實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序課件

實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序?qū)嵙?xí)生講課護(hù)理程序1（優(yōu)選）實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序（優(yōu)選）實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序2患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上午9時(shí)攙扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住搶救室,心電監(jiān)護(hù),精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活動(dòng),軟食,食欲欠佳。用氨茶堿、地米靜點(diǎn)。當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無(wú)力活動(dòng)后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，病人呈沉思狀，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，語(yǔ)速快，用手示意勿打擾。問(wèn)題：1.還需要進(jìn)一步收集許某的哪些資料？2.目前存在哪些護(hù)理診斷/問(wèn)題？案例1：患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上3了解護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)1了解護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念掌握護(hù)理程序的基本步驟2掌握護(hù)理程序各階段的主要內(nèi)容3了解護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念學(xué)習(xí)目標(biāo)掌4護(hù)理程序發(fā)展史1.1955年美國(guó)護(hù)理學(xué)者LydiaHall首次提出“護(hù)理是一個(gè)過(guò)程“。2.1961年OrlandIJ在《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出了三個(gè)步驟：患者的行為、護(hù)士的反應(yīng)和護(hù)理活動(dòng)。3.1967年確定護(hù)理程序有四個(gè)步驟：評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。4.1973年護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）成立。自此護(hù)理程序成為目前的五個(gè)步驟：即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

護(hù)理程序發(fā)展史1.1955年美國(guó)護(hù)理學(xué)者LydiaHal5什么是護(hù)理程序？什么是護(hù)理程序？6護(hù)理程序是一種有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)而全面的整體護(hù)理的科學(xué)方法，它提供了一種邏輯有序的工作方法，指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)健康為目標(biāo)，科學(xué)的確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題。

概念概念7有感染的危險(xiǎn)RiskForInfection有疑點(diǎn)的資料。若不加以干預(yù)，就極有可能恐懼Fear5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但C、疼痛評(píng)分為3分主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動(dòng)情況等。我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動(dòng)后胸悶、1967年確定護(hù)理程序有四個(gè)步驟：評(píng)估、A、親屬危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式定義為A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)性個(gè)體性科學(xué)性循環(huán)性和動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性特征有感染的危險(xiǎn)RiskForInf8評(píng)估實(shí)施診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)12345護(hù)理程序步驟評(píng)估實(shí)施診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)12345護(hù)理程序步驟9是系統(tǒng)地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護(hù)理對(duì)象健康相關(guān)的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理分析及判斷的過(guò)程。包括收集資料、整理分析資料、記錄資料三方面工作。

護(hù)理評(píng)估定義是系統(tǒng)地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護(hù)理對(duì)象健康相關(guān)的資料，護(hù)理10（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等?，F(xiàn)在的健康情況：包括主訴、現(xiàn)病史、入院方式、目前用藥情況等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動(dòng)情況等。護(hù)理體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括生命體征、身高、體重、各系統(tǒng)的體格檢查等。心理方面資料：自我感知、性格體征等。社會(huì)方面資料:主要社會(huì)關(guān)系、家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況、生活環(huán)境與生活方式等。（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別11

需要進(jìn)一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護(hù)理人員開展系統(tǒng)、全面的整體護(hù)理基礎(chǔ)。進(jìn)一步補(bǔ)充材料如下：一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學(xué)文化現(xiàn)在健康情況：一個(gè)月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。體質(zhì)虛弱，

稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動(dòng)后胸悶、氣急5年。生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質(zhì)虛弱需要協(xié)助。心理方面資料：焦慮，非常擔(dān)心自身疾病的預(yù)后。社會(huì)方面資料：反復(fù)讓家屬向院方詢問(wèn)治療費(fèi)用問(wèn)題，

家屬亦有抱怨情緒。以案例1為例需要進(jìn)一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護(hù)理12

護(hù)理對(duì)象護(hù)理對(duì)象的親屬及其有關(guān)人員其他醫(yī)務(wù)人員護(hù)理對(duì)象的病例及記錄2.資料的來(lái)源護(hù)理對(duì)象2.資料的來(lái)源13

交談?dòng)^察護(hù)理體格檢查查閱3.收集資料方法交談3.收集資料方法14主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”“我的傷口處很癢”?？陀^資料：通過(guò)他人觀察，或借助儀器檢出的體征。如：“血壓下降”“坐立不安”“皮膚發(fā)紺”。

4.資料類型主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”415（二）整理分析資料1.核實(shí)：全面檢查所收集的資料，證實(shí)資料的準(zhǔn)確性，重新收集有疑點(diǎn)的資料。2.分析：從資料中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，作出護(hù)理診斷。3.歸類：對(duì)資料加以組織、整理和歸類，以便于護(hù)理人員清楚的、迅速的從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（二）整理分析資料1.核實(shí)：全面檢查所收集的資料，證實(shí)資料的16（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏，達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏17護(hù)理診斷定義1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式定義為“是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程問(wèn)題所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷，護(hù)理診斷為選擇護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)期結(jié)果提供了基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)是由護(hù)理人員負(fù)責(zé)的”。護(hù)理診斷定義1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式18有疑點(diǎn)的資料。根據(jù)所收集袁先生的材料，列出護(hù)理診斷，并根據(jù)此診斷作出護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)。1、體溫過(guò)高：體溫38.P（problem）代表問(wèn)題;I（intervention）代表措施；I：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)吸痰（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容2、活動(dòng)無(wú)耐力：全身乏力、活動(dòng)后氣促明顯：與哮喘持癥狀或體征（symptomsorsigns）—S健康性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象具有的達(dá)到更高達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。心理方面資料：自我感知、性格體征等。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity便秘Constipation（一）排列護(hù)理診斷的順序A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)在健康情況：一個(gè)月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。若不加以干預(yù)，就極有可能“我的傷口處很癢”。臥床期間皮膚保持完整無(wú)破損現(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的描述，如：皮膚完整性受損。危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但存在的危險(xiǎn)因素。若不加以干預(yù)，就極有可能發(fā)生的健康問(wèn)題反應(yīng)的描述，如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。健康性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述。護(hù)理診斷的類型有疑點(diǎn)的資料?，F(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的19我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動(dòng)障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過(guò)高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂20我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：11.有受傷的危險(xiǎn)RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險(xiǎn)RiskForFluidVolumeDeficit15.活動(dòng)無(wú)耐力ActivityIntolerance16.語(yǔ)言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19.知識(shí)缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險(xiǎn)RiskForInfection我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：11.有受傷的危險(xiǎn)21舉例—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過(guò)正常的20%；

*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；

*靜坐的生活方式；*集中在晚上進(jìn)食；*病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣舉例—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義22三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護(hù)理診斷。如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜發(fā)生潰瘍（S）：與維生素缺乏有關(guān)（E）兩段式陳述即PE公式，常用于危險(xiǎn)性護(hù)理診斷或三段式陳述方式的簡(jiǎn)化。如：有摔倒的危險(xiǎn)（P）：與年齡過(guò)高有關(guān)(E)一段式陳述即P方式，常用于健康性護(hù)理診斷，因不存在相關(guān)因素，陳述時(shí)只將問(wèn)題列出即可。如：執(zhí)行治療方案有效（P）PES公式：健康問(wèn)題（healthproblem）即護(hù)理診斷的名稱—P癥狀或體征（symptomsorsigns）—S原因（etiology）—E護(hù)理診斷的陳述三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護(hù)理診斷。如：P23

護(hù)理診斷：1、體溫過(guò)高：體溫38.8℃：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：全身乏力、活動(dòng)后氣促明顯：與哮喘持

續(xù)狀態(tài)有關(guān)3、清理呼吸道無(wú)效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感

染有關(guān)4、恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5、焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)以案例1為例以案例1為例24護(hù)理計(jì)劃定義是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而設(shè)計(jì)的護(hù)理方案包括：排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施、護(hù)理計(jì)劃成文

制定護(hù)理計(jì)劃的步驟護(hù)理計(jì)劃定義是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而設(shè)計(jì)的護(hù)理方案包括：排列護(hù)理診25（一）排列護(hù)理診斷的順序

護(hù)理問(wèn)題的分類

(1)首優(yōu)問(wèn)題是指會(huì)威脅生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。例如“清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)”。（2）中優(yōu)問(wèn)題是指雖不直接威脅生命，但也會(huì)造成身體或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響護(hù)理對(duì)象健康的問(wèn)題。例如：“急性疼痛”“身體活動(dòng)障礙”

(3)次優(yōu)問(wèn)題是指與特定的疾病或預(yù)后關(guān)系不大或無(wú)直接關(guān)系的問(wèn)題這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味著這些問(wèn)題不重要，而是安排護(hù)理工作時(shí)可以放在稍后考慮。例如“自我認(rèn)同紊亂”“缺乏相關(guān)知識(shí)”。（一）排列護(hù)理診斷的順序護(hù)理問(wèn)題的分類26（二）確定預(yù)期目標(biāo)

1.預(yù)期目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間（一般指1周內(nèi)）能夠達(dá)到的目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：需要較長(zhǎng)的時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)

2.預(yù)期目標(biāo)的陳述方式時(shí)間狀語(yǔ)+主語(yǔ)+條件狀語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例:

2天內(nèi)

患者

扶床

能行走

5米時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

臥床期間

皮膚

保持

完整無(wú)破損時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

(注：并非所有目標(biāo)陳述都需要條件狀語(yǔ))3.一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)如—便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次（二）確定預(yù)期目標(biāo)1.預(yù)期目標(biāo)的種類271、護(hù)理措施的類型（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。（2）依賴性護(hù)理措施：護(hù)理人員遵照醫(yī)囑或特定治療方案實(shí)施的護(hù)理措施（3）合作性措施：需要護(hù)理人員與其醫(yī)務(wù)人員相互合作實(shí)施的護(hù)理措施2、制定護(hù)理措施的要求（1）具有科學(xué)性（2）具有針對(duì)性（3）切實(shí)可行性（4）個(gè)性化（5）具有明確性（6）與醫(yī)療工作的一致性（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與（三）制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的類型（三）制定護(hù)理措施28（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。便秘ConstipationA、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；以下不屬于護(hù)理診斷類型的有（）家屬亦有抱怨情緒。C、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、修改我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：D、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、修改、評(píng)價(jià)這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量：納差、消瘦：與肝功異常、癌癥消耗有關(guān)5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。（優(yōu)選）實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序掌握護(hù)理程序的基本步驟清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwayClearance活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功異常有關(guān)C、做出護(hù)理診斷稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯?？謶諪ear歸類：對(duì)資料加以組織、整理和歸類，以便于護(hù)理人員清楚的、主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。1961年OrlandIJ在《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出了三個(gè)步驟：患者的行為、護(hù)士的反應(yīng)和護(hù)理活動(dòng)。達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”?，F(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的描述，P（problem）代表問(wèn)題;I（intervention）代表措施；危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但時(shí)間狀語(yǔ)+主語(yǔ)+條件狀語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例:(注：并非所有目標(biāo)陳述都需要條件狀語(yǔ))（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。護(hù)理程序是一種有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無(wú)力活動(dòng)后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。例如“自我認(rèn)同紊亂”“缺乏相關(guān)知識(shí)”?？謶諪ear（一）排列護(hù)理診斷的順序體溫過(guò)高Hyperthermia護(hù)理程序是一種有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)（四）護(hù)理計(jì)劃成文

護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等信息按一定格式記錄的護(hù)理文件。（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與恐懼29實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序課件30定義：實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)的過(guò)程。

實(shí)施實(shí)施的記錄：PIO格式：是較常用的方式

定義：實(shí)施實(shí)施的記錄：31PIO格式P（problem）代表問(wèn)題;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結(jié)果。舉例：P:清理呼吸道無(wú)效：與痰多且粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)

I：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠

PIO格式P（problem）代表問(wèn)題;I（interven32評(píng)價(jià)定義：將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后護(hù)理對(duì)象的健康狀況與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較過(guò)程，也是對(duì)執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評(píng)定的過(guò)程。評(píng)價(jià)步驟：

收集資料判斷效果分析原因重審計(jì)劃評(píng)價(jià)定義：將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后護(hù)理對(duì)象的健康狀況與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)33案例2：患者，李某，男，68歲，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性20余年，乏力、納差一月余，腹脹、腹痛半月。院外MRI示肝右前葉上段可見不規(guī)則型團(tuán)塊影，大小約10.8×8.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化驗(yàn)提示感染，診斷為“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原發(fā)性肝癌”入院。T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。李某10年前曾因家庭變故出現(xiàn)“雙相情感障礙（以躁狂為主）”，一直服用碳酸鋰片、阿普唑侖片，近年病情穩(wěn)定，于春季偶發(fā)，表現(xiàn)為多言，興奮。根據(jù)所收集袁先生的材料，列出護(hù)理診斷，并根據(jù)此診斷作出護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)。案例2：患者，李某，男，68歲，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性20余年34

有哪些護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題？體液過(guò)多：腹脹：與腹水生成有關(guān)體溫過(guò)高：體溫38.8℃：與腹腔感染有關(guān)營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量：納差、消瘦：與肝功異常、癌癥消耗有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功異常有關(guān)有肝癌破裂出血的危險(xiǎn)：與肝癌巨大、外向性生長(zhǎng)有關(guān)有精神疾患發(fā)作的危險(xiǎn)：與患雙相情感障礙有關(guān)案例2：有哪些護(hù)理診斷/護(hù)理問(wèn)題？案例2：35√思考題

1.護(hù)理程序的五個(gè)步驟是指（）A、評(píng)估、診斷、實(shí)施、修改、評(píng)價(jià)B、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)C、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、修改D、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、修改、評(píng)價(jià)2.評(píng)估時(shí)資料的主要來(lái)源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護(hù)人員C、個(gè)人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻(xiàn)3.評(píng)估的根本目的是（

）A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題B、制定護(hù)理計(jì)劃C、做出護(hù)理診斷D、培養(yǎng)護(hù)士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)√√√思考題1.護(hù)理程序的五個(gè)步驟是指（）√√36既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。有肝癌破裂出血的危險(xiǎn)：與肝癌巨大、外向性生長(zhǎng)有關(guān)D、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、修改、評(píng)價(jià)健康性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象具有的達(dá)到更高有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity體溫過(guò)高HyperthermiaC、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、修改1967年確定護(hù)理程序有四個(gè)步驟：評(píng)估、A、焦慮B、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)C、體液不足生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質(zhì)虛弱需要協(xié)助。1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式定義為1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式定義為疼痛Pain（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)的過(guò)程。*集中在晚上進(jìn)食；既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題*體重超過(guò)正常的20%；護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等信息按一定格式記錄的護(hù)理文件。體溫過(guò)高Hyperthermia現(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的描述，診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。是指會(huì)威脅生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。*靜坐的生活方式；這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)是由護(hù)理人員負(fù)責(zé)的”。有肝癌破裂出血的危險(xiǎn)：與肝癌巨大、外向性生長(zhǎng)有關(guān)一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學(xué)文化患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上午9時(shí)攙扶入院。癥狀或體征（symptomsorsigns）—S語(yǔ)言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。焦慮Anxiety既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。C、病人的既往病史需要進(jìn)一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護(hù)理有受傷的危險(xiǎn)RiskForInjury健康性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象具有的達(dá)到更高掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠思考題

4.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理診斷（）A、焦慮B、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)C、體液不足D、體溫過(guò)高E、急性胃腸炎5.以下屬于客觀資料的有（）A、坐立不安B、我的皮膚很癢C、疼痛評(píng)分為3分D、心情抑郁6.以下不屬于護(hù)理診斷類型的有（）A、現(xiàn)存性B、潛在性C、危險(xiǎn)性D、健康性7.護(hù)理診斷PES公式中的P代表（）A、病人的健康問(wèn)題

B、癥狀與體征C、病人的既往病史D、病人的現(xiàn)病史E、健康問(wèn)題的相關(guān)因素√√√√既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等?，F(xiàn)存37實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序?qū)嵙?xí)生講課護(hù)理程序38（優(yōu)選）實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序（優(yōu)選）實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序39患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上午9時(shí)攙扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住搶救室,心電監(jiān)護(hù),精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活動(dòng),軟食,食欲欠佳。用氨茶堿、地米靜點(diǎn)。當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無(wú)力活動(dòng)后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，病人呈沉思狀，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，語(yǔ)速快，用手示意勿打擾。問(wèn)題：1.還需要進(jìn)一步收集許某的哪些資料？2.目前存在哪些護(hù)理診斷/問(wèn)題？案例1：患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上40了解護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)1了解護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念掌握護(hù)理程序的基本步驟2掌握護(hù)理程序各階段的主要內(nèi)容3了解護(hù)理程序及護(hù)理診斷的概念學(xué)習(xí)目標(biāo)掌41護(hù)理程序發(fā)展史1.1955年美國(guó)護(hù)理學(xué)者LydiaHall首次提出“護(hù)理是一個(gè)過(guò)程“。2.1961年OrlandIJ在《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出了三個(gè)步驟：患者的行為、護(hù)士的反應(yīng)和護(hù)理活動(dòng)。3.1967年確定護(hù)理程序有四個(gè)步驟：評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。4.1973年護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）成立。自此護(hù)理程序成為目前的五個(gè)步驟：即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

護(hù)理程序發(fā)展史1.1955年美國(guó)護(hù)理學(xué)者LydiaHal42什么是護(hù)理程序？什么是護(hù)理程序？43護(hù)理程序是一種有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)而全面的整體護(hù)理的科學(xué)方法，它提供了一種邏輯有序的工作方法，指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)健康為目標(biāo)，科學(xué)的確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問(wèn)題。

概念概念44有感染的危險(xiǎn)RiskForInfection有疑點(diǎn)的資料。若不加以干預(yù)，就極有可能恐懼Fear5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但C、疼痛評(píng)分為3分主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動(dòng)情況等。我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動(dòng)后胸悶、1967年確定護(hù)理程序有四個(gè)步驟：評(píng)估、A、親屬危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式定義為A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題目標(biāo)性個(gè)體性科學(xué)性循環(huán)性和動(dòng)態(tài)性互動(dòng)性特征有感染的危險(xiǎn)RiskForInf45評(píng)估實(shí)施診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)12345護(hù)理程序步驟評(píng)估實(shí)施診斷計(jì)劃評(píng)價(jià)12345護(hù)理程序步驟46是系統(tǒng)地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護(hù)理對(duì)象健康相關(guān)的資料，并對(duì)資料進(jìn)行整理分析及判斷的過(guò)程。包括收集資料、整理分析資料、記錄資料三方面工作。

護(hù)理評(píng)估定義是系統(tǒng)地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護(hù)理對(duì)象健康相關(guān)的資料，護(hù)理47（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等?，F(xiàn)在的健康情況：包括主訴、現(xiàn)病史、入院方式、目前用藥情況等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營(yíng)養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動(dòng)情況等。護(hù)理體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：包括生命體征、身高、體重、各系統(tǒng)的體格檢查等。心理方面資料：自我感知、性格體征等。社會(huì)方面資料:主要社會(huì)關(guān)系、家庭及個(gè)人經(jīng)濟(jì)情況、生活環(huán)境與生活方式等。（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別48

需要進(jìn)一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護(hù)理人員開展系統(tǒng)、全面的整體護(hù)理基礎(chǔ)。進(jìn)一步補(bǔ)充材料如下：一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學(xué)文化現(xiàn)在健康情況：一個(gè)月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。體質(zhì)虛弱，

稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動(dòng)后胸悶、氣急5年。生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質(zhì)虛弱需要協(xié)助。心理方面資料：焦慮，非常擔(dān)心自身疾病的預(yù)后。社會(huì)方面資料：反復(fù)讓家屬向院方詢問(wèn)治療費(fèi)用問(wèn)題，

家屬亦有抱怨情緒。以案例1為例需要進(jìn)一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護(hù)理49

護(hù)理對(duì)象護(hù)理對(duì)象的親屬及其有關(guān)人員其他醫(yī)務(wù)人員護(hù)理對(duì)象的病例及記錄2.資料的來(lái)源護(hù)理對(duì)象2.資料的來(lái)源50

交談?dòng)^察護(hù)理體格檢查查閱3.收集資料方法交談3.收集資料方法51主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”“我的傷口處很癢”。客觀資料：通過(guò)他人觀察，或借助儀器檢出的體征。如：“血壓下降”“坐立不安”“皮膚發(fā)紺”。

4.資料類型主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”452（二）整理分析資料1.核實(shí)：全面檢查所收集的資料，證實(shí)資料的準(zhǔn)確性，重新收集有疑點(diǎn)的資料。2.分析：從資料中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，作出護(hù)理診斷。3.歸類：對(duì)資料加以組織、整理和歸類，以便于護(hù)理人員清楚的、迅速的從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。（二）整理分析資料1.核實(shí)：全面檢查所收集的資料，證實(shí)資料的53（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏，達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏54護(hù)理診斷定義1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式定義為“是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題或生命過(guò)程問(wèn)題所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷，護(hù)理診斷為選擇護(hù)理措施以達(dá)到預(yù)期結(jié)果提供了基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)是由護(hù)理人員負(fù)責(zé)的”。護(hù)理診斷定義1990年在NANDA第9次會(huì)議上，護(hù)理診斷正式55有疑點(diǎn)的資料。根據(jù)所收集袁先生的材料，列出護(hù)理診斷，并根據(jù)此診斷作出護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)。1、體溫過(guò)高：體溫38.P（problem）代表問(wèn)題;I（intervention）代表措施；I：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)吸痰（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。掌握護(hù)理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容2、活動(dòng)無(wú)耐力：全身乏力、活動(dòng)后氣促明顯：與哮喘持癥狀或體征（symptomsorsigns）—S健康性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象具有的達(dá)到更高達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。心理方面資料：自我感知、性格體征等。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity便秘Constipation（一）排列護(hù)理診斷的順序A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題現(xiàn)在健康情況：一個(gè)月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。若不加以干預(yù)，就極有可能“我的傷口處很癢”。臥床期間皮膚保持完整無(wú)破損現(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的描述，如：皮膚完整性受損。危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但存在的危險(xiǎn)因素。若不加以干預(yù)，就極有可能發(fā)生的健康問(wèn)題反應(yīng)的描述，如有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。健康性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象具有的達(dá)到更高健康水平潛能的描述。護(hù)理診斷的類型有疑點(diǎn)的資料?，F(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的56我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動(dòng)障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過(guò)高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂57我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：11.有受傷的危險(xiǎn)RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險(xiǎn)RiskForFluidVolumeDeficit15.活動(dòng)無(wú)耐力ActivityIntolerance16.語(yǔ)言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19.知識(shí)缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險(xiǎn)RiskForInfection我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：11.有受傷的危險(xiǎn)58舉例—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義 個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)素的攝入量超過(guò)代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過(guò)正常的20%；

*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；

*靜坐的生活方式；*集中在晚上進(jìn)食；*病人陳述的或護(hù)士觀察到的不良的飲食習(xí)慣舉例—營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量定義59三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護(hù)理診斷。如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜發(fā)生潰瘍（S）：與維生素缺乏有關(guān)（E）兩段式陳述即PE公式，常用于危險(xiǎn)性護(hù)理診斷或三段式陳述方式的簡(jiǎn)化。如：有摔倒的危險(xiǎn)（P）：與年齡過(guò)高有關(guān)(E)一段式陳述即P方式，常用于健康性護(hù)理診斷，因不存在相關(guān)因素，陳述時(shí)只將問(wèn)題列出即可。如：執(zhí)行治療方案有效（P）PES公式：健康問(wèn)題（healthproblem）即護(hù)理診斷的名稱—P癥狀或體征（symptomsorsigns）—S原因（etiology）—E護(hù)理診斷的陳述三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護(hù)理診斷。如：P60

護(hù)理診斷：1、體溫過(guò)高：體溫38.8℃：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：全身乏力、活動(dòng)后氣促明顯：與哮喘持

續(xù)狀態(tài)有關(guān)3、清理呼吸道無(wú)效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感

染有關(guān)4、恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5、焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)以案例1為例以案例1為例61護(hù)理計(jì)劃定義是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而設(shè)計(jì)的護(hù)理方案包括：排列護(hù)理診斷的順序、確定預(yù)期目標(biāo)、制定護(hù)理措施、護(hù)理計(jì)劃成文

制定護(hù)理計(jì)劃的步驟護(hù)理計(jì)劃定義是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而設(shè)計(jì)的護(hù)理方案包括：排列護(hù)理診62（一）排列護(hù)理診斷的順序

護(hù)理問(wèn)題的分類

(1)首優(yōu)問(wèn)題是指會(huì)威脅生命，需要立即行動(dòng)去解決的問(wèn)題。例如“清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)”。（2）中優(yōu)問(wèn)題是指雖不直接威脅生命，但也會(huì)造成身體或精神上的痛苦，嚴(yán)重影響護(hù)理對(duì)象健康的問(wèn)題。例如：“急性疼痛”“身體活動(dòng)障礙”

(3)次優(yōu)問(wèn)題是指與特定的疾病或預(yù)后關(guān)系不大或無(wú)直接關(guān)系的問(wèn)題這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味著這些問(wèn)題不重要，而是安排護(hù)理工作時(shí)可以放在稍后考慮。例如“自我認(rèn)同紊亂”“缺乏相關(guān)知識(shí)”。（一）排列護(hù)理診斷的順序護(hù)理問(wèn)題的分類63（二）確定預(yù)期目標(biāo)

1.預(yù)期目標(biāo)的種類短期目標(biāo)：在相對(duì)較短的時(shí)間（一般指1周內(nèi)）能夠達(dá)到的目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)：需要較長(zhǎng)的時(shí)間（數(shù)周、數(shù)月）才能達(dá)到的目標(biāo)

2.預(yù)期目標(biāo)的陳述方式時(shí)間狀語(yǔ)+主語(yǔ)+條件狀語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例:

2天內(nèi)

患者

扶床

能行走

5米時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)條件狀語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

臥床期間

皮膚

保持

完整無(wú)破損時(shí)間狀語(yǔ)主語(yǔ)謂語(yǔ)行為標(biāo)準(zhǔn)

(注：并非所有目標(biāo)陳述都需要條件狀語(yǔ))3.一個(gè)護(hù)理診斷可存在多方面的目標(biāo)如—便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標(biāo)：病人能夠

1、說(shuō)出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會(huì)減輕排便時(shí)疼痛的方法

3、自訴在排便時(shí)疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次（二）確定預(yù)期目標(biāo)1.預(yù)期目標(biāo)的種類641、護(hù)理措施的類型（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。（2）依賴性護(hù)理措施：護(hù)理人員遵照醫(yī)囑或特定治療方案實(shí)施的護(hù)理措施（3）合作性措施：需要護(hù)理人員與其醫(yī)務(wù)人員相互合作實(shí)施的護(hù)理措施2、制定護(hù)理措施的要求（1）具有科學(xué)性（2）具有針對(duì)性（3）切實(shí)可行性（4）個(gè)性化（5）具有明確性（6）與醫(yī)療工作的一致性（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與（三）制定護(hù)理措施1、護(hù)理措施的類型（三）制定護(hù)理措施65（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過(guò)敏史等。便秘ConstipationA、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題*三頭肌皮摺厚度男性超過(guò)15mm，女性超過(guò)25mm；以下不屬于護(hù)理診斷類型的有（）家屬亦有抱怨情緒。C、評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、修改我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：D、評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、修改、評(píng)價(jià)這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量：納差、消瘦：與肝功異常、癌癥消耗有關(guān)5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。（優(yōu)選）實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序掌握護(hù)理程序的基本步驟清理呼吸道無(wú)效IneffectiveAirwayClearance活動(dòng)無(wú)耐力：與肝功異常有關(guān)C、做出護(hù)理診斷稍活動(dòng)后胸悶、氣急明顯?？謶諪ear歸類：對(duì)資料加以組織、整理和歸類，以便于護(hù)理人員清楚的、主觀資料：護(hù)理對(duì)象對(duì)自己健康狀況的認(rèn)知，如：“我的頭很疼”一般資料：包括護(hù)理對(duì)象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。1961年OrlandIJ在《護(hù)士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出了三個(gè)步驟：患者的行為、護(hù)士的反應(yīng)和護(hù)理活動(dòng)。達(dá)到客觀、全面、準(zhǔn)確、及時(shí)。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”?，F(xiàn)存性護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象已存在的健康問(wèn)題的描述，P（problem）代表問(wèn)題;I（intervention）代表措施；危險(xiǎn)性護(hù)理診斷：是對(duì)一些易感的護(hù)理對(duì)象目前尚未發(fā)生的，但時(shí)間狀語(yǔ)+主語(yǔ)+條件狀語(yǔ)+謂語(yǔ)+行為標(biāo)準(zhǔn)舉例:(注：并非所有目標(biāo)陳述都需要條件狀語(yǔ))（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)理人員能夠獨(dú)立提出并完成的措施。護(hù)理程序是一種有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)A、找出要解決的護(hù)理問(wèn)題當(dāng)晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無(wú)力活動(dòng)后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。例如“自我認(rèn)同紊亂”“缺乏相關(guān)知識(shí)”?？謶諪ear（一）排列護(hù)理診斷的順序體溫過(guò)高Hyperthermia護(hù)理程序是一種有計(jì)劃地為護(hù)理對(duì)象提供系統(tǒng)（四）護(hù)理計(jì)劃成文

護(hù)理計(jì)劃是將護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施等信息按一定格式記錄的護(hù)理文件。（7）鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與恐懼66實(shí)習(xí)生講課護(hù)理程序課件67定義：實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將護(hù)理計(jì)劃付諸行動(dòng)的過(guò)程。

實(shí)施實(shí)施的記錄：PIO格式：是較常用的方式

定義：實(shí)施實(shí)施的記錄：68PIO格式P（problem）代表問(wèn)題;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結(jié)果。舉例：P:清理呼吸道無(wú)效：與痰多且粘稠、咳嗽無(wú)力有關(guān)

I：指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠

PIO格式P（problem）代表問(wèn)題;I（interven69評(píng)價(jià)定義：將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后護(hù)理對(duì)象的健康狀況與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較過(guò)程，也是對(duì)執(zhí)行護(hù)理程序的效果、質(zhì)量作出評(píng)定的過(guò)程。評(píng)價(jià)步驟：

收集資料判斷效果分析原因重審計(jì)劃評(píng)價(jià)定義：將實(shí)施護(hù)理計(jì)劃后護(hù)理對(duì)象的健康狀況與預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)70案例2：患者，李某，男，68歲，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽(yáng)性20余年，乏力、納差一月余，腹脹、腹痛半月。院外MRI示肝右前葉上段可見不規(guī)則型團(tuán)塊影，大小約10.8×8.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化驗(yàn)提示感染，診斷為“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原發(fā)性肝癌”入院。T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mm