膽道疾病病人的護(hù)理醫(yī)學(xué)課件

膽道疾病病人的護(hù)理.膽道疾病病人的護(hù)理.1

解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管.解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管.2膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管.膽囊解剖三、膽囊.3膽囊的生理功能

濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能.膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁.41、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理.1、B超（最常用）第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理.5膽囊結(jié)石CT影像.膽囊結(jié)石CT影像.6膽結(jié)石三維成像.膽結(jié)石三維成像.7第三節(jié)膽石?。阂?、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。結(jié)石的類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石.第三節(jié)膽石?。?8二、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌.二、膽囊結(jié)石.9二、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時的表現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀Mirizzi綜合征處理原則手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療.二、膽囊結(jié)石.10膽囊造瘺術(shù).膽囊造瘺術(shù).11膽囊切除術(shù).膽囊切除術(shù).12腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡膽囊切除術(shù).13三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、膽源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌.三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石.14三、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

（一）肝外膽管結(jié)石

1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良

2、梗阻時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動性）

（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝區(qū)及胸背脹痛肝硬化肝膿腫等.三、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn).15

MRI造影三維成像結(jié)石.MRI造影三維成像結(jié)石.16三、膽管結(jié)石處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法.三、膽管結(jié)石處理原則.17膽總管探查、取石、T管引流術(shù).膽總管探查、取石、T管引流術(shù).18膽腸吻合術(shù).膽腸吻合術(shù).19Oddi括約肌成形術(shù).Oddi括約肌成形術(shù).20第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎.第四節(jié)膽道感染.21

一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔.一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻.22

（三）臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸墨菲氏征陽性（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）.（三）臨床表現(xiàn).23

二、慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理原則癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）.二、慢性膽囊炎.24三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤.三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）.25臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則：

緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素..26

第四節(jié)膽道蛔蟲膽道蛔蟲（biliaryascariasis)農(nóng)村兒童多見病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲不當(dāng)

oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎.第四節(jié)膽道蛔蟲膽道蛔蟲（bil27第四節(jié)膽道蛔蟲臨床表現(xiàn)

劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時有吐出蛔蟲）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體征與癥狀不相符（為本病的特點）.第四節(jié)膽道蛔蟲臨床表現(xiàn).28第四節(jié)膽道蛔蟲輔助檢查：

化驗：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見蛔蟲卵Ｂ超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷。.第四節(jié)膽道蛔蟲輔助檢查：.29第四節(jié)膽道蛔蟲治療原則：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷丁）３、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石癥、肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開取蟲、Ｔ管引流。.第四節(jié)膽道蛔蟲治療原則：.30第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無癥狀）右上腹不適、消化不良；右上腹深壓痛。

B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團(tuán)、不伴聲影。處理原則：膽囊切除（有惡變可能）。

.第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變.31第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carcinomaofgallbladder)

少見病因與膽囊息肉和結(jié)石有關(guān)。病理位于體底部，多為腺癌，直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主。Nevin分期:I粘膜內(nèi)原位癌（早期）；

II粘膜和肌層（早期）;III囊壁全層（中期）;IV全層和周圍淋巴結(jié)（晚期）;V肝及其他臟器轉(zhuǎn)移（晚期）。.第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carc32臨床表現(xiàn)

早期：無癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現(xiàn)。

中期：腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎、膽結(jié)石梗阻征。

晚期：典型腹痛、黃疸、惡心嘔吐、貧血、惡病質(zhì)，腹部腫塊等 輔助檢查實驗室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽性。B超、CT或X線膽囊造影可確診。處理原則膽囊切除術(shù)膽囊癌根治術(shù)姑息手術(shù)

.臨床表現(xiàn).33

膽囊癌CT影像.膽囊癌CT影像.34第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（carcinomaofbileduct)指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見，50～70%發(fā)生在上1/3段。病因病理多并發(fā)于膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸炎等。常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性主要沿管壁浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。.第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（ca35上段中段下段.上段中段下段.36臨床表現(xiàn)

進(jìn)行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等體檢：肝大、質(zhì)硬、觸痛、腹水。實驗室檢查：膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶增高。B超、CT、MRI、PTC、ERCP可確診。處理原則

上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術(shù)下段：行胰十二指腸切除術(shù)姑息手術(shù)：單純膽管空腸吻合或內(nèi)支架或PTC置管內(nèi)引流.臨床表現(xiàn).37胰十二指腸切除術(shù).胰十二指腸切除術(shù).38

術(shù)前評估

健康史

身體狀況

心理社會支持狀況

術(shù)后評估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況

護(hù)理評估.

術(shù)前評估

健康史

身體狀況

39【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

.【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】.40

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

病情觀察（生命體征、腹部情況）。

禁食（或少油飲食。）

對癥（緩解腹痛、降溫）。

補(bǔ)液。應(yīng)用抗菌素。

術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）。

.護(hù)理措施術(shù)41術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）5、應(yīng)用抗菌素6、酌情止痛.術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：.42

7、T管引流的護(hù)理：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右），拔管前試夾管或經(jīng)T管造影。8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：監(jiān)測血清膽紅素，肌注VK1，剪短指甲。出血：臥床休息、改善凝血機(jī)制、止血劑。膽漏：進(jìn)低脂、高蛋白、高維生素飲食，少量多餐。.7、T管引流的護(hù)理：.43護(hù)理評價

(一)病人疼痛的緩解是否緩解。(二)體溫是否恢復(fù)正常。(三)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂是否得到糾正。(四)營養(yǎng)狀況是否改善，體重是否增加。(五)切口和引流管口有無感染，血象是否正常。(六)病人心態(tài)是否平穩(wěn)，能否配合治療和護(hù)理(七)并發(fā)癥是否得到預(yù)防及時發(fā)現(xiàn)和處理。.護(hù)理評價(一)病人疼痛的44

指導(dǎo)飲食，合理休息。按時服藥，定期復(fù)查。帶T管的注意事項。健康教育.健康教育.45

小結(jié)

膽道炎和膽石癥常同時存在，二者相互相影響，膽石有三種：即膽色素、膽固醇、混合性結(jié)石，我國常見為膽色素結(jié)石。膽囊結(jié)石較大的結(jié)石因活動少，除上腹脹痛外癥狀多不典型，較小的結(jié)石常易發(fā)生堵塞出現(xiàn)膽絞痛。膽道結(jié)石易引起膽管梗阻，出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸，即夏柯氏綜合征。膽囊炎主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良癥狀，墨菲氏征陽性。當(dāng)膽管完全梗阻后，引發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），出現(xiàn)雷若氏五聯(lián)征，甚至危及生命。膽囊炎和膽結(jié)石的診斷方法：除臨床表現(xiàn)外，有B超、CT及X線膽道造影（口服、靜脈、經(jīng)皮膽管穿刺）等，目前治療是采取藥物（抗炎、利膽、止痛、溶石等）震波碎石、手術(shù)取石或膽囊切除等綜合治療，急性膽管炎應(yīng)緊急手術(shù)引流減壓。

.小結(jié)膽道炎和46小結(jié)膽道蛔蟲多因腸蛔蟲上竄膽管痙攣所致，主要表現(xiàn)為間歇性劇烈鉆頂痛，伴嘔吐蛔蟲，檢查腹部體征不明顯，處理以安蛔、驅(qū)蟲、抗炎等保守治療為主。膽囊癌多合并結(jié)石和炎癥出現(xiàn)，早期被結(jié)石和炎癥表現(xiàn)所掩蓋，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征，膽管癌主要癥狀為進(jìn)行性加深的黃疸、典型阻塞性黃疸表現(xiàn)，后期出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移征。膽囊癌、膽管癌目前唯一的治療是早期手術(shù)。膽道疾病的手術(shù)前后護(hù)理除與腹部疾病的護(hù)理相同外，術(shù)前檢查要禁食、備脂餐和作造影劑皮試。術(shù)后重點是“T”管護(hù)理和防治黃疸、出血和膽漏等并發(fā)癥。.小結(jié)膽道蛔蟲多47復(fù)習(xí)思考題1、按其成分膽道結(jié)石分哪幾種？各有何特點？2、常用膽道影像學(xué)檢查方法有哪些？3、急性梗阻性化膿性膽管炎主要臨床表現(xiàn)？處理原則？4、膽道蛔蟲有何特點如何處理？5、膽囊癌和膽管癌各有何特點？6、膽道疾病護(hù)理內(nèi)容包括哪些？膽道引流管如何護(hù)理？.復(fù)習(xí)思考題1、按其成分膽道結(jié)石48謝謝！.謝謝！.49膽道疾病病人的護(hù)理.膽道疾病病人的護(hù)理.50

解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管二、肝外膽管左右肝管肝總管膽總管.解剖生理概要一、肝內(nèi)膽管.51膽囊解剖三、膽囊四、膽囊管.膽囊解剖三、膽囊.52膽囊的生理功能

濃縮和儲存膽汁排出膽汁分泌功能.膽囊的生理功能濃縮和儲存膽汁.531、B超（最常用）2、放射學(xué)檢查腹部X線平片（少部分顯影）口服法膽囊造影（OC）靜脈法膽道造影(IVC)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)中及術(shù)后膽管造影（IOC、POC）

CT、MRI第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理.1、B超（最常用）第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查及護(hù)理.54膽囊結(jié)石CT影像.膽囊結(jié)石CT影像.55膽結(jié)石三維成像.膽結(jié)石三維成像.56第三節(jié)膽石?。阂?、概述膽石?。褐赴l(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。結(jié)石的類型：膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石.第三節(jié)膽石?。?57二、膽囊結(jié)石病因膽囊收縮功能減低膽囊內(nèi)膽汁淤積病理引起膽囊積液、粘膜損傷出血、膽囊炎癥、致膽囊癌.二、膽囊結(jié)石.58二、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)

不發(fā)生梗阻無癥狀，結(jié)石嵌頓時的表現(xiàn)：腹痛（膽絞痛）、黃疸消化不良癥狀Mirizzi綜合征處理原則手術(shù)治療（膽囊造口或切除）非手術(shù)治療.二、膽囊結(jié)石.59膽囊造瘺術(shù).膽囊造瘺術(shù).60膽囊切除術(shù).膽囊切除術(shù).61腹腔鏡膽囊切除術(shù).腹腔鏡膽囊切除術(shù).62三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石病因：肝內(nèi)感染、膽汁瘀積、膽道蛔蟲病理：

一、肝外膽管結(jié)石膽管梗阻、繼發(fā)性感染肝細(xì)胞損傷、膽源性胰腺炎二、肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝內(nèi)膽管狹窄、肝管炎、膽管癌.三、膽管結(jié)石分肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石.63三、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)

（一）肝外膽管結(jié)石

1、單純結(jié)石上腹不適、消化不良

2、梗阻時出現(xiàn)Charcot三聯(lián)癥

腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（波動性）

（二）肝內(nèi)膽管結(jié)石

肝區(qū)及胸背脹痛肝硬化肝膿腫等.三、膽管結(jié)石臨床表現(xiàn).64

MRI造影三維成像結(jié)石.MRI造影三維成像結(jié)石.65三、膽管結(jié)石處理原則

手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、T管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)

Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法.三、膽管結(jié)石處理原則.66膽總管探查、取石、T管引流術(shù).膽總管探查、取石、T管引流術(shù).67膽腸吻合術(shù).膽腸吻合術(shù).68Oddi括約肌成形術(shù).Oddi括約肌成形術(shù).69第四節(jié)膽道感染急性膽囊炎慢性膽囊炎急性梗阻性化膿性膽管炎.第四節(jié)膽道感染.70

一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻致病菌入侵創(chuàng)傷、化學(xué)性刺激（二）病理急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔.一、急性膽囊炎（一）病因：膽囊管梗阻.71

（三）臨床表現(xiàn)全身中毒癥狀膽絞痛黃疸墨菲氏征陽性（三）治療原則禁食、補(bǔ)液應(yīng)用抗生素解痙止痛消炎利膽中草藥（急性期不主張手術(shù)）.（三）臨床表現(xiàn).72

二、慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)有典型膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹和肩背部隱痛右上腹輕壓痛

B超處理原則癥狀明顯且伴結(jié)石者（手術(shù)）癥狀輕且無結(jié)石者（保守）不能耐受手術(shù)者（保守）.二、慢性膽囊炎.73三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）

又稱重癥膽管炎（ACST）是肝內(nèi)外結(jié)石最兇險的并發(fā)癥病因：膽道梗阻+膽道急性化膿性細(xì)菌感染。常見于：膽道結(jié)石；蛔蟲、膽管狹窄；膽管、壺腹部腫瘤.三、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）.74臨床表現(xiàn)：Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥+休克+神志改變處理原則：

緊急手術(shù)（切開減壓、T管引流）全身支持聯(lián)合抗菌素..75

第四節(jié)膽道蛔蟲膽道蛔蟲（biliaryascariasis)農(nóng)村兒童多見病因：蛔蟲喜堿惡酸、鉆孔習(xí)性胃腸功能紊亂驅(qū)蟲不當(dāng)

oddi括約肌功能失調(diào)病理：絞痛膽道感染、結(jié)石、穿孔肝膿腫胰腺炎.第四節(jié)膽道蛔蟲膽道蛔蟲（bil76第四節(jié)膽道蛔蟲臨床表現(xiàn)

劍突下鉆頂樣痛坐臥不安大汗淋漓伴惡心嘔吐（時有吐出蛔蟲）間歇期可如常人體征劍突右下方固定輕度深壓痛，無肌緊張，即體征與癥狀不相符（為本病的特點）.第四節(jié)膽道蛔蟲臨床表現(xiàn).77第四節(jié)膽道蛔蟲輔助檢查：

化驗：WBC輕度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可見蛔蟲卵Ｂ超：可示膽管的蛔蟲形成之平行光帶靜脈膽道造影可助診斷。.第四節(jié)膽道蛔蟲輔助檢查：.78第四節(jié)膽道蛔蟲治療原則：（一）非手術(shù)（為主）１、發(fā)作時禁食、補(bǔ)液２、解痙止痛（阿托品、杜冷?。?、利膽驅(qū)蟲（顛茄合劑、33％硫酸鎂、驅(qū)蟲靈、左旋咪唑、鳥梅湯、酸性藥如阿斯匹林、食用醋、維生素Ｃ等）（二）手術(shù)：經(jīng)非手術(shù)無效，且并發(fā)膽管炎、膽道出血、膽石癥、肝膿腫、急性胰腺炎等時行手術(shù)治療，手術(shù)行膽總管切開取蟲、Ｔ管引流。.第四節(jié)膽道蛔蟲治療原則：.79第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變臨床表現(xiàn)（大多無癥狀）右上腹不適、消化不良；右上腹深壓痛。

B超、CT：膽囊內(nèi)隆起回聲光團(tuán)、不伴聲影。處理原則：膽囊切除（有惡變可能）。

.第五節(jié)膽道腫瘤一、膽囊息肉樣變.80第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carcinomaofgallbladder)

少見病因與膽囊息肉和結(jié)石有關(guān)。病理位于體底部，多為腺癌，直接浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移為主。Nevin分期:I粘膜內(nèi)原位癌（早期）；

II粘膜和肌層（早期）;III囊壁全層（中期）;IV全層和周圍淋巴結(jié)（晚期）;V肝及其他臟器轉(zhuǎn)移（晚期）。.第五節(jié)膽道腫瘤二、膽囊癌（carc81臨床表現(xiàn)

早期：無癥狀，或右上腹隱痛、食欲不振、惡心等慢性膽囊炎表現(xiàn)。

中期：腹痛、黃疸、發(fā)熱等膽囊炎、膽結(jié)石梗阻征。

晚期：典型腹痛、黃疸、惡心嘔吐、貧血、惡病質(zhì)，腹部腫塊等 輔助檢查實驗室：CEA、CA-199、CA-125可呈陽性。B超、CT或X線膽囊造影可確診。處理原則膽囊切除術(shù)膽囊癌根治術(shù)姑息手術(shù)

.臨床表現(xiàn).82

膽囊癌CT影像.膽囊癌CT影像.83第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（carcinomaofbileduct)指原發(fā)于左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌，60歲以上男性多見，50～70%發(fā)生在上1/3段。病因病理多并發(fā)于膽管結(jié)石、硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、慢性炎性腸炎等。常為腺癌，形態(tài)分乳頭狀、結(jié)節(jié)狀和彌漫性主要沿管壁浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移。.第五節(jié)膽道腫瘤三、膽管癌（ca84上段中段下段.上段中段下段.85臨床表現(xiàn)

進(jìn)行性黃疸，伴皮膚瘙癢、大便陶土色、上腹隱痛、脹痛和絞痛，向腰背部放射，伴食欲不振，消瘦、乏力等體檢：肝大、質(zhì)硬、觸痛、腹水。實驗室檢查：膽紅素、AKP、轉(zhuǎn)氨酶增高。B超、CT、MRI、PTC、ERCP可確診。處理原則

上段：行腫瘤切除膽管空腸吻合術(shù)下段：行胰十二指腸切除術(shù)姑息手術(shù)：單純膽管空腸吻合或內(nèi)支架或PTC置管內(nèi)引流.臨床表現(xiàn).86胰十二指腸切除術(shù).胰十二指腸切除術(shù).87

術(shù)前評估

健康史

身體狀況

心理社會支持狀況

術(shù)后評估

手術(shù)情況

身體狀況

心理和認(rèn)知狀況

護(hù)理評估.

術(shù)前評估

健康史

身體狀況

88【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】（一）疼痛疼痛減輕（二）體溫過高感染控制、體溫恢復(fù)正常（三）體液不足病人體液維持在正常（四）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)狀況得到改善（五）皮膚完整性受損皮膚粘膜無破損和感染（六）焦慮／恐懼情緒穩(wěn)定，自述焦慮減輕（七）潛在并發(fā)癥并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處（膽道出血、膽瘺）理或并發(fā)癥未發(fā)生

.【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】.89

護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理

病情觀察（生命體征、腹部情況）。

禁食（或少油飲食。）

對癥（緩解腹痛、降溫）。

補(bǔ)液。應(yīng)用抗菌素。

術(shù)前準(zhǔn)備（心理護(hù)理、備皮、備血、皮試、吸氧、護(hù)肝等）。

.護(hù)理措施術(shù)90術(shù)后護(hù)理

1、病情觀察：生命體征（心率、心律變化，低血糖、腦缺氧）。腹部情況（有無出血和膽汁滲出、腹膜炎）。黃疸程度、消退情況。傷口及引流情況（見T管引流）2、半坐臥位3、禁食（胃腸功能恢復(fù)止）4、繼續(xù)補(bǔ)液（胃腸功能恢復(fù)后，進(jìn)低脂飲食）5、應(yīng)用抗菌素6、酌情止痛.術(shù)后護(hù)理1、病情觀察：.91

7、T管引流的護(hù)理：妥善固定，避免脫出。保持有效引流。觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。預(yù)防感染。拔管（2周左右），拔管前試夾管或經(jīng)T管造影。8、并發(fā)癥的觀察和預(yù)防黃疸：