膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理查房課件

肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房肝膽外科

護(hù)士：jili肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房肝膽外科目的了解膽囊的生理解剖特點(diǎn)熟悉膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽囊結(jié)石的常規(guī)護(hù)理措施介紹肝內(nèi)外膽管結(jié)石的新進(jìn)展目的了解膽囊的生理解剖特點(diǎn)熟悉膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治膽囊

位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和膽囊膽囊管胃膽總管胰腎膽囊肝臟膽囊膽囊管胃膽總管胰腎膽囊肝臟膽囊功能(1)儲(chǔ)存膽汁

(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽囊功能(1)儲(chǔ)存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)膽石分類1）膽固醇結(jié)石2）膽色素結(jié)石3）混合性結(jié)石膽石分類1）膽固醇結(jié)石膽石的分布1）膽囊結(jié)石2）肝外膽管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石的分布1）膽囊結(jié)石膽石的形成

感染因素：膽道感染；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積。

代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會(huì)形成結(jié)石。膽石的形成感染因素：膽道感染；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽肝內(nèi)外膽管結(jié)石1、膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石。2、左右肝管匯合部以下的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）。3、左右肝管匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外膽管結(jié)石1、膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石。肝外膽管結(jié)石1.繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)的結(jié)石。2.原發(fā)性結(jié)石。臨床表現(xiàn)：

1、一般平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適。2、結(jié)石造成膽管梗阻可有夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。肝外膽管結(jié)石1.繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽肝外膽管結(jié)石治療----肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的方法主要有：1、膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)（膽汁內(nèi)引流術(shù)）.2、非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝及糾正凝血功能異常。肝外膽管結(jié)石治療----肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲臨床表現(xiàn)1、可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適.2、急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛.3、長(zhǎng)期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)1、可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適.病史匯報(bào)

患者：18床，郭素蘭，女性，50歲，已婚。因前20+天于外院體檢彩超發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于2016年10月27日09：18門診入院。入院時(shí)患者無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，無(wú)全身皮膚及鞏膜黃染。入院診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；2、膽道術(shù)后。入院后給予二級(jí)護(hù)理，低脂飲食，予以靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉消炎、補(bǔ)液治療。

病史匯報(bào)患者：18床，郭素蘭，女性，50歲，已四史既往史：患者12+年前行膽囊結(jié)石性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，行輸血治療。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：本地人，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良嗜好，已婚已育，有二子，體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病，無(wú)傳染性疾病。社會(huì)心理狀況：家庭支持系統(tǒng)良好，兒女照顧，有醫(yī)保。四史既往史：患者12+年前行膽囊結(jié)石性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，行

T：36.5℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：133/90mmHg，G：5.6?；颊呱裰厩宄?，精神正常，自訴無(wú)不適。評(píng)估：患者自理能力100分，跌倒0分，壓瘡23分。

入院體檢T：36.5℃，P：75次/分，R：21次/分輔助檢查腹部彩超：肝內(nèi)外膽管內(nèi)見多發(fā)大小不等充盈缺損影，較大者約1.6cm，伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰管輕度擴(kuò)張。心電圖：無(wú)異常X線檢查：無(wú)異常輔助檢查腹部彩超：肝內(nèi)外膽管內(nèi)見多發(fā)大小不等充盈缺損影，較大實(shí)驗(yàn)室檢查感染性疾病定量檢測(cè)：

乙型肝炎表面抗體定量測(cè)定8.902mIU/L；乙型肝炎核心抗體定量測(cè)定1.013C.O.I糞便隱血定性：弱陽(yáng)性尿液分析：白細(xì)胞（酯酶）：3+

上皮細(xì)胞：36.3血糖：6.56mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查感染性疾病定量檢測(cè)：術(shù)后病情

10-28-12:50在全麻下行腹腔鏡膽道探查取石+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)畢當(dāng)日16：40回到病房，帶回胃腸減壓管、T管、血漿引流管、導(dǎo)尿管各一根，予一級(jí)護(hù)理，禁食、吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，預(yù)防感染，止血，保肝等治療。給以霧化吸入，紅外線理療，氣壓治療。術(shù)后診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；2、膽道術(shù)后；3、腸道粘連術(shù)后病情10-28-12:50在全麻下行腹腔鏡膽術(shù)后病情

查體：T36.2腋溫，P64次/分，R19次/分，BP122/62mmHg，spo2:99%，現(xiàn)神志清，精神尚可。予以靜脈輸液：哌拉西林舒巴坦鈉消炎；泮托拉唑保胃；甘草酸苷保肝；維K1止血；林格、氯化鉀補(bǔ)液。完善血常規(guī)、生化檢查。術(shù)后自理能力10分，跌倒1分，壓瘡16分。術(shù)后病情查體：T36.2腋溫，P64次/分，R1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.07×10g/L；總白蛋白59.1g/L；白蛋白33.0g/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.07×10g/L；術(shù)后病情術(shù)后第5天，早晨T36.5腋溫，P69次/分，R21次/分，BP113/68mmHg，已停止吸氧spo2:99%。晨起空腹血糖6.9mmol/L?，F(xiàn)神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐及腹痛腹脹，肛門已排氣排便。胃管、尿管已拔除。T管引流出200-300ml棕黃色液體?；颊咭严麓不顒?dòng)。術(shù)后病情術(shù)后第5天，早晨T36.5腋溫，P69次/分，R21術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能了解本疾病的相關(guān)知識(shí)，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。（2）介紹疾病相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解并配合治療和護(hù)理（3）指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類食物。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)本疾病知識(shí)基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。知識(shí)缺乏術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或緩解護(hù)理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來(lái)緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（4）合理飲食，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑于止痛藥。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解疼痛術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，配合治療護(hù)理護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。（2）向病人講解病房的環(huán)境，及時(shí)與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關(guān)知識(shí)。（4）鼓勵(lì)患者提出問題并于及時(shí)解決。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)治療充滿信心，患者焦慮減輕焦慮與恐懼術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。焦術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：維持適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施：(1)監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施（4）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。（5）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（6）根據(jù)病情遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)需求維持，飲食、消化較好營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有出血發(fā)生護(hù)理措施：（1）術(shù)后應(yīng)平臥6小時(shí)，全麻清醒后于半臥位。

（2）觀察患者血壓、脈搏、神志及腹部體征等癥狀。

（3）觀察腹部引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，并記錄。效果評(píng)價(jià)：無(wú)出血發(fā)生潛在并發(fā)癥：出血術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有出血發(fā)生潛在并發(fā)癥：出血術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生或感染得到控制護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作

（2）保持引流通暢

（3）合理使用抗生素

（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：無(wú)感染發(fā)生潛在并發(fā)癥：感染術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生膽瘺護(hù)理措施：（1）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量。若引流液為金黃色，提示膽瘺可能，做引流液化驗(yàn)檢查。若引出大量膽汁，首先考慮膽瘺(2)觀察腹部體征：有無(wú)腹脹、腹痛（3）觀察生命體征變化，有無(wú)發(fā)熱（4）一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢引流；加強(qiáng)抗感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化；監(jiān)測(cè)體溫變化；營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：膽瘺術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生膽瘺潛在并發(fā)癥：膽瘺術(shù)前指導(dǎo)1.宜進(jìn)清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時(shí)補(bǔ)充維生素B、C、K。

2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵囑應(yīng)用藥物或溫水擦洗來(lái)緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。

3.術(shù)前禁煙，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

4.特殊檢查。

5、講解有關(guān)手術(shù)知識(shí)及手術(shù)后的注意事項(xiàng)術(shù)前指導(dǎo)1.宜進(jìn)清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂術(shù)后指導(dǎo)1.術(shù)后平臥6小時(shí)血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.術(shù)后第二天可試行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。

3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動(dòng)時(shí)注意不要牽拉，以免脫落。

4.飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔除胃管后可進(jìn)食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。

5.T管護(hù)理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時(shí)后如無(wú)不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測(cè)壓或行T管造影。術(shù)后指導(dǎo)1.術(shù)后平臥6小時(shí)血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.提問：活動(dòng)室注意什么？從術(shù)后24小時(shí)起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)后48小時(shí)后，就應(yīng)該努力下床活動(dòng)。開始時(shí)可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時(shí)。待身體逐漸恢復(fù)后，活動(dòng)量可適當(dāng)加大。活動(dòng)時(shí)用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落提問：活動(dòng)室注意什么？從術(shù)后24小時(shí)起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)提問：T管引流的護(hù)理？妥善固定，防止脫落，保持引流通暢預(yù)防感染觀察記錄T管引流出膽汁的量、色、性質(zhì)及有無(wú)沉淀物，并記錄24h膽汁總量?；颊邘Ч艹鲈海嬷浔苊馕廴疽骺?，防止T管脫出，定時(shí)換藥及觀察引流液的量和性狀。拔管：T管一般放置約4周?；颊咝g(shù)后第4周返院，夾管觀察患者無(wú)惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉。提問：T管引流的護(hù)理？妥善固定，防止脫落，保持引流通暢預(yù)防提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？術(shù)后第1天：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可飲水，飲水后無(wú)腹脹不適，可進(jìn)流食。忌牛奶、豆?jié){，防脹氣。

術(shù)后第2天：進(jìn)流食后如無(wú)不適，可進(jìn)清淡半流食兩天。

提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？術(shù)后第1天：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可飲水，飲水后提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？

術(shù)后第4-7天：進(jìn)清淡半流食后如無(wú)不適主訴，可進(jìn)普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺）。忌動(dòng)物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動(dòng)物的內(nèi)臟。術(shù)后第8天食物中可逐漸增加脂肪、蛋白含量術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)至正常水平。

提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？術(shù)后第4-7天：進(jìn)清淡半流食后如提問：出院指導(dǎo)？

1.保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)膽囊分泌膽汁的功能。

2.因?yàn)槟懩仪谐懼粫?huì)儲(chǔ)存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。

3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗(yàn)，如無(wú)紅血球和白血球?yàn)檎４蟊?，可能是吃少量脂肪類食物，不能很好的吸收的原因?/p>

提問：出院指導(dǎo)？1.保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉提問：出院指導(dǎo)？

4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有殘余結(jié)石,在術(shù)后按醫(yī)囑您將到門診手術(shù)室通過T形管取出，以免再受手術(shù)之苦。

5.若傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或高熱，請(qǐng)復(fù)診,無(wú)特殊情況一個(gè)月后門診檢查。

6.傷口拆線24小時(shí)后可不必蓋紗布,可以洗澡。

提問：出院指導(dǎo)？4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有新進(jìn)展

（1）第一天～第五天用新鮮果汁（可加入一茶匙洋車前子粉或果膠），或飲用100%有機(jī)無(wú)糖蘋果汁，每天在上午、中午、晚上及晚睡前各喝一杯（250ML），一天四杯，在飯前或兩餐之間食用。即每天需要中等大小的蘋果10個(gè)榨成四杯，連續(xù)飲用五天，三餐可食用高纖維食物，蘋果汁的作用是軟化結(jié)石使其易于排出。每天晚飯后一小時(shí)可飲用一杯清腸飲料加強(qiáng)腸胃的清潔。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展（1）第一天～第五天膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

（2）第六天～第八天促進(jìn)膽汁分泌、軟化膽管、強(qiáng)化肝臟排毒功能。下午1點(diǎn)：開始禁食，早、午、晚三餐前及睡前各飲一湯匙橄欖油加一湯匙檸檬汁的混合液（從下午1點(diǎn)起，一起到第二天早上瀉完為止，期間除本表規(guī)定的食物外，其他東西一概不利進(jìn)食）。PS.1、檸檬汁及橄欖油務(wù)必用湯匙攪勻后喝下，否則可能會(huì)反胃。2、飲用瀉鹽、檸檬汁時(shí)，可熱敷服務(wù)部，并側(cè)臥，以使膽管充血擴(kuò)大，笪排出膽結(jié)石。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

3、檸檬汁的作用在于軟化膽管，橄欖油則促使膽囊分泌大量膽汁，把結(jié)石沖出膽囊，提出體外。（3）第九天每隔兩小時(shí)飲用一杯橄欖油、檸檬汁的混合液，晚上6點(diǎn)及8點(diǎn)各喝一杯排泄劑――250ML水加一匙瀉鹽溶于溫水?dāng)噭?。?）第十天早上上廁所時(shí)，就會(huì)排出結(jié)石，浮在上面的綠油狀圓形物即是結(jié)石。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

附注：1、如石粒較大或量多，排后會(huì)有不舒服的感覺，只要休息一兩天就會(huì)好了。2、高品質(zhì)有機(jī)橄欖油較易入口。3、結(jié)石排出后，胃口較好，切忌不要馬上吃太飽，以免傷胃。4、硫酸鎂即瀉鹽，藥效很強(qiáng)，價(jià)格低廉，使用時(shí)切勿過量。5、如果曾患膽結(jié)石，經(jīng)開刀割除膽囊后又發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，亦不妨用此法一試。6、十天的排膽結(jié)石療程也許不能畢全功于一役，不妨每月進(jìn)行一次，直到大致排干凈為止。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

7、一定要改變飲食形態(tài)，避免動(dòng)物性食物、油脂、精制糖、含咖啡因及磷的飲料（咖啡、茶、可樂），少吃高草酸的蔬菜（菠菜、莧菜等），即可避免膽結(jié)石形成。8、排膽結(jié)石期間可飲用清腸、保肝藥草茶，亦可補(bǔ)充藍(lán)藻等養(yǎng)肝排毒的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。9、此法僅適用于膽結(jié)石，對(duì)于腎結(jié)石或膀胱結(jié)石無(wú)效。10、腎結(jié)石與膀胱結(jié)石宜多喝水、常喝檸檬汁。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法

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護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題(現(xiàn)存現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋?；夭》快o脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書寫的原則膽管結(jié)石術(shù)后護(hù)理查房課件肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房肝膽外科

護(hù)士：jili肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理查房肝膽外科目的了解膽囊的生理解剖特點(diǎn)熟悉膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治療掌握膽囊結(jié)石的常規(guī)護(hù)理措施介紹肝內(nèi)外膽管結(jié)石的新進(jìn)展目的了解膽囊的生理解剖特點(diǎn)熟悉膽囊結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治膽囊

位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和儲(chǔ)存膽汁之用。膽囊分底、體、頸、三部分，頸部連膽囊管。膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成。膽囊位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造，有濃縮和膽囊膽囊管胃膽總管胰腎膽囊肝臟膽囊膽囊管胃膽總管胰腎膽囊肝臟膽囊功能(1)儲(chǔ)存膽汁

(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽囊功能(1)儲(chǔ)存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)膽石分類1）膽固醇結(jié)石2）膽色素結(jié)石3）混合性結(jié)石膽石分類1）膽固醇結(jié)石膽石的分布1）膽囊結(jié)石2）肝外膽管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)石膽石的分布1）膽囊結(jié)石膽石的形成

感染因素：膽道感染；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽汁淤積。

代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會(huì)形成結(jié)石。膽石的形成感染因素：膽道感染；細(xì)菌、蟲卵；膽道梗阻膽肝內(nèi)外膽管結(jié)石1、膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石。2、左右肝管匯合部以下的結(jié)石為肝外膽管結(jié)石（肝總管結(jié)石和膽總管結(jié)石）。3、左右肝管匯合部以上的結(jié)石為肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)外膽管結(jié)石1、膽囊內(nèi)的結(jié)石為膽囊結(jié)石。肝外膽管結(jié)石1.繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)的結(jié)石。2.原發(fā)性結(jié)石。臨床表現(xiàn)：

1、一般平時(shí)無(wú)癥狀或僅有上腹不適。2、結(jié)石造成膽管梗阻可有夏柯氏三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。肝外膽管結(jié)石1.繼發(fā)性結(jié)石：主要是膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽肝外膽管結(jié)石治療----肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的方法主要有：1、膽總管切開取石、膽腸吻合術(shù)（膽汁內(nèi)引流術(shù)）.2、非手術(shù)治療：應(yīng)用抗生素、解痙、利膽、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持、護(hù)肝及糾正凝血功能異常。肝外膽管結(jié)石治療----肝外膽管結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病原因與膽道的細(xì)菌感染、寄生蟲臨床表現(xiàn)1、可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適.2、急性膽管炎癥狀：寒戰(zhàn)高熱和腹痛.3、長(zhǎng)期梗阻甚至導(dǎo)致肝硬化：黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血、肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)1、可多年無(wú)癥狀或僅有上腹和胸背部脹痛不適.病史匯報(bào)

患者：18床，郭素蘭，女性，50歲，已婚。因前20+天于外院體檢彩超發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，于2016年10月27日09：18門診入院。入院時(shí)患者無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，無(wú)全身皮膚及鞏膜黃染。入院診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；2、膽道術(shù)后。入院后給予二級(jí)護(hù)理，低脂飲食，予以靜脈輸入哌拉西林舒巴坦鈉消炎、補(bǔ)液治療。

病史匯報(bào)患者：18床，郭素蘭，女性，50歲，已四史既往史：患者12+年前行膽囊結(jié)石性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，行輸血治療。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。個(gè)人史：本地人，無(wú)毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)不良嗜好，已婚已育，有二子，體健。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病，無(wú)傳染性疾病。社會(huì)心理狀況：家庭支持系統(tǒng)良好，兒女照顧，有醫(yī)保。四史既往史：患者12+年前行膽囊結(jié)石性腹腔鏡膽囊切除術(shù)，行

T：36.5℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：133/90mmHg，G：5.6。患者神志清楚，精神正常，自訴無(wú)不適。評(píng)估：患者自理能力100分，跌倒0分，壓瘡23分。

入院體檢T：36.5℃，P：75次/分，R：21次/分輔助檢查腹部彩超：肝內(nèi)外膽管內(nèi)見多發(fā)大小不等充盈缺損影，較大者約1.6cm，伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰管輕度擴(kuò)張。心電圖：無(wú)異常X線檢查：無(wú)異常輔助檢查腹部彩超：肝內(nèi)外膽管內(nèi)見多發(fā)大小不等充盈缺損影，較大實(shí)驗(yàn)室檢查感染性疾病定量檢測(cè)：

乙型肝炎表面抗體定量測(cè)定8.902mIU/L；乙型肝炎核心抗體定量測(cè)定1.013C.O.I糞便隱血定性：弱陽(yáng)性尿液分析：白細(xì)胞（酯酶）：3+

上皮細(xì)胞：36.3血糖：6.56mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查感染性疾病定量檢測(cè)：術(shù)后病情

10-28-12:50在全麻下行腹腔鏡膽道探查取石+T管引流術(shù)+腹腔引流術(shù)，術(shù)畢當(dāng)日16：40回到病房，帶回胃腸減壓管、T管、血漿引流管、導(dǎo)尿管各一根，予一級(jí)護(hù)理，禁食、吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液，預(yù)防感染，止血，保肝等治療。給以霧化吸入，紅外線理療，氣壓治療。術(shù)后診斷：1、肝內(nèi)外膽管結(jié)石；2、膽道術(shù)后；3、腸道粘連術(shù)后病情10-28-12:50在全麻下行腹腔鏡膽術(shù)后病情

查體：T36.2腋溫，P64次/分，R19次/分，BP122/62mmHg，spo2:99%，現(xiàn)神志清，精神尚可。予以靜脈輸液：哌拉西林舒巴坦鈉消炎；泮托拉唑保胃；甘草酸苷保肝；維K1止血；林格、氯化鉀補(bǔ)液。完善血常規(guī)、生化檢查。術(shù)后自理能力10分，跌倒1分，壓瘡16分。術(shù)后病情查體：T36.2腋溫，P64次/分，R1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.07×10g/L；總白蛋白59.1g/L；白蛋白33.0g/L實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.07×10g/L；術(shù)后病情術(shù)后第5天，早晨T36.5腋溫，P69次/分，R21次/分，BP113/68mmHg，已停止吸氧spo2:99%。晨起空腹血糖6.9mmol/L。現(xiàn)神志清，精神可，皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)胸悶氣促，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)惡心嘔吐及腹痛腹脹，肛門已排氣排便。胃管、尿管已拔除。T管引流出200-300ml棕黃色液體。患者已下床活動(dòng)。術(shù)后病情術(shù)后第5天，早晨T36.5腋溫，P69次/分，R21術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能了解本疾病的相關(guān)知識(shí)，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。護(hù)理措施：（1）評(píng)估患者對(duì)疾病知識(shí)的了解程度，采用口頭形式進(jìn)行健康教育。（2）介紹疾病相關(guān)知識(shí)，如疾病的發(fā)生發(fā)展、病因、臨床表現(xiàn)等，讓病人了解并配合治療和護(hù)理（3）指導(dǎo)病人合理飲食：宜進(jìn)低脂肪、高熱量、高維生素飲食，忌油炸、油膩食品。要限制豐富動(dòng)物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、魚卵類食物。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)本疾病知識(shí)基本了解，能積極配合醫(yī)療護(hù)理工作。知識(shí)缺乏術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)知識(shí)缺乏術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕或緩解護(hù)理措施：（1）觀察生命體征的變化。（2）評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。（3）理解同情病人的感受，協(xié)助患者臥床休息并取舒適的體位。指導(dǎo)患者采用放松術(shù)來(lái)緩解疼痛的方法：如深呼吸，轉(zhuǎn)移注意力。（4）合理飲食，根據(jù)病情指導(dǎo)病人進(jìn)食清淡飲食。（5）必要時(shí)遵醫(yī)囑于止痛藥。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛緩解疼痛術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與結(jié)石梗阻、感染、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕，配合治療護(hù)理護(hù)理措施：（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的想法，消除焦慮、恐懼及緊張心理，樹立增強(qiáng)恢復(fù)健康的信心。（2）向病人講解病房的環(huán)境，及時(shí)與家屬溝通，使病人能積極地接受治療。（3）告知病人疾病相關(guān)知識(shí)。（4）鼓勵(lì)患者提出問題并于及時(shí)解決。效果評(píng)價(jià)：患者對(duì)治療充滿信心，患者焦慮減輕焦慮與恐懼術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與環(huán)境陌生、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。焦術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障礙有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：維持適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)。護(hù)理措施：(1)監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量（2）按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥物（3）根據(jù)病人的病因制定相應(yīng)的護(hù)理措施（4）鼓勵(lì)適當(dāng)活動(dòng)以增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲。（5）防止餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境（6）根據(jù)病情遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：營(yíng)養(yǎng)需求維持，飲食、消化較好營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與食欲減退、消耗增加、消化吸收障術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有出血發(fā)生護(hù)理措施：（1）術(shù)后應(yīng)平臥6小時(shí)，全麻清醒后于半臥位。

（2）觀察患者血壓、脈搏、神志及腹部體征等癥狀。

（3）觀察腹部引流管引流液的顏色、量、性質(zhì)，并記錄。效果評(píng)價(jià)：無(wú)出血發(fā)生潛在并發(fā)癥：出血術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有出血發(fā)生潛在并發(fā)癥：出血術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：無(wú)感染發(fā)生或感染得到控制護(hù)理措施：（1）嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作

（2）保持引流通暢

（3）合理使用抗生素

（4）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)：無(wú)感染發(fā)生潛在并發(fā)癥：感染術(shù)前診斷及護(hù)理措施相關(guān)因素：與手術(shù)有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生膽瘺護(hù)理措施：（1）觀察引流管的位置、通暢度、引流液顏色、量。若引流液為金黃色，提示膽瘺可能，做引流液化驗(yàn)檢查。若引出大量膽汁，首先考慮膽瘺(2)觀察腹部體征：有無(wú)腹脹、腹痛（3）觀察生命體征變化，有無(wú)發(fā)熱（4）一旦發(fā)生立即通知醫(yī)生，保持引流管通暢引流；加強(qiáng)抗感染，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化；監(jiān)測(cè)體溫變化；營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)：未發(fā)生并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：膽瘺術(shù)前診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：沒有發(fā)生膽瘺潛在并發(fā)癥：膽瘺術(shù)前指導(dǎo)1.宜進(jìn)清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂食物，同時(shí)補(bǔ)充維生素B、C、K。

2.黃疸出現(xiàn)皮膚瘙癢，遵囑應(yīng)用藥物或溫水擦洗來(lái)緩解癥狀，切忌用手抓破，以防感染。

3.術(shù)前禁煙，以減少肺部感染的機(jī)會(huì)。

4.特殊檢查。

5、講解有關(guān)手術(shù)知識(shí)及手術(shù)后的注意事項(xiàng)術(shù)前指導(dǎo)1.宜進(jìn)清淡，易消化飲食，忌食肥肉，油煎，油炸等高脂術(shù)后指導(dǎo)1.術(shù)后平臥6小時(shí)血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.術(shù)后第二天可試行下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止腸粘連。

3.保持各引流管通暢，勿折，壓引流管，翻身或下床活動(dòng)時(shí)注意不要牽拉，以免脫落。

4.飲食：腸蠕動(dòng)恢復(fù)拔除胃管后可進(jìn)食高蛋白，高纖維素低脂飲食和含有維生素B，K的食物。

5.T管護(hù)理：保持引流管通暢，勿折，壓，脫落，以免形成膽汁性腹膜炎，一般置管2周左右則試行夾管，48-72小時(shí)后如無(wú)不適可考慮拔管，拔管前可行膽道測(cè)壓或行T管造影。術(shù)后指導(dǎo)1.術(shù)后平臥6小時(shí)血壓平穩(wěn)取半臥位，利于引流。

2.提問：活動(dòng)室注意什么？從術(shù)后24小時(shí)起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)后48小時(shí)后，就應(yīng)該努力下床活動(dòng)。開始時(shí)可以每天下床行走1-2次，每次0.5-1小時(shí)。待身體逐漸恢復(fù)后，活動(dòng)量可適當(dāng)加大?；顒?dòng)時(shí)用手捂住切口防止傷口裂開，固定好T管防止引流管扭曲、脫落提問：活動(dòng)室注意什么？從術(shù)后24小時(shí)起，就應(yīng)該從床上坐起。術(shù)提問：T管引流的護(hù)理？妥善固定，防止脫落，保持引流通暢預(yù)防感染觀察記錄T管引流出膽汁的量、色、性質(zhì)及有無(wú)沉淀物，并記錄24h膽汁總量?；颊邘Ч艹鲈?，告知其避免污染引流口，防止T管脫出，定時(shí)換藥及觀察引流液的量和性狀。拔管：T管一般放置約4周?；颊咝g(shù)后第4周返院，夾管觀察患者無(wú)惡心、發(fā)熱、腹脹、腹痛、黃疸等情況，2天后通過膽道造影，證明通暢，開放T管兩天以引流造影劑，引流干凈后即拔除，皮膚傷口用油沙填塞，1-2天自行封閉。提問：T管引流的護(hù)理？妥善固定，防止脫落，保持引流通暢預(yù)防提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？術(shù)后第1天：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可飲水，飲水后無(wú)腹脹不適，可進(jìn)流食。忌牛奶、豆?jié){，防脹氣。

術(shù)后第2天：進(jìn)流食后如無(wú)不適，可進(jìn)清淡半流食兩天。

提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？術(shù)后第1天：腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可飲水，飲水后提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？

術(shù)后第4-7天：進(jìn)清淡半流食后如無(wú)不適主訴，可進(jìn)普食（但以低脂肪、低膽固醇、易消化的食物為主，適量的優(yōu)質(zhì)蛋白，多吃利膽食物和富含維生素C的水果）。忌辛辣食物（因可刺激胃腸道分泌膽囊收縮素，引起術(shù)后并發(fā)膽瘺）。忌動(dòng)物脂肪。如：肥肉、豬油、豬頭肉、豬蹄、奶油蛋糕。忌油煎、油炸食物。如：炸油條、炸雞蛋、炸雞腿。忌含膽固醇高的食物：蛋黃、肥肉、動(dòng)物的內(nèi)臟。術(shù)后第8天食物中可逐漸增加脂肪、蛋白含量術(shù)后1個(gè)月飲食可恢復(fù)至正常水平。

提問：術(shù)后飲食指導(dǎo)？術(shù)后第4-7天：進(jìn)清淡半流食后如提問：出院指導(dǎo)？

1.保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉恢復(fù)膽囊分泌膽汁的功能。

2.因?yàn)槟懩仪谐?，膽汁不?huì)儲(chǔ)存在膽囊，脂肪類的食物消化和吸收受到影響，所以宜食高蛋白，低脂肪飲食，勿吃肥肉，油煎食物，多吃水果，忌暴飲暴食。

3.若出現(xiàn)腹瀉，每天2-3次送稀糊狀大便化驗(yàn)，如無(wú)紅血球和白血球?yàn)檎４蟊悖赡苁浅陨倭恐绢愂澄?，不能很好的吸收的原因?/p>

提問：出院指導(dǎo)？1.保持心情舒暢，通過適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉提問：出院指導(dǎo)？

4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有殘余結(jié)石,在術(shù)后按醫(yī)囑您將到門診手術(shù)室通過T形管取出，以免再受手術(shù)之苦。

5.若傷口出現(xiàn)紅腫疼痛或高熱，請(qǐng)復(fù)診,無(wú)特殊情況一個(gè)月后門診檢查。

6.傷口拆線24小時(shí)后可不必蓋紗布,可以洗澡。

提問：出院指導(dǎo)？4.若帶T管出院，表示膽管內(nèi)可能還有新進(jìn)展

（1）第一天～第五天用新鮮果汁（可加入一茶匙洋車前子粉或果膠），或飲用100%有機(jī)無(wú)糖蘋果汁，每天在上午、中午、晚上及晚睡前各喝一杯（250ML），一天四杯，在飯前或兩餐之間食用。即每天需要中等大小的蘋果10個(gè)榨成四杯，連續(xù)飲用五天，三餐可食用高纖維食物，蘋果汁的作用是軟化結(jié)石使其易于排出。每天晚飯后一小時(shí)可飲用一杯清腸飲料加強(qiáng)腸胃的清潔。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展（1）第一天～第五天膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

（2）第六天～第八天促進(jìn)膽汁分泌、軟化膽管、強(qiáng)化肝臟排毒功能。下午1點(diǎn)：開始禁食，早、午、晚三餐前及睡前各飲一湯匙橄欖油加一湯匙檸檬汁的混合液（從下午1點(diǎn)起，一起到第二天早上瀉完為止，期間除本表規(guī)定的食物外，其他東西一概不利進(jìn)食）。PS.1、檸檬汁及橄欖油務(wù)必用湯匙攪勻后喝下，否則可能會(huì)反胃。2、飲用瀉鹽、檸檬汁時(shí)，可熱敷服務(wù)部，并側(cè)臥，以使膽管充血擴(kuò)大，笪排出膽結(jié)石。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

3、檸檬汁的作用在于軟化膽管，橄欖油則促使膽囊分泌大量膽汁，把結(jié)石沖出膽囊，提出體外。（3）第九天每隔兩小時(shí)飲用一杯橄欖油、檸檬汁的混合液，晚上6點(diǎn)及8點(diǎn)各喝一杯排泄劑――250ML水加一匙瀉鹽溶于溫水?dāng)噭?。?）第十天早上上廁所時(shí)，就會(huì)排出結(jié)石，浮在上面的綠油狀圓形物即是結(jié)石。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

附注：1、如石粒較大或量多，排后會(huì)有不舒服的感覺，只要休息一兩天就會(huì)好了。2、高品質(zhì)有機(jī)橄欖油較易入口。3、結(jié)石排出后，胃口較好，切忌不要馬上吃太飽，以免傷胃。4、硫酸鎂即瀉鹽，藥效很強(qiáng)，價(jià)格低廉，使用時(shí)切勿過量。5、如果曾患膽結(jié)石，經(jīng)開刀割除膽囊后又發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，亦不妨用此法一試。6、十天的排膽結(jié)石療程也許不能畢全功于一役，不妨每月進(jìn)行一次，直到大致排干凈為止。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展

7、一定要改變飲食形態(tài)，避免動(dòng)物性食物、油脂、精制糖、含咖啡因及磷的飲料（咖啡、茶、可樂），少吃高草酸的蔬菜（菠菜、莧菜等），即可避免膽結(jié)石形成。8、排膽結(jié)石期間可飲用清腸、保肝藥草茶，亦可補(bǔ)充藍(lán)藻等養(yǎng)肝排毒的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品。9、此法僅適用于膽結(jié)石，對(duì)于腎結(jié)石或膀胱結(jié)石無(wú)效。10、腎結(jié)石與膀胱結(jié)石宜多喝水、常喝檸檬汁。膽結(jié)石自然排除法新進(jìn)展膽結(jié)石自然排除法

謝謝觀賞與聆聽！謝謝觀賞與聆聽！護(hù)理記錄書寫要求

護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書寫原則⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫或無(wú)正式例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別