與狂犬病毒的賽跑課件

1與狂犬病毒的賽跑2內(nèi)容提要

狂犬病的流行病學(xué)狂犬病的防治被動(dòng)免疫------武生狂犬病免疫球蛋白主動(dòng)免疫-------CTN株狂犬疫苗武生“欣寧”

3全球概況全球每年因狂犬病死亡4-7萬人，多數(shù)發(fā)生在發(fā)展中國家其中98%發(fā)生在亞洲中國僅次于印度，居世界第二5建國以來全國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況

621世紀(jì)中國狂犬病報(bào)告發(fā)病情況

7中國地區(qū)狂犬病分布情況（1996年）8中國地區(qū)狂犬病分布情況（2000年）10中國地區(qū)狂犬病分布情況（2004年）2004年，全國報(bào)告發(fā)病數(shù)最多的省區(qū)依次為廣西、湖南、廣東、湖北和貴州，5省區(qū)報(bào)告發(fā)病數(shù)占全國總發(fā)病數(shù)的67.86％。1256%為動(dòng)物主動(dòng)攻擊。因咬傷而就診的動(dòng)物分類傷人動(dòng)物分類n=17514病毒的特點(diǎn)

狂犬病毒屬于核糖核酸形彈狀病毒，對(duì)神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力。它具有兩種主要抗原。一種為病毒外膜上的糖蛋白抗原，與乙酰膽堿受體結(jié)合時(shí)病毒具有神經(jīng)毒性，并使體內(nèi)產(chǎn)生中和抗體及血凝抑制抗體，中和抗體具有保護(hù)作用。另一種為內(nèi)層核蛋白抗原，可使體內(nèi)產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體和沉淀素，無保護(hù)作用?？袢《疽妆蛔贤饩€、甲醛、50～70％乙醇、升汞和季胺類化合物（新潔爾滅）等滅活。對(duì)酚有高度的抵抗力，冰凍干燥下可保存數(shù)年。糖蛋白G核酸蛋白N15病毒的宿主及其現(xiàn)階段的特點(diǎn)

宿主馴養(yǎng)動(dòng)物：如狗、貓等

野生動(dòng)物，如蝙蝠、狼、鼠類在中國，家養(yǎng)動(dòng)物是主要宿主隨著我國人民生活水平的不斷提高，致傷動(dòng)物也由功能型向玩賞型逐漸過渡野生動(dòng)物如鼠類致傷在某些地區(qū)也較為普遍16傳染源17健康帶毒狗（隱性感染）狗、貓有感染狂犬病毒而無外觀癥狀者外觀健康的狗、貓也可在唾液中分離出狂犬病毒部分地區(qū)檢測“健康犬”帶毒率可達(dá)17％以上即使使用了獸用狂犬病毒，“健康犬”帶毒率仍有4％以上健康帶毒狗也具有傳染性181984年檢出5只鄰省串入上海寶山，嘉定的帶毒犬1988年檢出3只外省來滬船民的帶毒犬，已在市區(qū)咬傷多人1989年起，每年都有本市帶毒犬檢出，95%以上為農(nóng)村流浪犬或違章眷養(yǎng)犬(未注射過狂犬病疫苗)陽性犬中40%為無癥狀帶毒犬傷人動(dòng)物帶毒情況20狂犬病致病機(jī)理被動(dòng)物咬傷而感染病毒病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制通過肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng)進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎通過周圍神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中分離到病毒21致病機(jī)理被動(dòng)物咬傷后病毒在肌肉細(xì)胞中復(fù)制，通過肌肉周圍的神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)并向心性移動(dòng)進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎致病過程咬傷局部組織內(nèi)少量繁殖周圍神經(jīng)中樞神經(jīng)背根神經(jīng)節(jié)脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)各器官經(jīng)4～6日大量增殖導(dǎo)致各器官衰竭100％死亡23潛伏期的長短平均10-90天1月內(nèi)發(fā)病71%，3月內(nèi)發(fā)病87%

7-10days10-20days21-28days1-3mo3-6mo6-12mo1year3.25%41.87%25.88%16.12%3.25%3.25%6.38%*WildeH,ChuttivongseS,TepsumethanonWetal.ReviewsofInfectiousDiseases.1991(13):644-52從咬傷到發(fā)病的間隙時(shí)間，707例,泰國,1979-85*

感染的病毒數(shù)量感染的病毒株

暴露的嚴(yán)重程度

暴露的部位24狂犬病診斷動(dòng)物咬傷史+神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

可疑病例通過下列方法確診：狂犬病特異性抗原在腦組織中存在Negri體在腦組織或唾液中用細(xì)胞培養(yǎng)分離到病毒死后診斷26有效抵御狂犬病的方法

狂犬病是一種致死性疾病，目前尚無特效藥物治療，而感染后死亡率高達(dá)100％目前抵御狂犬病的唯一有效的方法就是立即注射狂犬疫苗，目的在于使人體在狂犬病毒完全侵入神經(jīng)系統(tǒng)以前產(chǎn)生足夠的抗體，從而達(dá)到免疫狂犬病的目的（此過程仍屬預(yù)防，而不屬于治療范疇）

暴露后的緊急處理及注意事項(xiàng)用大量肥皂水或清水長時(shí)間徹底沖洗傷口用70%的酒精、碘酒或普魯士碘涂抹傷口立即注射疫苗（三度咬傷必須被動(dòng)免疫）

注意：在清創(chuàng)及注射疫苗（抗血清）前不主張對(duì)傷口進(jìn)行包扎、縫合,暴露24~48小時(shí)27WHO推薦的暴露后處理方法立刻使用抗狂犬病免疫球蛋白并接種狂犬疫苗一處或多處皮膚穿透性咬傷或抓傷，動(dòng)物唾液污染粘膜Ⅲ立即接種疫苗無流血的輕度擦傷或抓傷Ⅱ如果有可靠病史，無須處理接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物舔及完整皮膚Ⅰ處理方法與動(dòng)物接觸的類型分類28暴露后免疫的3個(gè)主要步驟潛伏期感染前驅(qū)癥狀臨床癥狀昏迷和死亡在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施侵入神經(jīng)系統(tǒng)后沒有任何手段阻止病程發(fā)展清潔傷口主動(dòng)免疫按規(guī)程接種狂犬疫苗被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白在第一時(shí)間處理，越早越好30

被動(dòng)免疫的原理（一）GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動(dòng)免疫(RIGs)安全區(qū)WHO血清陽轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)0.50,010,11101000369121518212427303336394231被動(dòng)免疫的原理（二）局部浸潤注射狂犬病免疫球蛋白1局部最大限度殺滅病毒2阻斷病毒進(jìn)入局部神經(jīng)3即時(shí)提高血清中和抗體水平32狂免病毒滅活工藝低溫乙醇處理：分離組分蛋白，清除包膜病毒低pH孵放：滅活病毒50nm膜過濾：清除>50nm的病毒顆粒33HIV：有包膜，對(duì)酸敏感，100－120nmHBV：有包膜，42nmHCV：有包膜，60nm34狂免使用方法●在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤注射抗狂犬免疫球蛋白，如傷口多時(shí)可以全部用于局部?！駝┝浚喝丝箍袢庖咔虻鞍?20IU/kg體重●剩余的抗狂犬免疫球蛋白應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射?！袢绻麄诿娣e大，可以將抗狂犬免疫球蛋白用生理鹽水稀釋后再浸潤注射?！癫豢梢院鸵呙缡褂猛恢ё⑸淦鳌?5局麻浸潤注射標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)針退針時(shí)注射進(jìn)針點(diǎn)36狂免浸潤注射原則針次盡量減少注射時(shí)應(yīng)消毒,應(yīng)避開神經(jīng)組織，應(yīng)回抽針頭進(jìn)退時(shí)不能接觸傷處，但注射時(shí)離傷口越近越好不規(guī)則傷口和多處咬傷參照標(biāo)準(zhǔn)方法標(biāo)準(zhǔn)：狂免注射液從傷處滲出37特殊傷口的浸潤“注射”（一）1無肌肉組織或脂肪組織的部位

如：頭皮，踝部

------將狂免滴注或打濕紗布敷于傷處直至狂免結(jié)晶2局部神經(jīng)豐富的部位

如：臉部

------經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士注射，也可采取第一種方法383局部血管豐富的部位

如：嘴唇，外生殖器

-------注射時(shí)避開血管，注意回抽，也可采取第一種方法，浸泡4突出部位

如：耳，鼻，手指

------盡可能注射，不能時(shí)采取第一種方法特殊傷口的浸潤“注射”（二）395無法注射的部位部位如：眼睛

------滴注特殊傷口的浸潤“注射”（三）40最佳的主動(dòng)免疫療法------盡早接種合格的狂犬疫苗41狂犬疫苗發(fā)展簡史減毒活疫苗滅活疫苗神經(jīng)組織培養(yǎng)疫苗成年動(dòng)物神經(jīng)組織培養(yǎng)疫苗、乳動(dòng)物神經(jīng)組織培養(yǎng)疫苗原代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗雞胚培養(yǎng)疫苗、鴨胚培養(yǎng)疫苗、原代地鼠腎上皮組織培養(yǎng)疫苗（武漢所林放濤教授首創(chuàng)）傳代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗，VERO細(xì)胞培養(yǎng)疫苗42Vero細(xì)胞進(jìn)口凍干純化疫苗地鼠腎細(xì)胞純化液體疫苗Vero細(xì)胞國產(chǎn)凍干疫苗雞胚細(xì)胞進(jìn)口疫苗地鼠腎細(xì)胞原代細(xì)胞疫苗（淡苗）(武漢所原創(chuàng))羊腦神經(jīng)組織疫苗地鼠腎細(xì)胞濃縮原代細(xì)胞疫苗（濃縮苗）1930198019931994199920032004Vero細(xì)胞國產(chǎn)液體疫苗2005提倡使用無佐劑疫苗中國狂犬病疫苗的發(fā)展歷史43培養(yǎng)基質(zhì)------VERO細(xì)胞非洲綠猴腎上皮細(xì)胞傳代137代通用的病毒培養(yǎng)平臺(tái)：狂犬，乙腦，乙肝等細(xì)胞庫內(nèi)保存適合實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)和工業(yè)化大規(guī)模生產(chǎn)小鼠實(shí)驗(yàn)已證實(shí)其殘余DNA有致瘤性藥典三部規(guī)定：狂犬疫苗殘余DNA值從1000pg/ml下降到100pg/ml44免疫后抗體的檢測保護(hù)性抗體產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)：

WHO指出：血清中和抗體≥0.5IU/mlWHO推薦的檢測方法：

快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）

小鼠腹腔中和實(shí)驗(yàn)（MNT）酶標(biāo)法、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)只能作為參考結(jié)論45應(yīng)特別注意的幾類動(dòng)物致傷人群兒童老人孕婦、哺乳期婦女嚴(yán)重致傷者近期用過免疫抑制劑的動(dòng)物致傷者（如器官移植）、低蛋白血癥（如肝病患者）等免疫力低下的動(dòng)物致傷者46兒童及婦女(孕婦)暴露狂犬病的特點(diǎn)發(fā)病率高，14歲以下兒童占發(fā)病率的60％以上較成人更喜歡與動(dòng)物接觸致傷程度高，極易咬傷頭面部、頸部及上肢自身免疫力較弱被抓傷或舔傷后，未及時(shí)告訴家長，未能得到及時(shí)處置兒童:婦女(孕婦)多為寵物犬咬傷，程度輕，出于對(duì)寵物的喜愛與信任而不愿或延誤就診孕婦咬傷，因行動(dòng)不便而不愿或延誤就診孕婦因擔(dān)心疫苗會(huì)對(duì)胎兒造成不良影響而拒絕接種疫苗,從而延誤就診.47最兇險(xiǎn)的致傷

------兒童頭面部多發(fā)的、深在的咬傷致傷犬一般為已經(jīng)發(fā)作的狂犬，唾液中病毒滴度高、毒力強(qiáng)頭面部主干神經(jīng)多，離中樞神經(jīng)近往往因?yàn)槭а^多而無法進(jìn)行徹底的傷口清洗血清的浸潤性注射無法完成傷口因?yàn)橥饪菩枰仨毧p合48醫(yī)師的問題（1）傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過7天者，可不需要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來日程注射。49醫(yī)師的問題（2）免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過敏

可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過敏治療，完成全程疫苗的注射。抗狂犬病血清脫敏注射仍然過敏

停用抗狂犬病血清改用人源狂犬病特異免疫球蛋白。50醫(yī)師的問題（3）沒有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此，目前無明確的替代方案。對(duì)于確實(shí)無制品來源者，可否嘗試性首針加量？疫苗使用過程中注意事項(xiàng)？忌飲酒、濃