觀(guān)察與護(hù)理課件

觀(guān)察與護(hù)理51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓觀(guān)察與護(hù)理觀(guān)察與護(hù)理51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律。——羅·伯頓如何書(shū)寫(xiě)精神科護(hù)理記錄一、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的目的與意義

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要基本功，它能及時(shí)放映病情，提出護(hù)理要求，使護(hù)理工作彼此協(xié)調(diào)。積累資料，便于總結(jié)提高護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。此外，護(hù)理記錄有助于診斷和判定療效的參考。觀(guān)察與護(hù)理51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至1觀(guān)察與護(hù)理課件2觀(guān)察與護(hù)理課件3觀(guān)察與護(hù)理課件4觀(guān)察與護(hù)理課件5（一）觀(guān)察的內(nèi)容提到觀(guān)察，常被片面理解為只限觀(guān)察病情或是安全隱患等情況。這多是可以通過(guò)病人行為、言語(yǔ)和情緒變化觀(guān)察到的，做到這一點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。護(hù)理觀(guān)察不完全同于醫(yī)生的精神檢查，因護(hù)理觀(guān)察應(yīng)體現(xiàn)對(duì)病人的全面的了解。所以，護(hù)理觀(guān)察的范圍較廣。歸納精神科臨床觀(guān)察大致有病情、病人和環(huán)境方面的觀(guān)察。（一）觀(guān)察的內(nèi)容6觀(guān)察具體有下述幾個(gè)方面：觀(guān)察具體有下述幾個(gè)方面：71.病人病情的觀(guān)察

包括精神和軀體兩方面病情。有現(xiàn)存的癥狀和潛在的病情可能；有動(dòng)態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程；有嚴(yán)重程度如何以及病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。1.病人病情的觀(guān)察

包括精神和軀體兩方面病情。有現(xiàn)存的癥狀和82.病人心理觀(guān)察

包括病人的心理問(wèn)題和需要，和心理問(wèn)題的有關(guān)因素以及心理治療或心理護(hù)理后的效果。

2.病人心理觀(guān)察

包括病人的心理問(wèn)題和需要，和心理問(wèn)題的有關(guān)93.病人生活的觀(guān)察

包括病人生活習(xí)慣和生活自理程度，對(duì)于生活自理有障礙者，觀(guān)察其原因及護(hù)理措施效果如何，還應(yīng)觀(guān)察病人需求幫助的能力和方式。3.病人生活的觀(guān)察

包括病人生活習(xí)慣和生活自理程度，對(duì)于生活104.病人用藥治療的觀(guān)察

包括病人是否得到了切實(shí)的藥物或治療，其效果如何？有什么毒副反應(yīng)？病人對(duì)用藥治療的顧慮和信心如何。4.病人用藥治療的觀(guān)察

包括病人是否得到了切實(shí)的藥物或治療，115.病人接受特殊檢查的觀(guān)察

包括病人在接受檢查前對(duì)檢查的了解情況是否同意？行檢查過(guò)程中是否合作？檢查是否順利及結(jié)果如何？檢查后病人有何不適。5.病人接受特殊檢查的觀(guān)察

包括病人在接受檢查前對(duì)檢查的了解126.病人及環(huán)境安全的觀(guān)察

包括病人床單位，病區(qū)有無(wú)安全隱患，病人的意念行為有無(wú)發(fā)生暴力和意外的趨勢(shì)；病人或工作人員有無(wú)違反有關(guān)安全規(guī)章的行為。6.病人及環(huán)境安全的觀(guān)察

包括病人床單位，病區(qū)有無(wú)安全隱患，13（二）觀(guān)察方法

觀(guān)察方法分直接觀(guān)察與間接觀(guān)察兩種。直接觀(guān)察法是與病人直接接觸，面對(duì)面地進(jìn)行交談，進(jìn)一步了解病人的思想情況和心理狀態(tài)。通過(guò)病人語(yǔ)言、表情、動(dòng)作和行為了解病人的癥狀。此法一般適用于意識(shí)清晰合作的病人。（二）觀(guān)察方法

觀(guān)察方法分直接觀(guān)察與間接觀(guān)察兩種。直接觀(guān)察法14間接觀(guān)察法是從側(cè)面觀(guān)察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)，如工娛治療活動(dòng)時(shí)，病人的注意力是否集中，平時(shí)與其他病人的接觸以及探視與親友、家屬交往的態(tài)度和談話(huà)內(nèi)容，或借助病人擬訂寫(xiě)的書(shū)面資料來(lái)了解病人的病情變化。對(duì)思維內(nèi)容不肯暴露或不合作的病人，間接觀(guān)察是十分重要的手段。間接觀(guān)察法是從側(cè)面觀(guān)察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)，如15

三、書(shū)寫(xiě)基本要求

三、書(shū)寫(xiě)基本要求

161.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.使用中文、通用的外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。1.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.使用中文、通173.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀(guān)臆斷，文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，需修改的在雙橫線(xiàn)上方書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來(lái)的字跡。3.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀(guān)臆斷，文字工整184.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

5.實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，并用紅筆以分子形式簽名，注明日期。4.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理196.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。6.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任207.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書(shū)寫(xiě)處的右上方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。7.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的218.對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期的護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書(shū)寫(xiě)后72小時(shí)內(nèi)完成。8.對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期的護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷進(jìn)22四、記錄的方法和要求

護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)記錄。四、記錄的方法和要求

護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程231.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同專(zhuān)科確定觀(guān)察病情的重點(diǎn)內(nèi)容；語(yǔ)言精練、概括、避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容少用術(shù)語(yǔ)，盡量引用病人原話(huà)，但是，記錄結(jié)尾時(shí)可用術(shù)語(yǔ)概括。1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同專(zhuān)科確242.患者入院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)全面收集資料，對(duì)患者的身心整體情況做出評(píng)估后及時(shí)記錄；根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護(hù)理記錄單中。2.患者入院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)全面收集資料，對(duì)患者的身心整體情況做出評(píng)253.記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)使用圓括號(hào)；各種護(hù)理記錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。3.記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)使用圓括號(hào)264.護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九時(shí)二十分或09：20；下午四時(shí)三十五分記為：十六時(shí)三十五分或16：35。4.護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九275.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線(xiàn)，在兩條紅線(xiàn)正中注明“以下轉(zhuǎn)一般（或危重）患者護(hù)理記錄”，并在空白處由左下至右上劃一條斜線(xiàn)；頁(yè)碼按時(shí)間順序連續(xù)編寫(xiě)。繼續(xù)使用危重患者護(hù)理記錄單作為一般患者記錄的，在二條紅線(xiàn)下繼續(xù)記錄。5.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)在最后286.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時(shí)不必寫(xiě)出“次/分”。7.患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間和轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷。8.患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。6.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時(shí)不必寫(xiě)出“次/分”299.護(hù)理記錄單在病歷中的排列：一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院期間按頁(yè)數(shù)倒排，出院病案按頁(yè)數(shù)順排。9.護(hù)理記錄單在病歷中的排列：一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在3010.新入院每班記錄，連續(xù)記錄三天，以后每周記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。10.新入院每班記錄，連續(xù)記錄三天，以后每周記錄一次，病情變31五、護(hù)理記錄內(nèi)容五、護(hù)理記錄內(nèi)容321.新入院病人要記錄入院時(shí)間、由誰(shuí)陪同、住院次數(shù)、儀表、入院方式、入院前的主要異常表現(xiàn)，入院時(shí)精神癥狀表現(xiàn)，體溫、脈搏、呼吸和血壓以及軀體情況，合作情況，病人對(duì)住院的態(tài)度、門(mén)診印象及主要醫(yī)囑等，入院宣教情況，宣教后的效果評(píng)價(jià)。1.新入院病人要記錄入院時(shí)間、由誰(shuí)陪同、住院次數(shù)、儀表、入院332.住院病人的記錄；要記錄精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化，從病人的感知覺(jué)、情感、思維、自知力、意志行為等方面去記錄。是否配合治療與護(hù)理，接觸交往如何？有無(wú)軀體癥狀？接下來(lái)記錄生活自理情況、進(jìn)食情況、睡眠情況、參加群體活動(dòng)情況。責(zé)任護(hù)士隨醫(yī)生查房醫(yī)生交代的護(hù)理事項(xiàng)。2.住院病人的記錄；要記錄精神癥狀的動(dòng)態(tài)變化，從病人的感知覺(jué)34危重病人要記錄搶救及護(hù)理經(jīng)過(guò)，生命體征記錄，出入量記錄。死亡病人要記錄呼吸、心跳停止的時(shí)間，死亡診斷，尸體料理情況，何時(shí)送停尸房。危重病人要記錄搶救及護(hù)理經(jīng)過(guò)，生命體征記錄，出入量記錄。353.假出院病人返院要記錄返院時(shí)間，何人陪同返院，假出院期間表現(xiàn)如何，入室時(shí)接觸情況，返院后的精神狀態(tài)，需特別注意的情況。3.假出院病人返院要記錄返院時(shí)間，何人陪同返院，假出院期間表364.出院護(hù)理記錄（出院小結(jié)）；入院時(shí)主要精神癥狀，臨床表現(xiàn)、住院次數(shù)，診斷與治療護(hù)理情況，目前精神癥狀緩解程度，自知力恢復(fù)情況，何人來(lái)院陪同，帶藥情況。家庭護(hù)理注意點(diǎn)，出院的時(shí)間。轉(zhuǎn)出病人要記錄轉(zhuǎn)出的原因及時(shí)間。4.出院護(hù)理記錄（出院小結(jié)）；入院時(shí)主要精神癥狀，臨床表現(xiàn)、37謝謝！謝謝！38觀(guān)察與護(hù)理課件39觀(guān)察與護(hù)理課件40觀(guān)察與護(hù)理課件4136、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌?/p>

37、我們唯一不會(huì)改正的缺點(diǎn)是軟弱?！_什?？?/p>

38、我這個(gè)人走得很慢，但是我從不后退?！獊啿薄ち挚?/p>

39、勿問(wèn)成功的秘訣為何，且盡全力做你應(yīng)該做的事吧。——美華納

40、學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆?！鬃觴iexie!謝謝！36、自己的鞋子，自己知道緊在哪里?！靼嘌纗iexie!42觀(guān)察與護(hù)理51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓觀(guān)察與護(hù)理觀(guān)察與護(hù)理51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能。——英格索爾53、人們通常會(huì)發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過(guò)，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會(huì)墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都?jí)驹诹硪粔K磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓如何書(shū)寫(xiě)精神科護(hù)理記錄一、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的目的與意義

護(hù)理記錄是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要基本功，它能及時(shí)放映病情，提出護(hù)理要求，使護(hù)理工作彼此協(xié)調(diào)。積累資料，便于總結(jié)提高護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。此外，護(hù)理記錄有助于診斷和判定療效的參考。觀(guān)察與護(hù)理51、沒(méi)有哪個(gè)社會(huì)可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至43觀(guān)察與護(hù)理課件44觀(guān)察與護(hù)理課件45觀(guān)察與護(hù)理課件46觀(guān)察與護(hù)理課件47（一）觀(guān)察的內(nèi)容提到觀(guān)察，常被片面理解為只限觀(guān)察病情或是安全隱患等情況。這多是可以通過(guò)病人行為、言語(yǔ)和情緒變化觀(guān)察到的，做到這一點(diǎn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。護(hù)理觀(guān)察不完全同于醫(yī)生的精神檢查，因護(hù)理觀(guān)察應(yīng)體現(xiàn)對(duì)病人的全面的了解。所以，護(hù)理觀(guān)察的范圍較廣。歸納精神科臨床觀(guān)察大致有病情、病人和環(huán)境方面的觀(guān)察。（一）觀(guān)察的內(nèi)容48觀(guān)察具體有下述幾個(gè)方面：觀(guān)察具體有下述幾個(gè)方面：491.病人病情的觀(guān)察

包括精神和軀體兩方面病情。有現(xiàn)存的癥狀和潛在的病情可能；有動(dòng)態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程；有嚴(yán)重程度如何以及病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度。1.病人病情的觀(guān)察

包括精神和軀體兩方面病情。有現(xiàn)存的癥狀和502.病人心理觀(guān)察

包括病人的心理問(wèn)題和需要，和心理問(wèn)題的有關(guān)因素以及心理治療或心理護(hù)理后的效果。

2.病人心理觀(guān)察

包括病人的心理問(wèn)題和需要，和心理問(wèn)題的有關(guān)513.病人生活的觀(guān)察

包括病人生活習(xí)慣和生活自理程度，對(duì)于生活自理有障礙者，觀(guān)察其原因及護(hù)理措施效果如何，還應(yīng)觀(guān)察病人需求幫助的能力和方式。3.病人生活的觀(guān)察

包括病人生活習(xí)慣和生活自理程度，對(duì)于生活524.病人用藥治療的觀(guān)察

包括病人是否得到了切實(shí)的藥物或治療，其效果如何？有什么毒副反應(yīng)？病人對(duì)用藥治療的顧慮和信心如何。4.病人用藥治療的觀(guān)察

包括病人是否得到了切實(shí)的藥物或治療，535.病人接受特殊檢查的觀(guān)察

包括病人在接受檢查前對(duì)檢查的了解情況是否同意？行檢查過(guò)程中是否合作？檢查是否順利及結(jié)果如何？檢查后病人有何不適。5.病人接受特殊檢查的觀(guān)察

包括病人在接受檢查前對(duì)檢查的了解546.病人及環(huán)境安全的觀(guān)察

包括病人床單位，病區(qū)有無(wú)安全隱患，病人的意念行為有無(wú)發(fā)生暴力和意外的趨勢(shì)；病人或工作人員有無(wú)違反有關(guān)安全規(guī)章的行為。6.病人及環(huán)境安全的觀(guān)察

包括病人床單位，病區(qū)有無(wú)安全隱患，55（二）觀(guān)察方法

觀(guān)察方法分直接觀(guān)察與間接觀(guān)察兩種。直接觀(guān)察法是與病人直接接觸，面對(duì)面地進(jìn)行交談，進(jìn)一步了解病人的思想情況和心理狀態(tài)。通過(guò)病人語(yǔ)言、表情、動(dòng)作和行為了解病人的癥狀。此法一般適用于意識(shí)清晰合作的病人。（二）觀(guān)察方法

觀(guān)察方法分直接觀(guān)察與間接觀(guān)察兩種。直接觀(guān)察法56間接觀(guān)察法是從側(cè)面觀(guān)察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)，如工娛治療活動(dòng)時(shí)，病人的注意力是否集中，平時(shí)與其他病人的接觸以及探視與親友、家屬交往的態(tài)度和談話(huà)內(nèi)容，或借助病人擬訂寫(xiě)的書(shū)面資料來(lái)了解病人的病情變化。對(duì)思維內(nèi)容不肯暴露或不合作的病人，間接觀(guān)察是十分重要的手段。間接觀(guān)察法是從側(cè)面觀(guān)察病人獨(dú)處或與人交往時(shí)的精神活動(dòng)表現(xiàn)，如57

三、書(shū)寫(xiě)基本要求

三、書(shū)寫(xiě)基本要求

581.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2.使用中文、通用的外文縮寫(xiě)和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。1.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2.使用中文、通593.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀(guān)臆斷，文字工整，字跡清晰，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用原色以雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，需修改的在雙橫線(xiàn)上方書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法去除原來(lái)的字跡。3.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，避免主觀(guān)臆斷，文字工整604.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

5.實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊(cè)的護(hù)理人員審閱修改，并用紅筆以分子形式簽名，注明日期。4.應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，盡量避免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理616.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷。6.具有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任627.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的責(zé)任。用紅墨水筆將修改和補(bǔ)充的內(nèi)容記錄在原書(shū)寫(xiě)處的右上方，并在下級(jí)護(hù)士簽名處用紅墨水筆以分子形式簽名并注明修改日期；修改時(shí)須保持原記錄清晰、可辨。7.上級(jí)護(hù)理人員有審查修改、補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄的638.對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期的護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷進(jìn)行修改應(yīng)在書(shū)寫(xiě)后72小時(shí)內(nèi)完成。8.對(duì)實(shí)習(xí)生或試用期的護(hù)理人員、下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的護(hù)理病歷進(jìn)64四、記錄的方法和要求

護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施整體護(hù)理全過(guò)程的真實(shí)記錄。四、記錄的方法和要求

護(hù)理記錄是患者住院期間，護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程651.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同專(zhuān)科確定觀(guān)察病情的重點(diǎn)內(nèi)容；語(yǔ)言精練、概括、避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)。記錄內(nèi)容少用術(shù)語(yǔ)，盡量引用病人原話(huà)，但是，記錄結(jié)尾時(shí)可用術(shù)語(yǔ)概括。1.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)具有動(dòng)態(tài)和連續(xù)反映病情的特點(diǎn)。根據(jù)不同專(zhuān)科確662.患者入院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)全面收集資料，對(duì)患者的身心整體情況做出評(píng)估后及時(shí)記錄；根據(jù)病情需要記錄于一般患者或危重患者護(hù)理記錄單中。2.患者入院當(dāng)天應(yīng)當(dāng)全面收集資料，對(duì)患者的身心整體情況做出評(píng)673.記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)使用圓括號(hào)；各種護(hù)理記錄首行空兩格；護(hù)士簽全名。3.記錄使用藍(lán)（黑）墨水（特殊規(guī)定除外）；所有括號(hào)使用圓括號(hào)684.護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九時(shí)二十分或09：20；下午四時(shí)三十五分記為：十六時(shí)三十五分或16：35。4.護(hù)理記錄中的時(shí)間使用24小時(shí)制，如上午九時(shí)二十分記為：九695.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)在最后一行記錄下用紅墨水筆劃二條橫線(xiàn)，在兩條紅線(xiàn)正中注明“以下轉(zhuǎn)一般（或危重）患者護(hù)理記錄”，并在空白處由左下至右上劃一條斜線(xiàn)；頁(yè)碼按時(shí)間順序連續(xù)編寫(xiě)。繼續(xù)使用危重患者護(hù)理記錄單作為一般患者記錄的，在二條紅線(xiàn)下繼續(xù)記錄。5.一般患者的護(hù)理記錄與危重患者護(hù)理記錄轉(zhuǎn)換使用時(shí)，應(yīng)在最后706.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時(shí)不必寫(xiě)出“次/分”。7.患者轉(zhuǎn)科應(yīng)注明轉(zhuǎn)科時(shí)間和轉(zhuǎn)往何科室；轉(zhuǎn)入科室續(xù)寫(xiě)時(shí)不必間斷。8.患者擅自離院、拒絕治療護(hù)理等情況應(yīng)真實(shí)記錄。6.呼吸、脈搏均以每分鐘的次數(shù)計(jì)算，記錄時(shí)不必寫(xiě)出“次/分”719.護(hù)理記錄單在病歷中的排列：一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在器械（特殊）檢查報(bào)告單前面；住院期間按頁(yè)數(shù)倒排，出院病案按頁(yè)數(shù)順排。9.護(hù)理記錄單在病歷中的排列：一般、危重患者護(hù)理記錄單均排在7210.新入院每班記錄，連續(xù)記錄三天，以后每周記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。10.新入院每班記錄，連續(xù)記錄三天，以后每周記錄一次，病情變73五、護(hù)理記錄內(nèi)容五、護(hù)理記錄內(nèi)容741.新入院病人要記錄入院時(shí)間、由誰(shuí)陪同、住院次數(shù)、儀表、