互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件

1概述2病因與發(fā)病機(jī)制

3病理4臨床表現(xiàn)1概述2病因與發(fā)病機(jī)制3病理45輔助檢查6診斷與鑒別診斷7治療8預(yù)后5輔助檢查6診斷與鑒別診斷7治療81概述1概述

嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征主要臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙行為失?；杳愿涡曰杳?/p>

hepaticcoma嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失輕微肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)亞臨床型肝性腦病(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件2病因與發(fā)病機(jī)制

2病因與發(fā)病機(jī)制病因暴發(fā)型肝功能衰竭:(Acuteliverfailure)

重癥病毒性肝炎

中毒性肝炎或藥物性肝病門(mén)體分流(Bypass)各型肝硬化(Cirrhosis)妊娠期急性脂肪肝

原發(fā)性肝癌病因暴發(fā)型肝功能衰竭:(Acuteliver誘因消化道出血感染電解質(zhì)紊亂腹腔穿刺大量放液/利尿藥物：鎮(zhèn)靜劑高蛋白飲食便秘誘因消化道出血1131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）1131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）1131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）HE誘因死亡率（%）單一誘因33兩種誘因71.4三種以上92.3消除誘因18.2未消除誘因1001131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）HE發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)一、氨中毒學(xué)說(shuō)一、氨中毒學(xué)說(shuō)NH3+H+NH

4互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件

1、肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3↑2、慢性肝病或門(mén)體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，限蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。

3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：大量銨鹽，可誘發(fā)HE

氨中毒學(xué)說(shuō)相關(guān)依據(jù)：1、肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3↑氨中毒學(xué)說(shuō)相關(guān)依據(jù)㈠氨的正常代謝1.氨的來(lái)源：

（1）腸道產(chǎn)氨：

尿素分解

食物蛋白分解

（2）腎臟產(chǎn)氨：腎小管上皮細(xì)胞分泌（3）組織中氨基酸及胺分解：

機(jī)體主要產(chǎn)氨方式㈠氨的正常代謝1.氨的來(lái)源：機(jī)體主要產(chǎn)氨方式NH3ureaproteinNH3NormalmetabolismNH3ureaproteinNH3Normalmetab精氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸NH3+CO2NH3尿素尿素肝腸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)2.氨的清除（1）肝臟內(nèi)尿素的合成：（2）腎臟排出：以銨鹽的形式主要清除形式精氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸NH3+CO2NH3尿素尿素肝腸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸尿素的肝腸循環(huán)尿素的肝腸循環(huán)尿素→NH3氨基酸→NH3NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)肝腸循環(huán)×尿素→NH3氨基酸→NH3NH3鳥(niǎo)氨酸肝腸循環(huán)×（3）轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3

H2OCOOH(CH2)2COCOOHα-酮戊二酸NH3

+

谷氨酰胺是機(jī)體一種主要的運(yùn)氨形式，主要從腦、肌肉向肝、腎運(yùn)氨。（3）轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺COOH谷氨酰胺合成酶NH3+㈡血氨濃度升高的機(jī)制1.氨的清除障礙①ATP供給不足②鳥(niǎo)氨酸循環(huán)酶系受到破壞肝受損能量代謝障礙ATP生成不足鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙㈡血氨濃度升高的機(jī)制1.氨的清除障礙肝受損能量代謝障礙AT③氨直接繞過(guò)肝臟：門(mén)體分流門(mén)體分流術(shù)③氨直接繞過(guò)肝臟：NH3ureaproteinNH3BloodNH3Liverfailure×ShuntingCirculation血氨濃度升高引起腦內(nèi)氨濃度升高NH3↑NH3ureaproteinNH3BloodNH3Liv互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件2.氨的生成增多腸道產(chǎn)氨增加

腎臟產(chǎn)氨增加

肌肉產(chǎn)氨增加2.氨的生成增多腸道產(chǎn)氨增加

㈢氨對(duì)腦組織的毒性作用1.干擾腦組織的能量代謝：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變3.氨可直接抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)4.氨對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激：㈢氨對(duì)腦組織的毒性作用1.干擾腦組織的能量代謝：2.使腦內(nèi)氨中毒學(xué)說(shuō)的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)氨中毒學(xué)說(shuō)的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常二、γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)二、γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時(shí)血中GABA由腸道菌合成，被肝清除肝衰竭時(shí)，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，GABA入腦↑GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)BZ受不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。三、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamineHOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOH㈠假神經(jīng)遞質(zhì)的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑㈠假神經(jīng)遞質(zhì)的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺腸道脫羧酶腸道脫羧酶β-羥化酶β-羥化酶（腦內(nèi)）（腦內(nèi)）（腸道）（腸道）苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺腸道脫羧酶腸道脫羧（1）門(mén)體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度與腦功能紊亂相平行（3）L-多巴可能改善腦病的病情假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的證據(jù)（1）門(mén)體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓假×CO2+NH3+H2O苯丙氨酸

酪氨酸苯乙胺

酪胺單胺氧化酶β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺×CO2苯丙氨酸

酪氨酸苯乙胺

酪胺單胺氧化酶β-羥化酶苯乙㈡假神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用機(jī)制：假神經(jīng)遞質(zhì)↑取代正常神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞受阻引發(fā)腦病部位：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫㈡假神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用機(jī)制：假神經(jīng)遞質(zhì)↑取代正常神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少

2、大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺下降，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的不足1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)四、色氨酸游離色氨酸進(jìn)入腦組織→生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸→肝性腦?。ㄔ缙谒叻绞郊叭找构?jié)律改變有關(guān)）四、色氨酸游離色氨酸進(jìn)入腦組織→生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺五、錳的毒性

六、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)

七、硫醇、短鏈脂肪酸五、錳的毒性

六、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)

七、硫醇、短鏈脂肪酸3病理3病理急性肝性腦?。?/p>

腦部常無(wú)明顯的解剖異常，主要是腦水腫慢性肝性腦病：

出現(xiàn)腦星形細(xì)胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)壞死急性肝性腦病：4臨床表現(xiàn)4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性肝性腦?。撼Ｒ?jiàn)于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦?。憾嗍情T(mén)體分流性腦病，多見(jiàn)于肝硬化患者/門(mén)腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：常見(jiàn)互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件

根據(jù)意識(shí)障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失?？捎袚湟恚〒簦诱痤澞X電圖多屬正常

根據(jù)意識(shí)障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝二期（昏迷前期）

以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等撲翼樣震顫存在腦電圖有特異性異?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)二期（昏迷前期）

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主撲翼樣震顫仍可引出肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力，錐體束征常呈陽(yáng)性腦電圖有異常波形

三期（昏睡期）四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒腱反射和肌張力仍亢進(jìn)撲翼樣震顫無(wú)法引出腦電圖明顯異常

四期（昏迷期）撲翼樣震顫撲翼樣震顫級(jí)別癥狀

體征腦電圖Ⅰ輕度性格行為異常計(jì)算能力下降（-）或（±）（-）Ⅱ睡眠障礙精神錯(cuò)亂行為異常定向力下降（+）（+）Ⅲ昏睡嚴(yán)重精神錯(cuò)亂（+）（+）Ⅳ昏迷（+）（+）肝性腦病的臨床分級(jí)級(jí)別癥狀體征腦電圖Ⅰ輕度性格行為異常計(jì)算能力下降（-）或（肝性脊髓病(hepaticmyelopathy)又稱(chēng)門(mén)-腔分流性脊髓病以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹鞲涡约顾璨?hepaticmyelopathy)5輔助檢查5輔助檢查一、血氨

動(dòng)脈血氨穩(wěn)定可靠慢性型者血氨升高急性型者血氨多正常一、血氨二、腦電圖

有診斷及預(yù)后價(jià)值二、腦電圖互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件三、誘發(fā)電位:

對(duì)診斷輕微肝性腦病價(jià)值大

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）

三、誘發(fā)電位:四、心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)輕微肝性腦病最有用

常用：數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)。

四、心理智能測(cè)驗(yàn)互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件6診斷與鑒別診斷6診斷與鑒別診斷依據(jù)為：①?lài)?yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)②精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷③肝性腦病的誘因④明顯肝功能損害或血氨升高撲擊樣震顫和典型腦電圖改變有重要參考價(jià)值。依據(jù)為：【鑒別診斷】1、精神病2、糖尿病3、低血糖4、尿毒癥5、腦血管意外【鑒別診斷】1、精神病【鑒別診斷】6、腦部感染7、鎮(zhèn)靜劑中毒8、肺性腦病【鑒別診斷】6、腦部感染7治療7治療

一、消除誘因

1、慎用藥物①禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類(lèi)。②減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)。③異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用。

一、消除誘因

一、消除誘因

2、控制感染和上消化道出血。

3、避免大量排鉀利尿和放腹水。

4、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡。一、消除誘因二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收1、飲食開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物，清醒后蛋白質(zhì)：40~60g/日，植物蛋白最好。

二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收2、灌腸或?qū)a消除腸積血或含氮物質(zhì)。

生理鹽水或弱酸溶液保留灌腸?？诜?3%硫酸鎂導(dǎo)瀉。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

3、抑劑細(xì)菌生長(zhǎng)①口服抗生素：

新霉素甲硝唑利福昔明

二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收

3、抑劑細(xì)菌生長(zhǎng)②乳果糖作用：酸化腸腔、緩瀉用法：10ml~20mltid

乳山梨醇也有效，價(jià)格便宜。二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

1、谷氨酸鈉和谷氨酸鉀。每次4支，靜滴，1~2次/日

三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

2、精氨酸

10~20g，靜滴，1次/日

三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

3、門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸

三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。4、支鏈氨基酸

250~500ml，靜滴，1~2次/日

三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代射紊亂。

5、人工肝

非生物型人工肝：

血液凈化

分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)生物型或組合生物型人工肝三、促使有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨非生物型人工肝：

互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件四、肝移植四、肝移植五、其他對(duì)癥處理

1、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡

2、保護(hù)腦細(xì)胞:冰帽

3、保持呼吸道通暢

4、防治腦水腫五、其他對(duì)癥處理8預(yù)后8預(yù)后誘因明確且容易消除者的預(yù)后較好肝功能較好，分流手術(shù)后由于進(jìn)食高蛋而引起門(mén)體分流性腦病者預(yù)后較好有腹水、黃疸、出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差暴發(fā)性肝功能衰竭所致的肝性腦病預(yù)后最差誘因明確且容易消除者的預(yù)后較好本章重點(diǎn)：1.肝性腦病的定義2.臨床分期3.診斷和鑒別4.誘因5.治療原則本章重點(diǎn)：1概述2病因與發(fā)病機(jī)制

3病理4臨床表現(xiàn)1概述2病因與發(fā)病機(jī)制3病理45輔助檢查6診斷與鑒別診斷7治療8預(yù)后5輔助檢查6診斷與鑒別診斷7治療81概述1概述

嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征主要臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙行為失?；杳愿涡曰杳?/p>

hepaticcoma嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失輕微肝性腦病(minimalhepaticencephalopathy,MHE)亞臨床型肝性腦病(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件2病因與發(fā)病機(jī)制

2病因與發(fā)病機(jī)制病因暴發(fā)型肝功能衰竭:(Acuteliverfailure)

重癥病毒性肝炎

中毒性肝炎或藥物性肝病門(mén)體分流(Bypass)各型肝硬化(Cirrhosis)妊娠期急性脂肪肝

原發(fā)性肝癌病因暴發(fā)型肝功能衰竭:(Acuteliver誘因消化道出血感染電解質(zhì)紊亂腹腔穿刺大量放液/利尿藥物：鎮(zhèn)靜劑高蛋白飲食便秘誘因消化道出血1131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）1131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）1131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）HE誘因死亡率（%）單一誘因33兩種誘因71.4三種以上92.3消除誘因18.2未消除誘因1001131例C型肝性腦病預(yù)后危險(xiǎn)因素薈萃分析（2009年）HE發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)色氨酸發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說(shuō)γ-氨基丁酸/苯二氮卓神經(jīng)遞質(zhì)一、氨中毒學(xué)說(shuō)一、氨中毒學(xué)說(shuō)NH3+H+NH

4互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件

1、肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3↑2、慢性肝病或門(mén)體分流病人，高蛋白飲食或口服較多的含氮物后病情加重，限蛋白飲食后好轉(zhuǎn)。

3、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：大量銨鹽，可誘發(fā)HE

氨中毒學(xué)說(shuō)相關(guān)依據(jù)：1、肝性腦病發(fā)作時(shí)，血、腦脊液中NH3↑氨中毒學(xué)說(shuō)相關(guān)依據(jù)㈠氨的正常代謝1.氨的來(lái)源：

（1）腸道產(chǎn)氨：

尿素分解

食物蛋白分解

（2）腎臟產(chǎn)氨：腎小管上皮細(xì)胞分泌（3）組織中氨基酸及胺分解：

機(jī)體主要產(chǎn)氨方式㈠氨的正常代謝1.氨的來(lái)源：機(jī)體主要產(chǎn)氨方式NH3ureaproteinNH3NormalmetabolismNH3ureaproteinNH3Normalmetab精氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸NH3+CO2NH3尿素尿素肝腸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸循環(huán)2.氨的清除（1）肝臟內(nèi)尿素的合成：（2）腎臟排出：以銨鹽的形式主要清除形式精氨酸鳥(niǎo)氨酸瓜氨酸NH3+CO2NH3尿素尿素肝腸循環(huán)鳥(niǎo)氨酸尿素的肝腸循環(huán)尿素的肝腸循環(huán)尿素→NH3氨基酸→NH3NH3鳥(niǎo)氨酸循環(huán)肝腸循環(huán)×尿素→NH3氨基酸→NH3NH3鳥(niǎo)氨酸肝腸循環(huán)×（3）轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺COOH(CH2)2CHN2COOH谷氨酸谷氨酰胺合成酶NH3+ATPADP+PiCO-NH2(CH2)2CHN2COOH谷氨酰胺谷氨酰酸酶NH3

H2OCOOH(CH2)2COCOOHα-酮戊二酸NH3

+

谷氨酰胺是機(jī)體一種主要的運(yùn)氨形式，主要從腦、肌肉向肝、腎運(yùn)氨。（3）轉(zhuǎn)化為谷氨酸、谷氨酰胺COOH谷氨酰胺合成酶NH3+㈡血氨濃度升高的機(jī)制1.氨的清除障礙①ATP供給不足②鳥(niǎo)氨酸循環(huán)酶系受到破壞肝受損能量代謝障礙ATP生成不足鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙㈡血氨濃度升高的機(jī)制1.氨的清除障礙肝受損能量代謝障礙AT③氨直接繞過(guò)肝臟：門(mén)體分流門(mén)體分流術(shù)③氨直接繞過(guò)肝臟：NH3ureaproteinNH3BloodNH3Liverfailure×ShuntingCirculation血氨濃度升高引起腦內(nèi)氨濃度升高NH3↑NH3ureaproteinNH3BloodNH3Liv互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件2.氨的生成增多腸道產(chǎn)氨增加

腎臟產(chǎn)氨增加

肌肉產(chǎn)氨增加2.氨的生成增多腸道產(chǎn)氨增加

㈢氨對(duì)腦組織的毒性作用1.干擾腦組織的能量代謝：2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變3.氨可直接抑制神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)4.氨對(duì)大腦邊緣系統(tǒng)的刺激：㈢氨對(duì)腦組織的毒性作用1.干擾腦組織的能量代謝：2.使腦內(nèi)氨中毒學(xué)說(shuō)的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常血氨很高的病人不一定出現(xiàn)昏迷有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，昏迷并不好轉(zhuǎn)氨中毒學(xué)說(shuō)的不足部分肝昏迷的病人，血氨正常二、γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)二、γ-氨基丁酸／苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)正常時(shí)血中GABA由腸道菌合成，被肝清除肝衰竭時(shí)，GABA↑＋血腦屏障通透性↑，GABA入腦↑GABA是主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)BZ受體拮抗劑治療后，癥狀有所減輕肝硬化患者體內(nèi)存在內(nèi)源性或天然的BZ樣物質(zhì)，部分患者經(jīng)BZ受不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。不足：以動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，臨床報(bào)道少，有待驗(yàn)證。三、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)三、假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamineHOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOH㈠假神經(jīng)遞質(zhì)的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑㈠假神經(jīng)遞質(zhì)的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺腸道脫羧酶腸道脫羧酶β-羥化酶β-羥化酶（腦內(nèi)）（腦內(nèi)）（腸道）（腸道）苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羥苯乙醇胺腸道脫羧酶腸道脫羧（1）門(mén)體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓（2）肝性腦病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺↑，且其↑的程度與腦功能紊亂相平行（3）L-多巴可能改善腦病的病情假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的證據(jù)（1）門(mén)體分流術(shù)大鼠，腦內(nèi)苯乙醇胺、羥苯乙醇胺↑，NE↓假×CO2+NH3+H2O苯丙氨酸

酪氨酸苯乙胺

酪胺單胺氧化酶β-羥化酶苯乙醇胺羥苯乙醇胺×CO2苯丙氨酸

酪氨酸苯乙胺

酪胺單胺氧化酶β-羥化酶苯乙㈡假神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用機(jī)制：假神經(jīng)遞質(zhì)↑取代正常神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)沖動(dòng)傳遞受阻引發(fā)腦病部位：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)昏迷紋狀體撲翼樣震顫㈡假神經(jīng)遞質(zhì)毒性作用機(jī)制：假神經(jīng)遞質(zhì)↑取代正常神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少

2、大鼠腦室注入羥苯乙醇胺，雖腦內(nèi)NE和多巴胺下降，但動(dòng)物活動(dòng)無(wú)明顯變化假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的不足1、肝硬化死亡病人，腦多巴胺和NE并不減少假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)四、色氨酸游離色氨酸進(jìn)入腦組織→生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺及5-羥吲哚乙酸→肝性腦病（早期睡眠方式及日夜節(jié)律改變有關(guān)）四、色氨酸游離色氨酸進(jìn)入腦組織→生成抑制性神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺五、錳的毒性

六、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)

七、硫醇、短鏈脂肪酸五、錳的毒性

六、氨基酸代謝失衡學(xué)說(shuō)

七、硫醇、短鏈脂肪酸3病理3病理急性肝性腦?。?/p>

腦部常無(wú)明顯的解剖異常，主要是腦水腫慢性肝性腦病：

出現(xiàn)腦星形細(xì)胞肥大和增多，大腦皮質(zhì)變薄，神經(jīng)元及神經(jīng)纖維消失，皮質(zhì)壞死急性肝性腦?。?臨床表現(xiàn)4臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性肝性腦病：常見(jiàn)于暴發(fā)性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明顯，患者在起病數(shù)周內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可無(wú)前驅(qū)癥狀。慢性肝性腦病：多是門(mén)體分流性腦病，多見(jiàn)于肝硬化患者/門(mén)腔分流手術(shù)后，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有誘因。臨床表現(xiàn)急性肝性腦?。撼Ｒ?jiàn)互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件

根據(jù)意識(shí)障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。

一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失?？捎袚湟恚〒簦诱痤澞X電圖多屬正常

根據(jù)意識(shí)障礙的程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝二期（昏迷前期）

以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征陽(yáng)性等撲翼樣震顫存在腦電圖有特異性異?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)二期（昏迷前期）

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主撲翼樣震顫仍可引出肌張力增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)常有抵抗力，錐體束征常呈陽(yáng)性腦電圖有異常波形

三期（昏睡期）四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒腱反射和肌張力仍亢進(jìn)撲翼樣震顫無(wú)法引出腦電圖明顯異常

四期（昏迷期）撲翼樣震顫撲翼樣震顫級(jí)別癥狀

體征腦電圖Ⅰ輕度性格行為異常計(jì)算能力下降（-）或（±）（-）Ⅱ睡眠障礙精神錯(cuò)亂行為異常定向力下降（+）（+）Ⅲ昏睡嚴(yán)重精神錯(cuò)亂（+）（+）Ⅳ昏迷（+）（+）肝性腦病的臨床分級(jí)級(jí)別癥狀體征腦電圖Ⅰ輕度性格行為異常計(jì)算能力下降（-）或（肝性脊髓病(hepaticmyelopathy)又稱(chēng)門(mén)-腔分流性脊髓病以緩慢進(jìn)行性痙攣性截癱為特征脊髓側(cè)索和后索脫髓鞘病理改變?yōu)橹鞲涡约顾璨?hepaticmyelopathy)5輔助檢查5輔助檢查一、血氨

動(dòng)脈血氨穩(wěn)定可靠慢性型者血氨升高急性型者血氨多正常一、血氨二、腦電圖

有診斷及預(yù)后價(jià)值二、腦電圖互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件三、誘發(fā)電位:

對(duì)診斷輕微肝性腦病價(jià)值大

視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位（AEP）軀體感覺(jué)誘發(fā)電位（SEP）

三、誘發(fā)電位:四、心理智能測(cè)驗(yàn)對(duì)輕微肝性腦病最有用

常用：數(shù)字連接試驗(yàn)和符號(hào)數(shù)字試驗(yàn)。

四、心理智能測(cè)驗(yàn)互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件互聯(lián)網(wǎng)肝性腦病課件6診斷與鑒別診斷6診斷與鑒別診斷依據(jù)為：①?lài)?yán)重肝病或廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)②精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷③肝性腦病的誘因④明顯肝功能損害或血氨升高撲擊樣震顫和典型腦電圖改變有重要參考價(jià)值。依據(jù)為：【鑒別診斷】1、精神病2、糖尿病3、低血糖4、尿毒癥5、腦血管意外【鑒別診斷】1、精神病【鑒別診斷】6、腦部感染7、鎮(zhèn)靜劑中毒8、肺性腦病【鑒別診斷】6、腦部感染7治療7治療

一、消除誘因

1、慎用藥物①禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥類(lèi)。②減量使用（常量的1/2或1/3）安定、東莨菪堿并減少給藥次數(shù)。③異丙嗪、撲爾敏可代替鎮(zhèn)靜藥用。

一、消除誘因

一、消除誘因

2、控制感染和上消化道出血。

3、避免大量排鉀利尿和放