家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件

家庭醫(yī)生

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

家庭醫(yī)生

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)11、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，提高社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)水平1、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開2■慢病已經(jīng)成為居民健康的第一殺手■政府投入相對不足■醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均■老齡社會的挑戰(zhàn)■公立醫(yī)院補償機制亟待完善■醫(yī)保保障水平低■藥品價格虛高■慢病已經(jīng)成為居民健康的第一殺手32019年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位城市農(nóng)村死亡原因

（ICD-10）死亡專率

（1/10萬）構(gòu)成

（%）死亡原因

（ICD-10）死亡專率

（1/10萬）構(gòu)成

（%）1惡性腫瘤166.9727.12惡性腫瘤156.7325.392心臟病121.0019.65腦血管病134.1621.733腦血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心臟病87.1014.115損傷及中毒31.265.08損傷及中毒53.028.596內(nèi)分泌和代謝疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86內(nèi)分泌和代謝疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神經(jīng)系病6.341.03神經(jīng)系病4.350.7010精神障礙3.690.60精神障礙4.270.69

十種死因合計

92.36十種死因合計

93.462019年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位城市農(nóng)4數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站，《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》目錄傳染病發(fā)病率下降5070.27/10萬272.39/10萬數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站，《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》目錄傳染病5年份患病率（％）19595.1119797.73199111.88201918.80

全國成人高血壓患者2億；城市糖尿病患病率6.1％，4000萬病人；精神病障礙者1600萬人，患病率13.47‰；7－17歲兒童人口>20％超重或肥胖。中國高血壓患病率年份患病率（％）19595.1119797.73196中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病患者患病率（%）資料來源：2019年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病患者患病率（%）資料來源：27中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NHANES201951%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控8慢病成為中國重要的公共衛(wèi)生問題◆慢病患病率、死亡率持續(xù)、快速增長；◆腦血管病發(fā)病率是歐美的4-5倍，是日本的3.5倍；◆惡性腫瘤與英國、美國、法國接近，卻明顯高于亞洲其他國家（日本、印度和泰國）；◆每年有300萬人死于心血管疾病，約相當(dāng)于每天8000人；◆每年新發(fā)心肌梗死患者達(dá)到50萬人；◆每年新發(fā)偏癱患者200萬人。慢病成為中國重要的公共衛(wèi)生問題◆慢病患病率、死亡率持續(xù)、快速9幾個國家慢性病死亡率變化曲線200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000糖尿病4000萬高血壓1.5億精神和心理障礙1600萬腦卒中600萬幾個國家慢性病死亡率變化曲線200400600800美國澳大10家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件11﹋﹋﹋﹋病人亞健康人群高危人群﹋﹋﹋﹋病人亞健康人群12家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件13我們國家居民80%以上的死因是由慢性病造成的，近年來我國慢性病尤其是糖尿病的總體患病率是一個持續(xù)增長的趨勢：我們國家居民80%以上的死因是由慢性病造成的，近年來我國慢性14

我國吸煙人數(shù)為3.5億,達(dá)到世界煙民的1／3，居世界各國之首。制煙、銷煙和吸煙均為全球第一大國。目前,我國人群中遭受被動吸煙危害的人數(shù)高達(dá)5.4億,其中15歲以下兒童有1.8億，約有3／4的人口生活在煙霧的籠罩之中。我國與煙草使用有關(guān)的死亡人數(shù)2019年為156萬人,2030年將增加到232萬人。美國哈佛大學(xué)一項研究提出，未來25年內(nèi)中國將有8300萬人死于吸煙及污染引發(fā)的肺部疾病！我國吸煙人數(shù)為3.5億,達(dá)到世界煙民的1／3，居世界各國15

居民食物結(jié)構(gòu)提示，自1982年到2019年，糧谷類食物的供能比逐漸下降，不論是在城市還是在農(nóng)村，而脂肪的供能比逐漸攀升，這正慢性病高發(fā)的非常直接的因素；我國肥胖發(fā)生率從92年到2019年的十年里，人群超重率上升37.5%，肥胖率上升了70%；體育鍛煉的頻數(shù)表里面，50歲以上的人群，每天參加體育鍛煉的比重達(dá)到了11%，在20歲到49歲這個年齡組，體育鍛煉人數(shù)的頻率比非常不足。居民食物結(jié)構(gòu)提示，自1982年到2019年，糧谷類食物的16

食鹽攝入量世界衛(wèi)生組織推薦的每日每人食鹽攝入量是6克，但在我們國家城市居民每天每人11克左右，在農(nóng)村達(dá)12.4克，要下降一半的食鹽攝入量這對于我們這樣的飲食習(xí)慣的國家人群是非常困難的一件事情。

食鹽攝入量世界衛(wèi)生組織推薦的每日每人食鹽攝入量是6克，但17慢病的特點:

預(yù)防難(無特效免疫藥),病程長(會伴隨終生),與生活/工作方式密切相關(guān),伴發(fā)合并癥,可危及生命,后果嚴(yán)重。

2019年我國慢性病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究項目，在這個研究里提示：疾病總成本2萬多億元，其中近62%的疾病負(fù)擔(dān)是由于慢性病所造成的。慢病的特點:

預(yù)防難(無特效免疫藥),病程長(會伴隨終生)18據(jù)專家預(yù)測，到2030年我國城鄉(xiāng)慢性病患病率為656.75‰，其中冠心病125‰，糖尿病54.2‰，腦血管病56‰。發(fā)病原因當(dāng)中，老齡因素占42.61％，而流行病學(xué)效應(yīng)占57.3％。前者為不可控制因素，后者為可控制因素?？煽刂埔蛩刂?，主要減少住院率，否則到2030年衛(wèi)生經(jīng)費將占國內(nèi)生產(chǎn)總值的18％以上，經(jīng)濟上不能承受。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作做得好，則預(yù)測衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值8.8％，國家“九五”攻關(guān)項目研究表明：在健康和疾病預(yù)防工作上投資1元錢，可以節(jié)省8.5元醫(yī)療費和100元的搶救費用，可見社區(qū)慢性病預(yù)防十分重要，其經(jīng)濟效益和社會效果巨大。19據(jù)專家預(yù)測，到2030年我國城鄉(xiāng)慢性病患病率為656.7519

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時過晚!健康疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到20

■政府投入相對不足。

我國人口占世界的22%，但衛(wèi)生總費用僅占世界總額的3%。2009年衛(wèi)生總費用中政府投入占24.7%，不僅遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平（平均為75％左右），也低于很多發(fā)展中國家水平（平均為55％左右）。

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年份Year

個人社會政府

財政投入嚴(yán)重不足中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成及變化趨勢ChangesofChinaHealthExpenditure1978-201932–17%政府48–29%社會20–54%個人

年份Year個人社會政府財政投入嚴(yán)重不足3222

各國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較（%），2000年

國家衛(wèi)生總費用占GDP比重個人負(fù)擔(dān)比重政府、社會負(fù)擔(dān)中國5.360.639.4發(fā)達(dá)國家8.527.073.0轉(zhuǎn)型國家5.330.070.0最不發(fā)達(dá)國家4.440.759.3其它發(fā)展中國家5.642.857.2世界平均5.738.261.8中國5.360.639.4發(fā)達(dá)國家8.527.073.0轉(zhuǎn)型23

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■醫(yī)療資源分布不均。

70%左右的衛(wèi)生資源在城市，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才集中在大城市的大醫(yī)院，廣大農(nóng)村只擁有30%左右的衛(wèi)生資源。一些大醫(yī)院過度發(fā)展，而農(nóng)村和城市社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅設(shè)備和條件差，而且普遍缺乏合格的全科醫(yī)師，病人紛紛涌向大城市大醫(yī)院。

26需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療供給衛(wèi)生資源的配置衛(wèi)生醫(yī)療需求需?？平】等巳阂呻y三級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療供給衛(wèi)生資源的配置衛(wèi)27衛(wèi)生資源配置極不合理：我國人口占世界總?cè)丝诘?2％，而衛(wèi)生資源僅占世界的3％，人均占有量排在世界100位之后。我國衛(wèi)生資源80%集中在城市，占全國總?cè)丝?3.9%的農(nóng)村人口僅享有全國20%的衛(wèi)生資源。2019年，政府投向醫(yī)院的比例為60.79％，投向公共衛(wèi)生機構(gòu)的比例為39.21％。2019年，在投向醫(yī)院的費用中，投向城市醫(yī)院的為57.85％，投向縣醫(yī)院的占18.84％。28衛(wèi)生資源配置極不合理：2828

2019年中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會公布的《我國大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)效率分析》結(jié)果顯示，對全國10個省市500家醫(yī)院10種大型醫(yī)療設(shè)備的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，CT、MRI的使用率均不到40％，其中17％的CT檢查沒必要、27％的MRI檢查沒必要。292019年中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會公布的《我國大型醫(yī)用設(shè)備技29

到2019年底，我國60歲以上的老年人口數(shù)為1.49億，占總?cè)丝诘?1.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，到2050年將達(dá)4億，占總?cè)丝诒壤?5％。截至2019年底，山東全省60歲以上老年人口已達(dá)1317萬人，占全省總?cè)丝诘?4.06%，占全國老年總?cè)丝诘?.6%。

特點：人數(shù)多，進展快，未富先老，歷史欠賬多。

■老齡社會的挑戰(zhàn)到2019年底，我國60歲以上的老年人口數(shù)為130中國出生人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)

中國出生人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)31人均期望壽命增高73.0數(shù)據(jù)來源：《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》40.8人均期望壽命增高73.0數(shù)據(jù)來源：《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年32家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件33

2019年底，全省60歲以上老年人總數(shù)1337.28萬，占全省總?cè)丝诘?4.2%，居全國第一位。到2020年，全省老年人總數(shù)將達(dá)2208.64萬，比重達(dá)到22.33%。

老年人群中60-70%有慢性病史，人均患有2-3種疾病，60歲以上老年人患病率是全人口的3.2倍，傷殘率是3.6倍，余壽中有2/3的時間處于帶病生存。

疾病譜現(xiàn)在是發(fā)達(dá)國家的疾病譜，多為腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、抑郁癥和精神病等慢病，花費大、消耗衛(wèi)生資源多，人均醫(yī)療費用是年輕人醫(yī)療費用的3-5倍。

一生中的醫(yī)療費用80％是在60歲以后花費的。

2019年底，全省60歲以上老年34

■公立醫(yī)院補償機制亟待完善。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔(dān)的服務(wù)量占全國醫(yī)院服務(wù)量的80％以上。由于政府長期投入不足，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補醫(yī)”的模式，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于開大處方，爭相使用大型設(shè)備，致使醫(yī)療費用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2009年年底，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有基本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平仍然偏低，個人自付比例占總費用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟三重壓力。

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■藥品價格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣藥的比吃藥的還多”。由于市場競爭激烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、部分廠商虛報成本、肆意加價等現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院主動控制藥物成本的動力不足。雖然連續(xù)20多次降低藥價，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開國家的降價約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應(yīng)有的實惠。

■此外，各種新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變的影響，衛(wèi)生服務(wù)成本增長很快；部分群眾缺乏對基本醫(yī)療和健康知識的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，部分患者甚至主動要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，加重了看病難問題。

36家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件37覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革公共衛(wèi)生服務(wù)體系

醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系管理體制運行機制法制建設(shè)衛(wèi)生信息化建設(shè)人才保障監(jiān)管體制價格形成機制投入機制新醫(yī)改：建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度醫(yī)藥38

醫(yī)改目標(biāo)---建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指人人應(yīng)該享有的、體現(xiàn)社會公平的、與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。

醫(yī)改目標(biāo)---建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)39《實施方案》的五項改革重點

1、加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

2、初步建立國家基本藥物制度

3、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

4、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

5、推進公立醫(yī)院改革試點。

保基本強基層建機制《實施方案》的五項改革重點

1、加快推進基本醫(yī)療40

41

預(yù)防為主重醫(yī)輕防

預(yù)防為主重醫(yī)輕防421、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平1、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開43全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)(generalmedicine)是全科醫(yī)療的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，是指導(dǎo)全科醫(yī)生的理論依據(jù)，屬于臨床二級學(xué)科。它包含兩個部分：一是通過長期醫(yī)療實踐產(chǎn)生的經(jīng)驗和知識技能；二是通過研究發(fā)展起來的新理論。

全科醫(yī)學(xué)特色：①是第一線的醫(yī)學(xué)；②以門診為主體的醫(yī)療保?。虎凼且环N?？菩缘尼t(yī)療保健；④是以個人為中心，家庭為單位、社區(qū)為范疇的醫(yī)學(xué)；⑤是一種持續(xù)性和周全性的醫(yī)學(xué)；⑥是一種協(xié)調(diào)性的醫(yī)學(xué)。

全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)(generalmedic44

全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者，其所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗使他能從事內(nèi)、外、婦、兒等若干領(lǐng)域的服務(wù)；對于家庭成員，無論其性別、年齡或發(fā)生的身體、心理及社會方面的問題，均能以獨特的態(tài)度和技能，提供連續(xù)性、周全性、綜合性、負(fù)責(zé)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

1991年世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)對全科醫(yī)生的稱謂聲明：全科醫(yī)生一詞與家庭醫(yī)生一詞完全同義，只是顧及各國家的習(xí)慣叫法而不同。如歐、美一些國家稱為家庭醫(yī)生，或稱通科醫(yī)生，但這里所指是近代的通科醫(yī)生，而不再是古老的通科醫(yī)生；在亞洲一般都稱為全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者，其所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗使他能45

1.家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生；

2.家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時、有效服務(wù)的，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。

3.家庭醫(yī)生以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護理等服務(wù)。

1.家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時46

美國的家庭醫(yī)療學(xué)會(AASP)對家庭醫(yī)生的定義：家庭醫(yī)生是經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)生。家庭醫(yī)生具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)，無論其性別、年齡或者健康問題，類型是生物醫(yī)學(xué)的、行為的或者社會的。這些專科醫(yī)生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格服務(wù)于每一個病人，并且作為所有健康相關(guān)事務(wù)的組織者，包括適當(dāng)?shù)睦妙檰栣t(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)以及社區(qū)資源。

美國的家庭醫(yī)療學(xué)會(AASP)對家庭醫(yī)生的定義：家47

項目全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療訓(xùn)練CHS的全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練醫(yī)院的教學(xué)訓(xùn)練服務(wù)對象社區(qū)居民、家庭，病人、健康人到醫(yī)院就診的病人服務(wù)內(nèi)容注重預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育注重已發(fā)疾病的治療服務(wù)性質(zhì)連續(xù)性、整體化服務(wù)等候病人上門，階段性?？品?wù)照顧重點注重人、倫理、生命質(zhì)量和病人需要注重疾病、病理、診斷和治療處理重點防治早期疾病或慢病為主診治大病、重病、疑難雜癥為主手段效果物理學(xué)檢查為主，維護病人最佳狀態(tài)中高檔儀器檢查為主，治療效果醫(yī)患關(guān)系立足社區(qū)、熟悉病人、如朋友一般病人流動性大，交流時間短全科醫(yī)生PK?？漆t(yī)生項目全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療訓(xùn)練CHS的全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練醫(yī)院的教學(xué)48家庭醫(yī)生制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、基本醫(yī)療為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)49家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門人戰(zhàn)略，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，開通信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)資源。最終目的是保護居民健康、提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費用，它是社會經(jīng)濟發(fā)展和社區(qū)文明建設(shè)的必要條件和重要組成部分，是維護社會發(fā)展人力資源生產(chǎn)和再生產(chǎn)的基本保證，也是體現(xiàn)國家和民族興旺發(fā)達(dá)的一個重要標(biāo)志。

家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門50

總體認(rèn)識：家庭醫(yī)生服務(wù)是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)增加為主要特點的疾病譜變化、疾病負(fù)擔(dān)沉重和現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果。其核心內(nèi)涵是“以人為中心，成本可預(yù)算、可控制，融合預(yù)防和臨床服務(wù)的健康管理和疾病管理”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在可預(yù)見未來，以定點醫(yī)療、單病種費用管理為代表的管理化、精細(xì)化時代的核心服務(wù)載體，是健康守門人責(zé)任實現(xiàn)的重要前提條件之一。

總體認(rèn)識：家庭醫(yī)生服務(wù)是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)51在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上，家庭醫(yī)生基本都在碩士學(xué)歷以上的層次，獨立執(zhí)業(yè)，而且可以服務(wù)于多家醫(yī)療機構(gòu)，工資收入超過多數(shù)專科醫(yī)生，社會地位很高。全科醫(yī)生是家庭成員一輩子的健康保護神，是國家衛(wèi)生服務(wù)支出的看門人，也是引導(dǎo)?？漆t(yī)療的經(jīng)紀(jì)人。在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務(wù)52

梁萬年教授說：“家庭醫(yī)生的出現(xiàn)是歷史的必然，它反映了人們對醫(yī)療保健需求的多樣化。這是一個不可抗拒的方向。人們需要了解自己過去的健康情況、了解自己的工作環(huán)境，并且了解自己家庭的醫(yī)生為自己服務(wù)已經(jīng)成為必然，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方應(yīng)滿足這種需求，而不是扼止這一需求?！?/p>

梁萬年教授說：“家庭醫(yī)生的出現(xiàn)是歷史的必然，它反映了53

英國1948年起實施的國民衛(wèi)生保健制度是具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度，以家庭醫(yī)生為主題的社區(qū)首診制在其中發(fā)揮了極其重要的作用。英國的家庭醫(yī)生是通過家庭醫(yī)生協(xié)會與地方衛(wèi)生局簽訂合同，可單獨行醫(yī)、合作行醫(yī)或集體行醫(yī)。每位年滿16周歲的社區(qū)居民均有資格在當(dāng)?shù)刈杂傻剡x擇一名家庭醫(yī)生，并且登記注冊，16周歲以下則由其父母或監(jiān)護人代為注冊。每一名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1800-3200個居民的醫(yī)療和預(yù)防，居民患病時首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹，才能轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院或上一級醫(yī)院繼續(xù)治療。在某種情況下，家庭醫(yī)生也可請求專家到患者家中出診。家庭醫(yī)生的收入主要來自政府的津貼，此外還有部分收費服務(wù)項目的收入。

英國1948年起實施的國民衛(wèi)生保健制度是具有社會福利54

加拿大醫(yī)療服務(wù)的提供者主要包括兩個部分：基層醫(yī)療服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療服務(wù)的提供者主要包括：家庭醫(yī)生、注冊護士、執(zhí)業(yè)護士、藥劑師等，以家庭醫(yī)生為主。二級醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)院?？品?wù)。加拿大家庭醫(yī)生一般單獨執(zhí)業(yè)或以小組、團隊的形式執(zhí)業(yè)，診所由家庭醫(yī)生擁有和管理。在以團隊形式執(zhí)業(yè)的診所中，平均醫(yī)生數(shù)為5人。團隊形式執(zhí)業(yè)的診所可分為教學(xué)醫(yī)院中的家庭醫(yī)學(xué)診所和一般的社區(qū)診所。家庭醫(yī)生除提供一般門診服務(wù)外，還提供慢性病管理、婦產(chǎn)科服務(wù)、兒童保健、精神心理治療和咨詢，另外還有一些小的外科手術(shù)，如傷口的切開和縫合、關(guān)節(jié)注射等。家庭醫(yī)生平均每周工作超過50個小時，7O％的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時間的電話咨詢服務(wù)。加拿大對家庭醫(yī)生的付費機制主要采用按服務(wù)項目輔以獎金方式，對基本醫(yī)療服務(wù)主要采用按項目收費，而對一些預(yù)防性服務(wù)主要采用年終獎勵的形式。

加拿大醫(yī)療服務(wù)的提供者主要包括兩個部分：基層醫(yī)療服務(wù)55

上海市主要采取“非完全型社區(qū)服務(wù)利用人群模式”，通過簽約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、健康咨詢和雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)比既往全科醫(yī)學(xué)團隊更為連續(xù)、全面的健康管理。隨著醫(yī)療保障制度和衛(wèi)生經(jīng)費支付制度的改革，以及全科醫(yī)學(xué)隊伍的不斷壯大，逐步向完全型全人群服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。2019年進入關(guān)鍵時期，市政府提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度，同時逐步實行家庭醫(yī)生首診制，探索醫(yī)保按服務(wù)人口付費機制。通過家庭醫(yī)生制度建設(shè)，家家戶戶可在家接受遠(yuǎn)程專家轉(zhuǎn)診和會診以及定時定點個性化健康指導(dǎo)。今年，這項工作將在部分區(qū)縣開展試點。一個家庭醫(yī)生將負(fù)責(zé)2000-3000個居民?，F(xiàn)擔(dān)任家庭醫(yī)生的不僅有全科醫(yī)生，還可以由二、三級醫(yī)院的醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)后兼任。家庭醫(yī)生不僅上門問診，還負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診等工作。

上海市主要采取“非完全型社區(qū)服務(wù)利用人群模式”，通過簽約服56

北京市：根據(jù)醫(yī)改方案規(guī)劃，“家庭醫(yī)生”要為周邊居民提供“管理健康”的契約式服務(wù)，其中不僅包括健康檔案管理、預(yù)防免疫、老人兒童體檢等幾十項政府規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還要提供“隨時需要，隨時幫忙”的24小時健康咨詢或急救幫助服務(wù)。2019年9月，北京市通州區(qū)衛(wèi)生局社管中心在全區(qū)19所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面宣傳并推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，共安排480名醫(yī)生、護士和防保人員，組成127個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，與570個村委會及社區(qū)居委會近6萬戶家庭建立了家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系。

到目前為止，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立的2858個服務(wù)團隊，累計簽定家庭醫(yī)生式服務(wù)契約達(dá)22萬戶、45萬人。北京市：根據(jù)醫(yī)改方案規(guī)劃，“家庭醫(yī)生”要為周邊居民提供“57

5月29至30日“家庭醫(yī)生式服務(wù)·北京論壇”暨全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗交流會5月29至30日“家庭醫(yī)生式服務(wù)·北京論壇”暨全國社區(qū)衛(wèi)58

北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)居民實際戶數(shù)，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，一個服務(wù)團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員3人組成。原則上每個團隊負(fù)責(zé)600戶家庭，最多不超過800戶。允許居民在本街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同期只能選擇一個服務(wù)團隊。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團隊并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案59

簽約居民可在享受規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、“分類服務(wù)我主動”--根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。4、“貼心服務(wù)我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。5、“慢病用藥可優(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負(fù)擔(dān)的10%費用。簽約居民可在享受規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基60

長春市：以家庭醫(yī)生責(zé)任組為服務(wù)團隊，主要由1名全科醫(yī)生、1名全科護士等組成。人員的姓名、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話，廣泛公布。居民與家庭醫(yī)生簽約，家庭醫(yī)生根據(jù)服務(wù)簽訂開展服務(wù)，并建立準(zhǔn)入和退出機制，健全考核獎懲措施，進一步調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。長春市：以家庭醫(yī)生責(zé)任組為服務(wù)團隊，主要由1名全科醫(yī)生、61安徽省部分地區(qū)：實施“戶籍醫(yī)生責(zé)任制”，采取“四員合一”（戶籍醫(yī)生、責(zé)任護士、居委會衛(wèi)生干部或計生干部），形成醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)干部共抓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作模式。安徽省部分地區(qū)：實施“戶籍醫(yī)生責(zé)任制”，采取“四員合一”62深圳市衛(wèi)生部門于2009年出臺了《深圳市實施家庭醫(yī)生責(zé)任制項目試點工作方案》，實行家庭醫(yī)生責(zé)任制是以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康服務(wù)中心為技術(shù)依托、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式。

家庭醫(yī)生責(zé)任制的具體實施形式是由社區(qū)健康服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員將幫助居民進行自主選擇家庭醫(yī)生、注冊登記、選擇個性化的服務(wù)項目并簽訂服務(wù)合同。擁有家庭醫(yī)生的家庭，可以通過網(wǎng)絡(luò)或電話注冊登記，在預(yù)約的時間到社康中心看家庭醫(yī)生，或者預(yù)約家庭醫(yī)生上門服務(wù)。家庭醫(yī)生將對所負(fù)責(zé)的家庭中的成員提供常見病、多發(fā)病的就診服務(wù)以及合同內(nèi)家庭重點保健人群(老人、兒童、孕婦和慢性病患者)的預(yù)防保健服務(wù)。根據(jù)合同條款提供常規(guī)體檢服務(wù)及其他合同內(nèi)規(guī)定的服務(wù)，比如用藥咨詢、健康咨詢以及家庭功能咨詢，對孕產(chǎn)婦、老人、慢性病患者、殘疾人進行家訪服務(wù)。此外，家庭醫(yī)生還會為契約家庭成員提供醫(yī)學(xué)專科的各級專家的轉(zhuǎn)介、轉(zhuǎn)診服務(wù)。

深圳市衛(wèi)生部門于2009年出臺了《深圳市實施家庭醫(yī)生責(zé)631、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平1、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開64

近年來，全國各地緊緊圍繞醫(yī)改“?；荆瑥娀鶎?，建機制”要求，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，組建了全科醫(yī)生服務(wù)團隊，探索實施社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，為居民提供更加主動、更個性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的效果。開展家庭醫(yī)生式服務(wù)注意把握的環(huán)節(jié)：近年來，全國各地緊緊圍繞醫(yī)改“?；?，強基層，建65

■綜合管理，協(xié)調(diào)發(fā)展

要將家庭醫(yī)生制度納入社區(qū)建設(shè)的整體規(guī)劃，包括房屋、資金、服務(wù)、管理、考核等“一攬子”項目納入社區(qū)建設(shè)內(nèi)，真正構(gòu)建面向2l世紀(jì)、符合我國國情的衛(wèi)生服務(wù)模式。要拓展和完善服務(wù)籌資渠道，發(fā)揮家庭醫(yī)生制度在醫(yī)療保險中的地位和作用，在保險項目、保險額度、保險運作等方面要積極探索。加大家庭醫(yī)生制度服務(wù)的宣傳力度，提高全社會知曉率和參與率，整體改變和提高全社會對該服務(wù)的認(rèn)識。特別是對社區(qū)居民，要幫助他們樹立“小病找社區(qū)，大病進醫(yī)院”的意識，積極引導(dǎo)社區(qū)居民逐步增加健康投入，整體提高健康水平?！鼍C合管理，協(xié)調(diào)發(fā)展66

■積極創(chuàng)新，穩(wěn)步發(fā)展

建立健全基于家庭醫(yī)生制度的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織、綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院合理分工的醫(yī)療服務(wù)體系，完善和效益運作兩級服務(wù)模式(綜合性醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織)，家庭醫(yī)生要實行觀念、知識和技能素質(zhì)的創(chuàng)新和改造。

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■實行人事制度改革，引入競爭機制

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要確定編制，在選擇管理干部、社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護士實行聘任制，努力造就一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍，適應(yīng)居民對家庭醫(yī)生的需求?！黾彝メt(yī)生制度不搞一刀切、一陣風(fēng)、大呼隆，要以質(zhì)量帶動數(shù)量

堅持實事求是、積極穩(wěn)妥、循序漸進、因地制宜和分類指導(dǎo)的原則，以點帶面，逐步完善。

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■要制定家庭醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)劃

高校要擔(dān)當(dāng)培養(yǎng)家庭醫(yī)生的責(zé)任。一支高素質(zhì)的家庭醫(yī)生隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作健康持久發(fā)展的保證。政府要根據(jù)實際情況，制定有利于家庭醫(yī)生培養(yǎng)、考核、使用和管理的相關(guān)政策。制定規(guī)劃，多種模式，多種層次，循序漸進，力爭使全科醫(yī)生在一定的時間具有相當(dāng)?shù)纳鐣匚?、技術(shù)地位和經(jīng)濟地位，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有可持續(xù)發(fā)展的能力。

691、基本工作思路

通過建立家庭醫(yī)生制度，進一步轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)水平，堅持主動服務(wù)、上門服務(wù)，強化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員以家庭醫(yī)生形式，圍繞家庭積極主動地開展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的意識，規(guī)范服務(wù)行為，逐步實現(xiàn)社區(qū)居民“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，真正承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。1、基本工作思路

通過建立家庭醫(yī)生制度，進一步轉(zhuǎn)變社702、組建隊伍家庭醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)通過家庭醫(yī)生考核的社區(qū)（全科）醫(yī)生、護士和公共衛(wèi)生、醫(yī)技等其他專業(yè)人員組成，家庭醫(yī)生原則上由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)過省級全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生擔(dān)任負(fù)責(zé)人，以社區(qū)（全科）醫(yī)生為核心，組織團隊其他家庭醫(yī)生共同開展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。2、組建隊伍713、實施人員培訓(xùn)家庭醫(yī)生應(yīng)具有：運用全科知識理論工作能力熟練掌握電腦操作能力善于與居民溝通的能力緊密依靠社區(qū)居委的能力。3、實施人員培訓(xùn)家庭醫(yī)生應(yīng)具有：724、明確工作內(nèi)容家庭醫(yī)生主要以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，以殘疾人、老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦和兒童等重點人群家庭為主要服務(wù)對象，對服務(wù)對象家庭成員的健康狀況進行評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題。開展健康教育與健康促進，慢病的預(yù)防和控制，孕產(chǎn)婦、兒童和老年人的健康管理，預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。4、明確工作內(nèi)容家庭醫(yī)生主要以建立居民規(guī)范化健康檔735、開展服務(wù)方式根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生組成情況、服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的社區(qū)、家庭和居民數(shù)，對家庭醫(yī)生的服務(wù)區(qū)域進行合理地分片（社區(qū)）、分小區(qū)（樓棟）、分家庭（居民），確定家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的戶數(shù)，原則上每個家庭醫(yī)生服務(wù)的居民數(shù)在2000人以內(nèi)，并實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋。家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和街道辦事處的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在社區(qū)居委會的協(xié)調(diào)參與下，以主動服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等方式開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。5、開展服務(wù)方式根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生組成情況、服74對常住居民實施家庭醫(yī)生健康管理包戶制，即，家庭醫(yī)生對自己所負(fù)責(zé)服務(wù)的家庭按需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問藥、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保證建立一份家庭健康檔案、簽訂一份家庭醫(yī)生服務(wù)承諾書。對常住居民實施家庭醫(yī)生健康管理包戶制，即，家庭醫(yī)生對自己756、實施績效考評各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要制定家庭醫(yī)生考核獎懲措施，明確工作目標(biāo)、工作內(nèi)容和服務(wù)范圍，按照服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度對家庭醫(yī)生進行考核，實行崗位工資和績效工資相結(jié)合的分配制度，充分調(diào)動家庭醫(yī)生的工作積極性。

主管部門要考核家庭醫(yī)生的服務(wù)覆蓋率、居民知曉率、利用率、滿意率，并作為對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重要考核指標(biāo)，將家庭醫(yī)生的考核結(jié)果與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的公共衛(wèi)生經(jīng)費補助、機構(gòu)評先、負(fù)責(zé)人任期考核掛鉤。

6、實施績效考評各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要制定家庭醫(yī)生考核獎懲76７、落實保障措施

要積極爭取政府有關(guān)部門、街道辦事處、社區(qū)居委會對家庭醫(yī)生的工作給予大力的幫助和支持，制訂相關(guān)的保障政策和補償機制，提高家庭醫(yī)生的工資待遇，為家庭醫(yī)生配備必須的交通、通訊工具，改善家庭醫(yī)生的工作條件，爭取在社區(qū)為家庭醫(yī)生建立工作室，方便家庭醫(yī)生到社區(qū)開展工作。７、落實保障措施要積極爭取政府有關(guān)部門、街道辦事處、社區(qū)77不足之處人員不足：全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和護士等數(shù)量還不能完全滿足工作要求。認(rèn)識不足：部分單位和人員未能實現(xiàn)從疾病到健康服務(wù)的轉(zhuǎn)變；從醫(yī)療服務(wù)到“六位一體”服務(wù)的轉(zhuǎn)變；從關(guān)注個體衛(wèi)生到關(guān)注群體健全的轉(zhuǎn)變，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生的認(rèn)識也有待提高。經(jīng)驗不足：完全意義上的工作尚未開展，具體還處在探索階段。不足之處人員不足：全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師和護士等數(shù)量還不能完全滿78

THANKS!79THANKS!7979家庭醫(yī)生

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

家庭醫(yī)生

與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)801、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，提高社區(qū)

衛(wèi)生服務(wù)水平1、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開81■慢病已經(jīng)成為居民健康的第一殺手■政府投入相對不足■醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均■老齡社會的挑戰(zhàn)■公立醫(yī)院補償機制亟待完善■醫(yī)保保障水平低■藥品價格虛高■慢病已經(jīng)成為居民健康的第一殺手822019年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位城市農(nóng)村死亡原因

（ICD-10）死亡專率

（1/10萬）構(gòu)成

（%）死亡原因

（ICD-10）死亡專率

（1/10萬）構(gòu)成

（%）1惡性腫瘤166.9727.12惡性腫瘤156.7325.392心臟病121.0019.65腦血管病134.1621.733腦血管病120.7919.62呼吸系病104.2016.884呼吸系病73.0211.86心臟病87.1014.115損傷及中毒31.265.08損傷及中毒53.028.596內(nèi)分泌和代謝疾病21.093.43消化系病16.332.657消化系病17.602.86內(nèi)分泌和代謝疾病11.051.798泌尿生殖系病6.971.13泌尿生殖系病5.700.929神經(jīng)系病6.341.03神經(jīng)系病4.350.7010精神障礙3.690.60精神障礙4.270.69

十種死因合計

92.36十種死因合計

93.462019年城鄉(xiāng)居民前十位疾病死亡專率及死亡原因構(gòu)成順位城市農(nóng)83數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站，《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》目錄傳染病發(fā)病率下降5070.27/10萬272.39/10萬數(shù)據(jù)來源：衛(wèi)生部網(wǎng)站，《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》目錄傳染病84年份患病率（％）19595.1119797.73199111.88201918.80

全國成人高血壓患者2億；城市糖尿病患病率6.1％，4000萬病人；精神病障礙者1600萬人，患病率13.47‰；7－17歲兒童人口>20％超重或肥胖。中國高血壓患病率年份患病率（％）19595.1119797.731985中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病患者患病率（%）資料來源：2019年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查綜合報告中國不同地區(qū)18歲以上居民糖尿病患者患病率（%）資料來源：286中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控制率美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991中國NHANES201951%73%27%31%55%12%10%29%

3%30%24%

6%中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較知曉率治療率控87慢病成為中國重要的公共衛(wèi)生問題◆慢病患病率、死亡率持續(xù)、快速增長；◆腦血管病發(fā)病率是歐美的4-5倍，是日本的3.5倍；◆惡性腫瘤與英國、美國、法國接近，卻明顯高于亞洲其他國家（日本、印度和泰國）；◆每年有300萬人死于心血管疾病，約相當(dāng)于每天8000人；◆每年新發(fā)心肌梗死患者達(dá)到50萬人；◆每年新發(fā)偏癱患者200萬人。慢病成為中國重要的公共衛(wèi)生問題◆慢病患病率、死亡率持續(xù)、快速88幾個國家慢性病死亡率變化曲線200400600800美國澳大利亞中國1/10萬195019601970198019902000糖尿病4000萬高血壓1.5億精神和心理障礙1600萬腦卒中600萬幾個國家慢性病死亡率變化曲線200400600800美國澳大89家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件90﹋﹋﹋﹋病人亞健康人群高危人群﹋﹋﹋﹋病人亞健康人群91家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件92我們國家居民80%以上的死因是由慢性病造成的，近年來我國慢性病尤其是糖尿病的總體患病率是一個持續(xù)增長的趨勢：我們國家居民80%以上的死因是由慢性病造成的，近年來我國慢性93

我國吸煙人數(shù)為3.5億,達(dá)到世界煙民的1／3，居世界各國之首。制煙、銷煙和吸煙均為全球第一大國。目前,我國人群中遭受被動吸煙危害的人數(shù)高達(dá)5.4億,其中15歲以下兒童有1.8億，約有3／4的人口生活在煙霧的籠罩之中。我國與煙草使用有關(guān)的死亡人數(shù)2019年為156萬人,2030年將增加到232萬人。美國哈佛大學(xué)一項研究提出，未來25年內(nèi)中國將有8300萬人死于吸煙及污染引發(fā)的肺部疾病！我國吸煙人數(shù)為3.5億,達(dá)到世界煙民的1／3，居世界各國94

居民食物結(jié)構(gòu)提示，自1982年到2019年，糧谷類食物的供能比逐漸下降，不論是在城市還是在農(nóng)村，而脂肪的供能比逐漸攀升，這正慢性病高發(fā)的非常直接的因素；我國肥胖發(fā)生率從92年到2019年的十年里，人群超重率上升37.5%，肥胖率上升了70%；體育鍛煉的頻數(shù)表里面，50歲以上的人群，每天參加體育鍛煉的比重達(dá)到了11%，在20歲到49歲這個年齡組，體育鍛煉人數(shù)的頻率比非常不足。居民食物結(jié)構(gòu)提示，自1982年到2019年，糧谷類食物的95

食鹽攝入量世界衛(wèi)生組織推薦的每日每人食鹽攝入量是6克，但在我們國家城市居民每天每人11克左右，在農(nóng)村達(dá)12.4克，要下降一半的食鹽攝入量這對于我們這樣的飲食習(xí)慣的國家人群是非常困難的一件事情。

食鹽攝入量世界衛(wèi)生組織推薦的每日每人食鹽攝入量是6克，但96慢病的特點:

預(yù)防難(無特效免疫藥),病程長(會伴隨終生),與生活/工作方式密切相關(guān),伴發(fā)合并癥,可危及生命,后果嚴(yán)重。

2019年我國慢性病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的研究項目，在這個研究里提示：疾病總成本2萬多億元，其中近62%的疾病負(fù)擔(dān)是由于慢性病所造成的。慢病的特點:

預(yù)防難(無特效免疫藥),病程長(會伴隨終生)97據(jù)專家預(yù)測，到2030年我國城鄉(xiāng)慢性病患病率為656.75‰，其中冠心病125‰，糖尿病54.2‰，腦血管病56‰。發(fā)病原因當(dāng)中，老齡因素占42.61％，而流行病學(xué)效應(yīng)占57.3％。前者為不可控制因素，后者為可控制因素。可控制因素中，主要減少住院率，否則到2030年衛(wèi)生經(jīng)費將占國內(nèi)生產(chǎn)總值的18％以上，經(jīng)濟上不能承受。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作做得好，則預(yù)測衛(wèi)生費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值8.8％，國家“九五”攻關(guān)項目研究表明：在健康和疾病預(yù)防工作上投資1元錢，可以節(jié)省8.5元醫(yī)療費和100元的搶救費用，可見社區(qū)慢性病預(yù)防十分重要，其經(jīng)濟效益和社會效果巨大。98據(jù)專家預(yù)測，到2030年我國城鄉(xiāng)慢性病患病率為656.7598

處于低危險狀態(tài)健康疾病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到此處已經(jīng)為時過晚!健康疾病臨床干預(yù)預(yù)防干預(yù)應(yīng)該從這里開始未雨綢繆到99

■政府投入相對不足。

我國人口占世界的22%，但衛(wèi)生總費用僅占世界總額的3%。2009年衛(wèi)生總費用中政府投入占24.7%，不僅遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平（平均為75％左右），也低于很多發(fā)展中國家水平（平均為55％左右）。

100

年份Year

個人社會政府

財政投入嚴(yán)重不足中國衛(wèi)生總費用構(gòu)成及變化趨勢ChangesofChinaHealthExpenditure1978-201932–17%政府48–29%社會20–54%個人

年份Year個人社會政府財政投入嚴(yán)重不足32101

各國衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)的比較（%），2000年

國家衛(wèi)生總費用占GDP比重個人負(fù)擔(dān)比重政府、社會負(fù)擔(dān)中國5.360.639.4發(fā)達(dá)國家8.527.073.0轉(zhuǎn)型國家5.330.070.0最不發(fā)達(dá)國家4.440.759.3其它發(fā)展中國家5.642.857.2世界平均5.738.261.8中國5.360.639.4發(fā)達(dá)國家8.527.073.0轉(zhuǎn)型102

103

104

■醫(yī)療資源分布不均。

70%左右的衛(wèi)生資源在城市，高新技術(shù)、優(yōu)秀衛(wèi)生人才集中在大城市的大醫(yī)院，廣大農(nóng)村只擁有30%左右的衛(wèi)生資源。一些大醫(yī)院過度發(fā)展，而農(nóng)村和城市社區(qū)等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不僅設(shè)備和條件差，而且普遍缺乏合格的全科醫(yī)師，病人紛紛涌向大城市大醫(yī)院。

105需?？圃\治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療供給衛(wèi)生資源的配置衛(wèi)生醫(yī)療需求需專科健康人群疑難三級醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生醫(yī)療供給衛(wèi)生資源的配置衛(wèi)106衛(wèi)生資源配置極不合理：我國人口占世界總?cè)丝诘?2％，而衛(wèi)生資源僅占世界的3％，人均占有量排在世界100位之后。我國衛(wèi)生資源80%集中在城市，占全國總?cè)丝?3.9%的農(nóng)村人口僅享有全國20%的衛(wèi)生資源。2019年，政府投向醫(yī)院的比例為60.79％，投向公共衛(wèi)生機構(gòu)的比例為39.21％。2019年，在投向醫(yī)院的費用中，投向城市醫(yī)院的為57.85％，投向縣醫(yī)院的占18.84％。107衛(wèi)生資源配置極不合理：28107

2019年中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會公布的《我國大型醫(yī)用設(shè)備技術(shù)效率分析》結(jié)果顯示，對全國10個省市500家醫(yī)院10種大型醫(yī)療設(shè)備的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，CT、MRI的使用率均不到40％，其中17％的CT檢查沒必要、27％的MRI檢查沒必要。1082019年中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會公布的《我國大型醫(yī)用設(shè)備技108

到2019年底，我國60歲以上的老年人口數(shù)為1.49億，占總?cè)丝诘?1.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位，到2050年將達(dá)4億，占總?cè)丝诒壤?5％。截至2019年底，山東全省60歲以上老年人口已達(dá)1317萬人，占全省總?cè)丝诘?4.06%，占全國老年總?cè)丝诘?.6%。

特點：人數(shù)多，進展快，未富先老，歷史欠賬多。

■老齡社會的挑戰(zhàn)到2019年底，我國60歲以上的老年人口數(shù)為1109中國出生人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)

中國出生人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)110人均期望壽命增高73.0數(shù)據(jù)來源：《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》40.8人均期望壽命增高73.0數(shù)據(jù)來源：《2019中國衛(wèi)生統(tǒng)計年111家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件112

2019年底，全省60歲以上老年人總數(shù)1337.28萬，占全省總?cè)丝诘?4.2%，居全國第一位。到2020年，全省老年人總數(shù)將達(dá)2208.64萬，比重達(dá)到22.33%。

老年人群中60-70%有慢性病史，人均患有2-3種疾病，60歲以上老年人患病率是全人口的3.2倍，傷殘率是3.6倍，余壽中有2/3的時間處于帶病生存。

疾病譜現(xiàn)在是發(fā)達(dá)國家的疾病譜，多為腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病、抑郁癥和精神病等慢病，花費大、消耗衛(wèi)生資源多，人均醫(yī)療費用是年輕人醫(yī)療費用的3-5倍。

一生中的醫(yī)療費用80％是在60歲以后花費的。

2019年底，全省60歲以上老年113

■公立醫(yī)院補償機制亟待完善。目前，我國71%的醫(yī)院都是公立醫(yī)院，承擔(dān)的服務(wù)量占全國醫(yī)院服務(wù)量的80％以上。由于政府長期投入不足，公立醫(yī)院公益性淡化，形成了“以藥補醫(yī)”的模式，導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員傾向于開大處方，爭相使用大型設(shè)備，致使醫(yī)療費用大幅攀升。

■醫(yī)保保障水平低。截至2009年年底，我國職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合等覆蓋了12億多人口，但仍有1億多人沒有基本醫(yī)保。而居民醫(yī)保和新農(nóng)合的保障水平仍然偏低，個人自付比例占總費用的一半左右。因此，很多群眾仍然需要自費就醫(yī)，承受著生理、心理和經(jīng)濟三重壓力。

114

■藥品價格虛高。我國藥企數(shù)量多、規(guī)模小，“賣藥的比吃藥的還多”。由于市場競爭激烈、監(jiān)管不到位、藥品和醫(yī)用器材生產(chǎn)流通秩序混亂、部分廠商虛報成本、肆意加價等現(xiàn)象嚴(yán)重。醫(yī)院主動控制藥物成本的動力不足。雖然連續(xù)20多次降低藥價，企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開國家的降價約束，群眾仍然感到?jīng)]有得到應(yīng)有的實惠。

■此外，各種新藥、新技術(shù)不斷出現(xiàn)，加上人口老齡化、疾病模式的轉(zhuǎn)變的影響，衛(wèi)生服務(wù)成本增長很快；部分群眾缺乏對基本醫(yī)療和健康知識的了解，不管大病小病都直奔大醫(yī)院，部分患者甚至主動要求醫(yī)生提供大檢查、多開貴重藥品，加重了看病難問題。

115家庭醫(yī)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-課件116覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革公共衛(wèi)生服務(wù)體系

醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系管理體制運行機制法制建設(shè)衛(wèi)生信息化建設(shè)人才保障監(jiān)管體制價格形成機制投入機制新醫(yī)改：建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生制度醫(yī)藥117

醫(yī)改目標(biāo)---建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是指人人應(yīng)該享有的、體現(xiàn)社會公平的、與經(jīng)濟社會發(fā)展相適應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)。把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供。

醫(yī)改目標(biāo)---建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)118《實施方案》的五項改革重點

1、加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)

2、初步建立國家基本藥物制度

3、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

4、促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化

5、推進公立醫(yī)院改革試點。

保基本強基層建機制《實施方案》的五項改革重點

1、加快推進基本醫(yī)療119

120

預(yù)防為主重醫(yī)輕防

預(yù)防為主重醫(yī)輕防1211、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，提高

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平1、居民健康狀況改善面臨的挑戰(zhàn)

2、家庭醫(yī)生制度簡介

3、開122全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)(generalmedicine)是全科醫(yī)療的學(xué)術(shù)領(lǐng)域，是指導(dǎo)全科醫(yī)生的理論依據(jù)，屬于臨床二級學(xué)科。它包含兩個部分：一是通過長期醫(yī)療實踐產(chǎn)生的經(jīng)驗和知識技能；二是通過研究發(fā)展起來的新理論。

全科醫(yī)學(xué)特色：①是第一線的醫(yī)學(xué)；②以門診為主體的醫(yī)療保?。虎凼且环N?？菩缘尼t(yī)療保?。虎苁且詡€人為中心，家庭為單位、社區(qū)為范疇的醫(yī)學(xué)；⑤是一種持續(xù)性和周全性的醫(yī)學(xué)；⑥是一種協(xié)調(diào)性的醫(yī)學(xué)。

全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)(generalmedic123

全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者，其所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗使他能從事內(nèi)、外、婦、兒等若干領(lǐng)域的服務(wù)；對于家庭成員，無論其性別、年齡或發(fā)生的身體、心理及社會方面的問題，均能以獨特的態(tài)度和技能，提供連續(xù)性、周全性、綜合性、負(fù)責(zé)性的醫(yī)療保健服務(wù)。

1991年世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)對全科醫(yī)生的稱謂聲明：全科醫(yī)生一詞與家庭醫(yī)生一詞完全同義，只是顧及各國家的習(xí)慣叫法而不同。如歐、美一些國家稱為家庭醫(yī)生，或稱通科醫(yī)生，但這里所指是近代的通科醫(yī)生，而不再是古老的通科醫(yī)生；在亞洲一般都稱為全科醫(yī)生。

全科醫(yī)生是全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者，其所受的訓(xùn)練和經(jīng)驗使他能124

1.家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生；

2.家庭醫(yī)生是指具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供及時、有效服務(wù)的，對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，對人們極端熱情的新型醫(yī)療顧問和健康管理者。

3.家庭醫(yī)生以家庭醫(yī)療保健服務(wù)為主要任務(wù)，提供個性化的預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育服務(wù)和指導(dǎo)，使您足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求、得到家庭治療和家庭康復(fù)護理等服務(wù)。

1.家庭醫(yī)生是指對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時125

美國的家庭醫(yī)療學(xué)會(AASP)對家庭醫(yī)生的定義：家庭醫(yī)生是經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學(xué)專業(yè)教育訓(xùn)練的醫(yī)生。家庭醫(yī)生具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)，無論其性別、年齡或者健康問題，類型是生物醫(yī)學(xué)的、行為的或者社會的。這些?？漆t(yī)生由于其背景和家庭的相互作用，最具資格服務(wù)于每一個病人，并且作為所有健康相關(guān)事務(wù)的組織者，包括適當(dāng)?shù)睦妙檰栣t(yī)生、衛(wèi)生服務(wù)以及社區(qū)資源。

美國的家庭醫(yī)療學(xué)會(AASP)對家庭醫(yī)生的定義：家126

項目全科醫(yī)生專科醫(yī)生醫(yī)療訓(xùn)練CHS的全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練醫(yī)院的教學(xué)訓(xùn)練服務(wù)對象社區(qū)居民、家庭，病人、健康人到醫(yī)院就診的病人服務(wù)內(nèi)容注重預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康教育注重已發(fā)疾病的治療服務(wù)性質(zhì)連續(xù)性、整體化服務(wù)等候病人上門，階段性?？品?wù)照顧重點注重人、倫理、生命質(zhì)量和病人需要注重疾病、病理、診斷和治療處理重點防治早期疾病或慢病為主診治大病、重病、疑難雜癥為主手段效果物理學(xué)檢查為主，維護病人最佳狀態(tài)中高檔儀器檢查為主，治療效果醫(yī)患關(guān)系立足社區(qū)、熟悉病人、如朋友一般病人流動性大，交流時間短全科醫(yī)生PK專科醫(yī)生項目全科醫(yī)生?？漆t(yī)生醫(yī)療訓(xùn)練CHS的全科醫(yī)學(xué)訓(xùn)練醫(yī)院的教學(xué)127家庭醫(yī)生制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為依托，合理使用衛(wèi)生資源和適宜技術(shù)，以健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病患者、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足社區(qū)基本衛(wèi)生需求為目的，融健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)指導(dǎo)、基本醫(yī)療為一體的，為家庭提供有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生制度

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要組成部分，是政府主導(dǎo)128家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門人戰(zhàn)略，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診體系，開通信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)資源。最終目的是保護居民健康、提高居民生活質(zhì)量以及降低醫(yī)療總費用，它是社會經(jīng)濟發(fā)展和社區(qū)文明建設(shè)的必要條件和重要組成部分，是維護社會發(fā)展人力資源生產(chǎn)和再生產(chǎn)的基本保證，也是體現(xiàn)國家和民族興旺發(fā)達(dá)的一個重要標(biāo)志。

家庭醫(yī)生制度

家庭醫(yī)生制度依靠醫(yī)療保障體系，實施社區(qū)守門129

總體認(rèn)識：家庭醫(yī)生服務(wù)是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)增加為主要特點的疾病譜變化、疾病負(fù)擔(dān)沉重和現(xiàn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)結(jié)果。其核心內(nèi)涵是“以人為中心，成本可預(yù)算、可控制，融合預(yù)防和臨床服務(wù)的健康管理和疾病管理”，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在可預(yù)見未來，以定點醫(yī)療、單病種費用管理為代表的管理化、精細(xì)化時代的核心服務(wù)載體，是健康守門人責(zé)任實現(xiàn)的重要前提條件之一。

總體認(rèn)識：家庭醫(yī)生服務(wù)是人口老齡化、以慢性病群體持續(xù)130在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務(wù)量占一半以上，家庭醫(yī)生基本都在碩士學(xué)歷以上的層次，獨立執(zhí)業(yè)，而且可以服務(wù)于多家醫(yī)療機構(gòu)，工資收入超過多數(shù)?？漆t(yī)生，社會地位很高。全科醫(yī)生是家庭成員一輩子的健康保護神，是國家衛(wèi)生服務(wù)支出的看門人，也是引導(dǎo)專科醫(yī)療的經(jīng)紀(jì)人。在國外，全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)30%-60%以上，衛(wèi)生業(yè)務(wù)131

梁萬年教授說：“家庭醫(yī)生的出現(xiàn)是歷史的必然，它反映了人們對醫(yī)療保健需求的多樣化。這是一個不可抗拒的方向。人們需要了解自己過去的健康情況、了解自己的工作環(huán)境，并且了解自己家庭的醫(yī)生為自己服務(wù)已經(jīng)成為必然，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供方應(yīng)滿足這種需求，而不是扼止這一需求?！?/p>

梁萬年教授說：“家庭醫(yī)生的出現(xiàn)是歷史的必然，它反映了132

英國1948年起實施的國民衛(wèi)生保健制度是具有社會福利性質(zhì)的公費醫(yī)療制度，以家庭醫(yī)生為主題的社區(qū)首診制在其中發(fā)揮了極其重要的作用。英國的家庭醫(yī)生是通過家庭醫(yī)生協(xié)會與地方衛(wèi)生局簽訂合同，可單獨行醫(yī)、合作行醫(yī)或集體行醫(yī)。每位年滿16周歲的社區(qū)居民均有資格在當(dāng)?shù)刈杂傻剡x擇一名家庭醫(yī)生，并且登記注冊，16周歲以下則由其父母或監(jiān)護人代為注冊。每一名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)1800-3200個居民的醫(yī)療和預(yù)防，居民患病時首先到家庭醫(yī)生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經(jīng)家庭醫(yī)生的介紹，才能轉(zhuǎn)到?？漆t(yī)院或上一級醫(yī)院繼續(xù)治療。在某種情況下，家庭醫(yī)生也可請求專家到患者家中出診。家庭醫(yī)生的收入主要來自政府的津貼，此外還有部分收費服務(wù)項目的收入。

英國1948年起實施的國民衛(wèi)生保健制度是具有社會福利133

加拿大醫(yī)療服務(wù)的提供者主要包括兩個部分：基層醫(yī)療服務(wù)和二級醫(yī)療服務(wù)。基層醫(yī)療服務(wù)的提供者主要包括：家庭醫(yī)生、注冊護士、執(zhí)業(yè)護士、藥劑師等，以家庭醫(yī)生為主。二級醫(yī)療服務(wù)包括醫(yī)院專科服務(wù)。加拿大家庭醫(yī)生一般單獨執(zhí)業(yè)或以小組、團隊的形式執(zhí)業(yè)，診所由家庭醫(yī)生擁有和管理。在以團隊形式執(zhí)業(yè)的診所中，平均醫(yī)生數(shù)為5人。團隊形式執(zhí)業(yè)的診所可分為教學(xué)醫(yī)院中的家庭醫(yī)學(xué)診所和一般的社區(qū)診所。家庭醫(yī)生除提供一般門診服務(wù)外，還提供慢性病管理、婦產(chǎn)科服務(wù)、兒童保健、精神心理治療和咨詢，另外還有一些小的外科手術(shù)，如傷口的切開和縫合、關(guān)節(jié)注射等。家庭醫(yī)生平均每周工作超過50個小時，7O％的家庭醫(yī)生還提供業(yè)余時間的電話咨詢服務(wù)。加拿大對家庭醫(yī)生的付費機制主要采用按服務(wù)項目輔以獎金方式，對基本醫(yī)療服務(wù)主要采用按項目收費，而對一些預(yù)防性服務(wù)主要采用年終獎勵的形式。

加拿大醫(yī)療服務(wù)的提供者主要包括兩個部分：基層醫(yī)療服務(wù)134

上海市主要采取“非完全型社區(qū)服務(wù)利用人群模式”，通過簽約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、健康咨詢和雙向轉(zhuǎn)診，實現(xiàn)比既往全科醫(yī)學(xué)團隊更為連續(xù)、全面的健康管理。隨著醫(yī)療保障制度和衛(wèi)生經(jīng)費支付制度的改革，以及全科醫(yī)學(xué)隊伍的不斷壯大，逐步向完全型全人群服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。2019年進入關(guān)鍵時期，市政府提出上海將全面推行建立家庭醫(yī)生制度，同時逐步實行家庭醫(yī)生首診制，探索醫(yī)保按服務(wù)人口付費機制。通過家庭醫(yī)生制度建設(shè)，家家戶戶可在家接受遠(yuǎn)程專家轉(zhuǎn)診和會診以及定時定點個性化健康指導(dǎo)。今年，這項工作將在部分區(qū)縣開展試點。一個家庭醫(yī)生將負(fù)責(zé)2000-3000個居民?，F(xiàn)擔(dān)任家庭醫(yī)生的不僅有全科醫(yī)生，還可以由二、三級醫(yī)院的醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)后兼任。家庭醫(yī)生不僅上門問診，還負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診等工作。

上海市主要采取“非完全型社區(qū)服務(wù)利用人群模式”，通過簽約服135

北京市：根據(jù)醫(yī)改方案規(guī)劃，“家庭醫(yī)生”要為周邊居民提供“管理健康”的契約式服務(wù)，其中不僅包括健康檔案管理、預(yù)防免疫、老人兒童體檢等幾十項政府規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還要提供“隨時需要，隨時幫忙”的24小時健康咨詢或急救幫助服務(wù)。2019年9月，北京市通州區(qū)衛(wèi)生局社管中心在全區(qū)19所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全面宣傳并推行家庭醫(yī)生式服務(wù)工作，共安排480名醫(yī)生、護士和防保人員，組成127個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，與570個村委會及社區(qū)居委會近6萬戶家庭建立了家庭醫(yī)生服務(wù)關(guān)系。

到目前為止，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立的2858個服務(wù)團隊，累計簽定家庭醫(yī)生式服務(wù)契約達(dá)22萬戶、45萬人。北京市：根據(jù)醫(yī)改方案規(guī)劃，“家庭醫(yī)生”要為周邊居民提供“136

5月29至30日“家庭醫(yī)生式服務(wù)·北京論壇”暨全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)驗交流會5月29至30日“家庭醫(yī)生式服務(wù)·北京論壇”暨全國社區(qū)衛(wèi)137

北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案

各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)轄區(qū)居民實際戶數(shù)，合理設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，一個服務(wù)團隊一般由全科醫(yī)生、社區(qū)護士、防保人員3人組成。原則上每個團隊負(fù)責(zé)600戶家庭，最多不超過800戶。允許居民在本街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心范圍內(nèi)，根據(jù)自身意愿自由選擇團隊并簽約，每位居民同期只能選擇一個服務(wù)團隊。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不應(yīng)少于1年，期滿后如需解約需告知服務(wù)團隊并簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動續(xù)約。北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案138

簽約居民可在享受規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，還可享受到以健康管理為主要內(nèi)容、主動服務(wù)為主要形式的5類個性化的服務(wù)和優(yōu)惠措施：1、個人健康評估及規(guī)劃。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制訂個性化的健康規(guī)劃。2、“健康信息早知道”。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3、“分類服務(wù)我主動”--根據(jù)居民健康狀況和需求，重點是老年人、慢性病人，提供主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，每年不少于4次。4、“貼心服務(wù)我上門”--對空巢、行動不便并有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。5、“慢病用藥可優(yōu)惠”—對于醫(yī)療保險社區(qū)目錄新增用于治療高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的29種藥品，取消個人先行負(fù)擔(dān)的10%費用。簽約居民可在享受規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的基139

長春市：以家庭醫(yī)生責(zé)任組為服務(wù)團隊，主要由1名全科醫(yī)生、1名全科護士等組成。人員的姓名、服務(wù)時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話，廣泛公布。居民與家庭醫(yī)生簽約，家庭醫(yī)生根據(jù)服務(wù)簽訂開展服務(wù)，并建立準(zhǔn)入和退出機制，健全考核獎懲措施，進一步調(diào)動家庭醫(yī)生的積極性。長春市：以家庭醫(yī)生責(zé)任組為服務(wù)團隊，主要由1名全科醫(yī)生、140安徽省部分地區(qū)：實施“戶籍醫(yī)生責(zé)任制”，采取“四員合一”（戶籍醫(yī)生、責(zé)任護士、居委會衛(wèi)生干部或計生干部），形成醫(yī)務(wù)人員和社區(qū)干部共抓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作模式。安徽省部分地區(qū)：實施“戶籍醫(yī)生責(zé)任制”，采取“四員合一”141深圳市衛(wèi)生部門于2009年出臺了《深圳市實施家庭醫(yī)生責(zé)任制項目試點工作方案》，實行家庭醫(yī)生責(zé)任制是以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康服務(wù)中心為技術(shù)依托、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式。

家庭醫(yī)生責(zé)任制的具體實施形式是由社區(qū)健康服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員將幫助居民進行自主選擇家庭醫(yī)生、注冊登記、選擇個性化的服務(wù)項目并簽訂服務(wù)合同。擁有家庭醫(yī)生的家庭，可以通過網(wǎng)絡(luò)或電話注冊登記，在預(yù)約的時間到社康中心看家庭醫(yī)生，或者預(yù)約家庭醫(yī)生上門服