單病種質量指標評價方案 spph

單病種質量指標評價方案單病種質量管理是以病種為管理單元的全過程的質量管理，通過對具有統(tǒng)計學特性的醫(yī)療質量指標進行質量管理評價，是評判醫(yī)師診療行為是否符合規(guī)范及其合理性，也是評價醫(yī)療質量的一項重要手段。為進一步落實我院衛(wèi)生部第一批單病種質量管理控制工作，特制定本方案。一、監(jiān)測指標（一）急性心肌梗死AMICICD10I21.0-I21.3，I21.9）AMI-1到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林和氯毗格雷（有禁忌證除外）的時間AMI-2到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果*AMI-2.1左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括X線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。AMI-2.2危險評分：STEMI危險評分方法或NSTEMI危險評分方法或NSTEMI危險分層。AMI-3實施再灌注治療（僅適用于STEMI）再灌注治療適應證：僅限于心電圖（ECG）有ST段抬高或左束支阻滯（LBBB）的AMI患者。AMI-3.1到院后實施溶栓治療的時間（有適應證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至溶栓的時間在（door-to-needletime<30'）30分鐘★。以AMI-3.2到院后實施PCI治療的時間（有適應證，無禁忌證）來醫(yī)院（急診室）至的PCI時間在（door-to-needletime<90'）90分*。鐘以內轉院的時間確保需要急診PCI患者，但本院無條件實施時，AMI-3.3患者能獲得規(guī)范的診療服務。的（有適應證，無禁忌證者）受體阻滯齊-4AMI到達醫(yī)院后使用首劑B-時間未使用者，病歷中對具體原因有記錄。（有ACEI受體阻滯劑、B氯毗格雷、住院期間使用阿司匹林、-5AMI.適應證，無禁忌證者）未使用者，病歷中對具體原因有記錄。AMI-6住院期間血脂評價對急性心肌梗死患者在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，根據(jù)危險分層選擇他汀類降脂治療（有適應證，無禁忌證者）。AMI-7出院時繼續(xù)使用阿司匹林、氯毗格雷、B-受體阻滯劑、ACEI、。他汀類藥物有明示未使用者，病歷中對具體原因有記錄。*AMI-8住院期間為患者提供急性心肌梗死的健康教育的內容與時機。戒煙和飲食控制健康輔導、再灌注治療的護理與教育、控制危險因素、堅持二級預防。*患者住院天數(shù)與住院費用AMI-9患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。AMI-10患者對服務滿意度評價結果（見附件）（二）急性心力衰竭（ICD10I05-I09，I11-I13，I20-I25,伴I50.9）-1到達醫(yī)院后首次心功能評價的時間與結果日^左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：X線胸片與超聲心動圖評價左心室內徑和射血分數(shù)（LVEF），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施NYHA心功能分級或6分鐘步行試驗。HF-2到達醫(yī)院后使用血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑或B-受體阻滯劑的時間（有適應證，無禁忌證者）HF-3出院時繼續(xù)使用血管緊張素轉換酶*（ACE）抑制劑或B-受體阻滯劑。HF-4住院期間為患者提供心力衰竭的健康教育的內容與時機積極治療基礎心臟病及瓣膜?。òń槿胫委煛⑼饪剖中g）建議；實施控制危險因素的指導；戒煙、戒酒、限鹽、適量飲食、控制液體等宣教指導有記錄?！铩；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用-5HF.患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。HF-6患者對服務滿意度評價結果（三）社區(qū)獲得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10J13-J15,J18）CAP-1到達醫(yī)院后首次病情嚴重程度評估的時間與結果判定是否符合住院標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）與病情嚴重程度評估（嚴重指數(shù)PSI評分，或CURB-66評分）。CAP-2重癥患者、入住ICU患者實施氧合評估的時間低氧血癥是嚴重肺炎的一個重要指標，也是預后不良的獨立危險因素，吸氧可以降低低氧血癥肺炎患者的病死率?；颊咧辽僭谧≡呵盎蜃≡?4小時內（吸氧前）接受動脈血氣分析或指脈血氧儀檢查。-3重癥患者、入住ICU患者實施病原學檢查的時間CAP危重肺炎患者進行病原學檢測與診斷可以提供重要的微生物學信息，幫助選擇適當?shù)目咕幬铮档突颊卟∷缆省?4起始抗菌藥物種類（經(jīng)驗性用藥）選擇CAP免疫功能正?；颊唛_始24小時抗菌藥物選擇要符合指南要求。CAP-5入院后患者接受首劑抗菌藥物治療的時間抗生素治療要盡早開始，首劑抗生素治療爭取在診斷肺炎后4小時內使用，。以提高療效，降低病死率，縮短住院時間CAP-6初始治療后評價無效，重復病原學檢查的時間初始治療72小時無效定義為：癥狀無改善或一度改善又惡化。對于這種患者，要重復病原學（包括痰、胸水、支氣管灌洗液細菌培養(yǎng)，真菌培養(yǎng)和抗酸桿菌檢查；或尿抗原檢查；或雙份血清抗體檢查），審慎調整抗菌藥物，并排除并發(fā)癥或非感染因素。CAP-7抗菌藥物（輸注、或注射）使用天數(shù)要符合指南要求。CAP-8住院期間為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導的內容與時機吸煙的肺炎患者在住院期間要接受健康教育與咨詢。疽CAP-9患者住院天數(shù)與住院費用患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。★患者對服務滿意度評價結果-10CAP.（四）腦梗死STK（ICD10I63）STK-1到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結果；到院后實施頭顱CT等檢查的時間?；颊咦罴呀釉\流程，是在到達醫(yī)院急診15分鐘內獲得，由神經(jīng)內科專業(yè)醫(yī)師或具有神經(jīng)系統(tǒng)功能評估技能的急診醫(yī)師提供的神經(jīng)系統(tǒng)功能評估；在醫(yī)囑下達后的45分鐘內獲得神經(jīng)影像（頭部CT）、臨床實驗室（血常規(guī)、凝血功能、血生化、電解質）、ECG和胸部X線檢查的結果，即患者在“綠色通道”的上述服務全部時限應小于60分鐘。STK-2到院后實施靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應小時內患者）小時/6用的評估時間（發(fā)病4.5*所有在醫(yī)院發(fā)生缺血性卒中癥狀和出現(xiàn)卒中癥狀4.5小時/6小時以內的患者進行評估，無溶栓治療禁忌證的急性期的例數(shù)，應考慮給予靜推（IV）t-PA或尿激酶。STK-3到院后使用首劑阿司匹林或氯毗格雷的時間。所有無禁忌證腦梗死患者，在入院48小時內服用阿司匹林（有禁忌證者使。用氯毗格雷）*-4到院后實施吞咽困難評價的時間STK吞咽困難所致誤吸是并發(fā)肺炎重要危險因素，在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價。STK-5到院后實施血脂評價與使用他汀類藥物（有適應證，無禁忌證者）的時間在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDLC（N100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療。STK-6住院期間接受血管功能評價的時間住院的卒中患者應在住院1周內接受血管功能評價，包括有TCD/CT灌注/MRA等項目，有助于提高診療質量。STK-7預防深靜脈血栓的時間不能下床活動的患者在入院2天后應給予預防深靜脈血栓的措施?？祻驮u價與實施的時間-8STK無禁忌證者都需進行康復評價與康復訓練，是促進功能康復的重要手段。-9出院時繼續(xù)使用阿司匹林或氯毗格雷STK如無禁忌證應繼續(xù)予阿司匹林或氯毗格雷進行二級預防。STK-10住院期間與出院后伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療心源性腦梗死（房顫、金屬瓣膜）無禁忌證的患者推薦使用華法林。非心源性腦梗死患者不推薦使用華法林進行二級預防。STK-11住院期間為患者提供戒煙咨詢與腦梗死健康教育的內容與時機對住院期間所有患者都需進行戒煙或者進行戒煙輔導；卒中教育與培訓，控制危險因素，同樣還應包括來自家庭成員、陪護人員的教育與培訓。*患者住院天數(shù)與住院費用STK-12患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。STK-13患者對服務滿意度評價結果（五）髖關節(jié)置換術（ICD9-CM-381.51-53）、膝關節(jié)置換術（ICD9-CM-381.54-55）H/K-1實施手術前關節(jié)功能評估的時間與結果髖關節(jié)Harris、膝關節(jié)HSS評分是被廣泛地用于髖、膝關節(jié)功能評價，評價術前與術后功能情況。-2預防性抗菌藥物選擇與應用時機H/K遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》“人工關節(jié)置換”屬于外科無菌切口預防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術前1小時內給藥，如果手術時間超過3小時，可于手術中給予第2劑，無并發(fā)感染者術后96?120小時內停藥。-3實施預防手術后深靜脈血栓與肺栓塞的時間H/K手術后深靜脈血栓形成與肺栓塞是危及生命的嚴重并發(fā)癥，遵照《人工全髖、膝關節(jié)置換術DVT方案》規(guī)范使用藥物預防。H/K-4手術輸血量單側手術輸血量小于400ml，評價手術操作出血與補充血液情況。H/K-5術后康復治療的時間評價術后早期康復治療方案實施與功能評定。.-6手術后并發(fā)癥發(fā)生的時間H/K手術后出現(xiàn)并發(fā)癥，如深靜脈血栓和肺栓塞等生理和代謝紊亂。評價術前全身機體情況，是否因原有內科疾病治療不及時，而增加術后康復的難度。H/K-7住院期間為患者提供髖、膝關節(jié)置換術健康教育的內容與時機為患者提供在髖、膝關節(jié)置換手術前、術后與出院時的健康教育。H/K-8切口1/甲級愈合一類切口（無菌）手術應為1/甲級愈合?！锘颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用/K-9H縮短術前住院日、無并發(fā)癥患者住院21天內出院。患者住院天數(shù)與住院費用，出院時情況。H/K-10患者對服務滿意度評價結果（六）冠狀動脈旁路移植術CABGCICD9-CM-336.1）CABG-1實施手術前風險評估的時間與結果實施手術前風險評估與術前準備用藥，以風險評分5分以上作為判定疑難復雜手術的標準。CABG-2符合手術適應證與急癥手術指征根據(jù)手術前評價，確認冠狀動脈旁路移植手術適應證與急癥手術指征。使用左乳房內動脈（左側胸廓內動脈）CABG-3選擇搭橋的旁路血管是手術重要步驟，關系到手術重要質量，左乳房內動脈（左胸廓內動脈）術后十年通暢率可達95%，應優(yōu)先使用乳房內動脈，或是根據(jù)情況選用其他旁路血管。-4CABG預防性抗菌藥物選擇與應用時機遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》“冠狀動脈旁路移植術”屬于外科無菌切口預防用藥范圍，規(guī)范選擇抗菌藥物，術前1小時內給藥，如果手術時間超過3小時，可于手術中給予第2劑，無并發(fā)感染者術后96?120小時內停藥。術后活動性出血或血腫的再手術時間CABG-5術后活動性出血或血腫再手術是手術質量的體現(xiàn)，應采取有效預防措施。手術后發(fā)生并發(fā)癥的時間-6CABG.采取有效措施預防與及時治療手術后并發(fā)癥，同樣是圍術期質量管理的重要體現(xiàn)。CABG-7住院期間為患者提供冠狀動脈旁路移植術健康教育的內容與時機為患者提供在冠狀動脈旁路移植手術前、術后與出院時的健康教育。CABG-8切口1/甲級愈合一類切口（無菌）手術應為1/甲級愈合?！?9患者住院天數(shù)與住院費用CABG對于無術后并發(fā)癥及其他伴隨疾病的患者住院21天內出院?；颊咦≡禾鞌?shù)與住院費用，出院時情況。CABG-10患者對服務滿意度評價結果二、監(jiān)測方法（一）質控指標統(tǒng)計將單病種核心質量監(jiān)控指標從衛(wèi)生部“單病種質量管理控制系統(tǒng)”中導出，應用單病種質控軟件系統(tǒng)對每個病種的核心監(jiān)控指標進行統(tǒng)計處理，并建立信息臺賬，通過縱向比較和分析，對病種的診斷、治療和轉歸情況進行質量評價。統(tǒng)計結果每季度反饋科室，指導科室規(guī)范診療。（二）網(wǎng)報準確性以病歷為依據(jù)，對符合上報病例的信息填寫的準確性、及時性以及漏報情況進行督查，確保上報信息的正確、可靠和及時。上報病例范圍三、（一）心肌梗死1、適用的病種名稱與ICD編碼：I21.0前壁急性透壁性心急梗死。I21.1下壁急性透壁性心急梗死。I21.2其他部位的急性透壁性心肌梗死。I21.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死。I21.9未特指的急性心肌梗死。、除外病例：2.非冠心病心肌梗死I21.901參與臨床藥物與器械實驗的病例。18歲以下的病例。同一疾病30日內重復入院。急性小灶心急梗死I21.401急性心內膜下心急梗死I21.402非ST段抬高性心肌梗死I21.403由外院住院診療后轉入本院的病例。住院24小時內出院的病例。住院24小時內死亡的病例。住院時間超過120天的病例。心臟移植手術后的病例。醫(yī)師認定有不適宜再灌注治療理由的病例。（二）心力衰竭1、選用病種名稱與編碼：I05風濕性二尖瓣疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I06風濕性主動脈瓣疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I07風濕性三尖瓣疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I08多個心瓣膜疾病，伴發(fā)I50心力衰竭。I09其他風濕性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I11高血壓性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I12高血壓腎臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I13高血壓心臟病和腎臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。I20心絞痛，伴發(fā)I50心力衰竭。I21急性心肌梗死，伴發(fā)I50心力衰竭。I22隨后型心肌梗死，伴發(fā)I50心力衰竭。I23急性心肌梗死后的某些近期并發(fā)癥，伴發(fā)I50心力衰竭。I24其他急性缺血性心臟病，伴發(fā)I50心力衰竭。心力衰竭°I50慢性缺血性心臟病，伴發(fā)I252、除外病例：由外院診療后轉入本院的病例。參與臨床藥物與器械實驗的病例。非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況。心功能I、II級的病例。18歲以下的病例。同一疾病30日內重復入院。心臟外科手術后或由于心臟假體的存在I79.1新生兒心力衰竭P29.0產(chǎn)科手術和操作O75.4流產(chǎn)、異位妊娠或葡萄胎妊娠O00-007，O08.8住院24小時內出院的病例。住院24小時內死亡的病例。住院時間超過120天的病例。心臟移植手術后的病例。（三）住院社區(qū)獲得性肺炎1、選用病種名稱與編碼：J13鏈球菌行肺炎J14流感嗜血桿菌性肺炎月5細菌性肺炎，不可歸類在他處J18肺炎，病原體未特指2、除外病例：年齡小于18歲的病例。由外院住院診療后轉入本院的。參與臨床藥物與器械試驗。肺炎反復門診抗生素治療無效。同一疾病30日內重復入院。呼吸機相關性肺炎VAP。。HCAP護理院相關性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎HAP。新生兒支氣管肺炎，J18.005。嬰兒喘息性支氣管肺炎，J18.006。嬰兒支氣管肺炎，J18.007。肺癌、矽肺不能除外者。本次住院時間超過60天的。（四）腦梗死1、選用病種名稱及編碼：I63.0入腦前動脈血栓形成引起的腦梗死I63.1入腦前動脈栓塞引起的腦梗死I63.2入腦前動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.3大腦動脈血栓形成引起的腦梗死I63.4大腦動脈栓塞引起的腦梗死I63.5大腦動脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.6大腦靜脈血栓形成引起的腦梗死I63.8其他腦梗死I63.9未特指的腦梗死2、除外病例：由外院診療后轉入本院的病例。參與臨床藥物與器械實驗的病例。18歲以下的病例。腦梗死后遺癥I69.3。腦梗死反復門診治療無效。同一疾病30日內重復入院。腔隙性腦梗死。小腦梗死。出血性腦梗死。本次住院超過120天。（五）髖關節(jié)置換術1、適用手術編碼與手術名稱81.51003全髖關節(jié)置換術81.52002髖臼置換術81.53002髖關節(jié)翻修術81.52003人工股骨頭置換術2、除外