分子診斷與精準(zhǔn)醫(yī)療

關(guān)于分子診斷與精準(zhǔn)醫(yī)療第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日精準(zhǔn)醫(yī)療2015年3月11日，國家首次精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)戰(zhàn)略專家會(huì)議，提出中國精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃衛(wèi)計(jì)委表示，將其列入國家“十三五”科技發(fā)展重大專項(xiàng)3月，國家衛(wèi)計(jì)委公布了第一批腫瘤診斷與治療項(xiàng)目高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床試點(diǎn)單位

第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日精確診斷第一步：明確患者的基因突變狀態(tài)

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是精確診斷和靶向治療的結(jié)合第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日什么是分子診斷？分子診斷（moleculardiagnosis）：應(yīng)用分子生物學(xué)方法檢測(cè)患者體內(nèi)遺傳物質(zhì)的結(jié)構(gòu)或表達(dá)水平的變化而做出診斷的技術(shù)，稱為分子診斷。包括DNA、RNA和蛋白質(zhì)所有疾病(除外傷)的發(fā)生均與基因檢測(cè)技術(shù)：測(cè)序(Sequence)原位雜交(Hybridization)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日與遺傳有關(guān)的DNA結(jié)構(gòu)是由鹼基連接而成的雙股雙螺旋結(jié)構(gòu)。一些鹼基片段即為基因

基因：DNA的結(jié)構(gòu)第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

當(dāng)基因丟失，或易位，或插入外來基因即可發(fā)生腫瘤免疫監(jiān)控功能失效—不能識(shí)別和清除基因突變的細(xì)胞第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日腫瘤藥物的發(fā)展趨勢(shì)第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日腫瘤患者的個(gè)體差異、腫瘤的異質(zhì)性決定了單一模式的“OneSizeFitsAll”的粗放醫(yī)療時(shí)代將被以分子檢測(cè)手段為基礎(chǔ)的個(gè)體化醫(yī)療所取代。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日EGFR突變檢測(cè)的意義1、吉非替尼-Gefitinib，商品名:易瑞沙-Iressa，2015，F(xiàn)DA批準(zhǔn)一線藥，生產(chǎn)商:阿斯利康（AstraZeneca）。2、厄洛替尼-Erlotinib，商品名:特羅凱-Tarceva，2013年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)一線藥，生產(chǎn)商：羅氏（Roche）。3、?？颂婺?Icotinib，商品名：凱美納-Conmana，2011，CFDA批準(zhǔn)的二線藥，生產(chǎn)廠家：貝達(dá)藥業(yè)股份有限公司。4、19缺失或外顯子21(L858R)取代突變，阿法替尼-Afatinib，商品名：Gilotrif，2013，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的一線藥，2015年8月在華上市，生產(chǎn)廠家：德國勃林格殷格翰公司。5、T790M突變：AZD9291(阿斯利康)，Rociletinib第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日EGFR基因突變狀態(tài)是EGFR酪氨酸酶抑制劑(EGFR-TKI)治療晚期NSCLC最重要的療效預(yù)測(cè)因子。EGFR信號(hào)通路及靶向治療機(jī)制第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日4.肺癌EGFR通路靶向分子病理檢測(cè)EGFR突變較易發(fā)生于亞洲人、女性、腺癌、不吸煙患者。最有效的是E19/E21突變，占總突變90%，E20為耐藥突變。EGFR突變患者使用吉非替尼反應(yīng)率可達(dá)到71.2%，而野生型患者只有1.1%。EGFR野生型患者使用吉非替尼死亡風(fēng)險(xiǎn)增加185%。1.EGFR第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.K-RASK-ras信號(hào)通路K-RAS基因?qū)賀as基因家族，正常時(shí)能調(diào)控細(xì)胞生長路徑；異常時(shí)，導(dǎo)致細(xì)胞持續(xù)生長。K-RAS蛋白是EGFR信號(hào)傳導(dǎo)中關(guān)鍵下游調(diào)節(jié)因子。K-RAS基因突變使結(jié)直腸癌患者對(duì)西妥昔單抗治療產(chǎn)生耐藥性。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日K-RAS基因突變檢測(cè)第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日K-RAS基因突變檢測(cè)第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.B-RAFBRAF是MAPK的最強(qiáng)激活劑，40多種突變，15外顯子1799T/A最常見；多見于黑色素瘤（突變率40-60%）、結(jié)直腸癌、甲狀腺乳頭狀癌、NSCLC（突變率0.5-4.9%，女性、肺腺癌患者）；第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日4.ALK融合基因ALK激酶抑制劑：克唑替尼、色瑞替尼第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日EML4-ALK融合基因可見于多種腫瘤，如間變性大細(xì)胞淋巴瘤、炎性成肌纖維細(xì)胞瘤、成神經(jīng)細(xì)胞瘤和NSCLC等；在NSCLC人群中，EML4-ALK陽性率約為3%～7%左右；主要存在于腺癌中、輕度吸煙、年輕男性；33%非EGFR、KRAS突變的NSCLC患者出現(xiàn)EML-4-ALK突變，排他性強(qiáng)；EML4-ALK陽性者并不能從EGFR-TKI靶向治療中獲益，而Crizotinib對(duì)EML4-ALK突變型晚期NSCLC患者的疾病控制率可達(dá)90%，接受Crizotinib治療可使患者獲得明顯的生存獲益第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床意義：

EML4-ALK基因融合或ALK基因斷裂呈陽性的患者可以從克唑替尼/色瑞替尼的治療中獲得最大化的生存效益。

在克唑替尼上市時(shí)，F(xiàn)ISH被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA)批準(zhǔn)為EML4-ALK陽性NSCLC的伴隨診斷方法，是ALK融合基因檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。

第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日■關(guān)于陽性率：→西方肺腺癌患者EGFR突變陽性率約為10%，亞裔腺癌患者為50%左右，亞裔鱗癌約為2.7%；→不吸煙、女性、肺腺癌患者EGFR突變陽性率更高；→KRAS突變?cè)诜莵喴?、吸煙及黏液癌中最常見?0%結(jié)直腸癌患者中；→EML4-ALK融合陽性率約為3%-11%?！鲫P(guān)于互斥性：→EGFR和KRAS突變重疊在肺癌患者的發(fā)生率<1%；→EML4-ALK融合和EGFR突變大多數(shù)情況下不同時(shí)存在。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日5.PIK3CAPIK3CA是一種癌基因，編碼I類磷脂酰肌醇-3激酶的p110催化亞單位，PI3Kp110a；該基因可以發(fā)生體細(xì)胞突變而致癌的基因。突變熱點(diǎn)均能增強(qiáng)PI3K的脂質(zhì)激酶活性。已發(fā)現(xiàn)多種癌癥，如結(jié)直腸癌（10－32%）、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌等存在PIK3CA基因突變。PIK3CA存在兩個(gè)熱點(diǎn)突變區(qū)：9號(hào)外顯子（E542K、E545K、E545G突變）；20號(hào)外顯子（H1047R、H1047L突變）；

第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日PIK3CA基因突變導(dǎo)致PI3K/Akt信號(hào)通路持續(xù)性活化，PI3K作為EGFR下游信號(hào)分子被激活，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)EGFR-TKI等藥物的耐藥。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

臨床意義

檢測(cè)PIK3CA基因突變可以預(yù)測(cè)腫瘤患者對(duì)EGFR-TKI等藥物的耐藥性，用于臨床輔助診斷，為臨床醫(yī)生選擇靶向藥物提供參考。PIK3CA與K-RAS同時(shí)突變，具有很高的耐西妥昔單抗特性。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日6.KIT和PDGFRa第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日GISTs中KIT基因突變率約為90%，且突變形式多樣。主要集中于11號(hào)外顯子（Lys550-Val560）約占70-80%、9號(hào)外顯子（Ala502-Tyr503）約占5%-10%。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床意義伊馬替尼(Glivec，格列衛(wèi))是一種特殊的酪氨酸激酶抑制劑，經(jīng)FDA批準(zhǔn)可應(yīng)用于c-Kit陽性、不能手術(shù)切除和/或轉(zhuǎn)移性的惡性GISTs的治療。檢測(cè)KIT基因突變對(duì)于指導(dǎo)GISTs患者的合理用藥，具有重要的參考價(jià)值。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日靶向治療提高藥物有效性、安全性、減少毒副作用；同時(shí)會(huì)產(chǎn)生耐藥耐藥原發(fā)耐藥：KRAS獲得性耐藥：T790M和C-MET第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)NSCLC患者（經(jīng)EGFR-TKI治療）血漿DNA的EGFR突變狀態(tài)，由初始檢測(cè)到實(shí)時(shí)檢測(cè)；三代EGFR-TKIAZD9291，對(duì)于EGFR敏感突變和T790M耐藥突變的患者均有效；已初步確立臨床療效；二代ALK抑制劑Alectinib治療克唑替尼耐藥患者，已初見臨床療效；免疫療法，MEDI4736、Pembrolizumab、Nivolumab，在NSCLC中顯示出有效性；以C-MET過表達(dá)為靶點(diǎn)，克服EGFR-TKI獲得性耐藥；2015ASCO最新進(jìn)展第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日7.HER-2基因擴(kuò)增第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日各腫瘤的分子病理診斷方案第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日13肺癌第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日14.結(jié)直腸癌分子診斷項(xiàng)目13結(jié)直腸癌分子診斷項(xiàng)目第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日乳腺癌分子診斷項(xiàng)目第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日17.白血病分子診斷項(xiàng)目胃腸道間質(zhì)瘤分子診斷項(xiàng)目第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日腫瘤化療分子診斷項(xiàng)目第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日分子病理臨床價(jià)值案例-小結(jié)(I)第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日分子病理臨床價(jià)值案例-小結(jié)(II)第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日鉑類ERCC1mRNA，BRCA1mRNAERCC1(118)、ERCC2(312)XRCC1(194/399)、GSTP1(105)順鉑卡鉑抗微管類TUBB3mRNA，STMN1mRNAMDR1(2677/3435)紫杉醇白蛋白結(jié)合型紫杉醇長春瑞濱長春花堿多西他賽氟尿嘧啶類TYMSmRNA，TYMPmRNATYMS(3'-/5'-UTR)MTHFR(677/1298)DPYD(2A/5A/9A)培美曲塞吉西他濱RRM1mRNA，RRM1(37)依托泊苷TOP2AmRNA伊立替康UGT1A1(*6/*28)絲裂霉素NQO1(465/609)異環(huán)磷酰胺CYP2C9(*3)，CYP2C19(*2/*3)基因表達(dá)/多態(tài)性檢測(cè)能有效預(yù)測(cè)患者化療的藥物敏感性及毒副作用強(qiáng)弱!8、化療類化療類分子診斷項(xiàng)目第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床常見的幾種化療藥物蒽環(huán)類、伊立替康、甲氨蝶呤、依托泊苷、巰嘌呤類、絲裂霉素、培美曲塞、環(huán)磷酰胺、替莫唑胺等第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.ERCC1與鉑類第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.RRM1與吉西他濱第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日3.TUBB3