抗菌藥物合理應(yīng)用XXXX2

第三軍醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院藥劑科何菊英

電話：765992Email：

hejuying95@126.抗菌藥物的臨床合理使用

合理使用抗菌藥的目的提高感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用2使用廣泛獲得容易耐藥嚴(yán)重

抗菌藥物合理使用的必要性3使用廣泛耐藥嚴(yán)重全球每年消耗的抗菌藥物總量中90%被用在食用動物身上，且其中90%都只是為了提高飼料轉(zhuǎn)化率而作為飼料添加劑來使用。臨床上“廣譜、長程、大量、高檔”的抗菌藥物使用習(xí)慣，任意采用抗菌藥物治療輕微感染、病毒性感染，以及農(nóng)業(yè)、畜牧業(yè)使用抗菌藥物作為促生長劑（如國內(nèi)每年有數(shù)百噸喹諾酮類被用于畜牧業(yè)），這些都是對有限的抗菌藥物資源的一種低效浪費(fèi)。作為肆意揮霍的代價(jià)，己使未來許多患者因耐藥性問題而死于細(xì)菌性感染。4合理用藥的三項(xiàng)任務(wù)合理選用：抗菌藥類別和品種的選擇合理使用：抗菌藥給藥方案的選擇合理聯(lián)用：抗菌藥聯(lián)合方案的選擇5《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

2004年8月19日發(fā)布《指導(dǎo)原則》共分四部分：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理3.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)4.各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療6第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則7一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物危重患者先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療：推斷最可能的病原菌：發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果：調(diào)整給藥方案8一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂9一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則：品種選擇：根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果選用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥給藥途徑：輕癥感染：口服給藥重癥感染、全身性感染：初始靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)及早轉(zhuǎn)口服給藥盡量避免局部應(yīng)用10一、抗菌菌藥物治治療性應(yīng)應(yīng)用的基基本原則則給藥次數(shù)數(shù)：根據(jù)藥代代動力學(xué)學(xué)和藥效效學(xué)相結(jié)結(jié)合的原原則給藥藥療程：抗菌藥物物療程因因感染不不同而異異，一般般宜用至至體溫正正常、癥癥狀消退退后72～96小時(shí)，但敗血癥、、感染性性心內(nèi)膜膜炎、化化膿性腦腦膜炎、、傷寒、、深部真真菌病、、結(jié)核病病等需較較長的療療程方能能徹底治治愈，并并防止復(fù)復(fù)發(fā)11一、抗菌菌藥物治治療性應(yīng)應(yīng)用的基基本原則則抗菌藥物物的聯(lián)合合應(yīng)用要要有明確確指征：：單一藥物物可有效效治療的的感染，，不需聯(lián)聯(lián)合用藥藥抗菌藥物物的聯(lián)合合用藥指指征：病原菌尚尚未查明明的嚴(yán)重重感染，，包括免免疫缺陷陷者的嚴(yán)嚴(yán)重感單一抗菌菌藥物不不能控制制的混合合感染，，2種或2種以上病病原菌感感染單一抗菌菌藥物不不能有效效控制的的感染性性心內(nèi)膜膜炎或敗敗血癥等等重癥感感染需長程治治療，但但病原菌菌易產(chǎn)生生耐藥性性的感染染，如結(jié)結(jié)核病、、深部真真菌病由于藥物物協(xié)同作作用，聯(lián)聯(lián)合用藥藥時(shí)應(yīng)將將毒性大大的抗菌菌藥物劑劑量減少少必須強(qiáng)調(diào)調(diào)綜合治治療的重重要性12二、抗菌菌藥物預(yù)預(yù)防性應(yīng)應(yīng)用的基基本原則則內(nèi)科領(lǐng)域域預(yù)防用用藥預(yù)防一種種或兩種種特定病病原菌入入侵體內(nèi)內(nèi)引起的的感染，，可能有有效預(yù)防在一一段時(shí)間間內(nèi)發(fā)生生的感染染可能有有效患者原發(fā)發(fā)疾病可可以治愈愈或緩解解者，預(yù)預(yù)防用藥藥可能有有效不宜常規(guī)規(guī)預(yù)防性性應(yīng)用抗抗菌藥物物的情況況：病毒毒性疾病病、昏迷迷、休克克、腫瘤瘤、應(yīng)用用腎上腺腺皮質(zhì)激激素等患患者13《應(yīng)用抗菌菌藥物防防治外科科感染的的指導(dǎo)意意見》目的：預(yù)防手術(shù)術(shù)后切口口感染，，以及清清潔-污染或污污染手術(shù)術(shù)后手術(shù)術(shù)部位感感染及術(shù)術(shù)后可能能發(fā)生的的全身性性感染基本原則則：根據(jù)手術(shù)術(shù)野有否否污染或或污染可可能，決決定是否否預(yù)防用用抗菌藥藥物外科手術(shù)術(shù)預(yù)防用用藥14預(yù)防使用用抗菌藥藥的手術(shù)術(shù)野分類類清潔手術(shù)(Ⅰ類切口)清潔-污染手術(shù)(Ⅱ類切口)污染手術(shù)(Ⅲ類切口)手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。15預(yù)防術(shù)后后切口感感染針對金葡葡菌選用用藥物預(yù)防手術(shù)術(shù)部位感感染或全全身性感感染依據(jù)手術(shù)術(shù)野污染染或可能能的污染染菌種類類選用（如結(jié)腸腸或直腸腸手術(shù)前前應(yīng)選用用對大腸腸埃希菌菌和脆弱弱擬桿菌菌有效的的抗菌藥藥物）藥物的選選擇：16接受清潔潔手術(shù)者者，在術(shù)術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，，或麻醉醉開始時(shí)時(shí)給藥，，使手術(shù)術(shù)切口暴暴露時(shí)局局部組織織中已達(dá)達(dá)到足以以殺滅手手術(shù)過程程中入侵侵切口細(xì)細(xì)菌的藥藥物濃度度。如果果手術(shù)時(shí)時(shí)間超過過3小時(shí)，或或失血量量大(＞1500m1)，可于手手術(shù)中追追加?？咕幬镂锏挠行Ц采w時(shí)時(shí)間應(yīng)包包括整個(gè)個(gè)手術(shù)過過程和手手術(shù)結(jié)束束后4小時(shí)，總總的預(yù)防防用藥時(shí)時(shí)間不超超過24小時(shí)，個(gè)別情情況可延延長至48小時(shí)。給藥方法法：17術(shù)前已存存在細(xì)菌菌性感染染的手術(shù)術(shù)，如腹腔臟器器穿孔腹膜炎炎、膿腫切除除術(shù)、氣性壞壞疽截肢術(shù)等等，屬抗菌藥藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)預(yù)防應(yīng)用范疇疇。18三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用的基基本原則腎功能減退患患者抗菌藥物物應(yīng)用的基本本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥藥物，確有應(yīng)應(yīng)用指征須調(diào)調(diào)整給藥方案案選用無腎毒性或腎腎毒性低的抗菌藥物根據(jù)患者腎功功能減退程度度調(diào)整給藥劑量量及方法19三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用的基基本原則肝功能減退患患者抗菌藥物物的應(yīng)用：主要由肝臟清清除的藥物，，無明顯毒性反反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可可正常應(yīng)用，必要時(shí)減量量給藥，如紅紅霉素等大環(huán)環(huán)內(nèi)酯類藥物主要經(jīng)肝肝臟或有相當(dāng)當(dāng)量經(jīng)肝臟清清除或代謝，，導(dǎo)致毒性反應(yīng)應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)避免使用，如氯霉素、、利福平等藥物經(jīng)肝、腎腎兩途徑清除除，藥物本身身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患患者需減量應(yīng)應(yīng)用，如青霉霉素類、頭孢孢菌素類。藥物主要由腎排泄，肝功能減退退者不需調(diào)整劑量量，如氨基糖苷苷類20三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用用的基本原則則老年患者抗菌菌藥物的應(yīng)用用：老年人腎功能能呈生理性減減退，藥物自自腎排出減少少，老年人接接受主要自腎腎排出的抗菌菌藥物時(shí)，可可用正常治療療量的2/3～1/2，如β內(nèi)酰胺類老年患者宜選選用毒性低并具殺殺菌作用的抗菌藥物，，如β內(nèi)酰胺類，毒性大的氨基糖苷類類、萬古霉素素等盡可能避免應(yīng)應(yīng)用，有明確應(yīng)用用指征時(shí)，應(yīng)應(yīng)給藥方案個(gè)個(gè)體化21三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用用的基本原則則新生兒患者抗抗菌藥物的應(yīng)應(yīng)用：新生兒期肝、、腎均未發(fā)育育成熟，避免應(yīng)用毒性性大的抗菌藥物，，如氨基糖苷苷類、萬古霉霉素等新生兒期避免免應(yīng)用或禁用用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)應(yīng)的抗菌藥物如如四環(huán)素類、、喹諾酮類新生兒期由于于腎功能尚不不完善，主要要經(jīng)腎排出的的β內(nèi)酰胺類藥物物需減量應(yīng)用新生兒的體重重和組織器官官日益成熟，，使用抗菌藥藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案案22三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用用的基本原則則小兒患者應(yīng)用用抗菌藥物時(shí)時(shí)應(yīng)注意：氨基糖苷類有有明顯耳、腎腎毒性，應(yīng)盡盡量避免應(yīng)用萬古霉素、去去甲萬古霉素素有腎、耳毒毒性，有明確指征時(shí)方可選用四環(huán)素類抗生生素不可用于于8歲以下小兒喹諾酮類抗菌菌藥避免用于于18歲以下未成年年人23三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用用的基本原則則妊娠期患者抗抗菌藥物的應(yīng)應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯顯毒性作用者，如四四環(huán)素類、喹喹諾酮類等，，妊娠期避免免應(yīng)用對母體和胎兒均均有毒性作用者，如氨氨基糖苷類、、去甲萬古霉霉素等，妊娠娠期避免應(yīng)用用藥物毒性低，，對胎兒及母母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠娠期感染時(shí)可可選用，如青青霉素類、頭頭孢菌素類等等24三、抗菌藥物物在特殊病理理、生理狀況況患者中中應(yīng)用用的基本原則則哺乳期患者抗抗菌藥物的應(yīng)應(yīng)用：哺乳期患者接接受抗菌藥物物后，藥物可可自乳汁分泌，通常母乳中中藥物含量不不高，不超過過哺乳期患者者每日用藥量量的1％無論乳汁中藥藥物濃度如何何，均存在對對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期患者應(yīng)應(yīng)用任何抗菌菌藥物時(shí)，均均宜暫停哺乳25第二部分抗抗菌藥物臨床床應(yīng)用的管理理藥物分級管理理與使用：分分為三級病原微生物檢檢測：作為臨臨床醫(yī)師正確確選用抗菌藥藥物的依據(jù)管理與督查：：根據(jù)《指導(dǎo)原則》制定“實(shí)施細(xì)細(xì)則”，并將將抗菌藥物合合理使用納入入醫(yī)療質(zhì)量和和綜合目標(biāo)管管理考核體系系26非限制使用：：經(jīng)臨床長期應(yīng)應(yīng)用證明安全有效，價(jià)價(jià)格相對較低低的抗菌藥物限制使用：鑒于此類藥物物的抗菌特點(diǎn)點(diǎn)、安全性和和對細(xì)菌耐藥藥性的影響，，需對藥物臨臨床適應(yīng)證或或適用人群加以限制，價(jià)格相對較較非限制類略略高特殊使用：包括某些用以以治療高度耐耐藥菌感染的的藥物，一旦旦細(xì)菌對其出出現(xiàn)耐藥，后后果嚴(yán)重，需需嚴(yán)格掌握其適適應(yīng)證者，以及新上市的抗菌藥，后后者的療效或或安全性方面面的臨床資料料尚不多，或或并不優(yōu)于現(xiàn)現(xiàn)用藥物者；；藥品價(jià)格相相對較高一、抗菌藥物物分級27注意：將抗菌藥分為為三類進(jìn)行分分級管理完全全不同于臨床床的一、二、、三線用藥的的概念限制使用類藥藥物指適應(yīng)證的限制制，適用患者人群群的限制等，所列限制制的適應(yīng)證不不等同于該藥藥的臨床適應(yīng)應(yīng)證非限制使用類類是指在分級級管理時(shí)不設(shè)定處方醫(yī)醫(yī)師的權(quán)限，但仍需按各各種藥物適應(yīng)應(yīng)證用藥28分級使用權(quán)限限特殊殊使使用用抗抗菌菌藥藥物物的的應(yīng)應(yīng)用用，，應(yīng)應(yīng)具具有有嚴(yán)嚴(yán)格格的的用用藥藥指指征征或或診診斷斷依依據(jù)據(jù)，，且且須須經(jīng)經(jīng)抗抗感感染染或或有有關(guān)關(guān)專專家家會會診診同同意意后后，，由由科主主任任簽簽字字同同意意或或經(jīng)經(jīng)其其授授權(quán)權(quán)的的具具有有副副高高以以上上專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)職職務(wù)務(wù)任職職資資格格的的醫(yī)醫(yī)師師開開具具處處方方或或醫(yī)醫(yī)囑囑緊急急情情況況下下臨臨床床醫(yī)醫(yī)師師可可以以越級級使使用用高于于權(quán)權(quán)限限的的抗抗菌菌藥藥物物，，但但僅僅限限于于1天用量，且事后必須須報(bào)告具有相相應(yīng)使用權(quán)限限的醫(yī)師并由由其補(bǔ)簽字同同意29二、病原微生生物檢測涂片桿菌、球菌菌染色色革蘭蘭陽性、陰性性。感染性疾病的的治療基礎(chǔ)可靠、準(zhǔn)確的的病原學(xué)診斷斷30可靠、準(zhǔn)確的的病原學(xué)診斷斷WHO要求：50％使用抗菌藥藥物的患者在在用藥前須進(jìn)進(jìn)行標(biāo)本的細(xì)細(xì)菌培養(yǎng)，而而我國此比例例低于30％。31經(jīng)驗(yàn)治療≠個(gè)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)＝病原菌流行行病學(xué)分布+耐藥特點(diǎn)+抗菌藥基礎(chǔ)理理論是基于病原學(xué)學(xué)診斷困難和和費(fèi)時(shí)的客觀觀現(xiàn)實(shí)而實(shí)施施的一種治療療策略，也是是抗菌治療發(fā)發(fā)展的必然結(jié)結(jié)果。32體外藥物敏感感試驗(yàn)—解釋性分類報(bào)報(bào)告S：表示用所試試藥物進(jìn)行治治療，有效的可能性很大大R：表示用所試試藥物進(jìn)行治治療，失敗的可能性很大大I：表示需要用用高于正常劑量量藥物才會有效效，或藥物在在生理濃集部位才具臨床效力力33體外藥敏結(jié)果果臨床療效重要原因—藥物濃度34第三部分各各類抗菌藥物物的適應(yīng)癥和和注意事項(xiàng)藥物的分類藥物的特點(diǎn)35一、青霉素類類主要作用于革蘭陽性細(xì)菌菌的藥物，如青青霉素（G）、普魯卡因因青霉素、芐芐星青霉素耐青霉素酶青霉素，如苯苯唑西林、氯氯唑西林等，，但甲氧西林林耐藥葡萄球球菌對本類藥藥物耐藥36一、青霉素類類廣譜青霉素，抗菌菌譜除革蘭陽陽性菌外，還還包括：①對對部分腸桿菌科科細(xì)菌有抗菌活活性者，如氨氨芐西林（腸球菌感染的的首選用藥）、阿莫西西林；②對多數(shù)革蘭陰性桿菌菌包括銅綠假單胞菌菌具抗菌活性者者，如哌拉西西林、阿洛西西林、美洛西西林、替卡西西林注意：須先做青霉素素皮膚試驗(yàn)；；大劑量青霉霉素可引起中中樞神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)反應(yīng)（青霉霉素腦?。?7二、頭孢菌素素類第一代頭孢菌菌素：作用于G+，僅對少數(shù)G-有一定抗菌活活性，如頭孢孢唑林、頭孢孢噻吩、頭孢孢拉定等，其其中頭孢唑林常用于預(yù)防手手術(shù)后切口感感染第二代頭孢菌菌素：對G+的活性與第一一代相仿或略略差，對部分G-具有抗菌活性性，如頭孢呋呋辛、頭孢替替安、頭孢克克洛等38二、頭孢菌素素類第三代頭孢菌菌素：對G-具有強(qiáng)大抗菌菌作用，且頭頭孢他啶和頭頭孢哌酮對銅綠假單胞菌菌具高度抗菌活活性。主要品品種有頭孢噻噻肟、頭孢曲曲松、頭孢他他啶、頭孢哌哌酮、頭孢克克肟和頭孢泊泊肟酯等，口服品種對銅銅綠假單胞菌菌均無作用第四代頭孢菌菌素：對G-作用與第三代頭孢孢菌素大致相仿，對銅綠假單胞菌菌的作用與頭孢孢他啶相仿，，對G+作用較第三代代頭孢菌素略略強(qiáng)，常用者為頭頭孢吡肟、頭頭孢匹羅等39二、頭孢菌素素類特別注意：所有頭孢菌素素類對MRSA和腸球菌屬均無效,且對ESBL和Ampc酶均不穩(wěn)定氨基糖苷類和和第一代頭孢孢菌素注射劑劑合用可加重重腎毒性頭孢哌酮可導(dǎo)導(dǎo)致低凝血酶原血血癥或出血，合用維生素素K可預(yù)防出出血；本本藥亦可可引起戒酒硫樣樣反應(yīng)。用藥期期間及治治療結(jié)束束后72h內(nèi)應(yīng)避免免攝入酒精40三、注射射用頭霉霉素和氧氧頭孢烯烯類抗生生素頭霉素是一類α—甲氧基頭頭孢霉素素。在頭頭孢烯的的結(jié)構(gòu)中中引入7－α－甲氧基基可提高高其對β－內(nèi)酰胺胺酶的穩(wěn)穩(wěn)定性，，尤其對對產(chǎn)生β－內(nèi)酰胺胺酶的厭厭氧菌，，如類桿桿菌有較較高的穩(wěn)穩(wěn)定性，，所以頭頭霉素的的特征之之一是對對厭氧菌具有很強(qiáng)強(qiáng)的抗菌菌活性，，這是一一般第一一代到第第四代頭頭孢不具具備的特特點(diǎn)。所所以頭霉霉素是抗厭氧菌菌的頭孢孢菌素41頭霉素和和氧頭孢孢烯類抗抗生素分分代分代分類中文名外文名第一代頭霉素類頭霉素CCephamycinC第二代頭孢西丁Cefoxitin頭孢美唑Cefmetazole頭孢替坦Cefotetan第三代頭霉素類頭孢拉宗Cefbuperazone頭孢米諾Cefminox氧頭孢烯類拉氧頭孢Latamoxef氟氧頭孢Flomoxef42四、碳青青霉烯類類抗生素素碳青霉烯烯類抗生生素對各各種G+、G-（包括銅銅綠假單單胞菌））和多數(shù)數(shù)厭氧菌菌具強(qiáng)大大抗菌活活性，對對多數(shù)β內(nèi)酰胺酶酶高度穩(wěn)穩(wěn)定，但但對MRSA和嗜麥芽芽窄食單單胞菌抗抗菌作用用差，常常用藥物物亞胺培培南、帕帕尼培南南、美羅羅培南、、比阿培培南、厄厄他培南南等碳青霉烯烯類抗生生素常用用于多重重耐藥但但對本類類藥物敏敏感的需需氧G-所致嚴(yán)重重感染，，脆弱擬擬桿菌等等厭氧菌菌與需氧氧菌混合合感染的的重癥患患者，病病原菌尚尚未查明明的免疫疫缺陷患患者中重重癥感染染的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)治療43四、碳青青霉烯類類抗生素素特別注意意：碳青霉烯烯最突出出的優(yōu)勢勢是具有有更耐酶的特點(diǎn)，，對AmpC酶和ESBL很穩(wěn)定，，且與一一般典型型β-內(nèi)酰胺抗抗生素之之間很少少有交叉叉耐藥性性本類藥物物不宜用用于治療療輕癥感染，更更不可作作為預(yù)防用藥藥亞胺培南南/西司他丁丁易引起起癲癇，，美羅培培南、帕帕尼培南南-倍他米隆隆適合用用于中樞樞神經(jīng)系系統(tǒng)感染染厄他他培培南南對對非發(fā)發(fā)酵酵革蘭蘭陰陰性性桿桿菌菌(如假假單單胞胞菌菌、、不不動動桿桿菌菌)活性性較弱弱,但其其T1/2為4h，在在成成人人中中的的常常用用劑劑量量為為1g/次，，1次/日44五、、β內(nèi)酰酰胺胺類類/ββ內(nèi)酰酰胺胺酶酶抑抑制制劑劑本類類藥藥物物適適用用于于因因產(chǎn)β內(nèi)酰酰胺胺酶酶而對對β內(nèi)酰酰胺胺類類藥藥物物耐藥藥的細(xì)細(xì)菌菌感感染染，，但但不推推薦薦用于于對對復(fù)復(fù)方方制制劑劑中中抗生生素素敏敏感感的細(xì)細(xì)菌菌感感染染和和非產(chǎn)產(chǎn)β內(nèi)酰酰胺胺酶酶的耐耐藥藥菌菌感感染染臨床床常常用用的的藥藥物物有有阿阿莫莫西西林林/克拉拉維維酸酸、、替替卡卡西西林林/克拉拉維維酸酸、、氨氨芐芐西西林林/舒巴巴坦坦、、頭頭孢孢哌哌酮酮-舒巴巴坦坦和和哌哌拉拉西西林林-三唑唑巴巴坦坦本類類藥藥物物不不推推薦薦用用于于新生生兒兒和和早早產(chǎn)產(chǎn)兒兒；哌拉拉西林林/三唑巴巴坦也也不推推薦在在兒童患者中中應(yīng)用用45五、β內(nèi)酰胺胺類/β內(nèi)酰胺胺酶抑抑制劑劑阿莫西西林/克拉維維酸、、氨芐芐西林林/舒巴坦坦適用用于產(chǎn)產(chǎn)β內(nèi)酰胺胺酶的的流感感嗜血血桿菌菌、卡卡他莫莫拉菌菌、大大腸埃埃希菌菌等腸腸桿菌菌科細(xì)細(xì)菌、、甲氧氧西林林敏感感金葡葡菌所所致感感染頭孢哌哌酮/舒巴坦坦、替替卡西西林/克拉維維酸和和哌拉拉西林林/三唑巴巴坦適適用于于產(chǎn)β內(nèi)酰胺胺酶的的大腸腸埃希希菌、、肺炎炎克雷雷伯菌菌等腸腸桿菌菌科細(xì)細(xì)菌、、銅綠假假單胞胞菌和擬桿桿菌屬屬等厭氧菌菌所致的的各種種嚴(yán)重重感染染46六、氨氨基糖糖苷類類抗生生素氨基糖糖苷主主要對對G-桿菌有有效，革蘭蘭陽性性只對青青霉素素敏感感的金金葡菌菌有效效，且對所所有的的厭氧氧菌無無效鏈霉素素、卡卡那霉霉素、、核糖糖霉素素對銅綠假假單胞胞菌無無效；；其中鏈鏈霉素素、卡卡那霉霉素對對結(jié)核核分枝枝桿菌菌有強(qiáng)強(qiáng)大作作用慶大霉霉素、、妥布布霉素素、奈奈替米米星、、阿米米卡星星、異異帕米米星、、小諾諾米星星、依依替米米星對銅綠綠假單單胞菌菌有效效新霉素素與巴巴龍霉霉素由由于毒毒性較較大，，僅供供口服或或局部部應(yīng)用用，后者者對阿阿米巴巴原蟲蟲和隱隱孢子子蟲有有較好好作用用大觀霉霉素僅僅用于于單純純性淋淋病47六、氨基糖苷苷類抗生素特別注意：氨基糖苷類均均具腎毒性、、耳毒性（耳耳蝸、前庭））和神經(jīng)肌肉肉阻滯作用，，與注射用第第一代頭孢菌菌素類合用時(shí)時(shí)可增加腎毒性氨基糖苷類是是嚴(yán)重葡萄球菌或腸腸球菌感染治療的聯(lián)聯(lián)合用藥之一一（非首選））氨基糖苷類對對肺炎鏈球菌菌、溶血性鏈鏈球菌抗菌作作用差，門急急診中常見的的上、下呼吸吸道細(xì)菌性感感染不宜選用用本類藥物本類藥物不可可用于眼內(nèi)或或結(jié)膜下給藥藥，可能引起起黃斑壞死48七、大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗抗生素的分代代49七、大環(huán)內(nèi)酯酯類抗生素第一代大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類作為青青霉素過敏患患者的替代藥物及應(yīng)用于軍團(tuán)團(tuán)菌、衣原體體、支原體等等非典型病原原菌感染第二代大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類除上述述適應(yīng)證外，，尚可用于流流感嗜血桿菌菌、卡他莫拉拉菌所致的社區(qū)獲得性呼呼吸道感染；克拉霉素與與其他藥物聯(lián)聯(lián)合，可用于于幽門螺桿菌菌感染50八、四環(huán)素類類抗生素第一代四環(huán)素素以四環(huán)素和和土霉素為代代表，半衰期期短，抗菌作作用弱第二代四環(huán)素素以多西環(huán)素素（強(qiáng)力霉素素）和米諾環(huán)環(huán)素為代表，，前者不良反反應(yīng)較少，抗抗菌作用強(qiáng)，，t?為18h第三代四環(huán)素素以替加環(huán)素素為代表，屬屬于米諾環(huán)素素的衍生物，，對MRSA、PRSP、VRE及多數(shù)G－桿菌等具有良好抗抗菌活性，該該藥t?為36h，屬于長效四四環(huán)素族抗生生素。2005年7月FDA批準(zhǔn)用于復(fù)雜雜性皮膚軟組組織感染和復(fù)復(fù)雜性腹腔感感染，目前正正在進(jìn)行CAP和HAP的Ⅲ期臨床試驗(yàn)51九、克林霉素素克林霉素具有有廣譜抗厭氧氧菌作用和抗抗革蘭陽性需需氧菌的雙重重廣譜作用克林霉素單獨(dú)獨(dú)應(yīng)用于肺炎炎球菌、金葡葡菌等革蘭陽陽性菌感染以以及革蘭陽性性需氧菌與厭厭氧菌的混合合感染52九、克林霉素素特別注意：使用克林霉素素時(shí)，易發(fā)生生假膜性腸炎炎和腎功能損損害，如有可可疑應(yīng)及時(shí)停停藥該藥有神經(jīng)肌肌肉阻滯作用用，應(yīng)避免與與其他神經(jīng)肌肌肉阻滯劑合合用53十、利福霉素素類抗生素利福霉素類目目前在臨床應(yīng)應(yīng)用的有利福福平、利福噴噴汀及利福布布汀該類藥物主要要用于結(jié)核病病及其他分枝枝桿菌感染和和麻風(fēng)病的治治療利福平對MRSA、MRSE有效，對對MRSA、MRSE所致的嚴(yán)嚴(yán)重感染染，可采用萬萬古霉素素聯(lián)合利利福平治治療54十一、磷磷霉素磷霉素抗抗菌譜廣廣，對多多數(shù)G+、G－（包括銅銅綠假單單胞菌））均具有有殺菌作作用磷霉素對對MRSA有效，對對MRSA所致的嚴(yán)嚴(yán)重感染染，可采采用萬古古霉素或或去甲萬萬古霉素素聯(lián)合磷磷霉素治治療磷霉素與與?內(nèi)酰胺類類、氨基基糖苷類類聯(lián)合時(shí)時(shí)多呈協(xié)協(xié)同抗菌菌作用55十二、硝硝基咪唑唑類抗厭厭氧菌藥藥物本類藥物物對厭氧氧菌、滴滴蟲、阿阿米巴和和藍(lán)氏賈賈第鞭毛毛蟲具強(qiáng)強(qiáng)大抗微微生物活活性臨床常用用于各種需需氧菌與與厭氧菌菌的混合合感染；；口服可用用于艱難難梭菌所所致的假假膜性腸腸炎臨床常用用的藥物物有甲硝硝唑、替替硝唑、、奧硝唑唑、左奧奧硝唑等等5657十三、糖糖肽類抗抗生素第一代糖糖肽類抗抗生素包包括萬古古霉素、、去甲萬萬古霉素素、替考考拉寧；；第二代代包括達(dá)達(dá)巴萬星星、奧利利萬星、、替拉萬萬星萬古霉素素及去甲甲萬古霉霉素適用用于耐藥G+球菌所致的嚴(yán)嚴(yán)重感染染，特別別是MRSA、MRCNS、PRSP及腸球菌菌屬所致感染染去甲萬古古霉素或或萬古霉霉素口服服，可用用于經(jīng)甲甲硝唑治治療無效效的艱難梭菌菌所致假膜性腸腸炎患者本類藥物物具一定定腎、耳耳毒性，，應(yīng)避免免與各種種腎、耳耳毒性藥藥物合用用58十四、酯酯肽類抗抗生素酯肽類包包括達(dá)托托霉素和和雷英拉拉寧，后后者已經(jīng)經(jīng)完成了了Ⅲ期臨床研研究主要用于于治療耐藥的革蘭陽性性菌所致感染染。2003年被FDA批準(zhǔn)的適適應(yīng)癥為為MRSA和VRE等引起的的皮膚感感染59十五、喹喹諾酮類類抗菌藥藥物分類第一代第二代第三代第四代喹啉類諾氟沙星環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶吡哌酸喹諾酮類類抗菌藥藥的分類類及分代代60十五、喹喹諾酮類類抗菌藥藥物本類藥物物抗菌譜譜廣，對對多數(shù)G+、G－（包括銅銅綠假單單胞菌））、衣原原體屬、、支原體體屬、軍軍團(tuán)菌等等非典型型病原菌菌均具有有抗菌作作用，但但對MRSA無效，部部分藥物物對結(jié)核核分枝桿桿菌有效效，為抗抗結(jié)核的的二線用用藥本類藥禁禁用于18歲以下未未成年患患者本類藥物物可引起起抽搐、、癲癇等等嚴(yán)重中中樞神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)不不良反應(yīng)應(yīng)；可引引起皮膚膚光敏反反應(yīng)；并并偶可引引起心電電圖QT間期延長長等，用用藥期間間應(yīng)注意意觀察6162十六、噁噁唑烷酮酮類抗生生素利奈唑胺胺是繼磺胺胺和喹諾諾酮之后后，第三三個(gè)結(jié)構(gòu)構(gòu)全新的的合成抗抗菌藥物物具有獨(dú)特特的作用用機(jī)理，，良好的的抗菌活活性，廣廣泛覆蓋蓋G＋菌。主要要用于抗抗MRSA、VRE、PRSP被認(rèn)為是是解決G＋菌多藥耐耐藥的新新方向和和新希望望63十七、抗抗深部真真菌藥（一）抗抗真菌藥藥的作用用機(jī)理分分類十七、抗抗深部真真菌藥65十七、抗抗深部真真菌藥（三）唑唑類抗深深部真菌菌藥分類類和分代代化學(xué)分類分代代表性品種咪唑類第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑類第三代氟康唑伏立康唑伊曲康唑柏沙康唑FluconazoleVoriconazoleItraconazolePosaconazole66十七、抗抗深部真真菌藥（四）三三唑類抗抗深部真真菌感染染藥的分分類化學(xué)分類第一代第二代氟康唑類氟康唑伏立康唑雷伏康唑伊曲康唑類伊曲康唑泊沙康唑67十七、抗抗深部真真菌藥（五）棘棘白霉素素類抗真真菌藥棘白霉素素類是半半合成的的抗真菌菌抗生素素，以細(xì)細(xì)胞壁中中β-1,3葡聚糖合合成酶作作為靶酶酶目前臨床床上應(yīng)用用的棘白白霉素主主要有卡卡泊芬凈凈、米卡卡芬凈和和阿尼芬芬凈三種種它們們對對曲霉霉屬屬、、念念珠珠菌菌屬屬以及及卡氏氏肺肺孢孢子子菌菌有良良好好抗抗菌菌作作用用，，由由于于其其作作用用靶靶位位是是細(xì)胞胞壁壁，所所以以與與現(xiàn)現(xiàn)有有其其他他類類抗抗真真菌菌藥藥無交交叉叉耐耐藥藥68白念念熱帶帶念念近平平滑滑念念克柔柔念念平滑滑念念新生生隱隱球球菌菌莢膜膜組組織織胞胞漿漿菌菌皮炎炎芽芽生生菌菌粗球球孢孢子子菌菌巴西西副副球球孢孢子子菌菌卡氏氏肺肺孢孢子子菌曲霉霉毛霉霉根霉霉鐮刀刀霉霉十七七、、抗抗深深部部真真菌菌藥藥（六六））抗抗深深部部真真菌菌藥藥的的抗抗菌菌譜譜比比較較FungalAmBFluItraVoriPCZRCZCasp.MycamineAF69（一一））中中樞樞系系統(tǒng)統(tǒng)感感染染抗抗菌菌藥藥物物的的選選擇擇無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障，藥物在CSF中可達(dá)治療濃度氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺炎癥時(shí)可達(dá)治療濃度青霉素、氨芐西林/舒巴坦、羧芐西林、替卡西林/克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇無論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達(dá)不到治療濃度一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（頭孢呋辛例外）、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑十八八、、抗抗菌菌藥藥物物在在特特殊殊組組織織中中的的選選擇擇70（二二））能能在在前前列列腺腺中中達(dá)達(dá)到到有有效效濃濃度度的的藥藥物物青霉素類阿洛西林、哌拉西林頭孢菌素類頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉定、頭孢噻肟、頭孢哌酮其他β-內(nèi)酰胺類氟氧頭孢、氨曲南、泰能四環(huán)素類四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、交沙霉素、羅紅霉素喹諾酮類氧氟沙星、依諾沙星、司帕沙星、環(huán)丙沙星、蘆氟沙星、洛美沙星、諾氟沙星、培氟沙星、左氧沙星其他克林霉素、甲氧芐啶十八八、、抗抗菌菌藥藥物物在在特特殊殊組組織織中中的的選選擇擇71（三三））骨骨組組織織感感染染抗抗菌菌藥藥的的選選擇擇在骨組織中可達(dá)治療濃度美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、克林霉素、磷霉素、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因急性骨髓炎時(shí)可達(dá)治療濃度氯唑西林、頭孢唑林無論是否有炎癥均達(dá)不到治療濃度青霉素、阿洛西林十八八、、抗抗菌菌藥藥物物在在特特殊殊組組織織中中的的選選擇擇72將PK、PD、ADR相結(jié)結(jié)合合，，選選擇擇安安全全有有效效的的給給藥藥方方案案選擇擇抗抗生生素素時(shí)時(shí)需需考考慮慮的的因因素素：：感染染部部位位濃濃度度對細(xì)細(xì)菌菌MIC結(jié)果果微生生物物學(xué)學(xué)抗菌菌機(jī)機(jī)制制抗菌菌譜譜耐藥藥性性藥代代動動力力學(xué)學(xué)吸收收、、分分布布、、代代謝謝、、排排泄泄給藥藥方方案案藥效效學(xué)學(xué)時(shí)間間/濃度度依依賴賴型型殺菌菌劑劑/抑菌菌劑劑組織織滲滲透透抗菌菌時(shí)時(shí)效效臨床床效效果果細(xì)菌菌清清除除患者者依依從從性性耐受受性性時(shí)效效價(jià)格格藥物物給藥藥方方案案的的選選擇擇73抗菌菌藥藥物物藥藥效效動動力力學(xué)學(xué)性性質(zhì)質(zhì)與與合合理理用用藥藥抗菌藥物殺菌特性抗菌后效應(yīng)（PAE）藥效指標(biāo)氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、制霉菌素、兩性毒素B濃度依賴性殺菌強(qiáng)AUC/MIC；Cmax/MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南和紅霉素等老一代大環(huán)內(nèi)酯、伊曲康唑時(shí)間依賴性殺菌弱CTIME>MIC萬古霉素、大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素類、碳青霉烯類極小的濃度依賴與一定的時(shí)間依賴有Cmax/MIC與CTIME>MIC兼顧74臨床床應(yīng)用用氨基基糖糖苷苷類類每每日日一一次次療療法法√√氟喹喹諾諾酮酮類類每每日日一一次次療療法法？？β-內(nèi)酰酰胺胺類類每每日日一一次次療療法法×75第四四部部分分各各類類細(xì)細(xì)菌菌性性感感染染的的治治療療原原則則及及病病原原治治療療急性性細(xì)細(xì)菌菌性性上上呼呼吸吸道道感感染染急性性細(xì)細(xì)菌菌性性下下呼呼吸吸道道感感染染尿路路感感染染（（膀膀胱胱炎炎、、腎腎盂盂腎腎炎炎））細(xì)菌菌性性前前列列腺腺炎炎急性性感感染染性性腹腹瀉瀉細(xì)菌菌性性腦腦膜膜炎炎及及腦腦膿膿腫腫敗血血癥癥感染染性性心心內(nèi)內(nèi)膜膜炎炎腹腔腔感感染染骨、、關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)感感染染皮膚膚及及軟軟組組織織感感染染口腔腔、、頜頜面面部部感感染染眼部部感感染染陰道道感感染染盆腔腔炎炎性性疾疾病病性傳傳播播疾疾病病深部部真真菌菌病病分枝枝桿桿菌菌感感染染白喉喉百日日咳咳猩紅紅熱熱鼠疫疫炭疽疽破傷傷風(fēng)風(fēng)氣性性壞壞疽疽傷寒寒和和副副傷傷寒寒等等沙沙門門菌菌感感染染布魯魯菌菌病病鉤端端螺螺旋旋體體病病回歸歸熱熱萊姆姆病病立克克次次體體病病76抗菌菌藥藥物物的的優(yōu)優(yōu)化化使使用用策策略略干預(yù)預(yù)策策略略（（策策略略性性換換藥藥））循環(huán)環(huán)治治療療策策略略降階階梯梯治治療療策策略略轉(zhuǎn)換換治治療療策策略略門診診胃胃腸腸外外治治療療策策略略短程治療策略略77核心思想：提提高初始經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性治療的成成功率其要點(diǎn)包括:正確的診斷和和對致病病原原體的估計(jì)：：要充分收集病病人的臨床資資料并做出合合理的分析與與判斷。要對對流行病學(xué)資資料及其規(guī)律律有充分的理理解和掌握。。充分評估宿主主因素：基礎(chǔ)疾病、某某些特定感染染的危險(xiǎn)因素素、不利于感感染控制的全全身和局部因因素等。參考指南和當(dāng)當(dāng)?shù)啬退幥闆r況以及在通曉曉抗生素基礎(chǔ)礎(chǔ)知識的基礎(chǔ)礎(chǔ)上選擇藥物物和制定給藥藥方案：重點(diǎn)要求是恰恰當(dāng)和足夠。。抗生素應(yīng)用用所謂“能用用簡單的就不不用高檔的，，能用窄譜的的就不用廣譜譜的，能口服服的就不用注注射的，這種種提法對防止止濫用可以有有一定的積極極意義，但作作為治療原則則是不全面的的。提倡抗生生素治療應(yīng)該該是“到位而不越越位”。優(yōu)化抗生素治治療:到位而