實習(xí)生講課護理程序課件

實習(xí)生講課護理程序?qū)嵙?xí)生講課護理程序1（優(yōu)選）實習(xí)生講課護理程序（優(yōu)選）實習(xí)生講課護理程序2患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上午9時攙扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住搶救室,心電監(jiān)護,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活動,軟食,食欲欠佳。用氨茶堿、地米靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力活動后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打擾。問題：1.還需要進一步收集許某的哪些資料？2.目前存在哪些護理診斷/問題？案例1：患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上3了解護理程序及護理診斷的概念學(xué)習(xí)目標掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目標1了解護理程序及護理診斷的概念掌握護理程序的基本步驟2掌握護理程序各階段的主要內(nèi)容3了解護理程序及護理診斷的概念學(xué)習(xí)目標掌4護理程序發(fā)展史1.1955年美國護理學(xué)者LydiaHall首次提出“護理是一個過程“。2.1961年OrlandIJ在《護士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護理程序”一詞，并提出了三個步驟：患者的行為、護士的反應(yīng)和護理活動。3.1967年確定護理程序有四個步驟：評估、計劃、實施和評價。4.1973年護理診斷協(xié)會（NANDA）成立。自此護理程序成為目前的五個步驟：即評估、診斷、計劃、實施、評價。

護理程序發(fā)展史1.1955年美國護理學(xué)者LydiaHal5什么是護理程序？什么是護理程序？6護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)而全面的整體護理的科學(xué)方法，它提供了一種邏輯有序的工作方法，指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象身心需要，恢復(fù)或增進健康為目標，科學(xué)的確認護理對象的健康問題。

概念概念7有感染的危險RiskForInfection有疑點的資料。若不加以干預(yù)，就極有可能恐懼Fear5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但C、疼痛評分為3分主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動情況等。我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：（7）鼓勵護理對象參與掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動后胸悶、1967年確定護理程序有四個步驟：評估、A、親屬危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為A、找出要解決的護理問題目標性個體性科學(xué)性循環(huán)性和動態(tài)性互動性特征有感染的危險RiskForInf8評估實施診斷計劃評價12345護理程序步驟評估實施診斷計劃評價12345護理程序步驟9是系統(tǒng)地、動態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護理對象健康相關(guān)的資料，并對資料進行整理分析及判斷的過程。包括收集資料、整理分析資料、記錄資料三方面工作。

護理評估定義是系統(tǒng)地、動態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護理對象健康相關(guān)的資料，護理10（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護理對象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等?，F(xiàn)在的健康情況：包括主訴、現(xiàn)病史、入院方式、目前用藥情況等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動情況等。護理體檢及實驗室檢查結(jié)果：包括生命體征、身高、體重、各系統(tǒng)的體格檢查等。心理方面資料：自我感知、性格體征等。社會方面資料:主要社會關(guān)系、家庭及個人經(jīng)濟情況、生活環(huán)境與生活方式等。（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護理對象姓名、性別11

需要進一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護理人員開展系統(tǒng)、全面的整體護理基礎(chǔ)。進一步補充材料如下：一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學(xué)文化現(xiàn)在健康情況：一個月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。體質(zhì)虛弱，

稍活動后胸悶、氣急明顯。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動后胸悶、氣急5年。生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質(zhì)虛弱需要協(xié)助。心理方面資料：焦慮，非常擔心自身疾病的預(yù)后。社會方面資料：反復(fù)讓家屬向院方詢問治療費用問題，

家屬亦有抱怨情緒。以案例1為例需要進一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護理12

護理對象護理對象的親屬及其有關(guān)人員其他醫(yī)務(wù)人員護理對象的病例及記錄2.資料的來源護理對象2.資料的來源13

交談觀察護理體格檢查查閱3.收集資料方法交談3.收集資料方法14主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”“我的傷口處很癢”。客觀資料：通過他人觀察，或借助儀器檢出的體征。如：“血壓下降”“坐立不安”“皮膚發(fā)紺”。

4.資料類型主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”415（二）整理分析資料1.核實：全面檢查所收集的資料，證實資料的準確性，重新收集有疑點的資料。2.分析：從資料中發(fā)現(xiàn)問題，作出護理診斷。3.歸類：對資料加以組織、整理和歸類，以便于護理人員清楚的、迅速的從中發(fā)現(xiàn)問題。（二）整理分析資料1.核實：全面檢查所收集的資料，證實資料的16（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏，達到客觀、全面、準確、及時。（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏17護理診斷定義1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為“是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程問題所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷，護理診斷為選擇護理措施以達到預(yù)期結(jié)果提供了基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)是由護理人員負責的”。護理診斷定義1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式18有疑點的資料。根據(jù)所收集袁先生的材料，列出護理診斷，并根據(jù)此診斷作出護理計劃及評價。1、體溫過高：體溫38.P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；I：指導(dǎo)并鼓勵患者多飲水，必要時吸痰（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容2、活動無耐力：全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持癥狀或體征（symptomsorsigns）—S健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高達到客觀、全面、準確、及時。心理方面資料：自我感知、性格體征等。有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity便秘Constipation（一）排列護理診斷的順序A、找出要解決的護理問題A、找出要解決的護理問題現(xiàn)在健康情況：一個月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。若不加以干預(yù)，就極有可能“我的傷口處很癢”。臥床期間皮膚保持完整無破損現(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的描述，如：皮膚完整性受損。危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但存在的危險因素。若不加以干預(yù)，就極有可能發(fā)生的健康問題反應(yīng)的描述，如有皮膚完整性受損的危險。健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高健康水平潛能的描述。護理診斷的類型有疑點的資料。現(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的19我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂20我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance16.語言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19.知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險21舉例—營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；

*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；

*靜坐的生活方式；*集中在晚上進食；*病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習(xí)慣舉例—營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義22三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護理診斷。如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜發(fā)生潰瘍（S）：與維生素缺乏有關(guān)（E）兩段式陳述即PE公式，常用于危險性護理診斷或三段式陳述方式的簡化。如：有摔倒的危險（P）：與年齡過高有關(guān)(E)一段式陳述即P方式，常用于健康性護理診斷，因不存在相關(guān)因素，陳述時只將問題列出即可。如：執(zhí)行治療方案有效（P）PES公式：健康問題（healthproblem）即護理診斷的名稱—P癥狀或體征（symptomsorsigns）—S原因（etiology）—E護理診斷的陳述三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護理診斷。如：P23

護理診斷：1、體溫過高：體溫38.8℃：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2、活動無耐力：全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持

續(xù)狀態(tài)有關(guān)3、清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感

染有關(guān)4、恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5、焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟困難有關(guān)以案例1為例以案例1為例24護理計劃定義是為達到護理目標而設(shè)計的護理方案包括：排列護理診斷的順序、確定預(yù)期目標、制定護理措施、護理計劃成文

制定護理計劃的步驟護理計劃定義是為達到護理目標而設(shè)計的護理方案包括：排列護理診25（一）排列護理診斷的順序

護理問題的分類

(1)首優(yōu)問題是指會威脅生命，需要立即行動去解決的問題。例如“清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)”。（2）中優(yōu)問題是指雖不直接威脅生命，但也會造成身體或精神上的痛苦，嚴重影響護理對象健康的問題。例如：“急性疼痛”“身體活動障礙”

(3)次優(yōu)問題是指與特定的疾病或預(yù)后關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味著這些問題不重要，而是安排護理工作時可以放在稍后考慮。例如“自我認同紊亂”“缺乏相關(guān)知識”。（一）排列護理診斷的順序護理問題的分類26（二）確定預(yù)期目標

1.預(yù)期目標的種類短期目標：在相對較短的時間（一般指1周內(nèi)）能夠達到的目標長期目標：需要較長的時間（數(shù)周、數(shù)月）才能達到的目標

2.預(yù)期目標的陳述方式時間狀語+主語+條件狀語+謂語+行為標準舉例:

2天內(nèi)

患者

扶床

能行走

5米時間狀語主語條件狀語謂語行為標準

臥床期間

皮膚

保持

完整無破損時間狀語主語謂語行為標準

(注：并非所有目標陳述都需要條件狀語)3.一個護理診斷可存在多方面的目標如—便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法

3、自訴在排便時疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次（二）確定預(yù)期目標1.預(yù)期目標的種類271、護理措施的類型（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。（2）依賴性護理措施：護理人員遵照醫(yī)囑或特定治療方案實施的護理措施（3）合作性措施：需要護理人員與其醫(yī)務(wù)人員相互合作實施的護理措施2、制定護理措施的要求（1）具有科學(xué)性（2）具有針對性（3）切實可行性（4）個性化（5）具有明確性（6）與醫(yī)療工作的一致性（7）鼓勵護理對象參與（三）制定護理措施1、護理措施的類型（三）制定護理措施28（7）鼓勵護理對象參與既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。便秘ConstipationA、找出要解決的護理問題*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；以下不屬于護理診斷類型的有（）家屬亦有抱怨情緒。C、評估、診斷、計劃、實施、修改我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：D、評估、計劃、實施、修改、評價這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。達到客觀、全面、準確、及時。營養(yǎng)低于機體需要量：納差、消瘦：與肝功異常、癌癥消耗有關(guān)5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。（優(yōu)選）實習(xí)生講課護理程序掌握護理程序的基本步驟清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance活動無耐力：與肝功異常有關(guān)C、做出護理診斷稍活動后胸悶、氣急明顯?？謶諪ear歸類：對資料加以組織、整理和歸類，以便于護理人員清楚的、主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”一般資料：包括護理對象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。1961年OrlandIJ在《護士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護理程序”一詞，并提出了三個步驟：患者的行為、護士的反應(yīng)和護理活動。達到客觀、全面、準確、及時。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”?，F(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的描述，P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但時間狀語+主語+條件狀語+謂語+行為標準舉例:(注：并非所有目標陳述都需要條件狀語)（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)A、找出要解決的護理問題當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力活動后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。例如“自我認同紊亂”“缺乏相關(guān)知識”?？謶諪ear（一）排列護理診斷的順序體溫過高Hyperthermia護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)（四）護理計劃成文

護理計劃是將護理診斷/合作性問題、預(yù)期目標、護理措施等信息按一定格式記錄的護理文件。（7）鼓勵護理對象參與恐懼29實習(xí)生講課護理程序課件30定義：實施是為達到護理目標而將護理計劃付諸行動的過程。

實施實施的記錄：PIO格式：是較常用的方式

定義：實施實施的記錄：31PIO格式P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結(jié)果。舉例：P:清理呼吸道無效：與痰多且粘稠、咳嗽無力有關(guān)

I：指導(dǎo)并鼓勵患者多飲水，必要時吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠

PIO格式P（problem）代表問題;I（interven32評價定義：將實施護理計劃后護理對象的健康狀況與預(yù)定的護理目標進行有計劃的、系統(tǒng)的比較過程，也是對執(zhí)行護理程序的效果、質(zhì)量作出評定的過程。評價步驟：

收集資料判斷效果分析原因重審計劃評價定義：將實施護理計劃后護理對象的健康狀況與預(yù)定的護理目標33案例2：患者，李某，男，68歲，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性20余年，乏力、納差一月余，腹脹、腹痛半月。院外MRI示肝右前葉上段可見不規(guī)則型團塊影，大小約10.8×8.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化驗提示感染，診斷為“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原發(fā)性肝癌”入院。T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。李某10年前曾因家庭變故出現(xiàn)“雙相情感障礙（以躁狂為主）”，一直服用碳酸鋰片、阿普唑侖片，近年病情穩(wěn)定，于春季偶發(fā)，表現(xiàn)為多言，興奮。根據(jù)所收集袁先生的材料，列出護理診斷，并根據(jù)此診斷作出護理計劃及評價。案例2：患者，李某，男，68歲，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性20余年34

有哪些護理診斷/護理問題？體液過多：腹脹：與腹水生成有關(guān)體溫過高：體溫38.8℃：與腹腔感染有關(guān)營養(yǎng)低于機體需要量：納差、消瘦：與肝功異常、癌癥消耗有關(guān)活動無耐力：與肝功異常有關(guān)有肝癌破裂出血的危險：與肝癌巨大、外向性生長有關(guān)有精神疾患發(fā)作的危險：與患雙相情感障礙有關(guān)案例2：有哪些護理診斷/護理問題？案例2：35√思考題

1.護理程序的五個步驟是指（）A、評估、診斷、實施、修改、評價B、評估、診斷、計劃、實施、評價C、評估、診斷、計劃、實施、修改D、評估、計劃、實施、修改、評價2.評估時資料的主要來源是（）A、親屬B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件D、患者E、參考文獻3.評估的根本目的是（

）A、找出要解決的護理問題B、制定護理計劃C、做出護理診斷D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)√√√思考題1.護理程序的五個步驟是指（）√√36既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。有肝癌破裂出血的危險：與肝癌巨大、外向性生長有關(guān)D、評估、計劃、實施、修改、評價健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity體溫過高HyperthermiaC、評估、診斷、計劃、實施、修改1967年確定護理程序有四個步驟：評估、A、焦慮B、營養(yǎng)失調(diào)C、體液不足生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質(zhì)虛弱需要協(xié)助。1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為疼痛Pain（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。實施是為達到護理目標而將護理計劃付諸行動的過程。*集中在晚上進食；既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。A、找出要解決的護理問題*體重超過正常的20%；護理計劃是將護理診斷/合作性問題、預(yù)期目標、護理措施等信息按一定格式記錄的護理文件。體溫過高Hyperthermia現(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的描述，診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。是指會威脅生命，需要立即行動去解決的問題。*靜坐的生活方式；這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)是由護理人員負責的”。有肝癌破裂出血的危險：與肝癌巨大、外向性生長有關(guān)一般資料：包括護理對象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。A、找出要解決的護理問題既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學(xué)文化患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上午9時攙扶入院。癥狀或體征（symptomsorsigns）—S語言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。焦慮Anxiety既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。C、病人的既往病史需要進一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護理有受傷的危險RiskForInjury健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠思考題

4.下列哪項不是護理診斷（）A、焦慮B、營養(yǎng)失調(diào)C、體液不足D、體溫過高E、急性胃腸炎5.以下屬于客觀資料的有（）A、坐立不安B、我的皮膚很癢C、疼痛評分為3分D、心情抑郁6.以下不屬于護理診斷類型的有（）A、現(xiàn)存性B、潛在性C、危險性D、健康性7.護理診斷PES公式中的P代表（）A、病人的健康問題

B、癥狀與體征C、病人的既往病史D、病人的現(xiàn)病史E、健康問題的相關(guān)因素√√√√既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等?，F(xiàn)存37實習(xí)生講課護理程序?qū)嵙?xí)生講課護理程序38（優(yōu)選）實習(xí)生講課護理程序（優(yōu)選）實習(xí)生講課護理程序39患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上午9時攙扶入院。T：38.8℃，P：90次/分,呼吸24次/分,BP:120/80mmHg。入院后住搶救室,心電監(jiān)護,精神尚好,咳嗽,痰不能咳出,不能下床活動,軟食,食欲欠佳。用氨茶堿、地米靜點。當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力活動后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。4日中午，病人煩躁，抱怨，病人呈沉思狀，回答問題簡單，語速快，用手示意勿打擾。問題：1.還需要進一步收集許某的哪些資料？2.目前存在哪些護理診斷/問題？案例1：患者許某，男，68歲，農(nóng)民，因哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染于7月2日上40了解護理程序及護理診斷的概念學(xué)習(xí)目標掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容學(xué)習(xí)目標1了解護理程序及護理診斷的概念掌握護理程序的基本步驟2掌握護理程序各階段的主要內(nèi)容3了解護理程序及護理診斷的概念學(xué)習(xí)目標掌41護理程序發(fā)展史1.1955年美國護理學(xué)者LydiaHall首次提出“護理是一個過程“。2.1961年OrlandIJ在《護士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護理程序”一詞，并提出了三個步驟：患者的行為、護士的反應(yīng)和護理活動。3.1967年確定護理程序有四個步驟：評估、計劃、實施和評價。4.1973年護理診斷協(xié)會（NANDA）成立。自此護理程序成為目前的五個步驟：即評估、診斷、計劃、實施、評價。

護理程序發(fā)展史1.1955年美國護理學(xué)者LydiaHal42什么是護理程序？什么是護理程序？43護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)而全面的整體護理的科學(xué)方法，它提供了一種邏輯有序的工作方法，指導(dǎo)護理人員以滿足護理對象身心需要，恢復(fù)或增進健康為目標，科學(xué)的確認護理對象的健康問題。

概念概念44有感染的危險RiskForInfection有疑點的資料。若不加以干預(yù)，就極有可能恐懼Fear5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但C、疼痛評分為3分主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動情況等。我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：（7）鼓勵護理對象參與掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動后胸悶、1967年確定護理程序有四個步驟：評估、A、親屬危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為A、找出要解決的護理問題目標性個體性科學(xué)性循環(huán)性和動態(tài)性互動性特征有感染的危險RiskForInf45評估實施診斷計劃評價12345護理程序步驟評估實施診斷計劃評價12345護理程序步驟46是系統(tǒng)地、動態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護理對象健康相關(guān)的資料，并對資料進行整理分析及判斷的過程。包括收集資料、整理分析資料、記錄資料三方面工作。

護理評估定義是系統(tǒng)地、動態(tài)地、連續(xù)地收集有關(guān)護理對象健康相關(guān)的資料，護理47（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護理對象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。現(xiàn)在的健康情況：包括主訴、現(xiàn)病史、入院方式、目前用藥情況等。既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。生活狀況及自理能力：包括飲食、營養(yǎng)、睡眠、自理能力、活動情況等。護理體檢及實驗室檢查結(jié)果：包括生命體征、身高、體重、各系統(tǒng)的體格檢查等。心理方面資料：自我感知、性格體征等。社會方面資料:主要社會關(guān)系、家庭及個人經(jīng)濟情況、生活環(huán)境與生活方式等。（一）收集資料1.資料的內(nèi)容一般資料：包括護理對象姓名、性別48

需要進一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護理人員開展系統(tǒng)、全面的整體護理基礎(chǔ)。進一步補充材料如下：一般資料：許某，68歲，有一兒一女，小學(xué)文化現(xiàn)在健康情況：一個月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。體質(zhì)虛弱，

稍活動后胸悶、氣急明顯。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。既往健康情況：反復(fù)咳嗽、喘憋20余年，加重伴活動后胸悶、氣急5年。生活狀況及自理能力：日常生活不能自理，因體質(zhì)虛弱需要協(xié)助。心理方面資料：焦慮，非常擔心自身疾病的預(yù)后。社會方面資料：反復(fù)讓家屬向院方詢問治療費用問題，

家屬亦有抱怨情緒。以案例1為例需要進一步收集許某的資料才能全面反映其健康相關(guān)信息，為護理49

護理對象護理對象的親屬及其有關(guān)人員其他醫(yī)務(wù)人員護理對象的病例及記錄2.資料的來源護理對象2.資料的來源50

交談觀察護理體格檢查查閱3.收集資料方法交談3.收集資料方法51主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”“我的傷口處很癢”?？陀^資料：通過他人觀察，或借助儀器檢出的體征。如：“血壓下降”“坐立不安”“皮膚發(fā)紺”。

4.資料類型主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”452（二）整理分析資料1.核實：全面檢查所收集的資料，證實資料的準確性，重新收集有疑點的資料。2.分析：從資料中發(fā)現(xiàn)問題，作出護理診斷。3.歸類：對資料加以組織、整理和歸類，以便于護理人員清楚的、迅速的從中發(fā)現(xiàn)問題。（二）整理分析資料1.核實：全面檢查所收集的資料，證實資料的53（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏，達到客觀、全面、準確、及時。（三）記錄資料把收集的資料按照一定的順序編排，避免資料的遺漏54護理診斷定義1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式定義為“是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程問題所產(chǎn)生的反應(yīng)的一種臨床判斷，護理診斷為選擇護理措施以達到預(yù)期結(jié)果提供了基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)是由護理人員負責的”。護理診斷定義1990年在NANDA第9次會議上，護理診斷正式55有疑點的資料。根據(jù)所收集袁先生的材料，列出護理診斷，并根據(jù)此診斷作出護理計劃及評價。1、體溫過高：體溫38.P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；I：指導(dǎo)并鼓勵患者多飲水，必要時吸痰（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。掌握護理程序的基本步驟及各階段的主要內(nèi)容2、活動無耐力：全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持癥狀或體征（symptomsorsigns）—S健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高達到客觀、全面、準確、及時。心理方面資料：自我感知、性格體征等。有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity便秘Constipation（一）排列護理診斷的順序A、找出要解決的護理問題A、找出要解決的護理問題現(xiàn)在健康情況：一個月前受涼感冒，咳嗽，憋喘加重。若不加以干預(yù)，就極有可能“我的傷口處很癢”。臥床期間皮膚保持完整無破損現(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的描述，如：皮膚完整性受損。危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但存在的危險因素。若不加以干預(yù)，就極有可能發(fā)生的健康問題反應(yīng)的描述，如有皮膚完整性受損的危險。健康性護理診斷：是對護理對象具有的達到更高健康水平潛能的描述。護理診斷的類型有疑點的資料?，F(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的56我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂SleepPatternDisturbance2.軀體移動障礙ImpairedPhysicalMobility3.自理缺陷SelfCareDeficit4.皮膚完整性受損ImpairedSkinIntegrity5.有皮膚完整性受損的危險RiskForImpairedSkinIntegrity6.清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance7.疼痛Pain8.體溫過高Hyperthermia9.便秘Constipation10.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量AlteredNutrition:LessThanBodyRequirements我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：1.睡眠形態(tài)紊亂57我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險RiskForInjury12.氣體交換受損ImpairedGasExchange13.體液不足FluidVolumeDeficit14.有體液不足的危險RiskForFluidVolumeDeficit15.活動無耐力ActivityIntolerance16.語言溝通障礙ImpairedVerbalCommunication17.焦慮Anxiety18.恐懼Fear19.知識缺乏KnowledgeDeficit20.有感染的危險RiskForInfection我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：11.有受傷的危險58舉例—營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義 個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù) *體重超過正常的20%；

*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；

*靜坐的生活方式；*集中在晚上進食；*病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習(xí)慣舉例—營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義59三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護理診斷。如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜發(fā)生潰瘍（S）：與維生素缺乏有關(guān)（E）兩段式陳述即PE公式，常用于危險性護理診斷或三段式陳述方式的簡化。如：有摔倒的危險（P）：與年齡過高有關(guān)(E)一段式陳述即P方式，常用于健康性護理診斷，因不存在相關(guān)因素，陳述時只將問題列出即可。如：執(zhí)行治療方案有效（P）PES公式：健康問題（healthproblem）即護理診斷的名稱—P癥狀或體征（symptomsorsigns）—S原因（etiology）—E護理診斷的陳述三段式陳述即PES方式，常用于現(xiàn)存性的護理診斷。如：P60

護理診斷：1、體溫過高：體溫38.8℃：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感染有關(guān)2、活動無耐力：全身乏力、活動后氣促明顯：與哮喘持

續(xù)狀態(tài)有關(guān)3、清理呼吸道無效：痰不能咳出：與哮喘持續(xù)狀態(tài)伴感

染有關(guān)4、恐懼：訴瀕死感：與哮喘持續(xù)狀態(tài)有關(guān)5、焦慮：煩躁、抱怨、沉思：與住院經(jīng)濟困難有關(guān)以案例1為例以案例1為例61護理計劃定義是為達到護理目標而設(shè)計的護理方案包括：排列護理診斷的順序、確定預(yù)期目標、制定護理措施、護理計劃成文

制定護理計劃的步驟護理計劃定義是為達到護理目標而設(shè)計的護理方案包括：排列護理診62（一）排列護理診斷的順序

護理問題的分類

(1)首優(yōu)問題是指會威脅生命，需要立即行動去解決的問題。例如“清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)”。（2）中優(yōu)問題是指雖不直接威脅生命，但也會造成身體或精神上的痛苦，嚴重影響護理對象健康的問題。例如：“急性疼痛”“身體活動障礙”

(3)次優(yōu)問題是指與特定的疾病或預(yù)后關(guān)系不大或無直接關(guān)系的問題這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味著這些問題不重要，而是安排護理工作時可以放在稍后考慮。例如“自我認同紊亂”“缺乏相關(guān)知識”。（一）排列護理診斷的順序護理問題的分類63（二）確定預(yù)期目標

1.預(yù)期目標的種類短期目標：在相對較短的時間（一般指1周內(nèi)）能夠達到的目標長期目標：需要較長的時間（數(shù)周、數(shù)月）才能達到的目標

2.預(yù)期目標的陳述方式時間狀語+主語+條件狀語+謂語+行為標準舉例:

2天內(nèi)

患者

扶床

能行走

5米時間狀語主語條件狀語謂語行為標準

臥床期間

皮膚

保持

完整無破損時間狀語主語謂語行為標準

(注：并非所有目標陳述都需要條件狀語)3.一個護理診斷可存在多方面的目標如—便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān) 目標：病人能夠

1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素

2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法

3、自訴在排便時疼痛減輕

4、保證每1—2天排便一次（二）確定預(yù)期目標1.預(yù)期目標的種類641、護理措施的類型（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。（2）依賴性護理措施：護理人員遵照醫(yī)囑或特定治療方案實施的護理措施（3）合作性措施：需要護理人員與其醫(yī)務(wù)人員相互合作實施的護理措施2、制定護理措施的要求（1）具有科學(xué)性（2）具有針對性（3）切實可行性（4）個性化（5）具有明確性（6）與醫(yī)療工作的一致性（7）鼓勵護理對象參與（三）制定護理措施1、護理措施的類型（三）制定護理措施65（7）鼓勵護理對象參與既往健康情況：包括既往疾病史、用藥史、家族史、過敏史等。便秘ConstipationA、找出要解決的護理問題*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；以下不屬于護理診斷類型的有（）家屬亦有抱怨情緒。C、評估、診斷、計劃、實施、修改我國日常護理工作中常用的護理診斷名稱：D、評估、計劃、實施、修改、評價這些往往不是很急迫或需要較少幫助即可解決，但并不意味5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。達到客觀、全面、準確、及時。營養(yǎng)低于機體需要量：納差、消瘦：與肝功異常、癌癥消耗有關(guān)5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。（優(yōu)選）實習(xí)生講課護理程序掌握護理程序的基本步驟清理呼吸道無效IneffectiveAirwayClearance活動無耐力：與肝功異常有關(guān)C、做出護理診斷稍活動后胸悶、氣急明顯?？謶諪ear歸類：對資料加以組織、整理和歸類，以便于護理人員清楚的、主觀資料：護理對象對自己健康狀況的認知，如：“我的頭很疼”一般資料：包括護理對象姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、文化程度、住址等。1961年OrlandIJ在《護士與患者的關(guān)系》一書中使用了“護理程序”一詞，并提出了三個步驟：患者的行為、護士的反應(yīng)和護理活動。達到客觀、全面、準確、及時。診斷為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”?，F(xiàn)存性護理診斷：是對護理對象已存在的健康問題的描述，P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；危險性護理診斷：是對一些易感的護理對象目前尚未發(fā)生的，但時間狀語+主語+條件狀語+謂語+行為標準舉例:(注：并非所有目標陳述都需要條件狀語)（1）獨立性護理措施：不依賴醫(yī)生的醫(yī)囑，護理人員能夠獨立提出并完成的措施。護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)A、找出要解決的護理問題當晚睡眠差，訴全身疲乏，四肢無力活動后氣促明顯，呼吸26次/分，P：110次/分，大汗淋漓，訴瀕死感，經(jīng)立即處理緩解。例如“自我認同紊亂”“缺乏相關(guān)知識”。恐懼Fear（一）排列護理診斷的順序體溫過高Hyperthermia護理程序是一種有計劃地為護理對象提供系統(tǒng)（四）護理計劃成文

護理計劃是將護理診斷/合作性問題、預(yù)期目標、護理措施等信息按一定格式記錄的護理文件。（7）鼓勵護理對象參與恐懼66實習(xí)生講課護理程序課件67定義：實施是為達到護理目標而將護理計劃付諸行動的過程。

實施實施的記錄：PIO格式：是較常用的方式

定義：實施實施的記錄：68PIO格式P（problem）代表問題;I（intervention）代表措施；O（outcome）代表結(jié)果。舉例：P:清理呼吸道無效：與痰多且粘稠、咳嗽無力有關(guān)

I：指導(dǎo)并鼓勵患者多飲水，必要時吸痰O:患者已能有效咳嗽，痰液量少，不粘稠

PIO格式P（problem）代表問題;I（interven69評價定義：將實施護理計劃后護理對象的健康狀況與預(yù)定的護理目標進行有計劃的、系統(tǒng)的比較過程，也是對執(zhí)行護理程序的效果、質(zhì)量作出評定的過程。評價步驟：

收集資料判斷效果分析原因重審計劃評價定義：將實施護理計劃后護理對象的健康狀況與預(yù)定的護理目標70案例2：患者，李某，男，68歲，發(fā)現(xiàn)乙肝表面抗原陽性20余年，乏力、納差一月余，腹脹、腹痛半月。院外MRI示肝右前葉上段可見不規(guī)則型團塊影，大小約10.8×8.9cm，B超提示下腹部90mm腹水，腹水化驗提示感染，診斷為“慢性乙型肝炎、肝硬化合并腹膜炎，原發(fā)性肝癌”入院。T38.5℃，P80次/分，R22次/分，BP130/80mm