創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)

關(guān)于創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)第一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)（generalbodyresponsetotrauma)亦稱創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)（stressresponsetotrauma)，是指機(jī)體受到創(chuàng)傷后所出現(xiàn)的以神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)為主、多個(gè)系統(tǒng)參與的一系列非特異性全身反應(yīng)。創(chuàng)傷后由于損傷、感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、心理因素等刺激，除引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)外，還激活免疫和凝血等系統(tǒng)，引起機(jī)體代謝和器官功能的復(fù)雜變化，以提高機(jī)體對(duì)創(chuàng)傷的適應(yīng)和穩(wěn)定能力；但是，機(jī)體反應(yīng)一旦處于超激活狀態(tài)，過(guò)于強(qiáng)烈或持續(xù)時(shí)間過(guò)久，超過(guò)機(jī)體的負(fù)荷限度，反而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境平衡失調(diào)，增加并發(fā)癥的發(fā)生，加重病情，甚至導(dǎo)致死亡。因此，創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)是把雙刃劍，既有防御性保護(hù)性反應(yīng)又有對(duì)機(jī)體的損害作用。第二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

第一節(jié)病理生理

創(chuàng)傷后機(jī)體反應(yīng)圖

創(chuàng)傷感染、疼痛、失血、休克、酸中毒、低溫、缺氧、心理因素等

交感－腎上腺髓質(zhì)下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活免疫和凝血等系統(tǒng)一系列代謝和功能的改變第三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

一、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)

（一）交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

創(chuàng)傷恐懼、疼痛、損傷、低血容量交感神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素增多血中兒茶酚胺濃度大幅度上升

㈡皮膚、腹腔內(nèi)臟和腎臟的血管收縮、冠狀動(dòng)脈及骨骼肌血管擴(kuò)張?bào)w內(nèi)血液再分布以保證心腦等重要器官的血液供應(yīng)；㈢呼吸加快、潮氣量增大、支氣管擴(kuò)張、肺泡通氣改善、氧供增加；㈣促進(jìn)糖原和脂肪分解，血糖和游離脂肪酸濃度升高，給組織提供更多的能量物質(zhì)。㈤增強(qiáng)ACTH、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、甲狀腺素、胰高血糖素和腎素的分泌，抑制RI的分泌。㈠心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加、BP升高；興奮交感神經(jīng)第四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）

下丘腦－垂體－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)

創(chuàng)傷恐懼、疼痛、損傷、低血容量分泌腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）TCTH分泌↑→糖皮質(zhì)激素的合成釋放↑

㈡（二）改善心血管系統(tǒng)的功能。（三）降低毛細(xì)血管的通透性，有利于血容量的維持。（四）穩(wěn)定溶酶體膜，防止或減輕組織損傷。（五）抑制化學(xué)介質(zhì)（如白三烯、血栓素、前列腺素、5－羥色胺、至炎性細(xì)胞因子等）的合成，減輕炎癥反應(yīng)和組織損傷。（六）降低腎小球入球血管阻力，增加腎小球?yàn)V過(guò)率。㈠促進(jìn)蛋白質(zhì)脂肪分解，增強(qiáng)糖異生，為重要臟器提供能量。下丘腦第五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日（三）其他激素

1、生長(zhǎng)激素（GH）應(yīng)激時(shí)GH分泌增加。GH促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、細(xì)胞分裂和組織生長(zhǎng)，利于創(chuàng)傷后組織修復(fù)。同時(shí)，GH還促進(jìn)脂肪分解，抑制外周組織對(duì)糖的利用，升高血糖。

2、抗利尿激素（ADH）低血壓和低血容量刺激垂體后葉時(shí)ADH分泌增加。ADH作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，促進(jìn)水的重吸收，使尿量減少，引起水潴留。此外，ADH也是強(qiáng)效的血管收縮劑，對(duì)維持血壓有一定作用。3、β－內(nèi)啡肽：應(yīng)激時(shí)β－內(nèi)啡肽濃度升高，意義在于：①反饋抑制交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，減少兒茶酚胺的分泌；②抑制垂體的活性，減少ACTH和糖皮質(zhì)激素的分泌，避免過(guò)度第六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損害；③增強(qiáng)集體對(duì)疼痛的耐力；④調(diào)節(jié)免疫功能；⑤β－內(nèi)啡肽對(duì)心血管系統(tǒng)具有抑制作用，可使血壓降低。4、甲狀腺素：在垂體促甲狀腺素（TSH）的刺激下，甲狀腺激素分泌增加，以T4和T3為明顯。甲狀腺激素對(duì)提高生存能力具有重要意義。5、胰高血糖素和胰島素：創(chuàng)傷后胰高血糖素水平明顯增高，從而促進(jìn)糖原分解和糖異生，使血糖明顯增高。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人對(duì)胰島素的反應(yīng)性降低，有時(shí)病人血糖雖然很高，但細(xì)胞卻處于糖饑餓狀態(tài)。6、腎素—血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)：

交感神經(jīng)興奮以及腎血流量減少可激活腎素—血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，引起體內(nèi)水鈉潴留。第七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日二、免疫反應(yīng)與炎癥（一）非特異性防御反應(yīng)與炎癥1、非特異性防御反應(yīng)

⑴激活補(bǔ)體系統(tǒng)：一方面通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞裂解和促進(jìn)吞噬作用來(lái)抵抗微生物的侵入；另一方面，在激活過(guò)程中產(chǎn)生的活性補(bǔ)體片段，具有炎性介質(zhì)的作用。

⑵激活磷脂酶A2：創(chuàng)傷后由于缺血和再灌注損害所釋放的氧自由基，激活細(xì)胞膜的磷脂酶A2，細(xì)胞膜磷脂在磷脂酶A2的作用下生成PG、白三烯（LT)和血小板活化因子（PAF）等炎性介質(zhì)，使中性粒細(xì)胞聚集于病灶區(qū)，并粘附于血管血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放出氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（TXA、LT）、蛋白酶和溶酶體酶類等，引起微血栓形成、血管通透性增加和水腫等。

第八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

⑶

激活單核－巨噬細(xì)胞：除產(chǎn)生和中性粒細(xì)胞相同的炎性介質(zhì)外，更重要的是還產(chǎn)生TNF、IL-1、IL-6、IL-8、INF、集落刺激因子等細(xì)胞因子，其中以TNF的作用最為重要。2、機(jī)體對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)控炎癥介質(zhì)平衡時(shí)CARS創(chuàng)傷相互作用（代償性抗炎反應(yīng)綜合征）抗炎癥介質(zhì)不平衡時(shí)SIRS

3、全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

機(jī)體感染后導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，內(nèi)毒素與體內(nèi)的補(bǔ)體或其他成分結(jié)合后，可刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷內(nèi)皮細(xì)胞；同時(shí)，內(nèi)毒素可使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體等炎性介質(zhì)釋放，引起全身炎癥反應(yīng)。結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全，稱之為全身炎癥反應(yīng)綜合征第九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）。SIRS可進(jìn)一步發(fā)展成為多器官功能障礙綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）。

SIRS綜合征的臨床表現(xiàn)為：

①體溫>38℃，或<36℃

%；

②心率>90次／分；

③呼吸頻率>20次／分或PaCO2

<32mmHg；

④WBC>12×109／L或<4×109／L；或中性幼稚粒細(xì)胞>10％。第十頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

（二）特異性防御反應(yīng)如果創(chuàng)傷合并感染或繼發(fā)感染時(shí)，病原菌及其毒素還激活有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答。

（三）創(chuàng)傷對(duì)免疫功能的抑制創(chuàng)傷后免疫功能的抑制，主要是由于糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、前列腺素E2、IL-1、IL-6、TNFα以及NO大量分泌所致。第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

三、凝血系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷早期可引發(fā)血液的高凝狀態(tài)。其機(jī)制是：創(chuàng)傷→組織和內(nèi)皮細(xì)胞損傷→凝血因Ⅲ+凝血因子Ⅶ+Ca2+→形成復(fù)合物

因子Ⅹ

→因子Ⅹa→啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)創(chuàng)傷、缺氧→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

因子Ⅶ

→因子Ⅶa→啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)

激肽原→緩激肽

損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起組織水腫、炎癥和凝血第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

高凝狀態(tài)消耗了大量的凝血因子和血小板纖溶系統(tǒng)的激活DIC四、微循環(huán)改變和缺血－再灌注損傷缺血－再灌注損傷是引起創(chuàng)傷后器官功能改變的重要因素之一。缺血－再灌注損傷因能量代謝障礙、細(xì)胞內(nèi)［H＋］增高為始動(dòng)，以細(xì)胞內(nèi)鈣超載、氧自由基增多、興奮性氨基酸積聚等為主要環(huán)節(jié)，導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)損壞及功能障礙。在中性粒細(xì)胞激活粘附于血管內(nèi)皮細(xì)胞的過(guò)程中，釋放出氧自由基、花生四烯酸代謝產(chǎn)物（TXA、LT）、蛋白酶和溶酶體酶等，引起內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血栓形成、血管通透性增加和水腫。第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)代謝和臟器功能的改變及其臨床意義第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

一、代謝改變的特點(diǎn)創(chuàng)傷后由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及微循環(huán)等發(fā)生了改變，大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，最終導(dǎo)致代謝的改變和器官功能的異常。代謝的改變是在應(yīng)激激素、細(xì)胞因子（TNFα、IL-1、IL-6等）及交感神經(jīng)系統(tǒng)的共同作用下發(fā)生的，主要表現(xiàn)為能量物質(zhì)分解增多、合成減少、機(jī)體處于高代謝狀態(tài)。第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

1、高代謝主要表現(xiàn)有：高氧耗量，通氣量增加，BMR升高，病人消瘦，病人免疫力和組織修復(fù)能力降低。2、糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝改變

⑴

糖：糖原分解、糖異生明顯增強(qiáng)，血糖升高。

⑵脂肪：脂肪動(dòng)員和分解增加，成為體內(nèi)的主要能源。血漿游離脂肪酸、酮體升高。臨床上輸入脂肪乳劑不但能提供能量，還能提供必需脂肪酸，并且與脂肪酸同用具有“節(jié)氮效應(yīng)”。

第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

⑶蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)的分解代謝和合成代謝都明顯增加，分解代謝增加更明顯，成負(fù)氮平衡。3、體液：創(chuàng)傷→交干神經(jīng)興奮、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、ADH、醛固酮、血管緊張素Ⅱ

→血管收縮減少出血；鈉水重吸收水鈉潴留

→水腫。造成全身水腫的主要原因是微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)所致的微血管通透性增加以及低蛋白血癥。第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

二、生命體征的改變典型表現(xiàn)為：發(fā)熱、血壓升高、心動(dòng)過(guò)速和呼吸加深加快。早期的發(fā)熱組織創(chuàng)傷和細(xì)胞因子釋放有關(guān)。后期的發(fā)熱可能與合并感染有關(guān)。第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日

三、循環(huán)系統(tǒng)的改變創(chuàng)傷早期，即使有效循環(huán)血容量減少，機(jī)體也可通過(guò)HR加快、心縮力增強(qiáng)、外周血管收縮來(lái)維持CO和BP。若短期內(nèi)不能補(bǔ)充血容量，可逐步發(fā)展為休克。當(dāng)恢復(fù)血容量后，可出現(xiàn)HR加快、心排血量增加和BP升高為特點(diǎn)的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)。第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)，2022年，8月28日交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺濃度升高的不利影響：

①增加心肌耗氧量，使心肌發(fā)生功能性缺氧；

②發(fā)生鈣超載，心肌生物電活動(dòng)和收縮力改變；

③兒茶酚胺的氧化產(chǎn)物對(duì)心肌的損傷；