抗心律失常藥物治療指南

2008抗心律失常藥物治療指南主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2、常見心律失常藥物治療的選擇3、特殊疾病抗心律失常最新研究進(jìn)展

前言藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應(yīng)用已近百年，普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初，CAST結(jié)果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系，并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。抗心律失常藥物分類

類別作用通道和受體APD或QT間期常用代表藥物Ⅰa阻滯ⅠNa++延長+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ⅰb阻滯ⅠNa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ⅰc阻滯ⅠNa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯ⅠKr延長+++多非利特、索他洛爾、(司美利特、阿莫蘭特)阻滯ⅠKr、Ⅰto延長+++替地沙米、(氨巴利特)阻滯ⅠKr激活ⅠNaS延長+++伊布利特注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中(

)為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強(qiáng)阻滯ⅠKr、ⅠKs延長+++胺碘酮、azimilide阻滯ⅠK，交感末梢延長+++排空去甲腎上腺素溴芐胺Ⅳ阻滯ⅠCal不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放ⅠK縮短++腺苷阻滯M2縮短++阿托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛抗心律失常藥物作用機(jī)制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強(qiáng)度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時間常數(shù)<1s者為Ⅰb類藥物；≥12s者為Ⅰc類藥物；介于二者之間者為Ⅰa類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹(jǐn)慎，尤其Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細(xì)胞的復(fù)極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細(xì)胞動作電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠK為主，偶可增加ⅠNa-S，也可使動作電位時間延長。ⅠKr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴(Reverseusedependence)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速)。Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細(xì)胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負(fù)性肌力作用較強(qiáng)，因此在心功能不全時不宜選用?？岫?/p>

主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。

Ⅰ類0相利多卡因因的藥代代動力學(xué)學(xué)利多卡因因是靜脈脈應(yīng)用的的短效Ib類藥物，，用于室室性心律律失常的的急性治治療。因口服迅迅速經(jīng)肝肝首過代代謝，故故利多卡卡因需靜靜脈應(yīng)用用才能達(dá)達(dá)到有效效的血藥藥濃度。。半衰期為為8min，清除半衰衰期1.5-2h,最終在肝肝臟代謝謝。因此此，開始始靜脈用用藥時如如不給負(fù)負(fù)荷量,將需20-60min才能達(dá)到到治療濃濃度。血流動力力學(xué)耐受受性較好好，利多多卡因僅僅微弱減減慢希-浦系統(tǒng)的的傳導(dǎo)利多卡因因用法：負(fù)荷量：：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，5-10min重復(fù)維持量：：1-2mg/min1h內(nèi)最大劑劑量不超超過200-300mg（4.5mg/kg）連續(xù)應(yīng)用用24-48h后半衰期期延長，，減低維維持量>70歲或肝功功障礙：：負(fù)荷量量同上，，維持量量減半利多卡因因的臨床床臨床應(yīng)用用利多卡因因是快速抑制制室早所選用的的一種藥藥物。匯萃分析析表明不不應(yīng)常規(guī)規(guī)應(yīng)用利利多卡因因預(yù)防心心肌梗死死后室速速或室顫顫發(fā)作。。對短動作作電位時時程的心心房肌無無效，因因此僅用用于室性性心律失失常。毒性反應(yīng)應(yīng)表現(xiàn)語語言不清清、意識識改變、、肌肉搐搐動、眩眩暈和心心動過緩緩。應(yīng)用用過程中中隨時觀觀察療效效和毒性性反應(yīng)。。普羅帕酮酮可被完完全吸收收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代代謝，其代謝謝能力是是由遺傳傳決定的的。10％的患者者代謝緩緩慢，半半衰期較較長。盡管其原原形半衰衰期僅6小時，但但因其活活性代謝謝產(chǎn)物5－羥普羅羅帕酮半衰期較較長，達(dá)達(dá)到穩(wěn)態(tài)態(tài)血藥濃濃度需72小時。應(yīng)用較高高劑量時時，隨血血清濃度度升高，，與血漿漿蛋白結(jié)結(jié)合減少少，體內(nèi)游離離藥物濃濃度呈非非線性升升高。普羅帕酮酮一、藥代代動力學(xué)學(xué)靜脈推薦薦起始劑劑量：1－2mg／kg，以10mg/min靜推單次通常常70mg、最大劑劑量不超超過140mg口服劑量量：150mgTid或Q8h3-4d后無效劑劑量可到到200mg，最大200mgQ6hQRS波增寬者者慎用，最大劑劑量150mgtid普羅帕酮酮三、用法法普羅帕酮酮控制室早早、成對對室早、、非持續(xù)續(xù)性室速速的有效效率為48－65％。室上速和和陣發(fā)房房顫病人人的有效效率超過過50％。治療無器質(zhì)性性心臟病病的房顫患患者的主主要一線藥物物。口服彈彈丸量600mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫顫。目前還沒沒有心肌肌梗死后后和CHF時應(yīng)用安安全性的的資料。。對旁道有有抑制作作用與地高辛辛合用：：地高辛辛濃度升升高40-60％與華法令令合用：：升高華華法令血血藥濃度度，延長長INR。四、臨床床療效β受體阻阻滯劑：：用于控制制房顫和和房撲的的心室率率，也可可減少房房性和室室性期前前收縮，，減少室室速的復(fù)復(fù)發(fā)?？诳诜鹗际紕┝咳缛缑劳新迓鍫?5mg、2次/ｄ，普萘萘洛爾10mg、3次/ｄ，或阿阿替洛爾爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據(jù)據(jù)治療反反應(yīng)和心心率增減減劑量。?？诜返獾馔乃幩幋鷦恿αW(xué)參數(shù)數(shù)項目參數(shù)口服生物利用率低30%～60%藥峰時間（Tmax）4~12h分布容積（Vd）大>5000L主要消除途徑肝代謝、膽道排泄主要代謝物去乙基胺碘酮消除半衰期長26～107（50～60）天蛋白結(jié)合率高96%治療濃度1.0～2.5μg/ml胺碘酮一、藥代代動力學(xué)學(xué)胺碘酮1.擴(kuò)冠、抗抗缺血本身是抗抗心絞痛痛藥物直接：擴(kuò)冠，降降冠脈阻阻力，增增加血供供間接：拮抗腎上上腺素，，抑制α受體，擴(kuò)擴(kuò)冠A.靜注：5mg/kg,擴(kuò)冠作用用出現(xiàn)（（治療不不穩(wěn)定型型心絞痛痛）B.口服：治治療勞力力性、變變異性心心絞痛C.縮小梗死死面積，，改善預(yù)預(yù)后二、藥效效作用胺碘酮2、降壓作作用小劑量靜靜脈給藥藥則能出出現(xiàn)給藥5mg/kg時動脈壓壓下降口服無此此作用注：靜脈降壓壓與助溶溶劑（聚山梨醇醇酯80）降壓作作用有關(guān)關(guān)胺碘酮3、增加心心輸出量量洋地黃+胺碘酮治療心衰衰+心律失常常對心肌的的直接作作用：——抑制心心肌收收縮力力弱A：抑制制β受體作作用B：Ca2+通道阻阻滯胺碘酮酮4、抗心心律失失常作作用至今為為止，，最強(qiáng)強(qiáng)的廣廣譜抗抗心律律失常常藥物物A.離子通通道作作用1）Na+通道阻阻滯：：較輕，，與利利多卡卡因相相似，，快頻率率依賴賴促心律律失常常作用用<Ⅰ類藥物物2）K+通道阻阻滯：：廣譜，，對復(fù)復(fù)極作作用廣廣泛，，QT延長，，心肌三三層K+通道均均阻斷斷，復(fù)極離離散度度縮小小，Tdp發(fā)生率率低。。胺碘酮酮３)Ca2+通道阻阻滯：：比Ⅳ類藥物物弱抑制后后除極極，治治療觸觸發(fā)性性心律律失常常B.抑制β受體：：*作用＜β受體阻阻滯劑劑,*無停藥藥后反反跳，，*可與β受體阻阻滯劑劑合用用胺碘酮酮C.心臟電電生理理作用用1)降低自自律性性：竇律下下降10%~15%房肌、、室肌肌、浦浦氏纖纖維自自律性性均有有抑制制2）減慢慢傳導(dǎo)導(dǎo)：心房肌肌、AVN、旁路傳導(dǎo)減減慢心室肌肌、希希浦系系傳導(dǎo)導(dǎo)無明明顯影影響3）延長長不應(yīng)應(yīng)期：：全傳導(dǎo)導(dǎo)系不不應(yīng)期期延長長胺碘酮酮D.心電圖圖影響響體表：：a.心率減減慢b.QT延長c.T波低平平或雙雙相d.可出現(xiàn)現(xiàn)U波e.PR間期、、QRS波輕度度改變變心內(nèi)：：AH延長，，HV(-)Ⅲ類QT間期延長1.危及生生命的的室性性心律律失常常(FDA批準(zhǔn))①此類心心律失失常指指室顫顫(VF)和血液液動力力學(xué)不不穩(wěn)定定室速速(VT)②尤其適適用于于：ⅰ.急性或或陳舊舊性心心肌梗梗死者者ⅱ.左室功功能不不全或或慢性性充血血性心心衰者者ⅲ.心?；蚧蛐募〖〔♀р栏吒呶Ｓ钟植荒苣苤踩肴隝CD者ⅳ.植入ICD頻發(fā)電電擊者者三、胺胺碘酮酮適應(yīng)應(yīng)證2.房顫復(fù)復(fù)律或或維持持竇律律(未經(jīng)FDA批準(zhǔn))，但共共識為為適應(yīng)應(yīng)證，，①器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病AF②尤其心心梗、、心衰衰伴陣陣發(fā)性性AF③無器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病，但但其他他藥物物不能能控制制或不不能耐耐受3、非持持續(xù)性性室速速或頻頻發(fā)室室早者者，限限用于于：①左心心功能能不全全，EF<35%②心肌梗梗死，，多形形性室室早③單用用－受受體阻阻滯劑劑不能能控制制者三、胺胺碘酮酮適應(yīng)應(yīng)證胺碘酮酮的給給藥方方法四、用用法口服生生物利利用度度30-50％、靜靜脈生生物利利用度度70％因此此靜脈脈負(fù)荷荷比口口服負(fù)負(fù)荷有有效。。頓服劑量量：：30mg/kg,1次服用用,60kg者,1800mg/頓服（（9片）適應(yīng)證證：房房顫發(fā)發(fā)作癥癥狀明明顯，，次數(shù)數(shù)少，，胺胺碘酮酮容易易轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)者禁忌證證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻阻滯；；4)長QT綜合征征；給藥藥：：首次次頓服服：應(yīng)應(yīng)住院院，心心電監(jiān)監(jiān)護(hù)反復(fù)頓頓服：：可在在門診診(1)按指南南應(yīng)用用720mg/d二周者者改改口口服200mg/d720mg/d>1周者改改口口服400mg/d二周后后200mg/d720mg/d<1周者改改口口服600mg/d二周后后200mg/d(2)通常：：負(fù)荷量量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d維持量量0.2（0.1-0.3）Qd四、用用法口服血液動動力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定的寬寬QRS波心速速，尤尤其MI后無脈搏搏VT或室顫顫，電電擊無無效者者急性AF48h內(nèi)復(fù)律律，靜靜脈負(fù)負(fù)荷后后口服服AM，有利利于轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)或或維持持竇律律急性AF，不能能控制制心室室率者者心肺復(fù)復(fù)蘇中中替代代利多多卡因因四、用用法靜脈適適應(yīng)證證：需需要緊緊急控控制或或致命命性室室性心心律失失常，，快速速性房房顫靜脈劑量量：：負(fù)荷量量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥癥:300mg/次，短短時間間內(nèi)5~10mg/kg維持量量：前前6小時：：1-1.5mg/min，后后18小時：：0.5mg/min每日最最大劑劑量：：<1.2g,最大不不超過過2.2g，起效時時間：：30min應(yīng)用天天數(shù)：：3天（2~4天），，少少數(shù)2~3周胺碘酮酮副反應(yīng)應(yīng)：Tdp或室顫顫（<1%）低血壓壓，（（減速速、升升壓、、擴(kuò)容容）心動過過緩胺碘酮酮1.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫顫①先給靜靜脈負(fù)負(fù)荷150－300mg靜注，，20mg/kg×24h靜滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇竇律③有有效轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)律律可達(dá)達(dá)55％－95％2.轉(zhuǎn)復(fù)超超過48h房顫①華發(fā)發(fā)令抗抗凝，，INR2.0－3.0，食道道超聲聲：心心房無無血栓栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持③不能能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)者電電復(fù)律律五、臨床應(yīng)應(yīng)用胺碘酮酮3.持續(xù)性性AF/AFL伴血液液動力力學(xué)障障礙或或進(jìn)行行性缺缺血電復(fù)律律不能能轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)電復(fù)律律后AF/AFL復(fù)發(fā)按以上上劑量量靜注注后口口服(I、C)4.持續(xù)性性單形形性VT，不伴伴心絞絞痛、、肺水水腫、、低血血壓150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復(fù)復(fù)150mg，隨后后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min靜滴18h(540mg)，24h控制在在2.2克以內(nèi)內(nèi)(I、B)五、臨床床應(yīng)用用胺碘酮酮胺碘酮酮5.器質(zhì)性性心臟臟病，，尤其其左心心功能能不全全，有有VT/VF者①無無條條件件植植入入ICD，應(yīng)應(yīng)用用AM作二二級級預(yù)預(yù)防防②推推薦薦應(yīng)應(yīng)用用AM理由由：：ⅰ.2年內(nèi)內(nèi)減減少少心心律律失失常常事事件件60％ⅱ.負(fù)性性肌肌力力作作用用最最小?、?促心心律律失失常常發(fā)發(fā)生生率率最最低低ⅳ.按經(jīng)經(jīng)驗驗應(yīng)應(yīng)用用AM優(yōu)于于其其他他電電生生理理指指導(dǎo)導(dǎo)下下應(yīng)應(yīng)用用AAD6.心衰衰SCD一級級預(yù)預(yù)防防(SCD－HeFT)①應(yīng)選選ICD②AM不能能降降低低猝猝死死率率，，也也不不增增加加死死亡亡率率五、、臨臨床床應(yīng)應(yīng)用用1.甲狀狀腺腺功功能能障障礙礙(1)發(fā)生生率率：：高，，1%~22%甲減減:甲亢亢：：3:1(2)臨床床癥癥狀狀：：可能能被被掩掩蓋蓋、、隱隱匿匿,(3)機(jī)制制：：A：大大量量碘碘使使甲甲狀狀腺腺素素濃濃度度明明顯顯變化化，，抑抑制制合合成成及及釋釋放放（（T3-T4）B：結(jié)結(jié)構(gòu)構(gòu)相相似似，，干干擾擾甲甲狀狀腺腺功功能能(5)診斷斷：：服藥藥史史+功能能指指標(biāo)標(biāo)變變化化（TSH升高高：：甲甲減減，，T3升高高：：甲甲亢亢）(6)易患患人人群群：：年齡齡>65歲服藥藥>4月甲狀狀腺腺病病個個人人或或家家庭庭史史(7)治療療A.甲功功異異常常：：不不停停藥藥、、不不治治療療B.伴輕輕度度癥癥狀狀：：減減藥藥Ｃ.癥狀狀+指標(biāo)標(biāo)：：停停藥藥Ｄ.嚴(yán)重重者者：：加加其其他他積積極極治治療療；；甲減減：：甲甲狀狀腺腺素素片片；；甲亢亢：：甲甲硫硫吡吡啶啶、、激激素素Ｅ.指標(biāo)標(biāo)恢恢復(fù)復(fù)：：1~6個月月胺碘碘酮酮六、、副副作作用用２.肺毒毒性性（1）發(fā)發(fā)生生率率：：近年年明明顯顯減減少少，，<1%，日服服量量≥≥600mg，服服用用0.5~1年（與與積積累累量量相相關(guān)關(guān)））（2）臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)氣短短（（93%），，干干咳咳（（4%）乏力力、、低低熱熱（（30%）進(jìn)行行性性呼呼吸吸困困難難，，呼呼吸吸音音下下降降X線：：彌彌漫漫性性間間質(zhì)質(zhì)纖纖維維化化或或浸浸潤潤肺功功能能下下降降（3）機(jī)機(jī)制制：：磷脂脂沉沉著著，，過過敏敏反反應(yīng)應(yīng)（4）診診斷斷：：服藥藥史史+呼吸吸系系癥癥狀狀（明明顯顯咳咳嗽嗽，，呼呼吸吸困困難難，，肺肺功功能下下降降20%）（5）治治療療：：懷疑疑或或確確診診停停藥藥可可逆逆，，少數(shù)數(shù)不不可可逆逆激素素治治療療有有爭爭議議胺碘碘酮酮的的副副作作用用及及處處理理3.心臟臟（1）發(fā)發(fā)生生率率：：過緩緩：：1%~3%Tdp：<1%心功功能能惡惡化化：：<2%低血血壓壓（2）臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)：心心悸悸、、血血流流動動力力學(xué)學(xué)不不穩(wěn)穩(wěn)定定、、頭頭暈暈、、黒黒朦朦猝猝死死（3）機(jī)機(jī)制制：：致心心律律失失常常作作用用（4）診診斷斷：：心電電圖圖（（心心律律失失常常））（5）治治療療：：減藥藥、、停停藥藥、、其其他他藥藥物物治治療療，，補(bǔ)補(bǔ)鉀鉀、、補(bǔ)補(bǔ)鎂鎂胺碘碘酮酮的的副副作作用用及及處處理理1.地高高辛辛：（（心心衰衰者者合合用用））影響響：：使使地地高高辛辛濃濃度度升升高高50%~100%機(jī)制制：：胺胺碘碘酮酮抑抑制制腎腎小小球球排排泄泄地地高高辛辛措施施：：地地高高辛辛減減半半胺碘碘酮酮對對其其他他藥藥物物影影響響２.華法法令令影響響：：增增加加華華法法令令血血藥藥濃濃度度，，IＮR顯著著增增加加，，第第7周峰峰值值機(jī)制制：：胺胺碘碘酮酮抑抑制制華華法法令令經(jīng)經(jīng)細(xì)細(xì)胞胞色色素素酶代代謝謝與與清清除除措施施：：監(jiān)監(jiān)測測INR，調(diào)調(diào)整整華華法法令令劑劑量量３.抗心心律律失失常常藥藥物物影響響：：明明顯顯協(xié)協(xié)同同作作用用，，致致心心律律失失常作作用用增增加加機(jī)制制：：作作用用累累加加胺碘碘酮酮抑抑制制β阻滯滯劑劑、、Ca2+拮抗抗劑劑經(jīng)經(jīng)細(xì)細(xì)胞胞色色素素代代謝謝措施施：：劑劑量量減減小小，，心心電電監(jiān)監(jiān)測測胺碘碘酮酮胺碘碘酮酮1.時間間：：第1年：：3月1次第2年：：6月1次2.內(nèi)容容：：（1）病病史史（2）體體檢檢（3）輔輔助助檢檢查查：：肝肝功功、、甲甲功功、、電電解解質(zhì)質(zhì)、、肺功功、、胸胸片片、、CT、心心電電圖圖七、、隨隨訪訪1.腎衰胺碘碘酮酮排排泄泄：：消消化化道道腎衰衰不不是是禁禁忌忌癥癥2.肝衰衰在肝肝代代謝謝去去乙乙基基胺胺碘碘酮酮，，有有一一過過性性肝肝損損害害肝衰衰禁禁忌忌3.兒童童可用用，按按體體重重或或體體表表面面積積計計算算4.妊娠娠慎用用：：無致致畸畸作作用用，，可引引起起過過緩緩，，QT延長長臍帶帶血血為為血血滯滯后后25%相對對禁禁忌忌：：哺乳乳期期七、、隨隨訪訪IV類藥藥物物用于于控控制制房房顫顫和和房房撲撲的的心心室室率率，，減減慢慢竇竇速速。。維拉拉帕帕米米：：口服服：：80-120mgtid，最大大劑量量480mg/d靜脈：：5-10mg/5-10min地爾硫硫卓：：口服：：15-60mgtid，靜脈：：負(fù)荷荷量15-25mg（0.25mg/kg維持量量5-15mg/h抗心律律失常常藥物物，尤尤其是是I類藥物物臨床床應(yīng)用用的安安全性性受到到了質(zhì)質(zhì)疑。。BB的是心律失失常藥藥物治治療的的中流流砥柱柱。藥物治治療似似乎向向Ⅲ類抗心心律失失常藥藥物傾傾斜。。小結(jié)心律失失常藥藥物治治療1.竇性心心動過過速(竇速)竇速治療：：①尋尋找并并去除除引起起竇速速的原原因。。②首首選β受體阻阻滯劑劑。若若需迅迅速控控制心心率，，可選選用靜靜脈制制劑。。③不不能使使用β受體阻阻滯劑劑時，，可選選用維維拉帕帕米或或地爾爾硫卓卓。（一））室上上性快快速心心律失失常心律失失常藥藥物治治療2.房性期期前收收縮見見于器器質(zhì)性性心臟臟病和和無器器質(zhì)性性心臟臟病者者。對對于無無器質(zhì)質(zhì)性心心臟病病且單單純房房性期期前收收縮者者，去去除誘誘發(fā)因因素外外一般般不需需治療療。癥癥狀十十分明明顯者者可考考慮使使用β受體阻阻滯劑劑。伴伴有缺缺血或或心衰衰的房房性期期前收收縮，，隨著著原發(fā)發(fā)因素素的控控制往往往能能夠好好轉(zhuǎn)，，而不不主張張長期期用抗抗心律律失常常藥物物治療療。對對于可可誘發(fā)發(fā)諸如如室上上速、、房顫顫的房房性期期前收收縮應(yīng)應(yīng)給予予治療療。室性心心律失失常藥藥物治治療3.房性心心動過過速(房速)特發(fā)性性房速速少見見，多多發(fā)生生于兒兒童和和青少少年，，藥物物療效效差，，大多多患者者有器器質(zhì)性性心臟臟病基基礎(chǔ)。。治療：：(1)治療基基礎(chǔ)疾疾病，，去除除誘因因。(2)發(fā)作時時治療療的目目的在在于終終止心心動過過速或或控制制心室室率。?？蛇x選用毛毛花甙甙C、β受體阻阻滯劑劑、胺胺碘酮酮、普普羅帕帕酮、、維拉拉帕米米或地地爾硫硫卓靜靜脈注注射。。對血血流動動力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定者者，可可采用用直流流電復(fù)復(fù)律。。刺激激迷走走神經(jīng)經(jīng)的方方法通通常無無效。。(3)對反復(fù)復(fù)發(fā)作作的房房速，，長期期藥物物治療療的目目的是是減少少發(fā)作作或使使發(fā)作作時心心室率率不致致過快快，以以減輕輕癥狀狀。可可選用用不良良反應(yīng)應(yīng)少的的β受體阻阻滯劑劑、維維拉帕帕米β受體阻阻滯劑劑、維維拉帕帕米或或地爾爾硫卓卓。洋洋地黃黃可與與β受體阻阻滯劑劑或鈣鈣拮抗抗劑合合用。。如果果心功功能正正常，，且無無心肌肌缺血血，也也可選選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物物。對對冠心心病患患者，，選用用β受體阻阻滯劑劑、胺胺碘酮酮或索索他洛洛爾。。對心心衰患患者，，可考考慮首首選胺胺碘酮酮。(4)對合并并病態(tài)態(tài)竇房房結(jié)綜綜合征征或房房室傳傳導(dǎo)功功能障障礙者者，若若必須須長期期用藥藥，需需安置置心臟臟起搏搏器。。(5)對特發(fā)發(fā)性房房速，，應(yīng)首首選射射頻消消融治治療。。無效效者可可用胺胺碘酮酮口服服。胺碘酮酮替代代利多多卡因因的理理由①存活率率差：：院外心心臟驟驟停搶搶救(ALIVE)試驗，，胺碘酮酮存活活率高高于利利多卡卡因②復(fù)發(fā)率率高：：利多卡卡因中中止室室速/室顫③心室停停搏增增加：：AMI應(yīng)用利利多卡卡因中中止室室速/室顫④死亡率率不下下降：：34個薈萃萃分析析14000例室性性心律律失常常應(yīng)用用利多卡卡因，，無助助于死死亡率率降低低室性心心律失失常藥藥物治治療無論緊緊急還還是一一般情情況下下，治治療室室性心心律失失常時時都應(yīng)應(yīng)考慮慮靜脈脈或口口服補(bǔ)補(bǔ)鉀和和鎂。。鉀、、鎂在在血中中水平平能影影響室室性心心律失失常的的治療療。低鉀、、低鎂鎂時，，這些些治療療尤其其有效效。無低鉀鉀、低低鎂時時，補(bǔ)補(bǔ)鉀、、鎂應(yīng)應(yīng)當(dāng)作作為輔輔助治治療。。補(bǔ)鉀水水平：：應(yīng)達(dá)達(dá)到4.5~5.0mmol/L五、補(bǔ)補(bǔ)鉀、、補(bǔ)鎂鎂倍受受重視視室性心心律失失常藥藥物治治療室性心心律失失常藥藥物治治療①ACEI：降低低MI+HF患者SCD風(fēng)險30－50％②醛固酮酮拮抗抗劑：降低低CHFSCD風(fēng)險30％總死亡亡率相相對風(fēng)風(fēng)險降降低低15％p=0.008SCD相對風(fēng)風(fēng)險降降低21％p=0.03③他汀類類藥物物：降低死死亡率率，包包括SCD六、非非抗心心律失失常藥藥物有有利于于心衰衰室速速的治治療(1)心梗伴伴單純純室早早：不不主張張長期期治療療(2)心臟無無結(jié)構(gòu)構(gòu)異常常室早早：更更不需需治療療(3)有癥狀狀者:通常選選用阻滯滯劑或或阻阻滯劑劑+Ib類七、一一般室室早的的治療療問題題室性心心律失失常藥藥物治治療八、非非持續(xù)續(xù)性室室速（（NSVT）的治治療問問題缺血性性心臟臟病、、LVEF下降、、NSVT是SCD獨立危危險因因素，，應(yīng)予予治療療室性心心律失失常藥藥物治治療(1)無脈性性VT/VF，立即即電復(fù)復(fù)律中中止I、A(2)電擊后后復(fù)發(fā)發(fā)，靜靜注胺胺碘酮酮I、B(3)血流動動力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定單形形性VT靜注胺胺碘酮酮中止止IIa、C靜注普普魯卡卡因胺胺IIa、B靜注利利多卡卡因中中止IIb、C室性心心律失失常藥藥物治治療（（指南南建議議）(4)血流動動力學(xué)學(xué)不穩(wěn)穩(wěn)定多多形性性VT電擊I、B電擊后后復(fù)發(fā)發(fā)缺缺血血性者者靜滴滴-阻滯劑劑I、B電擊后后復(fù)發(fā)發(fā)非非缺缺血性性者(排除LQT)靜注胺胺碘酮酮I、C(5)LQTS所致TdP，靜注注MgSO4IIa、B先天性性LQTS，靜注注阻阻滯劑劑IIa、C后天性性LQTS，補(bǔ)鉀鉀、起起搏、、異丙丙腎素素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性性VT，靜注注普羅羅帕酮酮IIa、C(7)寬QRS波心速速，原原因不不明，，禁用用維拉拉帕米米III、C室性心心律失失常藥藥物治治療（（指南南建議議）心肌梗梗死心心律失失常的的處理理一、急性性心肌肌梗死死伴室室上性性快速速心律律失常常①房性性期前前收縮縮與交感感神經(jīng)經(jīng)興奮奮或心心功能能不全全有關(guān)關(guān)，無無特殊殊治療療。②PSVT靜脈用用維拉拉帕米米、地地爾硫硫或或美托托洛爾爾。合合并心心衰、、低血血壓者者可用用電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)或或食管管心房房起搏搏治療療。洋洋地黃黃制劑劑有效效，但但起效效時間間較慢慢。③急性性心肌肌梗死死合并并房撲撲少見見且多多為暫暫時性性。心肌梗梗死心心律失失常的的處理理一、急性性心肌肌梗死死伴室室上性性快速速心律律失常常④合并并房顫顫如血流流動力力學(xué)不不穩(wěn)定定，需需迅速速電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)治治療。。血流動動力學(xué)學(xué)穩(wěn)定定的患患者，，以減減慢心心室率率為首首要。。無心心功能能不全全者，，可用用美托托洛爾爾、維維拉帕帕米、、地爾爾硫卓卓靜注注，然然后口口服治治療；；心功能能不全全者，，首選選洋地地黃制制劑。。胺碘碘酮對對終止止房顫顫、減減慢心心室率率及復(fù)復(fù)律后后維持持竇律律均有有價值值，可可靜脈脈用藥藥并隨隨后口口服治治療。。⑤通常常情況況下，，不建建議使使用Ⅰc類藥物物治療療。二、急急性心心肌梗梗死伴伴室性性快速速心律律失常常①室顫、、血流動動力學(xué)不不穩(wěn)定的的持續(xù)性性多形室室速應(yīng)迅迅速非同同步電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)。②持續(xù)性性單形室室速，伴伴心絞痛痛、肺水水腫、低低血壓[<90mmHg(1mmＨｇ=0.133KPa)]應(yīng)盡早同同步電轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)復(fù)。③持續(xù)性性單形室室速不伴伴上述情情況可選選用靜脈脈利多卡卡因、胺胺碘酮、、普魯卡卡因胺和和索他洛洛爾治療療。④頻發(fā)室室性期前前收縮、、室性期期前收縮縮成對、、非持續(xù)續(xù)性室速速，可嚴(yán)嚴(yán)密觀察察或利多卡因因?治療(<24ｈ)。⑤加速性性室性自自主心律律、偶發(fā)發(fā)室性期期前收縮縮可予觀觀察。三、梗死死后室性性心律失失常幾項大型型臨床試試驗說明明，Ⅰ類藥物具有很好好的心律律失常抑抑制作用用，但最最終死亡亡率卻較較安慰劑劑組明顯顯增高，，顯示了了心律失失常抑制制與生存存率的矛矛盾現(xiàn)象象，其原原因可能能是由于于這些藥藥物的負(fù)負(fù)性肌力力及促心心律失常常等不利利作用抵抵消并超超過了心心律失常常抑制的的有利作作用本身身，因此此不宜把把心律失失常的抑抑制作為為治療的的最終