第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理課件

第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理1優(yōu)選第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理優(yōu)選第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理2[病因]一、外因㈠感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染，感染細(xì)菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌，以上是慢支發(fā)生、發(fā)展的主要原因。[病因]一、外因3㈡理化因素：⒈吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高2~8倍，且與吸煙的量、時間成正比，其原因是：①焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。⒉大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。㈡理化因素：⒈吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高24㈢氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，分泌物排出困難，癥狀加重，所以北方患病率高于南方。㈣過敏因素：如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。㈢氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺5二、內(nèi)因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜分泌的IgA、IgG減少，易導(dǎo)致感染。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時，對正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。二、內(nèi)因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜6[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：

⒈起病特點：多發(fā)生于中老年人，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時可自然緩解。

⒉主要癥狀：

三大癥狀：咳、痰、喘。

咳咳嗽，以晨起為著。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：7

痰一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+副交感神經(jīng)興奮。痰量分級：小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h

喘原因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。痰一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量8二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性啰音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征。二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性9

三、臨床分型、分期㈠分型：

⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。

⒉喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。三、臨床分型、分期㈠分型：10⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。端坐呼吸，雙肺底水泡音清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。一、病因：如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。*肺功能檢查可明確診斷。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。1．急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸入，或生理鹽水氣霧濕化吸入，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。感染因素也是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。㈡分期⒈急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。⒉慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者。⒊臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個月以上者。⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。㈡分期11

[輔助檢查]一、X線檢查：早期往往無異常，病程長者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。二、實驗室檢查：⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。[輔助檢查]一、X線檢查12

[診斷要點]

診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。[診斷要點]診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有13

[治療要點]

1．急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。

(1)控制感染根據(jù)病原菌藥物敏感試驗選用抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等。

(2)祛痰、止咳

祛痰可用氯化銨、氨溴索、溴己新等，干咳患者止咳可用右美沙芬。[治療要點]14

(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸入，或生理鹽水氣霧濕化吸入，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。

2．緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等15

[護(hù)理診斷/問題]

1.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。

2.體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

3.活動無耐力與日常活動時供氧不足、疲乏有關(guān)。[護(hù)理診斷/問題]1630%FEV1<50%預(yù)計值應(yīng)注意觀察并發(fā)真菌感染的臨床征象保證每天15個小時左右。外因：主要為感染、病毒、細(xì)菌，次為理化因素⒈起病特點：多發(fā)生于中老年人，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時可自然緩解。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。①β2受體激動劑：首選吸入治療⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)應(yīng)注意觀察并發(fā)真菌感染的臨床征象（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。臨床分型：單純型及喘息型*當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應(yīng)考慮COPD。[護(hù)理措施]參考“咳嗽與咳痰”的護(hù)理措施30%FEV1<50%預(yù)計值[護(hù)理措施]參考“咳嗽與17

小結(jié)一、病因：外因：主要為感染、病毒、細(xì)菌，次為理化因素內(nèi)因：主要是免疫功能下降二、臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的咳、痰、喘、早期可無體征，以后可有干、濕性羅音，晚期有肺氣腫征。臨床分型：單純型及喘息型三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)小18練習(xí)題1.慢性支氣管炎的早期體征是

A.無異常體征

B.有干性羅音

C.有濕性羅音

D.哮鳴音2.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是

A.控制感染

B.祛痰

C.解痙D.平喘3.慢性喘息型支氣管炎的特點：

A.呼氣性呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音B.端坐呼吸，雙肺底水泡音C.呼氣性呼吸困難，兩肺散在干濕性啰音D.吸氣性呼吸困難，呼吸音低AAC練習(xí)題1.慢性支氣管炎的早期體征是AAC19慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）20慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種不完全可逆性氣流受阻為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻并且不能完全可逆時，可視為COPD。[定義]慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種不完全可逆性氣21阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理課件22

慢支炎、肺氣腫、肺心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病和多發(fā)病，以老年人多見，可并發(fā)肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性氣胸等，死亡率高，全世界死亡率居所有死因的第4位，我國北方成人調(diào)查占3%

。慢支炎、肺氣腫、肺心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病和多23【病因及發(fā)病機(jī)制】【病因及發(fā)病機(jī)制】24支氣管舒張藥:短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.4）喘息和胸悶多在急性加重時出現(xiàn)。當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻并且不能完全可逆時，可視為COPD。IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。2．飲食護(hù)理飲食宜攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化的飲食。無異常體征B.祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。慢性阻塞性肺疾病（COPD）⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。㈠分型：穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。慢性喘息型支氣管炎的特點：50%FEV1<80%預(yù)計值祛痰可用氯化銨、氨溴索、溴己新等，干咳患者止咳可用右美沙芬。叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時，對正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。三、臨床分型、分期一、環(huán)境因素（外因）1.大氣污染:化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。2.吸煙:吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。3.感染

呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。感染因素也是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。支氣管舒張藥:短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減25二、個體因素（內(nèi)因）

1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。

2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。

3．其它:營養(yǎng)不良、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。二、個體因素（內(nèi)因）26發(fā)病機(jī)制支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動障礙氣道清除能力削弱粘膜充血水腫增厚、阻塞巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)制支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤27【臨床表現(xiàn)】1．癥狀：1）慢性咳嗽多為首發(fā)癥狀，晨間較盛。2）咳痰白色黏液泡沫痰，可呈膿性。3）進(jìn)行性呼吸困難為本病的標(biāo)志性癥狀。4）喘息和胸悶多在急性加重時出現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀：282.體征：

早期無明顯體征。典型者：肺氣腫征視：桶狀胸。觸：觸覺語顫減弱。叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時可出現(xiàn)干、濕啰音。桶狀胸特征性體征2.體征：桶狀胸特征性體征29急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。臨床分期臨床分期30【輔助檢查】1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N↑。2．X線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波。4．肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值減少，殘氣量占肺總量的比值增加。5．動脈血氣分析低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)！【輔助檢查】1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N31暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難【診斷要點】暴露于危險因子肺功能測定è癥狀【診斷要點】32*

當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應(yīng)考慮COPD。*肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)?！驹\斷要點】【診斷要點】33疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1%<50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭

COPD嚴(yán)重度的肺功能分級疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<7034【治療要點】1.穩(wěn)定期治療支氣管舒張藥:

短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.舒喘靈、抗膽堿藥、氨茶堿。祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。

長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。2．急性加重期的治療慢性支氣管炎急性加重期治療原則為控制感染、解痙平喘、祛痰、維持呼吸道通暢.【治療要點】35【護(hù)理問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2．清理呼吸道無效與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)。3．焦慮與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸36【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理飲食宜攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化的飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入?！咀o(hù)理措施】（一）一般護(hù)理37【護(hù)理措施】（二）病情觀察

監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】（二）病情觀察38【護(hù)理措施】（三）氧療護(hù)理

遵醫(yī)囑給予氧療。對COPD病人提倡長期家庭氧療。保證每天15個小時左右。呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧。

【護(hù)理措施】（三）氧療護(hù)理39【護(hù)理措施】（四）治療配合1．用藥護(hù)理（1）支氣管舒張藥：①β2受體激動劑：首選吸入治療②氨茶堿：注射速度不宜過快③用藥期間禁止吸煙、飲酒（2）糖皮質(zhì)激素和廣譜抗生素：應(yīng)注意觀察并發(fā)真菌感染的臨床征象【護(hù)理措施】（四）治療配合40【護(hù)理措施】（四）治療配合2．呼吸功能鍛煉

（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。（2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時間之比為1：2或1：3。【護(hù)理措施】（四）治療配合41呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是*肺功能檢查可明確診斷。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。呼氣性呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音2．緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。慢性喘息型支氣管炎的特點：4．肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值減少，殘氣量占肺總量的比值增加。氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動障礙監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。㈠感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)3）進(jìn)行性呼吸困難為本病的標(biāo)志性癥狀。50%FEV1<80%預(yù)計值診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。FEV1/FVC<70%有濕性羅音D.監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。[護(hù)理診斷/問題]A.氣道清除能力削弱粘膜充血水腫增厚、阻塞3．其它:營養(yǎng)不良、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。慢性喘息型支氣管炎的特點：⒉喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。30%FEV1<50%預(yù)計值2）咳痰白色黏液泡沫痰，可呈膿性。FEV1<30%預(yù)計值或FEV1%<50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭呼氣性呼吸困難，兩肺散在干濕性啰音⒉大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。[治療要點]①β2受體激動劑：首選吸入治療有濕性羅音D.⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)4）喘息和胸悶多在急性加重時出現(xiàn)。長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。*當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應(yīng)考慮COPD。[診斷要點]1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。1．急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。FEV1/FVC<70%（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。痰量分級：小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。30%FEV1<50%預(yù)計值在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。早期無明顯體征。應(yīng)注意觀察并發(fā)真菌感染的臨床征象痰量分級：小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時可出現(xiàn)干、濕啰音。長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。3．其它:營養(yǎng)不良、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。⒉主要癥狀：腹式呼吸鍛煉呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。[護(hù)理診斷/問題][診斷要點42第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理43優(yōu)選第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理優(yōu)選第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理44[病因]一、外因㈠感染：病毒（感冒病毒、鼻病毒、腺病毒）。在病毒感染的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)細(xì)菌感染，感染細(xì)菌有：流感嗜血桿菌，肺炎球菌，甲型溶血型鏈球菌，奈瑟球菌，以上是慢支發(fā)生、發(fā)展的主要原因。[病因]一、外因45㈡理化因素：⒈吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高2~8倍，且與吸煙的量、時間成正比，其原因是：①焦油和煙堿能抑制呼吸道纖毛活動。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。⒉大氣污染：某些化學(xué)氣體，如二氧化硫和煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。㈡理化因素：⒈吸煙：吸煙在患病率比不吸煙者高246㈢氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺分泌增加，支氣管平滑肌痙攣，分泌物排出困難，癥狀加重，所以北方患病率高于南方。㈣過敏因素：如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。㈢氣候變化：冷空氣刺激支氣管粘膜，引起粘液腺47二、內(nèi)因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜分泌的IgA、IgG減少，易導(dǎo)致感染。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時，對正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。（三）老年人呼吸道防御功能低下，使慢支發(fā)病增加。二、內(nèi)因（一）免疫功能降低：支氣管粘膜48[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：

⒈起病特點：多發(fā)生于中老年人，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時可自然緩解。

⒉主要癥狀：

三大癥狀：咳、痰、喘。

咳咳嗽，以晨起為著。[臨床表現(xiàn)]一、癥狀：49

痰一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量增多，粘稠度增加，可呈膿性或偶爾痰中帶血。痰以清晨較多，其原因：夜間積聚+副交感神經(jīng)興奮。痰量分級：小量20～50ml/24h中等量50～100ml/24h大量＞100ml/24h

喘原因：反復(fù)發(fā)作后，由于支氣管狹窄痙攣，可發(fā)生喘息，加之感染，可呈哮喘樣發(fā)作。痰一般呈白色泡沫狀，若伴發(fā)感染則痰量50二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性啰音。喘息型病人可聽到哮鳴音。晚期病人可有肺氣腫體征。二、體征早期可無體征。

以后在肺底可聽到干濕性51

三、臨床分型、分期㈠分型：

⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。

⒉喘息型：除反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰外，尚有哮喘，多為慢支的晚期。三、臨床分型、分期㈠分型：52⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。端坐呼吸，雙肺底水泡音清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。一、病因：如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。*肺功能檢查可明確診斷。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。1．急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸入，或生理鹽水氣霧濕化吸入，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。感染因素也是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。㈡分期⒈急性發(fā)作期：在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項明顯加劇。⒉慢性遷延期：有不同程度的咳、痰、喘遷延到一個月以上者。⒊臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持在兩個月以上者。⒈單純型：表現(xiàn)為咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作，但不伴有哮喘。㈡分期53

[輔助檢查]一、X線檢查：早期往往無異常，病程長者有肺紋理增多，增粗，以兩肺中下野為著。管壁增厚呈軌道狀。二、實驗室檢查：⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。[輔助檢查]一、X線檢查54

[診斷要點]

診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。如每年發(fā)病不足3個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（X線、呼吸功能）亦可診斷。[診斷要點]診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有55

[治療要點]

1．急性發(fā)作期以控制感染為主，予祛痰；鎮(zhèn)咳和解痙、平喘藥物。

(1)控制感染根據(jù)病原菌藥物敏感試驗選用抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類等。

(2)祛痰、止咳

祛痰可用氯化銨、氨溴索、溴己新等，干咳患者止咳可用右美沙芬。[治療要點]56

(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等口服，或沙丁胺醇(舒喘靈)、異丙托溴胺等吸入劑或霧化吸入，或生理鹽水氣霧濕化吸入，可稀釋痰液，協(xié)助排痰。

2．緩解期加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，避免誘發(fā)因素。(3)解痙、平喘常用氨茶堿、特布他林(喘康速)等57

[護(hù)理診斷/問題]

1.清理呼吸道無效與呼吸道分泌物增多、粘稠有關(guān)。

2.體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

3.活動無耐力與日?；顒訒r供氧不足、疲乏有關(guān)。[護(hù)理診斷/問題]5830%FEV1<50%預(yù)計值應(yīng)注意觀察并發(fā)真菌感染的臨床征象保證每天15個小時左右。外因：主要為感染、病毒、細(xì)菌，次為理化因素⒈起病特點：多發(fā)生于中老年人，緩慢起病，部分病人有急性上感史，在氣候變化、受涼后發(fā)病，夏季轉(zhuǎn)暖時可自然緩解。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是如對塵、螨、細(xì)菌、真菌過敏。①β2受體激動劑：首選吸入治療⒉血液檢查：急性期白細(xì)胞增多。診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)應(yīng)注意觀察并發(fā)真菌感染的臨床征象（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。②削弱巨噬細(xì)胞的吞噬和殺菌作用。2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。臨床分型：單純型及喘息型*當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應(yīng)考慮COPD。[護(hù)理措施]參考“咳嗽與咳痰”的護(hù)理措施30%FEV1<50%預(yù)計值[護(hù)理措施]參考“咳嗽與59

小結(jié)一、病因：外因：主要為感染、病毒、細(xì)菌，次為理化因素內(nèi)因：主要是免疫功能下降二、臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的咳、痰、喘、早期可無體征，以后可有干、濕性羅音，晚期有肺氣腫征。臨床分型：單純型及喘息型三、并發(fā)癥：肺部感染、肺氣腫、支擴(kuò)小60練習(xí)題1.慢性支氣管炎的早期體征是

A.無異常體征

B.有干性羅音

C.有濕性羅音

D.哮鳴音2.慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療主要是

A.控制感染

B.祛痰

C.解痙D.平喘3.慢性喘息型支氣管炎的特點：

A.呼氣性呼吸困難，雙肺布滿哮鳴音B.端坐呼吸，雙肺底水泡音C.呼氣性呼吸困難，兩肺散在干濕性啰音D.吸氣性呼吸困難，呼吸音低AAC練習(xí)題1.慢性支氣管炎的早期體征是AAC61慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）62慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種不完全可逆性氣流受阻為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻并且不能完全可逆時，可視為COPD。[定義]慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種不完全可逆性氣63阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。第八節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病病人的護(hù)理課件64

慢支炎、肺氣腫、肺心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病和多發(fā)病，以老年人多見，可并發(fā)肺性腦病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、自發(fā)性氣胸等，死亡率高，全世界死亡率居所有死因的第4位，我國北方成人調(diào)查占3%

。慢支炎、肺氣腫、肺心病是嚴(yán)重危害人民健康的常見病和多65【病因及發(fā)病機(jī)制】【病因及發(fā)病機(jī)制】66支氣管舒張藥:短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.4）喘息和胸悶多在急性加重時出現(xiàn)。當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受阻并且不能完全可逆時，可視為COPD。IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%診斷標(biāo)準(zhǔn)：凡有慢性咳嗽、咳痰，每年發(fā)病持續(xù)在3個月以上，并連續(xù)兩年以上者，排除其它心肺疾病，即可確診。（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。2．飲食護(hù)理飲食宜攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化的飲食。無異常體征B.祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。慢性阻塞性肺疾病（COPD）⒈痰液檢查：涂片可見大量中性粒細(xì)胞，培養(yǎng)可檢出致病菌。㈠分型：穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。慢性喘息型支氣管炎的特點：50%FEV1<80%預(yù)計值祛痰可用氯化銨、氨溴索、溴己新等，干咳患者止咳可用右美沙芬。叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。每分鐘7～8次，每次10～20min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。（二）植物神經(jīng)功能失調(diào)：當(dāng)呼吸道的副交感神經(jīng)反應(yīng)增高時，對正常人不起作用的輕微刺激，可引起支氣管收縮、痙攣、分泌增多，而產(chǎn)生癥狀。三、臨床分型、分期一、環(huán)境因素（外因）1.大氣污染:化學(xué)氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細(xì)胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。2.吸煙:吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運(yùn)動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細(xì)胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。3.感染

呼吸道感染，多為細(xì)菌和病毒感染。感染因素也是本病發(fā)生發(fā)展的重要因素。支氣管舒張藥:短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減67二、個體因素（內(nèi)因）

1．遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)。

2．氣道高反應(yīng)性:支氣管哮喘和氣道高反應(yīng)性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應(yīng)性與吸煙等因素相關(guān)。

3．其它:營養(yǎng)不良、自主神經(jīng)功能失調(diào)等。二、個體因素（內(nèi)因）68發(fā)病機(jī)制支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動障礙氣道清除能力削弱粘膜充血水腫增厚、阻塞巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)制支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤69【臨床表現(xiàn)】1．癥狀：1）慢性咳嗽多為首發(fā)癥狀，晨間較盛。2）咳痰白色黏液泡沫痰，可呈膿性。3）進(jìn)行性呼吸困難為本病的標(biāo)志性癥狀。4）喘息和胸悶多在急性加重時出現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】1．癥狀：702.體征：

早期無明顯體征。典型者：肺氣腫征視：桶狀胸。觸：觸覺語顫減弱。叩：過清音，肺下界和肝濁音界下移。聽：雙肺呼吸音減弱，呼氣時間延長，心音遙遠(yuǎn)，合并呼吸道感染時可出現(xiàn)干、濕啰音。桶狀胸特征性體征2.體征：桶狀胸特征性體征71急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。臨床分期臨床分期72【輔助檢查】1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N↑。2．X線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。3．心電圖檢查右心室肥大表現(xiàn)、肺型P波。4．肺功能檢查第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的比值減少，殘氣量占肺總量的比值增加。5．動脈血氣分析低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO2＜60mmHg伴或（不伴）PaCO2＞50mmHg時，提示呼吸衰竭。是判斷氣流受限的金標(biāo)準(zhǔn)！【輔助檢查】1．血常規(guī)RBC↑，HB↑。感染時WBC↑，N73暴露于危險因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難【診斷要點】暴露于危險因子肺功能測定è癥狀【診斷要點】74*

當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應(yīng)考慮COPD。*肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)?！驹\斷要點】【診斷要點】75疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預(yù)計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%FEV1<80%預(yù)計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%FEV1<50%預(yù)計值IV：非常嚴(yán)重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計值或FEV1%<50%預(yù)計值合并慢性呼吸衰竭

COPD嚴(yán)重度的肺功能分級疾病嚴(yán)重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<7076【治療要點】1.穩(wěn)定期治療支氣管舒張藥:

短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.舒喘靈、抗膽堿藥、氨茶堿。祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。

長期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低流量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。2．急性加重期的治療慢性支氣管炎急性加重期治療原則為控制感染、解痙平喘、祛痰、維持呼吸道通暢.【治療要點】77【護(hù)理問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2．清理呼吸道無效與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)。3．焦慮與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理問題】1．氣體交換受損與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸78【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1．休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理飲食宜攝入高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化的飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理79【護(hù)理措施】（二）病情觀察

監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】（二）病情觀察80【護(hù)理措施】（三）氧療護(hù)理

遵醫(yī)囑給予氧療。對COPD病人提倡長期家庭氧療。保證每天15個小時左右。呼吸衰竭者，應(yīng)