ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用資料課件

ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用1主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位2危險(xiǎn)因素(高血壓

血脂異常糖尿病)動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈斑塊形成

MI心力衰竭左室功能紊亂心室重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE2019死亡斑塊破裂QUIET2019HOPE2000EUROPA2019PEACE2019ACCOMPLISH2019ASCOTADVANCEACEI全面干預(yù)心血管事件鏈危險(xiǎn)因素(高血壓

血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈MI心力衰竭左3ACE抑制劑：囊括全部六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC8ReportACE抑制劑：囊括全部六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑4ACEI在心血管疾病中的地位高血壓一線用藥伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、

心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者首選各類冠心病首選急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊咝乃ブ委煹幕恳浑A段都推薦應(yīng)用的藥物。需要長(zhǎng)期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受ACEI在心血管疾病中的地位高血壓一線用藥5ACEI在高血壓治療中的應(yīng)用ACEI在高血壓治療中的應(yīng)用6多項(xiàng)指南推薦

ACEI是在高血壓起始治療優(yōu)選藥物中國(guó)高血壓防治指南（2019年修訂版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。2019ESH/ESC高血壓指南利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB均可作為高血壓初始和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可。美國(guó)2019成人高血壓管理指南（JNC8）對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB多項(xiàng)指南推薦

ACEI是在高血壓起始治療優(yōu)選藥物中國(guó)高血壓72019年修訂版2019年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病腎病左心室功能不全房顫預(yù)防1型糖尿病腎病頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征中國(guó)高血壓指南2019

ACEI的適用人群擴(kuò)展至10個(gè)2019年修訂版2019年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗8A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低危患者血壓≥160/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：CA

DBC+

A

A+DC+DC+BF第一步FC+

A

A+DC+BC+DC+D+

A

C+

A

+B

A+D+α第二步C+

A

+DC+

A+B

A+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2019中國(guó)高血壓防治指南

ACEI是高血壓起始或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通9

ACEI適合與CCB或HCTZ聯(lián)合應(yīng)用CCB+噻嗪類利尿劑

ACEI+CCBARB+噻嗪類利尿劑ARB+CCBACEI+噻嗪類利尿劑CCB+β阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合方案2019中國(guó)高血壓防治指南ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；

CCB:鈣拮抗劑《中國(guó)高血壓防治指南2019》推薦的優(yōu)選聯(lián)合降壓方案包括：

ACEI適合與CCB或HCTZ聯(lián)合應(yīng)用CCB+噻嗪類10ACEI在冠心病治療中的應(yīng)用ACEI在冠心病治療中的應(yīng)用11ACEI是冠心病伴高血壓優(yōu)選用藥《中國(guó)高血壓防治指南2019》高血壓伴冠心病治療建議：伴穩(wěn)定性心絞痛:ACEI或ARB可改善此類患者預(yù)后伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血壓或左室功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB伴ST段抬高心肌梗死:早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適合于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。ACEI是冠心病伴高血壓優(yōu)選用藥《中國(guó)高血壓防治指南20112《ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦：

ACEI應(yīng)用于各類冠心病患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高危患者2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106《ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦：

ACEI應(yīng)用13ACEI在AMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高?；颊撸ˋ）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI在AMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：2.Ch14ACEI治療AMI患者的臨床建議盡早口服使用ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用。AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI長(zhǎng)期用藥

大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用從小劑量開始，逐漸增加劑量

24-48小時(shí)內(nèi)用到足量2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI治療AMI患者的臨床建議盡早口服使用2.Chin15AIRE研究結(jié)果顯示

ACEI顯著降低MI后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%“雷米普利…能夠顯著并持久降低全因死亡…其療效在早期30天即出現(xiàn)”27%（P=0.002）累計(jì)死亡率（%）時(shí)間（月）安慰劑Lancet1993；342:821-28雷米普利AIRE研究結(jié)果顯示

ACEI顯著降低MI后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)216“平均59個(gè)月隨訪中，雷米普利組的絕對(duì)生存率比安慰劑組高11.4%”1009080706000 1 2 3 4 5雷米普利安慰劑隨訪(年)累計(jì)生存(%)AIREX結(jié)果顯示：長(zhǎng)期用藥5年后，

ACEI顯著降低MI患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%Lancet2019;349:1493-9736%（P=0.002）“平均59個(gè)月隨訪中，雷米普利組的絕對(duì)生存率比安慰劑組高1117ACEI在NSTEMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蚵孕牧λソ摺⑹褂孟跛岣视秃虰受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者

（B）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有NSTEMI患者

（A）所有NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（B）2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI在NSTEMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：2.18ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性

血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低危患者，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性

血管疾病患者的19

SECURE研究

雷米普利有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展

0.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大內(nèi)膜中層厚度斜率*P=0.028（mm/年）Circulation.2019;103:919-925雷米普利10mg/天顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化，效果呈劑量依賴安慰劑雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天SECURE研究

雷米普利有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展

0.020主要終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)所有差異

p<0.001雷米普利--HOPE研究NEnglJMed2000;342:145-53主要終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)所有差異p<0.21TheHOPEandHOPE-TOOInvestigators.Circulation2019;112:1339-46.試驗(yàn)結(jié)束時(shí)BP:136/76mmHg(雷米普利);139/77mmHg(安慰劑)延伸結(jié)束時(shí)BP:136/74mmHg(雷米普利);136/74mmHg(安慰劑)0.300.250.200.150.100.0500時(shí)間(年)安慰劑雷米普利主要HOPE試驗(yàn)終止試驗(yàn)期間RR:0.83(95%CI,0.75-0.91)

p=0.00021234567患者比例HOPETOO主要結(jié)果：

盡早使用雷米普利，顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)17%TheHOPEandHOPE-TOOInvestig22TheHOPEandHOPE-TOOInvestigators.Circulation2019;112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例時(shí)間(年)安慰劑雷米普利主要HOPE試驗(yàn)終止試驗(yàn)期間RR:0.69(95%CI,0.56-0.85)

p=0.00061234567HOPETOO結(jié)果：

長(zhǎng)期使用雷米普利降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%TheHOPEandHOPE-TOOInvestig23

雷米普利 安慰劑 RR

結(jié)果 n(%) n(%) (95%CI)僅延伸期間N2,3172,211聯(lián)合終點(diǎn) 220(7.9) 225(8.4) 0.91(0.76-1.10)

心梗 146(5.1) 169(6.1) 0.81(0.65-1.01)

卒中 59(2.0) 56(1.9) 1.01(0.70-1.45)

心血管死亡 133(4.4) 126(4.2) 1.02(0.80-1.30)血管成形術(shù)

235(9.1)

259(10.5) 0.84(0.70-0.99)新發(fā)糖尿病

48(2.7) 70(4.0) 0.66(0.46-0.95)研究期間和延伸期間聯(lián)合n 3,393 3,393聯(lián)合終點(diǎn)

699(20.6) 820(24.2) 0.83(0.75-0.91)

心梗

485(14.3) 581(17.1) 0.81(0.72-0.92)

卒中

174(5.1) 215(6.3) 0.79(0.65-0.97)

心血管死亡 327(9.6) 374(11.0) 0.86(0.74-1.00)血管成形術(shù)

767(22.6) 880(25.9) 0.84(0.76-0.92)新發(fā)糖尿病

152(7.3) 216(10.3) 0.69(0.56-0.85)TheHOPEandHOPE-TOOInvestigators.Circulation2019;112:1339-46.HOPETOO結(jié)果：

雷米普利長(zhǎng)期治療，更多心血管和代謝獲益 雷米普利 安慰劑 RR

結(jié)果 n(%) n(%) (924ACEI在冠心病心衰治療中的應(yīng)用ACEI在冠心病心衰治療中的應(yīng)用25ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用ACEI是第一類被證明能降低心衰的死亡率藥物ACEI是心衰治療的基石CornerstoneACEI是每一階段都推薦應(yīng)用的藥物從階段A【前心衰階段】~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）

E.BraunwaldM.Bristow1991,2000ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用ACEI是第一類被證明能降低心26ACEI對(duì)心衰獲益的39項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析ACEI組降低24％P<0.001

ACEI組降低35％P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,2019;273(18):1450-6ACEI對(duì)心衰獲益的39項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析ACEI組降低24％27PharmacologicalTherapyforStageCHFrEFCopyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.心力衰竭指南2019ACCF/AHAPharmacologicalTherapyforSt28Endpoint 雷米普利

安慰劑 RR Pvalue (n=4645) (n=46532)次級(jí)終點(diǎn)-%

再灌注治療率 16.0 18.6 0.84 <0.001

因UA導(dǎo)致的再入院 12.2 12.4 0.98 0.68

糖尿病并發(fā)癥 6.2 7.4 0.84 <0.03

因心衰再入院

3.3 3.8 0.87 0.19其他結(jié)局終點(diǎn)-%

心衰 9.2 11.7 0.77 <0.001

心跳驟停 0.8 1.2 0.63 0.03

心絞痛惡化 23.8 26.2 0.89 0.003

新發(fā)糖尿病3.7 5.3 0.68 0.002心電圖異常的UA3.9 4.0 0.96 0.72UA=不穩(wěn)定心絞痛NEnglJMed2000;342:145-53HOPE結(jié)果顯示，

雷米普利顯著降低心衰發(fā)生率達(dá)33%Endpoint 雷米普利 安慰劑 RR Pvalu29主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位30常用ACEI的藥理學(xué)特性藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**咪達(dá)普利82.5~10mg,qd1.25~5mg,qd賴諾普利12705~40mg,qd2.5~20mg,qd培哚普利3~10754~8mg,qd1~2mg,qd雷米普利13~17602.5~10mg,qd**1.25~5mg,qd**福辛普利125010~40mg,qd10~40mg,qd*肌酐清除率（CrCl）=10~30ml/min時(shí)**也可將每日劑量等分成兩次服用

中國(guó)高血壓防治指南2019常用ACEI的藥理學(xué)特性藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑31喹那普利貝那普利雷米普利培垛普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低1.DzauVJ.etal.AmJCardiol2019;88(suppl):1-20羧基ACEI的組織親和力較高其中喹那普利、貝那普利、雷米普利的組織親和力最高巰基和膦酸基ACEI的組織親和力較低各種ACEI的組織親和力喹那普利高低1.DzauVJ.etal.AmJC32ACEI親和力與循證研究結(jié)果HOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.EUROPAInvestigators.Lancet.2019;362:782-8.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2019;351:2058-68.HOPE155100200安慰劑高親和力ACEI

10mg時(shí)間（年）%患者24122%危險(xiǎn)性下降RR0.78(0.70–0.86)P=0.0013124100134140安慰劑高親和力ACEI

8mg時(shí)間（年）86252EUROPA20%危險(xiǎn)性下降RR0.80(0.71–0.91)P=0.0003PEACE時(shí)間（年）群多普利4mg安慰劑302010155123452506%患者4%危險(xiǎn)性下降HR0.96(0.88–1.06)P=0.43ACEI親和力與循證研究結(jié)果HOPEStudyInves33雷米普利：藥代能力優(yōu)異胃腸道吸收,1h內(nèi)達(dá)到血漿峰濃度吸收率：至少56%生物利用度：45%雷米普利和雷米普利拉的血清蛋白結(jié)合率分別為：73%和56%代謝產(chǎn)物主要從腎臟排泄，雷米普利拉的血漿濃度呈多相下降，有效半衰期為13-17h,終末消除期延長(zhǎng)瑞泰說明書2019年版雷米普利：藥代能力優(yōu)異胃腸道吸收,雷米普利和雷米普利拉的血清341008060402000.11101001000心肌ACE活性的抑制(%)雷米普利卡托普利賴諾普利依那普利濃度(μmol/L)1.AmJCardiol1993;72:25H雷米普利以較低的ACEI血漿濃度實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)雷米普利心肌內(nèi)的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它ACEI心臟保護(hù)更勝一籌1000.1135

月份PiloteLetal.AnnInternMed.2019;141:102-12.P<0.001log-rank1009080701086420卡托普利雷米普利奎那普利福辛普利賴諾普利依那普利培哚普利l未經(jīng)校正的累積生存率(%)N=7512n=421n=905n=276n=889n=2201n=2577n=24312雷米普利長(zhǎng)期治療，MI患者生存率更高月份PiloteLetal.AnnInter36主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位371.使用不充分來自全國(guó)12家醫(yī)院;共1301例ACS患者中華心血病雜志，2019年，33（9）：789-792STEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三級(jí)甲等醫(yī)院,共3308例AMI患者ACEI使用率分別為：70%、73%1.使用不充分來自全國(guó)12家醫(yī)院;共1301例ACS患者382.劑量不足臨床試驗(yàn)證實(shí)的有效劑量在心力衰竭、冠心病患者中需滴定至靶劑量或最大耐受劑量2.劑量不足臨床試驗(yàn)證實(shí)的有效劑量393.干咳干咳(過早）停藥或換藥3.干咳干咳(過早）停藥或換藥40謝謝謝謝4142謝謝！42謝謝！ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用ACEI在心血管疾病中的臨床應(yīng)用43主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位44危險(xiǎn)因素(高血壓

血脂異常糖尿病)動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈斑塊形成

MI心力衰竭左室功能紊亂心室重構(gòu)內(nèi)皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE2019死亡斑塊破裂QUIET2019HOPE2000EUROPA2019PEACE2019ACCOMPLISH2019ASCOTADVANCEACEI全面干預(yù)心血管事件鏈危險(xiǎn)因素(高血壓

血脂異常動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈MI心力衰竭左45ACE抑制劑：囊括全部六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC8ReportACE抑制劑：囊括全部六項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證利尿劑-阻滯劑ACE抑46ACEI在心血管疾病中的地位高血壓一線用藥伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、

心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊呤走x各類冠心病首選急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高危患者心衰治療的基石每一階段都推薦應(yīng)用的藥物。需要長(zhǎng)期地終生使用，除非有禁忌證或不能耐受ACEI在心血管疾病中的地位高血壓一線用藥47ACEI在高血壓治療中的應(yīng)用ACEI在高血壓治療中的應(yīng)用48多項(xiàng)指南推薦

ACEI是在高血壓起始治療優(yōu)選藥物中國(guó)高血壓防治指南（2019年修訂版）CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。2019ESH/ESC高血壓指南利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB均可作為高血壓初始和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可。美國(guó)2019成人高血壓管理指南（JNC8）對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者），初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、CCB、ACEI、ARB多項(xiàng)指南推薦

ACEI是在高血壓起始治療優(yōu)選藥物中國(guó)高血壓492019年修訂版2019年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗死后冠心病左室功能不全左心室肥厚非糖尿病腎病左心室功能不全房顫預(yù)防1型糖尿病腎病頸動(dòng)脈粥樣硬化蛋白尿非糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征中國(guó)高血壓指南2019

ACEI的適用人群擴(kuò)展至10個(gè)2019年修訂版2019年修訂版充血性心力衰竭心力衰竭心肌梗50A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑確診高血壓?jiǎn)嗡幹委熉?lián)合治療血壓<160/100mmHg；或低?；颊哐獕骸?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊邔?duì)象：CA

DBC+

A

A+DC+DC+BF第一步FC+

A

A+DC+BC+DC+D+

A

C+

A

+B

A+D+α第二步C+

A

+DC+

A+B

A+D+α可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步2019中國(guó)高血壓防治指南

ACEI是高血壓起始或聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥A：ACEI或ARB；B：β-受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通51

ACEI適合與CCB或HCTZ聯(lián)合應(yīng)用CCB+噻嗪類利尿劑

ACEI+CCBARB+噻嗪類利尿劑ARB+CCBACEI+噻嗪類利尿劑CCB+β阻滯劑優(yōu)化聯(lián)合方案2019中國(guó)高血壓防治指南ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；

CCB:鈣拮抗劑《中國(guó)高血壓防治指南2019》推薦的優(yōu)選聯(lián)合降壓方案包括：

ACEI適合與CCB或HCTZ聯(lián)合應(yīng)用CCB+噻嗪類52ACEI在冠心病治療中的應(yīng)用ACEI在冠心病治療中的應(yīng)用53ACEI是冠心病伴高血壓優(yōu)選用藥《中國(guó)高血壓防治指南2019》高血壓伴冠心病治療建議：伴穩(wěn)定性心絞痛:ACEI或ARB可改善此類患者預(yù)后伴不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死：伴前壁心肌梗死、未控制的高血壓或左室功能障礙的患者應(yīng)加用ACEI或ARB伴ST段抬高心肌梗死:早期應(yīng)用ACEI或ARB可顯著降低發(fā)病率和病死率，尤其適合于前壁心肌梗死、伴持久性高血壓、左心室功能障礙或糖尿病患者。ACEI是冠心病伴高血壓優(yōu)選用藥《中國(guó)高血壓防治指南20154《ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦：

ACEI應(yīng)用于各類冠心病患者急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的AMI（STEMI）非ST段抬高的AMI（NSTEMI）冠心病二級(jí)預(yù)防及心血管疾病高?；颊?.ChinJCardiol2019;35(2):97-106《ACEI在心血管病中應(yīng)用的專家共識(shí)》推薦：

ACEI應(yīng)用55ACEI在AMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊撸ˋ）AMI超過24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI在AMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：2.Ch56ACEI治療AMI患者的臨床建議盡早口服使用ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開始應(yīng)用。若無禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開始使用。AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI長(zhǎng)期用藥

大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用從小劑量開始，逐漸增加劑量

24-48小時(shí)內(nèi)用到足量2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI治療AMI患者的臨床建議盡早口服使用2.Chin57AIRE研究結(jié)果顯示

ACEI顯著降低MI后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)27%“雷米普利…能夠顯著并持久降低全因死亡…其療效在早期30天即出現(xiàn)”27%（P=0.002）累計(jì)死亡率（%）時(shí)間（月）安慰劑Lancet1993；342:821-28雷米普利AIRE研究結(jié)果顯示

ACEI顯著降低MI后全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)258“平均59個(gè)月隨訪中，雷米普利組的絕對(duì)生存率比安慰劑組高11.4%”1009080706000 1 2 3 4 5雷米普利安慰劑隨訪(年)累計(jì)生存(%)AIREX結(jié)果顯示：長(zhǎng)期用藥5年后，

ACEI顯著降低MI患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%Lancet2019;349:1493-9736%（P=0.002）“平均59個(gè)月隨訪中，雷米普利組的絕對(duì)生存率比安慰劑組高1159ACEI在NSTEMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和B受體阻滯劑后仍有高血壓的NSTEMI（B）伴有糖尿病的NSTEMI患者

（B）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、高血壓或糖尿病的NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有NSTEMI患者

（A）所有NSTEMI患者出院時(shí)帶藥及出院后長(zhǎng)期使用（B）2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI在NSTEMI患者中的臨床應(yīng)用建議Ⅰ類適應(yīng)證：2.60ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性

血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）2.ChinJCardiol2019;35(2):97-106ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性

血管疾病患者的61

SECURE研究

雷米普利有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展

0.0220.0180.01400.0050.010.0150.020.025平均最大內(nèi)膜中層厚度斜率*P=0.028（mm/年）Circulation.2019;103:919-925雷米普利10mg/天顯著延緩動(dòng)脈粥樣硬化，效果呈劑量依賴安慰劑雷米普利5mg/天雷米普利10mg/天SECURE研究

雷米普利有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展

0.062主要終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)所有差異

p<0.001雷米普利--HOPE研究NEnglJMed2000;342:145-53主要終點(diǎn)事件相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)所有差異p<0.63TheHOPEandHOPE-TOOInvestigators.Circulation2019;112:1339-46.試驗(yàn)結(jié)束時(shí)BP:136/76mmHg(雷米普利);139/77mmHg(安慰劑)延伸結(jié)束時(shí)BP:136/74mmHg(雷米普利);136/74mmHg(安慰劑)0.300.250.200.150.100.0500時(shí)間(年)安慰劑雷米普利主要HOPE試驗(yàn)終止試驗(yàn)期間RR:0.83(95%CI,0.75-0.91)

p=0.00021234567患者比例HOPETOO主要結(jié)果：

盡早使用雷米普利，顯著降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)17%TheHOPEandHOPE-TOOInvestig64TheHOPEandHOPE-TOOInvestigators.Circulation2019;112:1339-46.0.120.100.080.060.040.0200患者比例時(shí)間(年)安慰劑雷米普利主要HOPE試驗(yàn)終止試驗(yàn)期間RR:0.69(95%CI,0.56-0.85)

p=0.00061234567HOPETOO結(jié)果：

長(zhǎng)期使用雷米普利降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)達(dá)31%TheHOPEandHOPE-TOOInvestig65

雷米普利 安慰劑 RR

結(jié)果 n(%) n(%) (95%CI)僅延伸期間N2,3172,211聯(lián)合終點(diǎn) 220(7.9) 225(8.4) 0.91(0.76-1.10)

心梗 146(5.1) 169(6.1) 0.81(0.65-1.01)

卒中 59(2.0) 56(1.9) 1.01(0.70-1.45)

心血管死亡 133(4.4) 126(4.2) 1.02(0.80-1.30)血管成形術(shù)

235(9.1)

259(10.5) 0.84(0.70-0.99)新發(fā)糖尿病

48(2.7) 70(4.0) 0.66(0.46-0.95)研究期間和延伸期間聯(lián)合n 3,393 3,393聯(lián)合終點(diǎn)

699(20.6) 820(24.2) 0.83(0.75-0.91)

心梗

485(14.3) 581(17.1) 0.81(0.72-0.92)

卒中

174(5.1) 215(6.3) 0.79(0.65-0.97)

心血管死亡 327(9.6) 374(11.0) 0.86(0.74-1.00)血管成形術(shù)

767(22.6) 880(25.9) 0.84(0.76-0.92)新發(fā)糖尿病

152(7.3) 216(10.3) 0.69(0.56-0.85)TheHOPEandHOPE-TOOInvestigators.Circulation2019;112:1339-46.HOPETOO結(jié)果：

雷米普利長(zhǎng)期治療，更多心血管和代謝獲益 雷米普利 安慰劑 RR

結(jié)果 n(%) n(%) (966ACEI在冠心病心衰治療中的應(yīng)用ACEI在冠心病心衰治療中的應(yīng)用67ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用ACEI是第一類被證明能降低心衰的死亡率藥物ACEI是心衰治療的基石CornerstoneACEI是每一階段都推薦應(yīng)用的藥物從階段A【前心衰階段】~D（難治性心衰需特殊干預(yù)者）

E.BraunwaldM.Bristow1991,2000ACEI在心力衰竭治療中的應(yīng)用ACEI是第一類被證明能降低心68ACEI對(duì)心衰獲益的39項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析ACEI組降低24％P<0.001

ACEI組降低35％P<0.001因心力衰竭住院或死亡總死亡率JAMA,May10,2019;273(18):1450-6ACEI對(duì)心衰獲益的39項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析ACEI組降低24％69PharmacologicalTherapyforStageCHFrEFCopyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.心力衰竭指南2019ACCF/AHAPharmacologicalTherapyforSt70Endpoint 雷米普利

安慰劑 RR Pvalue (n=4645) (n=46532)次級(jí)終點(diǎn)-%

再灌注治療率 16.0 18.6 0.84 <0.001

因UA導(dǎo)致的再入院 12.2 12.4 0.98 0.68

糖尿病并發(fā)癥 6.2 7.4 0.84 <0.03

因心衰再入院

3.3 3.8 0.87 0.19其他結(jié)局終點(diǎn)-%

心衰 9.2 11.7 0.77 <0.001

心跳驟停 0.8 1.2 0.63 0.03

心絞痛惡化 23.8 26.2 0.89 0.003

新發(fā)糖尿病3.7 5.3 0.68 0.002心電圖異常的UA3.9 4.0 0.96 0.72UA=不穩(wěn)定心絞痛NEnglJMed2000;342:145-53HOPE結(jié)果顯示，

雷米普利顯著降低心衰發(fā)生率達(dá)33%Endpoint 雷米普利 安慰劑 RR Pvalu71主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位高血壓冠心病冠心病伴心功能不全不同ACEI藥理學(xué)特點(diǎn)比較ACEI臨床應(yīng)用中存在的誤區(qū)主要內(nèi)容ACEI在心血管疾病治療中的地位72常用ACEI的藥理學(xué)特性藥物半衰期（h）經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時(shí)的劑量及給藥方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**咪達(dá)普利82.5~10mg,qd1.25~5mg,qd賴諾普利12705~40mg,qd2.5~20mg,qd培哚普利3~10754~8mg,qd1~2mg,qd雷米普利13~17602.5~10mg,qd**1.25~5mg,qd**福辛普利125010~40mg,qd10~40mg,qd*肌酐清除率（CrC