危險化學品經營許可證申請書(范本)

xxx公司文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度危險化學品經營許可證申請書申請企業(yè)危險化學品經營企業(yè)經辦人王小二聯(lián)系電訊地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號填寫日期2017年8月10日廣東省安全生產監(jiān)督管理局制樣填寫說明一、本申請書中的“企業(yè)名稱”、“企業(yè)住所”、“地址”和“許可證證書編號”欄目填寫全稱。二、本申請書中的“企業(yè)類型”，按照國家統(tǒng)計局和原國家工商行政管理局《關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》（國統(tǒng)字〔1998〕200號）劃分的企業(yè)類型填寫。三、本申請書中的“經營場所”、“儲存場所”、“經營種類”、“經營方式”等欄目中有“□”欄為選擇項，請按實際情況在對應“□”上劃“√”。四、本申請書中的“品名”、“編號”是指危險化學品的化學名和危規(guī)號（以《危險化學品名錄》為準）。五、本申請書中的《危險化學品經營許可證》審查審批意見欄目，由發(fā)證機關填寫。六、本申請書中的“批準經營方式”是指專門從事倉儲經營、帶有儲存設施經營、不帶有儲存設施經營（貿易經營、門店經營）等。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱危險化學品經營企業(yè)企業(yè)住所深圳市福田區(qū)深圳灣1號企業(yè)類型有限責任公司聯(lián)系電真22223333郵政編碼518000法定代表人王小三主要負責人王小四從業(yè)人員數(shù)85安全管理人員數(shù)3經營場所地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號產權√□自有□租賃現(xiàn)場是否有危險化學品儲存□是√□否儲存場所地址深圳市福田區(qū)深圳灣1號產權√□自有□租賃總占地面積（平方米）10000所處區(qū)域√□化工集中區(qū)□非化工集中區(qū)貯罐情況占地面積100m2貯罐總數(shù)1個貯罐總罐容10m3庫房情況占地面積100m2庫房總數(shù)1座庫房總庫容1噸是否構成重大危險源□是√□否經營種類□劇毒化學品經營√□易制爆化學品經營□其他?；方洜I□汽油加油站□成品油批發(fā)經營方式□專門從事倉儲經營□帶有儲存設施經營√□不帶有儲存設施經營（貿易經營）□不帶有儲存設施經營（門店經營）延期換證原經營許可證證書編號無原經營許可證有效期企業(yè)意見：主要負責人(簽名)：(單位蓋章)年月日

申請經營危險化學品范圍經營種類品名編號儲存情況是否屬于非藥品類易制毒化學品是否屬于重點監(jiān)管危險化學品是否屬于倉儲經營無儲存貯罐儲存庫房儲存該品種貯罐數(shù)（個）該品種總儲量（m3）該品種庫房面積（m2）該品種總儲量（噸）劇毒化學品□是□否□是□否□是□否硫酸1212√√□是□否□是√□否□是√□否□是□否□是□否□是□否易制爆危險化學品□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否成品油□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否其他危險化學品□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否備注說明：1、相應品種不設儲存的，在儲存情況“無儲存”相應方格中打“√”；有儲存的，區(qū)分貯罐儲存或庫房儲存方式，在相應方格內填寫相應信息。2、此表品種數(shù)量不夠填寫時，可按本表格式自行增加相應表格?！段ｋU化學品經營許可證》發(fā)證機關審查、審批意見審查

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見經辦人:科(處、股)室負責人：年月日審

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見負責人：年月日