心房顫動(dòng)的處理課件

心房顫動(dòng)的處理.1心房顫動(dòng)的處理.1心房顫動(dòng)的處理房顫的發(fā)病率及危害房顫的病因房顫的EKG表現(xiàn)房顫的分類房顫的診斷房顫的藥物治療房顫的射頻消融治療房顫的一級(jí)預(yù)防房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖.2心房顫動(dòng)的處理房顫的發(fā)病率及危害.2一、房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占

心律失常總數(shù)的15%，

是繼室性早搏后的第2位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常。.3一、房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1990246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲].4TheFraminghamHeartStudy.024我國(guó)發(fā)病率：根據(jù)我國(guó)的資料,中國(guó)房顫的患病率約為0.61%,估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%。.5我國(guó)發(fā)病率：根據(jù)我國(guó)的資料,中國(guó)房顫的患病率約為0.61%死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！.6死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！.6房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞?。?！

.7房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞?。?！.7.8.8影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年病竇發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%。房室結(jié)功能也明顯受累。房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降。

.9影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能.9增加惡性室性心律失常的發(fā)生率

ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā).10增加惡性室性心律失常的發(fā)生率ICD記錄的資料表明18%的室顫影響生活質(zhì)量

體力活力一般情況精神情緒社會(huì)工作對(duì)照房顫心衰心梗SF-36記分.11影響生活質(zhì)量體力活力一般情況精神房顫---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)。無(wú)癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性。.12房顫---臨床的隱形殺手！.12房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)房顫者的2～7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無(wú)癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。與年齡匹配的對(duì)照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。與非風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23%。85%的周圍血栓栓塞與房顫有關(guān)，>80歲的中風(fēng)，36%與房顫有關(guān)。.13房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。.13二、房顫的病因絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病在青年和中年人群中是最常見(jiàn)病因2、冠心病在中老年人群中是最常見(jiàn)的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病

6、先心病多見(jiàn)于房間隔缺損，年齡越大房顫發(fā)生率越高。.14二、房顫的病因絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病.147、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒、咖啡等

另有5-10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫。.157、病態(tài)竇房結(jié)綜合征.15房顫健康心臟三、房顫的ECG表現(xiàn).16房顫健康心臟三、房顫的ECG表現(xiàn).16QRS波群前P波缺失，出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波(f波),頻率350-600次/分，V1導(dǎo)聯(lián)較為清楚。急性房顫f波較為粗大，甚至表現(xiàn)為“不純性撲動(dòng)顫動(dòng)”。慢性房顫由于心肌纖維化明顯，f波多不明顯，甚至表現(xiàn)為一條直線。由于無(wú)規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)R-R間期絕對(duì)不規(guī)則。.17QRS波群前P波缺失，出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波(f波).18.18P正常心電圖房顫心電圖f房顫心電圖基本特征：1．沒(méi)有P波.19P正常心電圖房顫心電圖f房顫心電圖基本特征：1．沒(méi)有P波.12.沒(méi)有規(guī)則的R-R間隔房顫心電圖正常心電圖.202.沒(méi)有規(guī)則的R-R間隔房顫心電圖正常心電圖.203．有正常的QRS波型房顫心電圖正常心電圖.213．有正常的QRS波型房顫心電圖正常心電圖.21QRS波群形態(tài)多正常，也可發(fā)生功能性束支傳導(dǎo)阻滯（或稱室內(nèi)差異傳導(dǎo)），而使QRS波寬大畸形（圖形多類似右束支傳導(dǎo)阻滯），常發(fā)生在長(zhǎng)R-R間期之后，所謂“長(zhǎng)-短間期”。此點(diǎn)不同于房顫合并室性早搏，QRS波同樣寬大畸形，但其后多有長(zhǎng)的R-R間期，所謂“短-長(zhǎng)間期”。.22QRS波群形態(tài)多正常，也可發(fā)生功能性束支傳導(dǎo)阻滯（或稱室內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)房顫患者夜間心率較慢，甚至出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)2秒以上的心室停博。房顫患者發(fā)生R-R長(zhǎng)間歇較為常見(jiàn)，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動(dòng)延遲或不能下傳引起長(zhǎng)R-R間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā)R-R間期≥3.0s，同時(shí)伴有與長(zhǎng)R-R間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時(shí)減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價(jià)值。.23動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)房顫患者夜間心率較慢，甚至出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)2秒以上的四、房顫的分類分類按f振幅按心室率按發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

.24四、房顫的分類分類.24按f振幅：粗顫(f波>0.1mv)，多在0.3mV左右。多見(jiàn)于新近發(fā)生或風(fēng)心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者。細(xì)顫(f波<0.1mv)，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如冠心病者。.25按f振幅：粗顫(f波>0.1mv)，多在0.3m按心室率：

慢速房顫 HR<50bpm快速房顫 HR>130bpm極速房顫 HR>180bpm極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)。.26按心室率： .26

根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：1、陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h，可為數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)等。反復(fù)發(fā)作，可自行終止。急性房顫：房顫發(fā)作在48小時(shí)之內(nèi)。慢性房顫：房顫發(fā)作超過(guò)48小時(shí)。初發(fā)性房顫：首次發(fā)作。2、持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7d

，多在半年左右。能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù)。多需要長(zhǎng)期口服藥物維持竇性心律。3、永久性房顫持續(xù)時(shí)間多在1年以上，難以轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，特指用各種治療手段均不能終止的房顫。.27根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：.27陣發(fā)性房顫.28陣發(fā)性房顫.28心室率194次/分極速型.29心室率194次/分極速型.29五、房顫的診斷癥狀：心慌、胸悶、氣促心臟聽(tīng)診：心率快慢不一致（節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整）心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)。擬診條件：癥狀+聽(tīng)診確診條件：心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖.30五、房顫的診斷癥狀：心慌、胸悶、氣促.30選做的特殊檢查：心臟超聲動(dòng)態(tài)心電圖甲狀腺功能食道心臟超聲食道心臟調(diào)博冠狀動(dòng)脈造影.31選做的特殊檢查：心臟超聲.31六、房顫的藥物治療.32六、房顫的藥物治療.32房顫的治療原則控制相關(guān)疾病和改善心功能控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律預(yù)防血栓栓塞.33房顫的治療原則控制相關(guān)疾病和改善心功能.33慢性房顫藥物治療目標(biāo).34慢性房顫藥物治療目標(biāo).34控制心室率適應(yīng)癥：快速房顫。無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀性房顫患者。對(duì)于房顫己持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于老齡(大于65歲)或心臟器質(zhì)性疾病(包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房?jī)?nèi)徑大于55mm)病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。目的：緩解癥狀，改善心功能目標(biāo)：靜息狀態(tài)心室率60-70次/分，輕微活動(dòng)不超過(guò)90次/分。藥物選擇：合并心功能不全，宜選用洋地黃類藥物特發(fā)性房顫或心功能正常者，可首選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑。.35控制心室率適應(yīng)癥：.35控制心室率常用藥物洋地黃類（尤適用于有心衰者）西地蘭0.4mgi.v.4～6小時(shí)后再給0.2～0.4mg地高辛0.25mg～0.375mgq.d.7日后0.125mg～0.25mgq.d.β阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用）美多洛爾5mgi.v.（1～2mg/min），如需要5分鐘后再注射5mg?？诜?0mgt.i.d.普萘洛爾10mgt.i.d..36控制心室率常用藥物洋地黃類（尤適用于有心衰者）.36控制心室率常用藥物鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）地爾硫卓0.15mg～0.35mg/kg，2分鐘以上i.v，5～10分鐘后可再給（4分鐘可見(jiàn)效）。30mg～60mgt.i.dp.o維拉帕米5mg～10mg緩慢i.v（5分鐘可見(jiàn)效）。40mg～80mgt.i.d，維持量40mgt.i.d.胺碘酮

150mgi.v.gtt10分鐘滴完，維持量0.5mg～1.0mg/min200mgt.i.d.維持量200mgq.d.同時(shí)給予抗血栓治療。.37控制心室率常用藥物鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）.3轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫發(fā)作期持續(xù)性房顫病史短于1年左心房增大不明顯（≤45mm）無(wú)心房附壁血栓藥物復(fù)率：Ⅰa（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、Ⅰc（普羅帕酮）、Ⅲ（胺碘酮、索它洛爾）類體外同步復(fù)率：復(fù)律成功后，口服Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥物維持竇性心律.38轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律適應(yīng)癥：.38轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物普羅帕酮注射劑：1～2mg/kg,靜脈注射5分鐘起效?？诜?00～200mg,每日3～4次，60～90min起效。副作用：Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，傳導(dǎo)阻滯。.39轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物普羅帕酮.39轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物胺碘酮注射劑：150mg,10分鐘以上靜脈注射，5min起效，維持量0.5～1mg/min，靜脈滴注。口服劑：0.2，每日2-3次，服用1星期，數(shù)天后起效，維持劑量0.1～0.2，每日1次。副作用：急性期：Bp↓，竇性心動(dòng)過(guò)緩。長(zhǎng)期：肺臟毒性反應(yīng)、甲狀腺功能異常、肝臟毒性作用、中樞神經(jīng)癥狀、皮膚脫色、對(duì)光過(guò)敏、角膜脂褐質(zhì)沉著等。.40轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物胺碘酮.40防治血栓栓塞慢性房顫采用室律或控制復(fù)律治療（前3周）和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后4周，均需預(yù)防血栓栓塞。低危患者（特發(fā)性房顫、低齡）等常用藥物阿司匹林75-300mg，每天一次。高?；颊撸ㄐ呐K瓣膜病、有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、高血壓、冠心病、老年患者、心衰、并存糖尿?。┑?，宜選用華法林治療，INR維持在2.0-3.0之間。.41防治血栓栓塞慢性房顫采用室律或控制復(fù)律治療（前3周）和轉(zhuǎn)復(fù)竇七、房顫的射頻消融治療慢性房顫的非藥物治療方法迷宮手術(shù)心房起搏心房除顫房室結(jié)消融+心室起搏左心耳封堵術(shù)射頻消融術(shù).42七、房顫的射頻消融治療慢性房顫的非藥物治療方法.42七、房顫的射頻消融治療目前藥物是節(jié)律控制的首選治療方法。射頻消融適用于藥物治療無(wú)效或者副作用難以耐受，且癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫患者、對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管消融治療。近期小規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明,在維持竇性心律方面，導(dǎo)管射頻消融的效果顯著優(yōu)于藥物治療,但是否能夠降低房顫患者遠(yuǎn)期的卒中發(fā)生率尚待證實(shí)。綜合考慮目前國(guó)內(nèi)的條件，現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的參考適應(yīng)證宜為：年齡<75歲、無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房前后徑<50mm，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者。.43七、房顫的射頻消融治療目前藥物是節(jié)律控制的首選治療方法。.4鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴(yán)重并發(fā)癥(如肺靜脈狹窄、腦卒中、心房-食管瘺等)風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于常規(guī)心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療，故推薦在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的指導(dǎo)下施行該項(xiàng)治療。準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。

陣發(fā)性房顫成功率70-90%，慢性房顫成功率60-70%。.44鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴(yán)重并發(fā)癥(如肺靜脈八、房顫的一級(jí)預(yù)防目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、他汀類藥物和一些飲食中的脂質(zhì)成分能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。在臨床上,由于很多房顫患者合并有其他危險(xiǎn)因素,如高血壓、高脂血癥等,因此,對(duì)于這些患者,聯(lián)合應(yīng)用ACEI和他汀類等藥物是一種較好約選擇。.45八、房顫的一級(jí)預(yù)防目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(AC九、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類藥物過(guò)量的早期表現(xiàn)。室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵達(dá)心室時(shí),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期,造成心室除極時(shí)間及順序改變。.46九、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，.47.47.48.48心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)和室性早搏比較鑒別要點(diǎn)房顫伴差傳房顫伴室早基礎(chǔ)心率偏快偏慢聯(lián)律間期較短而不固定較固定起始向量與基本的一致多不一致QRS波多呈三相V1呈rsR′多呈單相或雙相QRS形態(tài)不一致多一致LBBB圖形無(wú)可有RonT現(xiàn)象無(wú)可有.49心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)和室性早搏比較鑒別要點(diǎn)V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時(shí)，房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早的24倍；而呈qR、RS或R形時(shí)，室早的可能性是室內(nèi)差傳的9倍。室內(nèi)差傳是長(zhǎng)-短R-R間期，室早是短-長(zhǎng)R-R間期。室內(nèi)差傳寬QRS波聯(lián)律間期不超過(guò)基本周期的75%，即R1-R2/R1-R1<75%。R2為寬大畸形的QRS波，R1-R2為聯(lián)律間期，R1-R1為緊靠聯(lián)律間期前面的兩個(gè)正常QRS波的R-R間期。.50V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈rSR′形時(shí)，房顫伴室內(nèi)差傳的可能性室早Af伴室早.51Af伴室早.51.52.52十、預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重的心律失常。心電圖特征是心室率快而不勻齊?？蛇_(dá)180次/分以上，甚至240次/分。QRS波群寬大畸形，具有預(yù)激綜合征的圖形，起始部位粗鈍，有δ波。QRS波群易變性大，心室率快時(shí)寬大畸形程度重，心室率慢時(shí)，預(yù)激波變小，畸形程度減輕。R-R間期<220ms時(shí)，易發(fā)生心室顫動(dòng)。.53十、預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖預(yù)激綜合征合并房顫是一種嚴(yán)重.54.54.55.55.56.56.57.57女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜鈍。f波不明顯。為房顫伴間歇性預(yù)激綜合征。.58女性75歲。心室律不等，間歇性QRS波群增寬，起始部位斜鈍?；卮饐?wèn)題（判斷正確與錯(cuò)誤）房顫的發(fā)病率隨年齡增加而增加，女性多于男性。房顫可見(jiàn)于正常人，可在情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)或者大量飲酒時(shí)發(fā)生。房顫的常見(jiàn)病因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓病、甲亢等。急性房顫是指持續(xù)7天以內(nèi)的房顫。粗顫多見(jiàn)于慢性房顫。陣發(fā)性房顫是指房顫發(fā)作持續(xù)30天以內(nèi)，多能自行轉(zhuǎn)復(fù)。慢性房顫的主要危害為體循環(huán)栓塞、心功能下降。瓣膜性房顫應(yīng)給予華法林抗栓治療，INR控制在2.0-3.0。胺碘酮毒副作用主要為甲狀腺功能損害、肺臟損害、眼毒性、光敏。.59回答問(wèn)題（判斷正確與錯(cuò)誤）房顫的發(fā)病率隨年齡增加而增加，女性合并心衰的快速房顫首選用洋地黃控制心室率。心房顫動(dòng)體格檢查的三個(gè)不一致是：脈搏心率不一致，第一心音強(qiáng)弱不一致，心律不規(guī)則。房顫合并預(yù)激綜合癥多伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，是緊急復(fù)律指證。房顫合并預(yù)激綜合癥可用洋地黃來(lái)控制心室率。房顫合并室內(nèi)差傳說(shuō)明洋地黃過(guò)量。胺碘酮的半衰期為120小時(shí)。房顫未用藥物干預(yù)，心室率多在60-100次/分。房顫復(fù)律藥物首選胺碘酮、普羅帕酮。.60合并心衰的快速房顫首選用洋地黃控制心室率。.60目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、他汀類調(diào)脂藥物能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。甲狀腺功能亢進(jìn)房顫首選β受體阻滯劑控制心室率。目前心房顫動(dòng)的非治療方法有手術(shù)、射頻消融、心房起搏、心房除顫等。所用房顫一經(jīng)診斷均可立即給予復(fù)律治療。.61目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張謝謝！.62謝謝！.62心房顫動(dòng)的處理.63心房顫動(dòng)的處理.1心房顫動(dòng)的處理房顫的發(fā)病率及危害房顫的病因房顫的EKG表現(xiàn)房顫的分類房顫的診斷房顫的藥物治療房顫的射頻消融治療房顫的一級(jí)預(yù)防房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別預(yù)激綜合征伴房顫的心電圖.64心房顫動(dòng)的處理房顫的發(fā)病率及危害.2一、房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占

心律失?？倲?shù)的15%，

是繼室性早搏后的第2位常見(jiàn)、有臨床意義的心律失常。.65一、房顫的發(fā)病率及危害發(fā)病率：心房顫動(dòng)的發(fā)病率約占TheFraminghamHeartStudy.JAMAMarch16,1990246810121430-3940-4950-5960-6970-79男性女性每千人2年之發(fā)病率年齡[歲].66TheFraminghamHeartStudy.024我國(guó)發(fā)病率：根據(jù)我國(guó)的資料,中國(guó)房顫的患病率約為0.61%,估計(jì)我國(guó)目前約有1000萬(wàn)房顫患者。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。在所有房顫患者中,瓣膜性、非瓣膜性和孤立性房顫所占比例分別為12.9%、65.2%和21.9%。.67我國(guó)發(fā)病率：根據(jù)我國(guó)的資料,中國(guó)房顫的患病率約為0.61%死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！.68死亡率：房顫患者的死亡率是常人的2倍！.6房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞?。?！

.69房顫患者中風(fēng)發(fā)生率明顯提高栓塞?。?！.7.70.8影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能房顫持續(xù)一年病竇發(fā)生率20%，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率50%。房室結(jié)功能也明顯受累。房顫初發(fā)時(shí)室率一般較快，以后逐漸變慢提示房室結(jié)功能逐漸下降。

.71影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能.9增加惡性室性心律失常的發(fā)生率

ICD記錄的資料表明18%的室顫和3%的室速由快速性房性心律失常誘發(fā).72增加惡性室性心律失常的發(fā)生率ICD記錄的資料表明18%的室顫影響生活質(zhì)量

體力活力一般情況精神情緒社會(huì)工作對(duì)照房顫心衰心梗SF-36記分.73影響生活質(zhì)量體力活力一般情況精神房顫---臨床的隱形殺手！很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損 程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)。無(wú)癥狀房顫和癥狀性房顫具有同樣的危害性。.74房顫---臨床的隱形殺手！.12房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。與竇性心律者相比，房顫患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房顫患者缺血性卒中的發(fā)生率為5%/年，是無(wú)房顫者的2～7倍。若考慮短暫腦缺血發(fā)作(TIA)和無(wú)癥狀的腦卒中，伴隨房顫的腦缺血發(fā)作的發(fā)生率為7%/年。與年齡匹配的對(duì)照者相比，房顫的風(fēng)濕性心臟病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加17倍。與非風(fēng)濕性房顫患者相比，風(fēng)險(xiǎn)增加5倍。房顫患者栓塞發(fā)生率隨著年齡的增加而增加，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80～89歲者則升高到23%。85%的周圍血栓栓塞與房顫有關(guān)，>80歲的中風(fēng)，36%與房顫有關(guān)。.75房顫患者遠(yuǎn)期腦卒中、心力衰竭和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加。.13二、房顫的病因絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病1、風(fēng)心病在青年和中年人群中是最常見(jiàn)病因2、冠心病在中老年人群中是最常見(jiàn)的病因3、高血壓性心臟病4、心肌病5、肺心病

6、先心病多見(jiàn)于房間隔缺損，年齡越大房顫發(fā)生率越高。.76二、房顫的病因絕大多數(shù)房顫病人有器質(zhì)性心臟病.147、病態(tài)竇房結(jié)綜合征8、預(yù)激綜合征9、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)10、局部及全身感染11、心臟手術(shù)后或心導(dǎo)管檢查過(guò)程中12、憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒、咖啡等

另有5-10%的房顫病人在臨床上檢查不到病因，而稱之為特發(fā)性房顫。.777、病態(tài)竇房結(jié)綜合征.15房顫健康心臟三、房顫的ECG表現(xiàn).78房顫健康心臟三、房顫的ECG表現(xiàn).16QRS波群前P波缺失，出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波(f波),頻率350-600次/分，V1導(dǎo)聯(lián)較為清楚。急性房顫f波較為粗大，甚至表現(xiàn)為“不純性撲動(dòng)顫動(dòng)”。慢性房顫由于心肌纖維化明顯，f波多不明顯，甚至表現(xiàn)為一條直線。由于無(wú)規(guī)律的房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)R-R間期絕對(duì)不規(guī)則。.79QRS波群前P波缺失，出現(xiàn)形狀大小各異的顫動(dòng)波(f波).80.18P正常心電圖房顫心電圖f房顫心電圖基本特征：1．沒(méi)有P波.81P正常心電圖房顫心電圖f房顫心電圖基本特征：1．沒(méi)有P波.12.沒(méi)有規(guī)則的R-R間隔房顫心電圖正常心電圖.822.沒(méi)有規(guī)則的R-R間隔房顫心電圖正常心電圖.203．有正常的QRS波型房顫心電圖正常心電圖.833．有正常的QRS波型房顫心電圖正常心電圖.21QRS波群形態(tài)多正常，也可發(fā)生功能性束支傳導(dǎo)阻滯（或稱室內(nèi)差異傳導(dǎo)），而使QRS波寬大畸形（圖形多類似右束支傳導(dǎo)阻滯），常發(fā)生在長(zhǎng)R-R間期之后，所謂“長(zhǎng)-短間期”。此點(diǎn)不同于房顫合并室性早搏，QRS波同樣寬大畸形，但其后多有長(zhǎng)的R-R間期，所謂“短-長(zhǎng)間期”。.84QRS波群形態(tài)多正常，也可發(fā)生功能性束支傳導(dǎo)阻滯（或稱室內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)房顫患者夜間心率較慢，甚至出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)2秒以上的心室停博。房顫患者發(fā)生R-R長(zhǎng)間歇較為常見(jiàn)，原因是房室傳導(dǎo)組織生理不應(yīng)期的干擾、連續(xù)的隱匿性傳導(dǎo)、睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力增高以及影響心臟自主神經(jīng)張力的因素造成室上性激動(dòng)延遲或不能下傳引起長(zhǎng)R-R間期。所以普通心電圖上出現(xiàn)長(zhǎng)R-R間期，不能輕易地診斷為房顫合并高度房室傳導(dǎo)阻滯。患者在清醒狀態(tài)下房顫持續(xù)發(fā)作期間出現(xiàn)頻發(fā)R-R間期≥3.0s，同時(shí)伴有與長(zhǎng)R-R間期相關(guān)癥狀者，作為房顫治療時(shí)減藥、停藥或植入心臟起搏器的指征可能更有價(jià)值。.85動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā)現(xiàn)房顫患者夜間心率較慢，甚至出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)2秒以上的四、房顫的分類分類按f振幅按心室率按發(fā)生時(shí)間及持續(xù)時(shí)間

.86四、房顫的分類分類.24按f振幅：粗顫(f波>0.1mv)，多在0.3mV左右。多見(jiàn)于新近發(fā)生或風(fēng)心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者。細(xì)顫(f波<0.1mv)，多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)或心房肌病變彌漫而又嚴(yán)重如冠心病者。.87按f振幅：粗顫(f波>0.1mv)，多在0.3m按心室率：

慢速房顫 HR<50bpm快速房顫 HR>130bpm極速房顫 HR>180bpm極速房顫時(shí)，心功能明顯下降，交感激活，有誘發(fā)室速和室顫的危險(xiǎn)。.88按心室率： .26

根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：1、陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間<7d的房顫，一般<24h，可為數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)等。反復(fù)發(fā)作，可自行終止。急性房顫：房顫發(fā)作在48小時(shí)之內(nèi)。慢性房顫：房顫發(fā)作超過(guò)48小時(shí)。初發(fā)性房顫：首次發(fā)作。2、持續(xù)性房顫持續(xù)時(shí)間>7d

，多在半年左右。能被藥物、電復(fù)律等轉(zhuǎn)復(fù)。多需要長(zhǎng)期口服藥物維持竇性心律。3、永久性房顫持續(xù)時(shí)間多在1年以上，難以轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律，特指用各種治療手段均不能終止的房顫。.89根據(jù)持續(xù)時(shí)間分為：.27陣發(fā)性房顫.90陣發(fā)性房顫.28心室率194次/分極速型.91心室率194次/分極速型.29五、房顫的診斷癥狀：心慌、胸悶、氣促心臟聽(tīng)診：心率快慢不一致（節(jié)律絕對(duì)不規(guī)整）心音強(qiáng)弱不等心率快于脈率很多房顫患者是無(wú)癥狀的，其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關(guān)。擬診條件：癥狀+聽(tīng)診確診條件：心電圖/動(dòng)態(tài)心電圖.92五、房顫的診斷癥狀：心慌、胸悶、氣促.30選做的特殊檢查：心臟超聲動(dòng)態(tài)心電圖甲狀腺功能食道心臟超聲食道心臟調(diào)博冠狀動(dòng)脈造影.93選做的特殊檢查：心臟超聲.31六、房顫的藥物治療.94六、房顫的藥物治療.32房顫的治療原則控制相關(guān)疾病和改善心功能控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律預(yù)防血栓栓塞.95房顫的治療原則控制相關(guān)疾病和改善心功能.33慢性房顫藥物治療目標(biāo).96慢性房顫藥物治療目標(biāo).34控制心室率適應(yīng)癥：快速房顫。無(wú)特殊理由必須轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的無(wú)癥狀性房顫患者。對(duì)于房顫己持續(xù)幾年的患者，即使轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，也很難維持竇性心律用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫本身風(fēng)險(xiǎn)的患者。對(duì)于老齡(大于65歲)或心臟器質(zhì)性疾病(包括冠心病、二尖瓣狹窄、左房?jī)?nèi)徑大于55mm)病因未糾正的患者，室率控制與節(jié)律控制一樣有效。目的：緩解癥狀，改善心功能目標(biāo)：靜息狀態(tài)心室率60-70次/分，輕微活動(dòng)不超過(guò)90次/分。藥物選擇：合并心功能不全，宜選用洋地黃類藥物特發(fā)性房顫或心功能正常者，可首選非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑。.97控制心室率適應(yīng)癥：.35控制心室率常用藥物洋地黃類（尤適用于有心衰者）西地蘭0.4mgi.v.4～6小時(shí)后再給0.2～0.4mg地高辛0.25mg～0.375mgq.d.7日后0.125mg～0.25mgq.d.β阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用）美多洛爾5mgi.v.（1～2mg/min），如需要5分鐘后再注射5mg。口服50mgt.i.d.普萘洛爾10mgt.i.d..98控制心室率常用藥物洋地黃類（尤適用于有心衰者）.36控制心室率常用藥物鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）地爾硫卓0.15mg～0.35mg/kg，2分鐘以上i.v，5～10分鐘后可再給（4分鐘可見(jiàn)效）。30mg～60mgt.i.dp.o維拉帕米5mg～10mg緩慢i.v（5分鐘可見(jiàn)效）。40mg～80mgt.i.d，維持量40mgt.i.d.胺碘酮

150mgi.v.gtt10分鐘滴完，維持量0.5mg～1.0mg/min200mgt.i.d.維持量200mgq.d.同時(shí)給予抗血栓治療。.99控制心室率常用藥物鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）.3轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律適應(yīng)癥：陣發(fā)性房顫發(fā)作期持續(xù)性房顫病史短于1年左心房增大不明顯（≤45mm）無(wú)心房附壁血栓藥物復(fù)率：Ⅰa（奎尼丁、普魯卡因酰胺）、Ⅰc（普羅帕酮）、Ⅲ（胺碘酮、索它洛爾）類體外同步復(fù)率：復(fù)律成功后，口服Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥物維持竇性心律.100轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律適應(yīng)癥：.38轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物普羅帕酮注射劑：1～2mg/kg,靜脈注射5分鐘起效?？诜?00～200mg,每日3～4次，60～90min起效。副作用：Bp↓，HR↓，哮喘，心力衰竭，傳導(dǎo)阻滯。.101轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物普羅帕酮.39轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物胺碘酮注射劑：150mg,10分鐘以上靜脈注射，5min起效，維持量0.5～1mg/min，靜脈滴注。口服劑：0.2，每日2-3次，服用1星期，數(shù)天后起效，維持劑量0.1～0.2，每日1次。副作用：急性期：Bp↓，竇性心動(dòng)過(guò)緩。長(zhǎng)期：肺臟毒性反應(yīng)、甲狀腺功能異常、肝臟毒性作用、中樞神經(jīng)癥狀、皮膚脫色、對(duì)光過(guò)敏、角膜脂褐質(zhì)沉著等。.102轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律常用藥物胺碘酮.40防治血栓栓塞慢性房顫采用室律或控制復(fù)律治療（前3周）和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后4周，均需預(yù)防血栓栓塞。低?；颊撸ㄌ匕l(fā)性房顫、低齡）等常用藥物阿司匹林75-300mg，每天一次。高?；颊撸ㄐ呐K瓣膜病、有血栓栓塞病史、左心房有附壁血栓、高血壓、冠心病、老年患者、心衰、并存糖尿?。┑龋诉x用華法林治療，INR維持在2.0-3.0之間。.103防治血栓栓塞慢性房顫采用室律或控制復(fù)律治療（前3周）和轉(zhuǎn)復(fù)竇七、房顫的射頻消融治療慢性房顫的非藥物治療方法迷宮手術(shù)心房起搏心房除顫房室結(jié)消融+心室起搏左心耳封堵術(shù)射頻消融術(shù).104七、房顫的射頻消融治療慢性房顫的非藥物治療方法.42七、房顫的射頻消融治療目前藥物是節(jié)律控制的首選治療方法。射頻消融適用于藥物治療無(wú)效或者副作用難以耐受，且癥狀嚴(yán)重的陣發(fā)性房顫患者、對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性或永久性房顫，如果抗心律失常藥物治療失敗，亦可考慮采用導(dǎo)管消融治療。近期小規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明,在維持竇性心律方面，導(dǎo)管射頻消融的效果顯著優(yōu)于藥物治療,但是否能夠降低房顫患者遠(yuǎn)期的卒中發(fā)生率尚待證實(shí)。綜合考慮目前國(guó)內(nèi)的條件，現(xiàn)階段房顫導(dǎo)管消融治療的參考適應(yīng)證宜為：年齡<75歲、無(wú)或輕度器質(zhì)性心臟疾患、左心房前后徑<50mm，反復(fù)發(fā)作，癥狀嚴(yán)重且藥物控制不滿意的陣發(fā)性房顫患者。.105七、房顫的射頻消融治療目前藥物是節(jié)律控制的首選治療方法。.4鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴(yán)重并發(fā)癥(如肺靜脈狹窄、腦卒中、心房-食管瘺等)風(fēng)險(xiǎn)均顯著高于常規(guī)心律失常的導(dǎo)管射頻消融治療，故推薦在有經(jīng)驗(yàn)的電生理中心或有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師的指導(dǎo)下施行該項(xiàng)治療。準(zhǔn)備接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)或瓣膜置換的患者，在術(shù)中進(jìn)行迷宮或左房消融治療房顫是合理的選擇。

陣發(fā)性房顫成功率70-90%，慢性房顫成功率60-70%。.106鑒于現(xiàn)階段房顫射頻消融術(shù)的操作難度和潛在嚴(yán)重并發(fā)癥(如肺靜脈八、房顫的一級(jí)預(yù)防目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、他汀類藥物和一些飲食中的脂質(zhì)成分能夠減少房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)。在臨床上,由于很多房顫患者合并有其他危險(xiǎn)因素,如高血壓、高脂血癥等,因此,對(duì)于這些患者,聯(lián)合應(yīng)用ACEI和他汀類等藥物是一種較好約選擇。.107八、房顫的一級(jí)預(yù)防目前有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(AC九、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，前者多為未用洋地黃或用量不足，后者可為洋地黃類藥物過(guò)量的早期表現(xiàn)。室內(nèi)差傳的產(chǎn)生是因?yàn)槭疑闲约?dòng)抵達(dá)心室時(shí),心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)(常為右束支或左前分支)還處在前一次激動(dòng)的相對(duì)不應(yīng)期,造成心室除極時(shí)間及順序改變。.108九、房顫伴室內(nèi)差傳及室性早搏的鑒別兩者鑒別具有重要臨床意義，.109.47.110.48心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)和室性早搏比較鑒別要點(diǎn)房顫伴差傳房顫伴室早基礎(chǔ)心率偏快偏慢聯(lián)律間期