顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件

顱腦損傷的觀察與護(hù)理PPT顱腦損傷的觀察與護(hù)理PPT1定義顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷都占全身部位損傷總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于四肢骨折。定義顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率2目前，顱腦損傷的主要原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?，建筑工礦的工傷事故，運(yùn)動(dòng)損傷及自然災(zāi)害等一些不可預(yù)料的因素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見(jiàn)。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，顱腦損傷的發(fā)生率還會(huì)增加，所以如何進(jìn)一步降低顱腦損傷的死亡率和致殘率正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件3顱腦損傷常見(jiàn)原因

1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損傷，往往可以根據(jù)作用點(diǎn)，判斷損傷部位和性質(zhì)。常見(jiàn)如下3種情況。（1）加速性損傷：靜止的頭部，突然受到外力的打擊，瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，沿著外力作用方向運(yùn)動(dòng)，造成顱腦損傷。著力點(diǎn)頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱(chēng)為沖擊點(diǎn)損傷。遠(yuǎn)離著力點(diǎn)部位的一系列損傷，通常位于著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)，稱(chēng)為對(duì)沖性損傷。顱腦損傷常見(jiàn)原因1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損4（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)，，造成顱腦損傷，稱(chēng)為減速性損傷。加速和減速性損傷可相繼發(fā)生在同一患者中，造成傷情復(fù)雜、嚴(yán)重。（3）擠壓性損傷：2個(gè)或2個(gè)以上不同方向的外力，同時(shí)作用于頭部，使頭部在相對(duì)固定的情況下受擠壓而變形，引起損傷，稱(chēng)擠壓性損傷。（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動(dòng)52、間接暴力作用于其他部位的外力，通過(guò)傳遞而達(dá)于頭部，引起顱腦損傷。雖然著力點(diǎn)不在頭部，頭部可無(wú)外力作用痕跡，但此類(lèi)損傷往往較重。常見(jiàn)的也有以下3種情況。（1）外力作用于足部或臀部，經(jīng)脊柱傳導(dǎo)而到達(dá)頭部。（2）外力作用于胸腹部，使胸腔或腹腔內(nèi)壓突然增高，致使上腔靜脈的壓力驟升，

2、間接暴力作用于其他部位的外力，通過(guò)傳遞而達(dá)于頭部6大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜7

血液逆流入顱，甚至使動(dòng)脈血亦形成逆流。外力經(jīng)血液使顱內(nèi)外血管壁受損，造成顱內(nèi)外廣泛性點(diǎn)狀出血。（3）外力作用于軀體，使軀體突然產(chǎn)生加速或減速運(yùn)動(dòng)。由于慣性作用，頭部的運(yùn)動(dòng)往往落后于身體，可引起頭部與頸部交界處發(fā)生強(qiáng)烈的過(guò)伸或過(guò)屈動(dòng)作，造成顱頸交界處的韌帶、關(guān)節(jié)、骨與脊髓的損傷。同時(shí)，慣性作用使腦組織在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)性加速運(yùn)動(dòng)，撞擊于顱腔內(nèi)壁上，造成腦表面的挫傷。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件8臨床實(shí)踐中見(jiàn)到的損傷原理常常比較復(fù)雜，在同一病例中，直接和間接暴力損傷往往同時(shí)存在，加速與減速性損傷同時(shí)存在。頭皮損傷和顱骨骨折多是暴力直接作用的結(jié)果，其損傷部位及程度可作為估計(jì)顱腦損傷部位和嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。

顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件9顱腦外傷的院前急救原則時(shí)間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前急救的關(guān)鍵是，組織急救經(jīng)驗(yàn)豐富、高資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后通過(guò)初步診斷，立即就現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行緊急處理，密切觀察患者脈搏、血壓、意識(shí)、呼吸、瞳孔等情況的變化，清除口腔和呼吸道的分泌物，確保呼吸道的通暢，迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。顱腦外傷的院前急救原則時(shí)間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前10院前急救的處理

1：傷情評(píng)估與準(zhǔn)備：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行簡(jiǎn)單的體查，初步估計(jì)傷情，是什么顱腦損傷，注意有無(wú)合并傷、多發(fā)傷，特別注意腹腔內(nèi)臟、骨盆、脊柱、四肢等有無(wú)骨折損傷，注意意識(shí)狀態(tài)及意識(shí)改變以及生命體征、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)，重視有無(wú)呼吸功能不全及循環(huán)衰竭的狀態(tài)院前急救的處理1：傷情評(píng)估與準(zhǔn)備：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行簡(jiǎn)單112：呼吸道護(hù)理：這是整個(gè)搶救過(guò)程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)。

123:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎。開(kāi)放性顱腦損傷，可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉墊圍于傷口周?chē)?，然后包扎?/p>

3:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止134:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。

4:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，又能排除患者145:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進(jìn)行穿剌，如周?chē)o脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進(jìn)入體內(nèi)。

5:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜156：“六聯(lián)”護(hù)理：是指患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫。在院前急救中沒(méi)有CT等輔助檢查，六聯(lián)觀察對(duì)判斷患者的顱腦損傷程度有重要的臨床意義。是重危顱腦損傷患者病情變化的可靠依據(jù)，密切注意其動(dòng)態(tài)變化，如有任何一項(xiàng)改變，即應(yīng)查找原因，及時(shí)診斷并采取適當(dāng)治療措施。6：“六聯(lián)”護(hù)理：是指患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體167：做好患者及其家屬心理護(hù)理：對(duì)于重型顱腦損傷的患者，患者家屬最突出的一個(gè)心理是焦慮、恐懼和緊張，而醫(yī)護(hù)人員的一舉一動(dòng)，均對(duì)患者和家屬的心理產(chǎn)生影響。因此，護(hù)理人員既要保持沉著冷靜，又要安慰患者家屬，同時(shí)要給予解釋?zhuān)匀〉盟麄兊睦斫?，信任和配合?/p>

7：做好患者及其家屬心理護(hù)理：對(duì)于重型顱腦損傷的患者，患者家17顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”。通暢呼吸道、充分給氧、穩(wěn)定循環(huán)是救治患者關(guān)鍵。嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦干損傷等均可導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器功能衰竭。及時(shí)準(zhǔn)確的院前急救與護(hù)理，為重型顱腦損傷患者心、肺、腦復(fù)蘇成功贏得了時(shí)間，降低了患者的致殘率及死亡率。顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”18顱腦損傷的觀察與護(hù)理顱腦損傷的觀察顱腦損傷護(hù)理顱腦損傷的觀察與護(hù)理顱腦損傷的觀察19重型顱腦損傷的觀察

1、生命體征的觀察

2、高顱壓動(dòng)態(tài)觀察

3、意識(shí)觀察

4、瞳孔觀察

5、肢體運(yùn)動(dòng)觀察

6、心電圖的觀察

7、腦室外引流的護(hù)理及觀察

8、應(yīng)激性潰瘍的觀察

9、腦疝的觀察

重型顱腦損傷的觀察1、生命體征的觀察20生命體征的觀察

顱腦損傷的患者在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。呼吸增快或節(jié)律紊亂表示病情加重或有顱腦外其他合并傷，腦干部腫脹與后枕部損傷患者尤其要關(guān)注其呼吸頻率的變化，防止枕骨大孔疝致使患者呼吸突然減慢或驟停。生命體征的觀察21病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件22高顱壓動(dòng)態(tài)觀察

正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0kpa，或70～200mmH2O。病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓>2.0kpa時(shí)刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進(jìn)行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)展?；杳圆∪吮憩F(xiàn)為煩躁不安或昏迷程度加深。嚴(yán)重者出現(xiàn)“劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”三大病征。高顱壓動(dòng)態(tài)觀察正常顱內(nèi)壓為0.7~223意識(shí)觀察

意識(shí)是指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。意識(shí)障礙是腦損傷患者最常見(jiàn)的變化之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識(shí)障礙的程度及變化趨向，對(duì)病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或變化有提示作用。意識(shí)觀察意識(shí)是指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏24患者原處深昏迷狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)；意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，要考慮是否有顱內(nèi)出血。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件25傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件26顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件27

Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。Glasgow昏迷評(píng)分法：28Glasgow昏迷評(píng)分法Glasgow昏迷評(píng)分法29瞳孔觀察

瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計(jì)預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點(diǎn)觀察之一。對(duì)患者的瞳孔進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱(chēng)。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對(duì)光反應(yīng)的靈敏度與第III對(duì)腦神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。瞳孔觀察瞳孔的變化可用于提示腦損傷的30

瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜。腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。

瞳孔變化31腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒。腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定32

腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙。33肢體運(yùn)動(dòng)觀察

一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對(duì)側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對(duì)側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺(jué)異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。肢體運(yùn)動(dòng)觀察34

心電圖的變化觀察重型顱腦損傷病情重、病勢(shì)急，而且對(duì)心臟的影響極為嚴(yán)重。應(yīng)及時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)并做心電圖分析。腦外傷越重，心電圖異常發(fā)生的越早。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件35腦室外引流的觀察

腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過(guò)腦室外引流可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內(nèi)壓增高。（2）觀察引流速度，引流液色、質(zhì)、量，觀察患者情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。腦室外引流的觀察腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，36應(yīng)激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時(shí)發(fā)生休克。應(yīng)激性潰瘍的觀察37腦疝的觀察

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡（如一側(cè)血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。

腦疝的觀察腦疝是顱內(nèi)壓增高引起38(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進(jìn)行性意識(shí)障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

(2)枕骨大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識(shí)喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件39腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

１、深度昏迷；２、自主呼吸停止，需用呼吸機(jī)維持，脫機(jī)后３min呼吸無(wú)恢復(fù)；

3、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，角膜反射消失；

4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實(shí)驗(yàn)等；

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)１、深度昏迷；40

5、血壓須靠升藥維持；

6、腦電圖平坦；

7、阿托品試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，靜脈內(nèi)注入1~3mg無(wú)心跳加速。上述情況持續(xù)6h以上。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件41

顱腦損傷患者的護(hù)理顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件42一般護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度60%·70%。病房地面用84消毒液拖地，每日2次，紫外線燈照射消毒，每日2次，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。嚴(yán)格控制探視人員，避免交叉感染。抬高床頭15°~30°，頭偏向一側(cè)，利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意患者安全，防止受傷。一般護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度6043呼吸道護(hù)理未行氣管插管和氣管切開(kāi)的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽管，保持呼吸道通暢，利于痰液、嘔吐物、分泌物排出，防止誤吸。呼吸道護(hù)理未行氣管插管和氣管切開(kāi)的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位44氣管插管或氣管切開(kāi)的患者：將患者單獨(dú)安置于清潔、空氣新鮮的室內(nèi)，氣管套管外覆蓋1~2層無(wú)菌生理鹽水紗條，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。保持呼吸道濕潤(rùn)通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑給予氣道濕化、霧化吸入，4次/天。牢固固定氣管切開(kāi)套管，每日給予氣管切開(kāi)傷口處消毒、換藥1~2次，如有污染應(yīng)隨時(shí)換藥。一次性氣管套管應(yīng)定期更換，并保證氣囊內(nèi)的壓力，定時(shí)放氣充氣監(jiān)測(cè)壓力。氣管插管或氣管切開(kāi)的患者：將患者單獨(dú)安置于清潔、空氣新鮮的室45

躁動(dòng)的護(hù)理

多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。首先查找和排除躁動(dòng)的因素，再次使用保護(hù)性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道46飲食護(hù)理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早遵醫(yī)囑給患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能自行進(jìn)食的患者應(yīng)盡早留置胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富流食。還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動(dòng)患者以免引起嘔吐。飲食護(hù)理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選47口腔及眼部護(hù)理口腔護(hù)理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清潔，預(yù)防感染，眼瞼無(wú)法閉合的患者應(yīng)給無(wú)菌濕紗條覆蓋，并遵醫(yī)囑外涂眼藥?？谇患把鄄孔o(hù)理口腔護(hù)理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清48泌尿系及便秘的護(hù)理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系感染，每日更換尿袋及清洗會(huì)陰部1~2次并行尿道口消毒，定期更換尿管，及時(shí)行膀胱沖洗并訓(xùn)練患者膀胱貯尿功能，預(yù)防便秘，每日行腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)或遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。泌尿系及便秘的護(hù)理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系49心理護(hù)理重型顱腦外傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突如其來(lái)的身心創(chuàng)傷，幾乎所有患者和家屬中都表現(xiàn)恐懼和精神緊張，因此做好心理護(hù)理十分重要。護(hù)士應(yīng)掌握心理學(xué)知識(shí)與技能實(shí)施心理護(hù)理，消除其緊張恐懼心理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理重型顱腦外傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突如其來(lái)的身心創(chuàng)傷，幾乎50用藥護(hù)理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)并正確服藥，不得隨意增減藥量或擅自停藥。用藥護(hù)理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)并正確服51顱腦外傷的術(shù)后護(hù)理體位除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。顱腦外傷的術(shù)后護(hù)理體位52引流管的護(hù)理護(hù)士應(yīng)明確各管道的名稱(chēng)、目的并妥善固定，觀察引流液的顏色、量、性狀及保持通暢，告知陪護(hù)人相關(guān)注意事項(xiàng)，防止引流管扭曲、脫落，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

引流管的護(hù)理53(1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負(fù)壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動(dòng)性出血；如引流液無(wú)色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術(shù)后的2~3天拔除。

(2)頭皮血管豐富，切口容易滲血，外層敷料如被滲血浸透應(yīng)及時(shí)更換。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件54顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對(duì)重癥外傷后昏迷患者進(jìn)行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。若顱內(nèi)壓>4.0kpa為嚴(yán)重高顱壓.監(jiān)護(hù)期間要采取措施防止測(cè)壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護(hù)儀顯示高顱壓報(bào)警、患者意識(shí)出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)55

輸液的控制

脫水藥物的應(yīng)用：腦水腫可導(dǎo)致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強(qiáng)的藥物，如甘露醇、呋塞米等。攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進(jìn)入體內(nèi)，量出為入。輸液的控制56脫水、降顱壓藥物用藥后觀察用藥后發(fā)現(xiàn)患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言談，提示可能為電解質(zhì)紊亂；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無(wú)尿，甚至全身水腫，提示可能為腎損害表現(xiàn)；如局部皮膚發(fā)紅、酸、麻、脹、痛等癥狀，沿注射部位靜脈走向有燒灼痛，則提示可能為靜脈炎或輸液外滲。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件57使用20%甘露醇進(jìn)行脫水降壓治療，在使用中應(yīng)注意：甘露醇作為小晶體只有快速進(jìn)入血液循環(huán)才能在血液內(nèi)造成一個(gè)高滲環(huán)境，靜脈輸入時(shí)應(yīng)快速輸入（要在5~20min靜脈點(diǎn)滴完畢），致使血漿晶體滲透壓增高，使腦組織內(nèi)水分移向血液循環(huán)內(nèi)，起到降顱壓的作用。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件58組織內(nèi)水分脫出后，經(jīng)腎臟排泄，因此還需觀察患者的排尿情況，注意輸入半小時(shí)后患者尿液的顏色、性狀、量，同時(shí)應(yīng)注意患者液體的補(bǔ)充，給予患者水分的攝入，遵醫(yī)囑恰當(dāng)給予液體補(bǔ)充。靜脈輸入時(shí)需經(jīng)常觀察穿刺部位的皮膚，甘露醇滲入皮下后會(huì)導(dǎo)致組織水腫、皮膚壞死。甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件59尼莫地平藥物的使用注意點(diǎn)

重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應(yīng)用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時(shí)要用推注泵控制滴速。使用過(guò)程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)師處理。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件60體溫的監(jiān)測(cè)

高熱可加速體內(nèi)新陳代謝活動(dòng)，加重腦缺氧和腦水腫，術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理降溫為主。藥物降溫應(yīng)注意大量出汗可引起虛脫，注意加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理.室內(nèi)應(yīng)空氣流通，并定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。體溫的監(jiān)測(cè)61亞低溫治療的護(hù)理冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號(hào)氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行物理降溫，停止冬眠降溫治療，應(yīng)先撤除物理降溫，再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫。冬眠期間不宜翻身或移動(dòng)體位，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，若體溫低于32~34℃、收縮壓低于10.7kpa，應(yīng)停止給藥。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號(hào)氯丙嗪(冬眠靈)50mg，62顱骨缺損的護(hù)理顱骨缺損患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓.通過(guò)測(cè)試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內(nèi)壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)。顱骨缺損的護(hù)理63出院指導(dǎo)出院后心理指導(dǎo)：中心顱腦損傷患者出院后面對(duì)未知的社會(huì)壓力會(huì)產(chǎn)生許多復(fù)雜的問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者的心理狀態(tài)，耐心疏導(dǎo)，幫助患者重建生活的信心，讓患者盡快回歸社會(huì)。出院后飲食指導(dǎo)：應(yīng)多食高蛋白、低脂肪、富含膳食纖維易消化的飲食，對(duì)于植物生存狀態(tài)的患者需教會(huì)家屬如何給患者進(jìn)行鼻飼，注意流質(zhì)溫度，告知更換胃管的時(shí)間，注重營(yíng)養(yǎng)的攝入。出院指導(dǎo)出院后心理指導(dǎo)：中心顱腦損傷患者出院后面對(duì)未知的社會(huì)64出院后用藥指導(dǎo)：在用藥過(guò)程中定時(shí)用藥，定期檢查，如有不適及時(shí)就診。出院后功能鍛煉：應(yīng)加強(qiáng)語(yǔ)言、肢體功能鍛煉及生活自理能力的訓(xùn)練。病情相關(guān)指導(dǎo)：預(yù)防并發(fā)癥，預(yù)防感染，防止感冒，定期來(lái)院復(fù)查，對(duì)于氣管切開(kāi)需帶管回家的患者護(hù)士應(yīng)教會(huì)家屬氣管切開(kāi)護(hù)理的一般只是及注意事項(xiàng)。出院后用藥指導(dǎo)：在用藥過(guò)程中定時(shí)用藥，定期檢查，如有不適及時(shí)65

并發(fā)癥的預(yù)防顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件66肺部感染除給予抗生素，保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰，防止墜積性肺炎，舌后墜嚴(yán)重的患者應(yīng)抬高頸部，加強(qiáng)氣道濕化。嘔吐較頻繁者，應(yīng)盡早行胃腸減壓，防止誤吸及胃液反流。若痰液不宜咳出，應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)。肺部感染除給予抗生素，保持呼吸道通暢，及時(shí)有效吸痰，防止墜積67顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患者體溫持續(xù)不退或下降后又上升，應(yīng)考慮傷口或顱內(nèi)感染。應(yīng)嚴(yán)密觀察熱型及持續(xù)時(shí)間，及時(shí)通知醫(yī)生，給予物理降溫。協(xié)助醫(yī)生行腰椎穿刺，及時(shí)送檢標(biāo)本，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查并確診。顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染是重型顱腦損傷較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如患者體溫持續(xù)68體液平衡失調(diào)及高糖癥由于腦損傷的影響，機(jī)體的生理平衡和代謝發(fā)生障礙導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡紊亂，高糖血癥加深昏迷程度及加重感染，有報(bào)道，血糖＞11mmol/L，其病死率增高，GCS評(píng)分?jǐn)?shù)血糖正常者平均降低2分，血糖＞10mmol/L患者病死率為64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率為86.7%。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量，記錄患者液體出入量，定期檢查腎功能及電解質(zhì)情況，同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖、尿糖的變化，防止血糖應(yīng)激性升高或降低。體液平衡失調(diào)及高糖癥由于腦損傷的影響，機(jī)體的生理平衡和代謝發(fā)69消化道出血患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液時(shí)，應(yīng)給患者禁食，為防止發(fā)生誤吸，對(duì)患者應(yīng)采取頭高腳低的體位，頭部要偏向一側(cè)，行胃腸減壓，遵醫(yī)囑使用止血藥治療，胃管注入云南白藥或冰鹽水洗胃，同時(shí)應(yīng)觀察血壓及脈搏的變化，防止失血性休克的發(fā)生。消化道出血患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐、黑便、咖啡色胃液時(shí)，應(yīng)給患者禁70廢用綜合征重型顱腦損傷患者因意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床和肢體功能障礙，常發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮和萎縮，應(yīng)保持患者肢體功能位，加強(qiáng)肢體被動(dòng)訓(xùn)練，防止下肢血栓形成，病情穩(wěn)定者可配合康復(fù)理療。因顱腦損傷造成失音及失語(yǔ)，患者應(yīng)加強(qiáng)語(yǔ)言功能訓(xùn)練，如聽(tīng)音樂(lè)、廣播，從最簡(jiǎn)單的字母開(kāi)始。廢用綜合征重型顱腦損傷患者因意識(shí)障礙長(zhǎng)期臥床和肢體功能障礙，71中樞性高熱表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，以物理降溫為主，減少蓋被，利于散熱，頭部置冰帽或冰袋，溫水或酒精擦浴，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用退燒藥，半小時(shí)后監(jiān)測(cè)體溫并做好記錄，平穩(wěn)后每4小時(shí)一次，直至正常。中樞性高熱表現(xiàn)為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損引起的中樞性高熱，以72壓瘡壓瘡是重型顱腦損傷最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于患者病情重，多處于被動(dòng)體位，應(yīng)勤翻身，避免皮膚長(zhǎng)期連續(xù)受壓，保持皮膚和床單位的清潔平整，避免汗液、尿液的刺激，使用氣墊、氣圈或50%紅花酒精按摩受壓部位，促進(jìn)血液循環(huán)。還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免壓瘡的發(fā)生。壓瘡壓瘡是重型顱腦損傷最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，由于患者病情重，多73癲癇癲癇是顱腦損傷患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是繼發(fā)于腦損傷的一種臨床綜合征，癲癇的頻繁發(fā)作，可致腦缺氧而加重腦損害。發(fā)作時(shí)注意防止誤吸及窒息、防止舌咬傷及舌后墜、防止墜床及碰撞傷。準(zhǔn)確記錄發(fā)作的類(lèi)型與頻度，按時(shí)服用抗癲癇藥物。癲癇癲癇是顱腦損傷患者較常見(jiàn)的并發(fā)癥，是繼發(fā)于腦損傷的一種臨74腦脊液漏腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開(kāi)放創(chuàng)口流出，是顱腦損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不當(dāng)可導(dǎo)致顱內(nèi)感染。在護(hù)理中應(yīng)做到“四禁”、“三不”、“二要”和“一抗”。腦脊液漏腦脊液漏是指外傷后腦脊液從外耳道、鼻腔或開(kāi)放創(chuàng)口流出75

“四禁”：禁止做耳道填塞，禁止沖洗，禁止藥液滴入，禁止做腰穿?！叭弧保翰贿┍翘?，不打噴嚏，不劇烈咳嗽?！岸保阂话闳⊙雠P位，酌情床頭抬高15°（或遵醫(yī)囑）?？梢栽诒腔蚨劳饷嫔w一塊消毒紗布，保持清潔，頭下墊干凈布巾。“一抗”：配合抗生素治療，預(yù)防感染。

76術(shù)后顱內(nèi)再出血術(shù)后顱內(nèi)再出血是重型顱腦損傷患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)再出血的早晚與處理是否及時(shí)關(guān)系著患者的生命與病情發(fā)展。應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的病情變化并做好記錄，并對(duì)觀察記錄做相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。術(shù)后顱內(nèi)再出血術(shù)后顱內(nèi)再出血是重型顱腦損傷患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)77顱腦損傷的觀察與護(hù)理PPT顱腦損傷的觀察與護(hù)理PPT78定義顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均較高。無(wú)論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)，顱腦損傷都占全身部位損傷總數(shù)的20%，其發(fā)生率僅次于四肢骨折，而死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于四肢骨折。定義顱腦損傷是一種常見(jiàn)的外傷。由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率79目前，顱腦損傷的主要原因?yàn)榻煌ㄊ鹿?，建筑工礦的工傷事故，運(yùn)動(dòng)損傷及自然災(zāi)害等一些不可預(yù)料的因素。因難產(chǎn)或產(chǎn)鉗引起的嬰兒顱腦損傷亦偶見(jiàn)。隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，顱腦損傷的發(fā)生率還會(huì)增加，所以如何進(jìn)一步降低顱腦損傷的死亡率和致殘率正越來(lái)越受到人們的關(guān)注。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件80顱腦損傷常見(jiàn)原因

1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損傷，往往可以根據(jù)作用點(diǎn)，判斷損傷部位和性質(zhì)。常見(jiàn)如下3種情況。（1）加速性損傷：靜止的頭部，突然受到外力的打擊，瞬間由靜態(tài)轉(zhuǎn)為動(dòng)態(tài)，沿著外力作用方向運(yùn)動(dòng)，造成顱腦損傷。著力點(diǎn)頭皮、顱骨和腦組織的損傷，稱(chēng)為沖擊點(diǎn)損傷。遠(yuǎn)離著力點(diǎn)部位的一系列損傷，通常位于著力點(diǎn)的對(duì)側(cè)，稱(chēng)為對(duì)沖性損傷。顱腦損傷常見(jiàn)原因1、直接暴力外力直接作用于頭部產(chǎn)生的損81（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)為靜態(tài)，，造成顱腦損傷，稱(chēng)為減速性損傷。加速和減速性損傷可相繼發(fā)生在同一患者中，造成傷情復(fù)雜、嚴(yán)重。（3）擠壓性損傷：2個(gè)或2個(gè)以上不同方向的外力，同時(shí)作用于頭部，使頭部在相對(duì)固定的情況下受擠壓而變形，引起損傷，稱(chēng)擠壓性損傷。（2）減速性損傷：運(yùn)動(dòng)者的頭部，突然撞到靜止的物體，瞬間從動(dòng)822、間接暴力作用于其他部位的外力，通過(guò)傳遞而達(dá)于頭部，引起顱腦損傷。雖然著力點(diǎn)不在頭部，頭部可無(wú)外力作用痕跡，但此類(lèi)損傷往往較重。常見(jiàn)的也有以下3種情況。（1）外力作用于足部或臀部，經(jīng)脊柱傳導(dǎo)而到達(dá)頭部。（2）外力作用于胸腹部，使胸腔或腹腔內(nèi)壓突然增高，致使上腔靜脈的壓力驟升，

2、間接暴力作用于其他部位的外力，通過(guò)傳遞而達(dá)于頭部83大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅(jiān)持繼續(xù)保持安靜84

血液逆流入顱，甚至使動(dòng)脈血亦形成逆流。外力經(jīng)血液使顱內(nèi)外血管壁受損，造成顱內(nèi)外廣泛性點(diǎn)狀出血。（3）外力作用于軀體，使軀體突然產(chǎn)生加速或減速運(yùn)動(dòng)。由于慣性作用，頭部的運(yùn)動(dòng)往往落后于身體，可引起頭部與頸部交界處發(fā)生強(qiáng)烈的過(guò)伸或過(guò)屈動(dòng)作，造成顱頸交界處的韌帶、關(guān)節(jié)、骨與脊髓的損傷。同時(shí)，慣性作用使腦組織在顱腔內(nèi)作旋轉(zhuǎn)性加速運(yùn)動(dòng)，撞擊于顱腔內(nèi)壁上，造成腦表面的挫傷。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件85臨床實(shí)踐中見(jiàn)到的損傷原理常常比較復(fù)雜，在同一病例中，直接和間接暴力損傷往往同時(shí)存在，加速與減速性損傷同時(shí)存在。頭皮損傷和顱骨骨折多是暴力直接作用的結(jié)果，其損傷部位及程度可作為估計(jì)顱腦損傷部位和嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。

顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件86顱腦外傷的院前急救原則時(shí)間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前急救的關(guān)鍵是，組織急救經(jīng)驗(yàn)豐富、高資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后通過(guò)初步診斷，立即就現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行緊急處理，密切觀察患者脈搏、血壓、意識(shí)、呼吸、瞳孔等情況的變化，清除口腔和呼吸道的分泌物，確保呼吸道的通暢，迅速建立靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)充血容量。顱腦外傷的院前急救原則時(shí)間是救治重型顱腦損傷的第一要素。院前87院前急救的處理

1：傷情評(píng)估與準(zhǔn)備：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行簡(jiǎn)單的體查，初步估計(jì)傷情，是什么顱腦損傷，注意有無(wú)合并傷、多發(fā)傷，特別注意腹腔內(nèi)臟、骨盆、脊柱、四肢等有無(wú)骨折損傷，注意意識(shí)狀態(tài)及意識(shí)改變以及生命體征、瞳孔、肢體運(yùn)動(dòng)，重視有無(wú)呼吸功能不全及循環(huán)衰竭的狀態(tài)院前急救的處理1：傷情評(píng)估與準(zhǔn)備：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行簡(jiǎn)單882：呼吸道護(hù)理：這是整個(gè)搶救過(guò)程自始至終應(yīng)該把握的中心環(huán)節(jié)。應(yīng)松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、嘔吐物、血塊及異物，必要時(shí)置入口咽通氣管或行氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)。

893:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止頭部外出血，協(xié)助醫(yī)師加壓包扎。開(kāi)放性顱腦損傷，可能有腦組織膨出，應(yīng)以棉墊圍于傷口周?chē)?，然后包扎?/p>

3:止血：盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)盡快制止904:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折時(shí)，應(yīng)立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。

4:心肺復(fù)蘇：若患者神志不清，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，又能排除患者915:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜脈留置針進(jìn)行穿剌，如周?chē)o脈不易穿剌者，行深靜脈穿剌，以保證液體和藥物能迅速進(jìn)入體內(nèi)。

5:建立靜脈通道：根據(jù)病情迅速建立兩條有效靜脈通路，用靜926：“六聯(lián)”護(hù)理：是指患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫。在院前急救中沒(méi)有CT等輔助檢查，六聯(lián)觀察對(duì)判斷患者的顱腦損傷程度有重要的臨床意義。是重危顱腦損傷患者病情變化的可靠依據(jù)，密切注意其動(dòng)態(tài)變化，如有任何一項(xiàng)改變，即應(yīng)查找原因，及時(shí)診斷并采取適當(dāng)治療措施。6：“六聯(lián)”護(hù)理：是指患者的意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體937：做好患者及其家屬心理護(hù)理：對(duì)于重型顱腦損傷的患者，患者家屬最突出的一個(gè)心理是焦慮、恐懼和緊張，而醫(yī)護(hù)人員的一舉一動(dòng)，均對(duì)患者和家屬的心理產(chǎn)生影響。因此，護(hù)理人員既要保持沉著冷靜，又要安慰患者家屬，同時(shí)要給予解釋?zhuān)匀〉盟麄兊睦斫?，信任和配合?/p>

7：做好患者及其家屬心理護(hù)理：對(duì)于重型顱腦損傷的患者，患者家94顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”。通暢呼吸道、充分給氧、穩(wěn)定循環(huán)是救治患者關(guān)鍵。嚴(yán)重腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓、腦干損傷等均可導(dǎo)致心、肺、腦等重要臟器功能衰竭。及時(shí)準(zhǔn)確的院前急救與護(hù)理，為重型顱腦損傷患者心、肺、腦復(fù)蘇成功贏得了時(shí)間，降低了患者的致殘率及死亡率。顱腦損傷院前急救意義搶救重型顱腦損傷患者要突出“急，快，準(zhǔn)”95顱腦損傷的觀察與護(hù)理顱腦損傷的觀察顱腦損傷護(hù)理顱腦損傷的觀察與護(hù)理顱腦損傷的觀察96重型顱腦損傷的觀察

1、生命體征的觀察

2、高顱壓動(dòng)態(tài)觀察

3、意識(shí)觀察

4、瞳孔觀察

5、肢體運(yùn)動(dòng)觀察

6、心電圖的觀察

7、腦室外引流的護(hù)理及觀察

8、應(yīng)激性潰瘍的觀察

9、腦疝的觀察

重型顱腦損傷的觀察1、生命體征的觀察97生命體征的觀察

顱腦損傷的患者在嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)，早期表現(xiàn)為脈緩慢而洪大，呼吸深而慢，血壓升高，應(yīng)予警惕。呼吸增快或節(jié)律紊亂表示病情加重或有顱腦外其他合并傷，腦干部腫脹與后枕部損傷患者尤其要關(guān)注其呼吸頻率的變化，防止枕骨大孔疝致使患者呼吸突然減慢或驟停。生命體征的觀察98病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測(cè)時(shí)，為避免病人躁動(dòng)影響準(zhǔn)確性，應(yīng)先測(cè)呼吸，再測(cè)脈搏，最后測(cè)血壓。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件99高顱壓動(dòng)態(tài)觀察

正常顱內(nèi)壓為0.7~2.0kpa，或70～200mmH2O。病理情況下，當(dāng)顱內(nèi)壓>2.0kpa時(shí)刺激硬腦膜、血管或腦神經(jīng)，臨床上患者就產(chǎn)生頭痛。壓力愈高，頭痛愈劇烈。頭痛進(jìn)行性加劇，表示顱內(nèi)病變發(fā)展?；杳圆∪吮憩F(xiàn)為煩躁不安或昏迷程度加深。嚴(yán)重者出現(xiàn)“劇烈頭痛、噴射性嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”三大病征。高顱壓動(dòng)態(tài)觀察正常顱內(nèi)壓為0.7~2100意識(shí)觀察

意識(shí)是指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀況。意識(shí)障礙是腦損傷患者最常見(jiàn)的變化之一，它往往反映了大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。根據(jù)意識(shí)障礙的程度及變化趨向，對(duì)病情的輕重、穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)或變化有提示作用。意識(shí)觀察意識(shí)是指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏101患者原處深昏迷狀態(tài)漸漸出現(xiàn)咳嗽、吞咽等反射，說(shuō)明病情好轉(zhuǎn)；意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)入昏迷或由淺昏迷轉(zhuǎn)為深昏迷，提示顱內(nèi)壓增高，病情發(fā)生變化。顱腦手術(shù)的患者清醒后再次出現(xiàn)意識(shí)障礙，要考慮是否有顱內(nèi)出血。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件102傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件103顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件104

Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。Glasgow昏迷評(píng)分法：105Glasgow昏迷評(píng)分法Glasgow昏迷評(píng)分法106瞳孔觀察

瞳孔的變化可用于提示腦損傷的情況，了解受傷腦在哪一側(cè)并估計(jì)預(yù)后。瞳孔觀察是顱內(nèi)壓增高患者的重點(diǎn)觀察之一。對(duì)患者的瞳孔進(jìn)行觀察時(shí)，應(yīng)觀察瞳孔的大小，對(duì)光反應(yīng)的靈敏度，兩側(cè)瞳孔的形狀是否對(duì)稱(chēng)。瞳孔大小的調(diào)節(jié)和對(duì)光反應(yīng)的靈敏度與第III對(duì)腦神經(jīng)(動(dòng)眼神經(jīng))和交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能有關(guān)，調(diào)節(jié)中樞在中腦。瞳孔觀察瞳孔的變化可用于提示腦損傷的107

瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜。腦橋損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。

瞳孔變化108腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱?，水合氯醛中毒。腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定109

腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙。110肢體運(yùn)動(dòng)觀察

一側(cè)額葉腦挫裂傷可引起對(duì)側(cè)上、下肢程度不等的癱瘓。如損傷發(fā)生在深部靠近內(nèi)囊處，則可引起“三偏”癥狀，即對(duì)側(cè)偏癱、偏盲和偏身感覺(jué)異常。大腦皮質(zhì)受刺激可致一側(cè)或兩側(cè)肢體的抽搐。肢體運(yùn)動(dòng)觀察111

心電圖的變化觀察重型顱腦損傷病情重、病勢(shì)急，而且對(duì)心臟的影響極為嚴(yán)重。應(yīng)及時(shí)使用心電監(jiān)護(hù)并做心電圖分析。腦外傷越重，心電圖異常發(fā)生的越早。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件112腦室外引流的觀察

腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，放置引流管將腦脊液流出體外的醫(yī)療措施，通過(guò)腦室外引流可達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。（1）保持腦室外引流速度，以利于緩解顱內(nèi)壓增高。（2）觀察引流速度，引流液色、質(zhì)、量，觀察患者情況。（3）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。腦室外引流的觀察腦室外引流是指經(jīng)顱骨鉆孔穿刺側(cè)腦室，113應(yīng)激性潰瘍的觀察

重癥顱腦損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高。它可歸因于自主神經(jīng)功能紊亂，上消化道血管痙攣，胃黏膜糜爛出血。在臨床觀察中要注意有否黑便及咖啡色胃內(nèi)容物，有的患者還伴有腹脹，嘔逆等癥狀，出血量多時(shí)發(fā)生休克。應(yīng)激性潰瘍的觀察114腦疝的觀察

腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的一種危象。由于顱內(nèi)壓力的不平衡（如一側(cè)血腫引起），腦組織的一部分發(fā)生移位，并被擠到顱內(nèi)生理性孔道，使部分腦組織、神經(jīng)和血管受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。根據(jù)發(fā)生的部位及移位組織的不同，可分為小腦幕切跡疝和枕大孔疝。

腦疝的觀察腦疝是顱內(nèi)壓增高引起115(1)小腦幕切跡疝:患者表現(xiàn)血壓逐漸增高，脈搏變得緩慢洪大，呼吸深沉，并有進(jìn)行性意識(shí)障礙，同側(cè)瞳孔先小后大，對(duì)光反應(yīng)由遲鈍到消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。

(2)枕骨大孔疝:患者表現(xiàn)血壓驟升，脈搏遲緩有力，呼吸由深慢至淺快，隨之表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則乃至停止，意識(shí)喪失，雙瞳孔散大，光反應(yīng)消失。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件116腦死亡標(biāo)準(zhǔn)

１、深度昏迷；２、自主呼吸停止，需用呼吸機(jī)維持，脫機(jī)后３min呼吸無(wú)恢復(fù)；

3、雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，角膜反射消失；

4、腦干反射消失，如頭-眼反射、眼-前庭反射、冷熱水實(shí)驗(yàn)等；

腦死亡標(biāo)準(zhǔn)１、深度昏迷；117

5、血壓須靠升藥維持；

6、腦電圖平坦；

7、阿托品試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，靜脈內(nèi)注入1~3mg無(wú)心跳加速。上述情況持續(xù)6h以上。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件118

顱腦損傷患者的護(hù)理顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件119一般護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度60%·70%。病房地面用84消毒液拖地，每日2次，紫外線燈照射消毒，每日2次，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)。嚴(yán)格控制探視人員，避免交叉感染。抬高床頭15°~30°，頭偏向一側(cè)，利于減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。注意患者安全，防止受傷。一般護(hù)理保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫20℃，濕度60120呼吸道護(hù)理未行氣管插管和氣管切開(kāi)的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，配合翻身扣背或放置口咽管，保持呼吸道通暢，利于痰液、嘔吐物、分泌物排出，防止誤吸。呼吸道護(hù)理未行氣管插管和氣管切開(kāi)的患者：患者取側(cè)臥位或平臥位121氣管插管或氣管切開(kāi)的患者：將患者單獨(dú)安置于清潔、空氣新鮮的室內(nèi)，氣管套管外覆蓋1~2層無(wú)菌生理鹽水紗條，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。保持呼吸道濕潤(rùn)通暢，及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物。遵醫(yī)囑給予氣道濕化、霧化吸入，4次/天。牢固固定氣管切開(kāi)套管，每日給予氣管切開(kāi)傷口處消毒、換藥1~2次，如有污染應(yīng)隨時(shí)換藥。一次性氣管套管應(yīng)定期更換，并保證氣囊內(nèi)的壓力，定時(shí)放氣充氣監(jiān)測(cè)壓力。氣管插管或氣管切開(kāi)的患者：將患者單獨(dú)安置于清潔、空氣新鮮的室122

躁動(dòng)的護(hù)理

多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。首先查找和排除躁動(dòng)的因素，再次使用保護(hù)性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道123飲食護(hù)理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，盡早遵醫(yī)囑給患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，不能自行進(jìn)食的患者應(yīng)盡早留置胃管，鼻飼營(yíng)養(yǎng)豐富流食。還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)，可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑等以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動(dòng)患者以免引起嘔吐。飲食護(hù)理絕大多數(shù)顱腦損傷患者胃腸道消化和吸收功能健全，應(yīng)首選124口腔及眼部護(hù)理口腔護(hù)理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清潔，預(yù)防感染，眼瞼無(wú)法閉合的患者應(yīng)給無(wú)菌濕紗條覆蓋，并遵醫(yī)囑外涂眼藥?？谇患把鄄孔o(hù)理口腔護(hù)理每日1~2次并觀察口腔情況，保持口腔清125泌尿系及便秘的護(hù)理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系感染，每日更換尿袋及清洗會(huì)陰部1~2次并行尿道口消毒，定期更換尿管，及時(shí)行膀胱沖洗并訓(xùn)練患者膀胱貯尿功能，預(yù)防便秘，每日行腹部按摩促進(jìn)腸蠕動(dòng)或遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。泌尿系及便秘的護(hù)理重型顱腦損傷患者常需留置導(dǎo)尿，應(yīng)預(yù)防泌尿系126心理護(hù)理重型顱腦外傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突如其來(lái)的身心創(chuàng)傷，幾乎所有患者和家屬中都表現(xiàn)恐懼和精神緊張，因此做好心理護(hù)理十分重要。護(hù)士應(yīng)掌握心理學(xué)知識(shí)與技能實(shí)施心理護(hù)理，消除其緊張恐懼心理，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。心理護(hù)理重型顱腦外傷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是一種突如其來(lái)的身心創(chuàng)傷，幾乎127用藥護(hù)理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)并正確服藥，不得隨意增減藥量或擅自停藥。用藥護(hù)理應(yīng)注意觀察患者用藥后的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)并正確服128顱腦外傷的術(shù)后護(hù)理體位除休克和脊髓損傷外，術(shù)后血壓正常的情況下患者都應(yīng)采取頭高位，即床頭抬高15~30度，既有利于靜脈血回流和腦脊液回流，又不影響腦血供。顱腦外傷的術(shù)后護(hù)理體位129引流管的護(hù)理護(hù)士應(yīng)明確各管道的名稱(chēng)、目的并妥善固定，觀察引流液的顏色、量、性狀及保持通暢，告知陪護(hù)人相關(guān)注意事項(xiàng)，防止引流管扭曲、脫落，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。

引流管的護(hù)理130(1)顱內(nèi)手術(shù)后，常在顱內(nèi)留置引流管，引流手術(shù)殘腔的血性液體和氣體，減少局部積液.負(fù)壓引流的引流液一般顏色為淡粉紅色，如呈鮮紅色則要考慮是否有活動(dòng)性出血；如引流液無(wú)色澄清，要考慮是否是腦脊液。一般引流管在手術(shù)后的2~3天拔除。

(2)頭皮血管豐富，切口容易滲血，外層敷料如被滲血浸透應(yīng)及時(shí)更換。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件131顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)重度顱腦外傷患者，常因顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致死亡，故應(yīng)對(duì)重癥外傷后昏迷患者進(jìn)行持續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。若顱內(nèi)壓>4.0kpa為嚴(yán)重高顱壓.監(jiān)護(hù)期間要采取措施防止測(cè)壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監(jiān)護(hù)儀顯示高顱壓報(bào)警、患者意識(shí)出現(xiàn)變化等，都應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師處理。顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)132

輸液的控制

脫水藥物的應(yīng)用：腦水腫可導(dǎo)致一系列的惡性結(jié)果，為了減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，必須采用脫水療法.靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓。緊急情況下應(yīng)選用作用快、功效強(qiáng)的藥物，如甘露醇、呋塞米等。攝入量限制在1500~2000ml/d，24h均衡進(jìn)入體內(nèi)，量出為入。輸液的控制133脫水、降顱壓藥物用藥后觀察用藥后發(fā)現(xiàn)患者精神差、表情淡漠、嗜睡，不善言談，提示可能為電解質(zhì)紊亂；如腰痛、血尿、蛋白尿、少尿、無(wú)尿，甚至全身水腫，提示可能為腎損害表現(xiàn)；如局部皮膚發(fā)紅、酸、麻、脹、痛等癥狀，沿注射部位靜脈走向有燒灼痛，則提示可能為靜脈炎或輸液外滲。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件134使用20%甘露醇進(jìn)行脫水降壓治療，在使用中應(yīng)注意：甘露醇作為小晶體只有快速進(jìn)入血液循環(huán)才能在血液內(nèi)造成一個(gè)高滲環(huán)境，靜脈輸入時(shí)應(yīng)快速輸入（要在5~20min靜脈點(diǎn)滴完畢），致使血漿晶體滲透壓增高，使腦組織內(nèi)水分移向血液循環(huán)內(nèi)，起到降顱壓的作用。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件135組織內(nèi)水分脫出后，經(jīng)腎臟排泄，因此還需觀察患者的排尿情況，注意輸入半小時(shí)后患者尿液的顏色、性狀、量，同時(shí)應(yīng)注意患者液體的補(bǔ)充，給予患者水分的攝入，遵醫(yī)囑恰當(dāng)給予液體補(bǔ)充。靜脈輸入時(shí)需經(jīng)常觀察穿刺部位的皮膚，甘露醇滲入皮下后會(huì)導(dǎo)致組織水腫、皮膚壞死。甘露醇遇冷易結(jié)晶，使用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水或用力震蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件136尼莫地平藥物的使用注意點(diǎn)

重度顱腦外傷容易發(fā)生腦血管痙攣，引起腦缺氧，從而加重腦水腫及腦損害。傷后早期應(yīng)用尼莫地平，以緩解腦血管痙攣.使用時(shí)要用推注泵控制滴速。使用過(guò)程中要重視患者的主訴，出現(xiàn)頭痛、心慌、面色潮紅、血壓下降等要即使通知醫(yī)師處理。顱腦損傷的觀察與護(hù)理-課件137體溫的監(jiān)測(cè)

高熱可加速體內(nèi)新陳代謝活動(dòng)，加重腦缺氧和腦水腫，術(shù)后體溫宜控制在38℃以下。宜以物理降溫為主。藥物降溫應(yīng)注意大量出汗可引起虛脫，注意加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理.室內(nèi)應(yīng)空氣流通，并定時(shí)進(jìn)行空氣消毒。體溫的監(jiān)測(cè)138亞低溫治療的護(hù)理冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號(hào)氯丙嗪(冬眠靈)50mg，哌替啶(度冷丁)100mg，異丙嗪(非那根)50mg。加入5%葡萄糖液或生理鹽水中靜脈滴注。）的基礎(chǔ)上，進(jìn)行物理降溫，停止冬眠降溫治療，應(yīng)先撤除物理降溫，再停止冬眠藥物，使自行復(fù)溫。冬眠期間不宜翻身或移動(dòng)體位，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征，若體溫低于32~34℃、收縮壓低于10.7kpa，應(yīng)停止給藥。注意維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，并加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。冬眠療法是在使用冬眠藥物（常用1號(hào)氯丙嗪(冬眠靈)50mg，139顱骨缺損的護(hù)理顱骨缺損患者盡量不睡于患側(cè)，以免缺損區(qū)的腦組織受壓.通過(guò)測(cè)試缺損區(qū)皮膚的張力高低，了解顱內(nèi)壓的變化。顱骨缺損的患者一般情況好，可以在傷后6個(gè)月行顱骨修補(bǔ)。