。（ACEI，功能變化中三種類型均可應(yīng)用）2、降低心臟負(fù)荷114故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）1、強(qiáng)心苷，非強(qiáng)心苷類正性肌力作用藥（多巴酚丁胺等）2、β受體阻斷藥卡維地洛效果較好3、血管擴(kuò)張藥及血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）4、利尿藥:呋塞米(Lasix),氫氯噻嗪(DHCT)，螺內(nèi)酯故治療藥物主要有四類（嚴(yán)重者幾種藥物同時應(yīng)用）115第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥特點(diǎn)：1.緩解心衰癥狀，提高生活質(zhì)量2.逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善預(yù)后，顯著降低病死率故目前評價較高！第二節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥特點(diǎn)：116一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）常用的ACEI有：卡托普利依那普利西拉普利貝那普利培哚普利雷米普利福辛普利等。一、血管緊張素I轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）117ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管升高血壓ACE局部及循環(huán)血管內(nèi)皮B2受體PGI2NO緩激肽失活肽AngIAngIIACEIACE局部及循環(huán)血管舒張血壓下降A(chǔ)ngII減少ACEI治療CHF的機(jī)制收縮血管ACE局血管內(nèi)皮PGI2NO118ACEI治療CHF的作用機(jī)制1.降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷2.減少醛固酮生成：降低前負(fù)荷3.抑制心肌及血管重構(gòu)4.對血流動力學(xué)影響：擴(kuò)張外周血管，心輸出量增加，也可改善心臟舒張功能，增加腎血流量。5.降低交感神經(jīng)活性ACEI治療CHF的作用機(jī)制119

ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。常與利尿藥、地高辛合用，作為治療CHF的基礎(chǔ)藥物。收縮功能障礙、舒張功能障礙者均可應(yīng)用。是CHF治療史上的一大突破。但緩解癥狀較為緩慢。ACEI為受歡迎的抗CHF藥和抗高血壓藥，占有重要地位。1201在學(xué)校遇到地震該怎么辦？崗位描述應(yīng)將工作頭銜和上下級關(guān)系包括在內(nèi)。描述主要職責(zé)時，將期望新雇員取得的成績具體化。描述日常工作時，盡量使用諸如“聯(lián)絡(luò)”或“發(fā)展”之類的動詞，這樣新雇員就會清楚自己需要做什么。1、讓學(xué)生了解良好飲食衛(wèi)生習(xí)慣的意義；這個客戶看到那個CD上寫的是豫劇，客戶非常感動，當(dāng)時就說：“我不聽了，我們下面就辦手續(xù)吧。”第四部分勞動安全20%的時間你講話，其他80%的面試時間你應(yīng)該聽?wèi)?yīng)聘者講話。小提示7：在適當(dāng)?shù)臅r候提供靈活的工作時間。（2）不要亂動損壞的電線、插座和燈頭。提了這些問題以后，答案很不理想。所以在給學(xué)員進(jìn)行培訓(xùn)的時候，覺得很有必要把這些內(nèi)容告訴大家，實(shí)際上這些都是我們在汽車銷售的日常工作中最常見、最基本的問題，每個4S店每天都會遇到這樣的問題，所以我們有必要講一講客戶管理。對應(yīng)聘者進(jìn)行評估，應(yīng)將工作要求標(biāo)準(zhǔn)分為“基本類”和“優(yōu)先考慮類”。還要考慮工作是否要求應(yīng)聘者具備某種性格和某些體能。第三，注意車輛型號的搭配，同一個品牌的車，可能有不同的系列，有的車從小到大，有的車帶天窗，有的車沒有天窗，不同型號的車都應(yīng)搭配展示。

不良反應(yīng)

低血壓、腎功能下降、痙攣性咳嗽（發(fā)生率20%左右）?？ㄍ衅绽芍赂哐?。復(fù)方卡托普利：卡托普利+DHCT（氫氯噻嗪）。應(yīng)用于心衰時，ACEI用量較高血壓者小，以不明顯影響血壓為標(biāo)準(zhǔn)。1在學(xué)校遇到地震該怎么辦？不良反應(yīng)121二、血管緊張素II受體拮抗藥綠沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦等是血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥，亦能預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率。優(yōu)點(diǎn)：不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫，作為對ACEI不耐受者的替代品。二、血管緊張素II受體拮抗藥122三、抗醛固酮藥螺內(nèi)酯

CHF時血中醛固酮可明顯增高（比正常增高20倍以上），醛固酮可導(dǎo)致血容量增多，心肌肥厚等，故在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用醛固酮拮抗藥螺內(nèi)酯，可提高治療效果。三、抗醛固酮藥123

因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故兩者合用時要注意血鉀的變化情況,可合用DHCT（氫氯噻嗪）因ACEI、螺內(nèi)酯等均可致高血鉀，故124提問：如何評價ACEI治療CHF價值？（答案：ACEI能擴(kuò)張血管，降低心臟的后負(fù)荷，也能降低前負(fù)荷，又能預(yù)防逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，故能降低病死率，改善生活質(zhì)量，是CHF治療史上的一大突破）提問：如何評價ACEI治療CHF價值？125利尿藥減少循環(huán)血量，降低心臟的前、后負(fù)荷（降低前負(fù)荷為主），緩解CHF癥狀1、輕度CHF用低效利尿藥2、中度CHF用中效+低效利尿藥3、重度CHF用高效利尿藥首選呋塞米，注意補(bǔ)鉀，防止低血鉀誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒。利尿藥126治療心力衰竭藥物模板課件127

對輕、中度慢性心功能不全且收縮功能障礙者，可地高辛、ACEI、利尿藥三藥合用，三者均為小劑量給藥。對輕、中度慢性心功能不全且收縮功能障礙者128第四節(jié)β受體阻斷藥以前認(rèn)為β受體阻斷藥禁用于心衰，但目前認(rèn)為可應(yīng)用于舒張功能障礙型心衰（擴(kuò)張型心肌?。?，但禁用于嚴(yán)重收縮功能障礙型心衰。第四節(jié)β受體阻斷藥129治療CHF的作用機(jī)制1、抗交感活性2、抗心律失常與抗心肌缺血作用治療CHF的作用機(jī)制130臨床應(yīng)用主要應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病心衰者（以舒張功能障礙為主）。但應(yīng)用時要從小劑量開始，并同時應(yīng)用強(qiáng)心苷，以消除其負(fù)性肌力作用?？ňS地洛效果較好。臨床應(yīng)用131注意事項(xiàng)1、選擇正確的病例，以擴(kuò)張型心肌病心衰者療效最好。2、長期應(yīng)用，一般3個月左右才顯效3、應(yīng)從小劑量開始4、應(yīng)合并使用其他抗CHF藥物注意事項(xiàng)132提問：

β受體阻斷藥治療心衰的作用機(jī)制與強(qiáng)心苷有何不同？臨床應(yīng)用有何不同？提問：133答案：強(qiáng)心苷糾正心肌的收縮功能障礙，用于收縮功能障礙型心衰，不用于舒張功能障礙型心衰。β受體阻斷藥糾正心肌的舒張功能障礙，用于舒張功能障礙型心衰，有時可合用小劑量的強(qiáng)心苷。答案：強(qiáng)心苷糾正心肌的收縮功能障礙，用于收縮功能障礙型心衰，134（一）物資保管安全管理制度(2)發(fā)生事故后未及時采取適當(dāng)措施、造成嚴(yán)重后果的；③調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出潛在的危險因素。3．學(xué)生用的衣、鞋、被等重要生活用品，晾曬時，個人注意看管，干后及時收回宿舍，嚴(yán)禁放在室外過夜。⒈談判保證金應(yīng)按照談判文件規(guī)定的數(shù)額和方式交納。5.節(jié)日、寒暑假期間應(yīng)切斷內(nèi)部電源，實(shí)行封閉式管理。四、影響蒸發(fā)能力的因素：4.帶來的現(xiàn)金、支票，應(yīng)當(dāng)日交清各項(xiàng)費(fèi)用，余款當(dāng)即存入銀行，學(xué)生個人身上存放現(xiàn)金不得超過50元。藥液蒸發(fā)時需要消耗大量的加熱蒸汽，同時，又產(chǎn)生大量的二次蒸汽。因此，如何強(qiáng)化與改善加熱器兩側(cè)的傳熱效果，如何充分利用二次蒸汽潛在的熱量，達(dá)到節(jié)能增效的目的，是一個需要認(rèn)真考慮的問題。中草藥中的化學(xué)成分，有的親水性基團(tuán)多、極性大而表現(xiàn)出較強(qiáng)的親水性，有的親水性基團(tuán)少，極性小而表現(xiàn)出較強(qiáng)的親脂性。一般來說，親水性愈強(qiáng)的化合物愈容易溶解于水以及乙醇等極性較強(qiáng)的有機(jī)溶劑。而親脂性愈強(qiáng)的化合物愈容易溶解于石油醚、苯等極性較弱的有機(jī)溶劑。一、響應(yīng)文件的密封和標(biāo)記②感控科接到報(bào)告后第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將調(diào)查證實(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門，并在2小時內(nèi)向上級衛(wèi)生行政部門報(bào)告；五、嚴(yán)禁在營業(yè)或工作期間將安全出口上鎖。第五節(jié)強(qiáng)心苷類由糖和苷元結(jié)合而成，作用來自苷元，糖則能增強(qiáng)水溶性。

常用的有地高辛、洋地黃毒苷、毛花苷丙

（西地蘭）、毒毛花苷K等。

應(yīng)用于收縮功能障礙型心衰。

（一）物資保管安全管理制度第五節(jié)強(qiáng)心苷類135藥物來源：

強(qiáng)心苷主要從植物中提取，如：洋地黃、夾竹桃等。藥物來源：136紫花洋地黃毛花洋地黃紫花洋地黃毛花洋地黃137夾竹桃夾竹桃138夾竹桃夾竹桃139夾竹桃夾竹桃140夾竹桃夾竹桃141夾竹桃夾竹桃142治療心力衰竭藥物模板課件143治療心力衰竭藥物模板課件1441、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.O）2、急性心功能不全（收縮功能障礙者）：西地蘭毒毛花苷，不能i.m)1、慢性心功能不全（收縮功能障礙者）：主要應(yīng)用地高辛（P.145體內(nèi)過程：1、洋地黃毒苷：有肝腸循環(huán)2、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷K大部分以原形經(jīng)腎臟，腎功能不良時要適當(dāng)減量，尤其是需長期應(yīng)用的地高辛（老年人腎功能下降）（地高辛也有肝腸循環(huán)）體內(nèi)過程：146【藥理作用】（一）對心臟的作用1、正性肌力作用強(qiáng)心苷能顯著加強(qiáng)衰竭心臟收縮力，心臟輸出量明顯增加，從而解除心衰癥狀?！舅幚碜饔谩?47治療心力衰竭藥物模板課件148特點(diǎn)：①心肌收縮有力而敏捷，舒張期相對延長②心臟總耗氧量下降③增加心輸出量特點(diǎn)：149決定心肌耗氧量的因素有三：心肌收縮力、心率、心室容積(1)若心肌收縮力增強(qiáng)，則耗氧量↑

(2)若心率減慢，則耗氧量↓

(3)若心室容積明顯縮小，則耗氧量明顯↓

決定心肌耗氧量的因素有三：150影響心肌耗氧量的因素：

衰竭心臟用強(qiáng)心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量

↑

↓影響心肌耗氧量的因素：151

腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧量增加，外周阻力增高，心輸出量降低，故腎上腺素不用于心衰的治療(但心衰病人出現(xiàn)心臟停搏，也要首選腎上腺素）腎上腺素也能使心肌收縮力增強(qiáng)，但總耗氧152

機(jī)制：抑制Na+-K+-ATP酶（強(qiáng)心苷的受體），導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)的Ca++

量增加，心肌收縮力增強(qiáng)。視頻：強(qiáng)心苷作用機(jī)制視頻：強(qiáng)心苷作用機(jī)制153

強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即強(qiáng)心苷治療作用機(jī)制與中毒機(jī)制均為：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。治療作用機(jī)制：輕度抑制Na+-K+-ATP酶中毒機(jī)制：重度抑制Na+-K+-ATP酶）強(qiáng)心苷中毒機(jī)制也是抑制Na+-K+-A1542、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）

機(jī)制：輸出量增加對竇、弓的壓力感受器刺激增加，從而使迷走神經(jīng)活性加強(qiáng)，交感神經(jīng)活性降低，從而使心率減慢。強(qiáng)心苷尚能增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。視頻：強(qiáng)心苷減慢心率2、減慢心率作用（負(fù)性頻率作用）視頻：強(qiáng)心苷減慢心率155

故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品治療。但禁用異丙腎上腺素，因可導(dǎo)致心室顫動。其他原因?qū)е碌男膭舆^緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品或異丙腎上腺素。故強(qiáng)心苷導(dǎo)致的心動過緩和傳導(dǎo)阻滯可用阿托品1563、對心肌電生理影晌（1）降低竇房結(jié)自律性，抑制房室結(jié)傳導(dǎo)→治療心房心房顫動和撲動，陣發(fā)性室上性心動過速（2）提高浦肯野纖維自律性，縮短ERP→導(dǎo)致異位自律性提高→引起各型室性心律失常（3）減慢房室傳導(dǎo)：引起心動過緩3、對心肌電生理影晌157（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用（三）利尿作用（四）對血管的作用（二）對神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用158心電圖（ECG)的表現(xiàn)：

治療量：T波變小、壓低甚至倒置，S-T段降低，呈魚鉤狀，P-R間期延長，Q-T間期縮短。心電圖（ECG)的表現(xiàn)：159治療心力衰竭藥物模板課件160S-T段降低，呈魚鉤狀，為應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)S-T段降低，呈魚鉤狀，為應(yīng)用強(qiáng)心苷的依據(jù)161【臨床應(yīng)用】（四種?。?、治療心力衰竭（CHF）

有收縮功能障礙且心率較快（>60次/min)者才用。

治療心力衰竭藥物模板課件162治療心力衰竭藥物模板課件163

不同原因所致的心力衰竭因病情不同，強(qiáng)心苷的療效有一定的差異。對有心房纖顫伴心室率快的心力衰竭療效最佳。不同原因所致的心力衰竭因病情不同，強(qiáng)心苷的療效有一定的164優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。缺點(diǎn)：不能糾正舒張功能障礙。有人認(rèn)為，觀察表明地高辛能改善癥狀和血流動力學(xué)，但未降低病死率。優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用方便，久用效力不減，即不易產(chǎn)生耐受性。165

心率緩慢收縮功能障礙者用多巴酚丁胺，禁用強(qiáng)心苷。

1662、治療某些心律失常（三種）（1）心房顫動（2）心房撲動（3）陣發(fā)性室上性心動過速（首選維拉帕米，已少用強(qiáng)心苷）2、治療某些心律失常（三種）167對心房顫動、撲動主要是抑制房室傳導(dǎo)而減少心室率，改善癥狀，不能終止心房顫動、撲動。對心房顫動、撲動主要是抑制房室傳導(dǎo)而減少心室率，改善癥168【不良反應(yīng)】1、心臟反應(yīng)是強(qiáng)心苷最嚴(yán)重、最危險的不良反應(yīng)。類型主要有：（1）快速型心律失常：室性早博（最常見）、室性心動過速（室顫等）（2）房室傳導(dǎo)阻滯：心室率緩慢（3）竇性心動過緩：心室率緩慢【不良反應(yīng)】1692、胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀，出現(xiàn)惡心、厭食．嘔吐、腹瀉等消化道癥狀3、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)眩暈、頭痛、疲倦、失眠、幻覺等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；視覺障礙（特有）：出現(xiàn)黃、綠視癥2、胃腸道反應(yīng)是最常見的早期中毒癥狀，出現(xiàn)惡心、厭170問題：強(qiáng)心苷能否用于治療室性心律失常？（不能，應(yīng)為禁用。誤用可導(dǎo)致心室顫動，死亡）（故心律失?；颊咴谥委熐耙鯡CG檢查，以明確心律失常的類型）問題：171【中毒預(yù)防和救治】1、毒性反應(yīng)的預(yù)防：①密切觀察病情，警惕中毒早期癥狀如室性心律失常（如室性早搏）、竇性心動過