穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件

穩(wěn)定性冠心病處理穩(wěn)定性冠心病處理1（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病處理（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病處理2斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore3穩(wěn)定性冠心病的二級(jí)預(yù)防

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類(lèi)制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉穩(wěn)定性冠心病的二級(jí)預(yù)防AAspirin4外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中新平滑肌5

穩(wěn)定性冠心病PCIvs藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)

穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件6從COURAGE研究說(shuō)起在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC年會(huì)上，courage研究結(jié)果公布。該結(jié)果在心血管界引起強(qiáng)烈轟動(dòng)。該研究共入選2287例病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的冠心病患者，均有心絞痛癥狀和心肌缺血的客觀證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影顯示在冠狀動(dòng)脈近端至少70％狹窄。全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。從COURAGE研究說(shuō)起在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC7COURAGE研究在此基礎(chǔ)上，患者被隨機(jī)接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治療。隨訪2.5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.6年。其主要終點(diǎn)為因急性和非致命性心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)；次要終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死、卒中的復(fù)合終點(diǎn)，因不穩(wěn)定性心絞痛再住院（生物標(biāo)志物陰性）等。COURAGE研究8全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑?？梢傻臒o(wú)癥狀缺血性心臟病患者CCholesterol控制血脂水平也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無(wú)癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。脂核抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；降低血脂所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和控制體重。Cigarette戒煙對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。穩(wěn)定性冠心病的處理原則穩(wěn)定性冠心病的處理原則EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；其主要終點(diǎn)為因急性和非致命性心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)；但針灸不改善癥狀及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病PCIvs藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點(diǎn)）冠脈介入治療不應(yīng)被完全否定。COURAGE研究的主要結(jié)論對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，開(kāi)始治療時(shí)在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上加用PCI，不能進(jìn)一步降低患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件危險(xiǎn)。PCI在短期內(nèi)能更好地緩解心絞痛癥狀，但長(zhǎng)期效果與強(qiáng)化藥物治療相當(dāng)。全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小9COURAGE研究的3點(diǎn)啟示

PCI不是所有穩(wěn)定型冠心病患者的首選治療。強(qiáng)化藥物治療和控制危險(xiǎn)因素是穩(wěn)定型心絞痛治療的基石。冠脈介入治療不應(yīng)被完全否定。COURAGE研究的3點(diǎn)啟示

PCI不是所有穩(wěn)定型冠心病患10穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件11穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點(diǎn)）穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病（SCAD）

管理指南(2013E12穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件13穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件14穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件15對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核Cigarette戒煙PCI在短期內(nèi)能更好地緩解心絞痛感冒疫苗接種對(duì)無(wú)癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。Cigarette戒煙抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；改善生存率有益。是第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.βblock應(yīng)是緩解穩(wěn)定性冠心病患者的優(yōu)先選擇。穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點(diǎn)）顯著提高心衰患者生活質(zhì)量。體力活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作3060min中至大活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)（例如行走），以改善心肺功能；抗心肌缺血治療舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助于迅速緩解癥狀。全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。穩(wěn)定性冠心病的處理原則但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥16穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件17穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件18穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件19穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件20穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件21穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件22穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件23美國(guó)和歐洲穩(wěn)定性冠心病治療指南解讀

中華心血管病雜志2014年1月第42卷第1期美國(guó)和歐洲穩(wěn)定性冠心病治療24穩(wěn)定性冠心病的人群范圍慢性穩(wěn)定性勞累型心絞痛既往有冠心病或新近發(fā)生心絞痛但經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者低危不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛微血管性心絞痛可疑的無(wú)癥狀缺血性心臟病患者

穩(wěn)定性冠心病的人群范圍慢性穩(wěn)定性勞累型心絞痛25穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理血運(yùn)重建冠脈雜交手術(shù)隨訪穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理26穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理控制危險(xiǎn)因素降低血脂所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和控制體重。飲食指導(dǎo)，以減少飽和脂肪和膽固醇攝人，應(yīng)給予充分劑量的他汀類(lèi)治療。對(duì)不能耐受他汀類(lèi)治療的患者，應(yīng)用其他調(diào)脂藥物（包括煙酸等）。控制血壓血壓>140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和奶制品攝入；根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括ACEI和（或）β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿劑、CCB等。糖尿病處理病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)控制糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%；對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。無(wú)癥狀缺血性心臟病患者不應(yīng)給予羅格列酮治療。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理27穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理控制危險(xiǎn)因素體力活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作3060min中至大活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)（例如行走），以改善心肺功能；對(duì)這些患者用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)價(jià)預(yù)后；有條件者，可進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。戒煙精神因素處理應(yīng)篩選穩(wěn)定性冠心病患者是否存在抑郁癥，必要時(shí)應(yīng)給予治療?？刂凭凭珨z人。環(huán)境污染應(yīng)避免接觸污染環(huán)境，減低心血管事件。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理28在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC年會(huì)上，courage研究結(jié)果公布。EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）抗心肌缺血治療伊伐布雷定推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病處理冠脈雜交手術(shù)是指計(jì)劃中左內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支旁路移植+其他冠脈血管PCI治療。5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.穩(wěn)定性冠心病的處理原則某些其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。穩(wěn)定性冠心病的處理原則推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；PCI在短期內(nèi)能更好地緩解心絞痛所有左心功能異常（LVEF<40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如無(wú)反指征，應(yīng)啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，以減低死亡風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病的處理原則全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。該結(jié)果在心血管界引起強(qiáng)烈轟動(dòng)。Cigarette戒煙穩(wěn)定性冠心病的二級(jí)預(yù)防CCholesterol控制血脂水平對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括ACEI和（或）β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿劑、CCB等。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理預(yù)防心肌梗死和死亡抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；對(duì)某些高?；颊撸陕?lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。β受體阻滯劑心肌梗死或急性冠脈綜合征且左心功能正?；颊?，應(yīng)接受β受體阻滯劑治療；所有左心功能異常（LVEF<40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如無(wú)反指征，應(yīng)啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，以減低死亡風(fēng)險(xiǎn)。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻滯劑所有穩(wěn)定性冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF<40%、慢性腎病患者，如無(wú)反指征，均應(yīng)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；不能耐受ACEI時(shí)改用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。感冒疫苗接種對(duì)無(wú)癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC年會(huì)上，courage研29穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理預(yù)防心肌梗死和死亡不推薦其他治療以試圖減低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)（例如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、B12）。也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無(wú)癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理30穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理對(duì)癥治療抗心肌缺血治療舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助于迅速緩解癥狀。βblock應(yīng)是緩解穩(wěn)定性冠心病患者的優(yōu)先選擇。當(dāng)βblock治療控制癥狀不佳時(shí)，可用ccB或長(zhǎng)效硝酸酯，或聯(lián)合應(yīng)用βblock。也可用長(zhǎng)效非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫）替代βblock。某些其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。難治性心絞痛其他治療體外反搏和經(jīng)心肌血管重建和脊神經(jīng)刺激可考慮用于頑固性心絞痛。但針灸不改善癥狀及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理31穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理對(duì)癥治療抗心肌缺血治療伊伐布雷定是第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩心率的作用是近20年來(lái)穩(wěn)定型心絞痛治療藥物最重要的進(jìn)步。2012歐洲ESC心衰指南明確指出伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質(zhì)量。推薦劑量5mg/次，2次/日。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理32穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理血運(yùn)重建冠脈雜交手術(shù)隨訪穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理33穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建決策

推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；對(duì)無(wú)保護(hù)左主干患者計(jì)算STS和SYNTAX積分是合理的。

穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建34穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建決策

推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；對(duì)無(wú)保護(hù)左主干患者計(jì)算STS和SYNTAX積分是合理的。

穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建35穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建改善生存率左主干病變對(duì)明顯左主干病變（狹窄>50%）患者，推薦用冠脈旁路移植術(shù)（CABG）以改善生存率。對(duì)某些選擇性無(wú)保護(hù)左主干患者可以用PCI替代CABG。非左主干病變?nèi)а懿∽儯ò榛虿话榍敖抵Ы瞬∽儯?，或前降支病變伴其他一支血管病變時(shí)，CABG對(duì)改善生存率有益。對(duì)三支血管病變且SYNTAX積分>22或累及前降支的患者，CABG較PCI更優(yōu)先考慮。

穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建36穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理血運(yùn)重建冠脈雜交手術(shù)隨訪穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理37穩(wěn)定性冠心病的處理原則冠脈雜交手術(shù)冠脈雜交手術(shù)是指計(jì)劃中左內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支旁路移植+其他冠脈血管PCI治療。適用于以往經(jīng)典的CABG患者（例如嚴(yán)重主動(dòng)脈鈣化、靶血管CABG條件較差但能PCI治療）；缺乏合適的移植血管；前降支不宜PCI（血管明顯扭曲、慢性完全阻塞）。穩(wěn)定性冠心病的處理原則冠脈雜交手術(shù)38穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理血運(yùn)重建冠脈雜交手術(shù)隨訪穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理39患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事前降支不宜PCI（血管明顯扭曲、慢性完全阻塞）。抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；抗心肌缺血治療伊伐布雷定全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。冠脈雜交手術(shù)是指計(jì)劃中左內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支旁路移植+其他冠脈血管PCI治療。對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）穩(wěn)定性冠心病PCIvs藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)?zāi)承┢渌幬镆部赡茉诳剐募∪毖委熅哂幸欢ǖ淖饔?，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。穩(wěn)定性冠心病的處理原則但針灸不改善癥狀及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。強(qiáng)化藥物治療和控制危險(xiǎn)因素是穩(wěn)定型心絞痛治療的基石。CCholesterol控制血脂水平EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）其主要終點(diǎn)為因急性和非致命性心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)；或累及前降支的患者，CABG較PCI更優(yōu)先考慮。強(qiáng)化藥物治療和控制危險(xiǎn)因素是穩(wěn)定型心絞痛治療的基石。穩(wěn)定性冠心病的處理原則隨訪新指南對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者的隨訪（特別是運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和影像學(xué)檢查）提出了新的方案。這些患者應(yīng)每年至少隨訪1次，包括評(píng)估癥狀和臨床心功能狀態(tài)，心電圖檢査，檢測(cè)某些并發(fā)癥（例如心力衰竭、心律失常）、危險(xiǎn)因素控制情況以及改變生活方式和藥物治療的依從性?；颊咚劳?、心肌梗死以及其他主要心血管事穩(wěn)定性冠心病的處理原則40穩(wěn)定性冠心病處理穩(wěn)定性冠心病處理41（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病處理（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病處理42斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore43穩(wěn)定性冠心病的二級(jí)預(yù)防

AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti－anginals抗心絞痛硝酸類(lèi)制劑BBetaloe預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等Bloodpressure控制好血壓CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒煙DDiet控制飲食Diabetes治療糖尿病EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）Exercise鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉穩(wěn)定性冠心病的二級(jí)預(yù)防AAspirin44外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中新平滑肌45

穩(wěn)定性冠心病PCIvs藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)

穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件46從COURAGE研究說(shuō)起在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC年會(huì)上，courage研究結(jié)果公布。該結(jié)果在心血管界引起強(qiáng)烈轟動(dòng)。該研究共入選2287例病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的冠心病患者，均有心絞痛癥狀和心肌缺血的客觀證據(jù)，冠狀動(dòng)脈造影顯示在冠狀動(dòng)脈近端至少70％狹窄。全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。從COURAGE研究說(shuō)起在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC47COURAGE研究在此基礎(chǔ)上，患者被隨機(jī)接受（n=1149）或不接受PCI（n=1138）治療。隨訪2.5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.6年。其主要終點(diǎn)為因急性和非致命性心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)；次要終點(diǎn)包括死亡、心肌梗死、卒中的復(fù)合終點(diǎn)，因不穩(wěn)定性心絞痛再住院（生物標(biāo)志物陰性）等。COURAGE研究48全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑?？梢傻臒o(wú)癥狀缺血性心臟病患者CCholesterol控制血脂水平也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無(wú)癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。脂核抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；降低血脂所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和控制體重。Cigarette戒煙對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。穩(wěn)定性冠心病的處理原則穩(wěn)定性冠心病的處理原則EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；其主要終點(diǎn)為因急性和非致命性心肌梗死和死亡的復(fù)合終點(diǎn)；但針灸不改善癥狀及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病PCIvs藥物治療的隨機(jī)試驗(yàn)穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點(diǎn)）冠脈介入治療不應(yīng)被完全否定。COURAGE研究的主要結(jié)論對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者，開(kāi)始治療時(shí)在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上加用PCI，不能進(jìn)一步降低患者死亡、心肌梗死以及其他主要心血管事件危險(xiǎn)。PCI在短期內(nèi)能更好地緩解心絞痛癥狀，但長(zhǎng)期效果與強(qiáng)化藥物治療相當(dāng)。全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小49COURAGE研究的3點(diǎn)啟示

PCI不是所有穩(wěn)定型冠心病患者的首選治療。強(qiáng)化藥物治療和控制危險(xiǎn)因素是穩(wěn)定型心絞痛治療的基石。冠脈介入治療不應(yīng)被完全否定。COURAGE研究的3點(diǎn)啟示

PCI不是所有穩(wěn)定型冠心病患50穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件51穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點(diǎn)）穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013E52穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件53穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件54穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件55對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脂核Cigarette戒煙PCI在短期內(nèi)能更好地緩解心絞痛感冒疫苗接種對(duì)無(wú)癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。Cigarette戒煙抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；改善生存率有益。是第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.βblock應(yīng)是緩解穩(wěn)定性冠心病患者的優(yōu)先選擇。穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾?。⊿CAD）

管理指南(2013ESC)

（概念及治療部分更新要點(diǎn)）顯著提高心衰患者生活質(zhì)量。體力活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作3060min中至大活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)（例如行走），以改善心肺功能；抗心肌缺血治療舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助于迅速緩解癥狀。全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。穩(wěn)定性冠心病的處理原則但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥56穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件57穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件58穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件59穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件60穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件61穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件62穩(wěn)定性冠心病處理實(shí)用版課件63美國(guó)和歐洲穩(wěn)定性冠心病治療指南解讀

中華心血管病雜志2014年1月第42卷第1期美國(guó)和歐洲穩(wěn)定性冠心病治療64穩(wěn)定性冠心病的人群范圍慢性穩(wěn)定性勞累型心絞痛既往有冠心病或新近發(fā)生心絞痛但經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者低危不穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛微血管性心絞痛可疑的無(wú)癥狀缺血性心臟病患者

穩(wěn)定性冠心病的人群范圍慢性穩(wěn)定性勞累型心絞痛65穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理血運(yùn)重建冠脈雜交手術(shù)隨訪穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理66穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理控制危險(xiǎn)因素降低血脂所有穩(wěn)定性冠心病患者都需生活方式干預(yù)，包括適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)和控制體重。飲食指導(dǎo)，以減少飽和脂肪和膽固醇攝人，應(yīng)給予充分劑量的他汀類(lèi)治療。對(duì)不能耐受他汀類(lèi)治療的患者，應(yīng)用其他調(diào)脂藥物（包括煙酸等）?？刂蒲獕貉獕?gt;140/90mmHg患者需接受抗高血壓治療；減少鈉和奶制品攝入；根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括ACEI和（或）β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿劑、CCB等。糖尿病處理病程短、預(yù)期壽命長(zhǎng)者，應(yīng)控制糖化血紅蛋白（HbAlc）<7%；對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。無(wú)癥狀缺血性心臟病患者不應(yīng)給予羅格列酮治療。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理67穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理控制危險(xiǎn)因素體力活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)穩(wěn)定性冠心病患者每周5~7天作3060min中至大活動(dòng)量的有氧運(yùn)動(dòng)（例如行走），以改善心肺功能；對(duì)這些患者用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)價(jià)預(yù)后；有條件者，可進(jìn)行心臟康復(fù)鍛煉。戒煙精神因素處理應(yīng)篩選穩(wěn)定性冠心病患者是否存在抑郁癥，必要時(shí)應(yīng)給予治療?？刂凭凭珨z人。環(huán)境污染應(yīng)避免接觸污染環(huán)境，減低心血管事件。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理68在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC年會(huì)上，courage研究結(jié)果公布。EEducation普及有關(guān)冠心病的教育（患者和家屬）抗心肌缺血治療伊伐布雷定推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；（優(yōu)選）穩(wěn)定性冠心病處理冠脈雜交手術(shù)是指計(jì)劃中左內(nèi)乳動(dòng)脈至前降支旁路移植+其他冠脈血管PCI治療。5～7年，隨訪的中位數(shù)時(shí)間4.穩(wěn)定性冠心病的處理原則某些其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。穩(wěn)定性冠心病的處理原則推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；PCI在短期內(nèi)能更好地緩解心絞痛所有左心功能異常（LVEF<40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如無(wú)反指征，應(yīng)啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，以減低死亡風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病的處理原則全部患者均依據(jù)指南接受理想的藥物治療，包括他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療（阿司匹林81～325mg/d，若不耐受阿司匹林則應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，PCI治療組為阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑和β受體阻滯劑。該結(jié)果在心血管界引起強(qiáng)烈轟動(dòng)。Cigarette戒煙穩(wěn)定性冠心病的二級(jí)預(yù)防CCholesterol控制血脂水平對(duì)某些患者，根據(jù)年齡、低血糖發(fā)生史、是否存在微血管病變并發(fā)癥或其他合并癥，控制HbAlc7%~9%。根據(jù)患者的臨床特異性給予藥物治療，包括ACEI和（或）β受體阻滯劑，并根據(jù)血壓情況適當(dāng)加用利尿劑、CCB等。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理預(yù)防心肌梗死和死亡抗血小板治療阿司匹林75~150mg，如存在阿司匹林禁忌證，可用氯吡格雷；對(duì)某些高?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷。但不用雙嘧達(dá)莫作為抗血小板治療。β受體阻滯劑心肌梗死或急性冠脈綜合征且左心功能正?；颊撸瑧?yīng)接受β受體阻滯劑治療；所有左心功能異常（LVEF<40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如無(wú)反指征，應(yīng)啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，以減低死亡風(fēng)險(xiǎn)。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)阻滯劑所有穩(wěn)定性冠心病伴高血壓、糖尿病、LVEF<40%、慢性腎病患者，如無(wú)反指征，均應(yīng)接受血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；不能耐受ACEI時(shí)改用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。感冒疫苗接種對(duì)無(wú)癥狀缺血性心臟病患者推薦每年接種感冒疫苗。在2007年3月召開(kāi)的第56屆ACC年會(huì)上，courage研69穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理預(yù)防心肌梗死和死亡不推薦其他治療以試圖減低心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)（例如更年期女性激素替代療法、維生素C、維生素E、β胡蘿卜素、葉酸或維生素B6、B12）。也不推薦用大蒜素、輔酶Q10等降低無(wú)癥狀缺血性心臟病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)和改善預(yù)后。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理70穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理對(duì)癥治療抗心肌缺血治療舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油噴霧有助于迅速緩解癥狀。βblock應(yīng)是緩解穩(wěn)定性冠心病患者的優(yōu)先選擇。當(dāng)βblock治療控制癥狀不佳時(shí)，可用ccB或長(zhǎng)效硝酸酯，或聯(lián)合應(yīng)用βblock。也可用長(zhǎng)效非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（維拉帕米或地爾硫）替代βblock。某些其他藥物也可能在抗心肌缺血治療具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地爾、曲美他嗪、別嘌呤醇和嗎多明等。難治性心絞痛其他治療體外反搏和經(jīng)心肌血管重建和脊神經(jīng)刺激可考慮用于頑固性心絞痛。但針灸不改善癥狀及降低心血管風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理71穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理對(duì)癥治療抗心肌缺血治療伊伐布雷定是第一個(gè)竇房結(jié)If電流選擇特異性抑制劑，它單純減緩心率的作用是近20年來(lái)穩(wěn)定型心絞痛治療藥物最重要的進(jìn)步。2012歐洲ESC心衰指南明確指出伊伐布雷定顯著提高心衰患者生活質(zhì)量。推薦劑量5mg/次，2次/日。穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理72穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理血運(yùn)重建冠脈雜交手術(shù)隨訪穩(wěn)定性冠心病的處理原則內(nèi)科處理73穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建決策

推薦對(duì)無(wú)保護(hù)左主干或復(fù)雜冠脈病變患者由心臟團(tuán)隊(duì)作出血運(yùn)重建決策；對(duì)無(wú)保護(hù)左主干患者計(jì)算STS和SYNTAX積分是合理的。

穩(wěn)定性冠心病的處理原則血運(yùn)重建74穩(wěn)定性冠心病的處理原則