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病例一病例一1一般資料吳××,男,50歲反復(fù)畏寒、發(fā)熱8月,伴陣發(fā)性心悸、胸悶2月心內(nèi)科確診為風(fēng)心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌,青霉素敏感心電圖提示:陣發(fā)性房撲,最快可達(dá)160bpm一般資料吳××,男,50歲2陽性體征心界向左下擴(kuò)大心尖部DM\SM主動脈瓣聽診區(qū)DMP2亢進(jìn)雙下肢水腫陽性體征心界向左下擴(kuò)大3心臟彩超主動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴贅生物三尖瓣關(guān)閉不全左心增大(LA160ml、LV270ml)左室收縮功能假性正常(FS26%、EF53%)心臟彩超主動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物4治療經(jīng)過青霉素抗感染治療有效,但停藥后病情反復(fù)早期房撲對胺碘酮較敏感,可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律150mgVD.后期房撲發(fā)作頻繁且對胺碘酮逐漸不敏感300mgVD,qd.治療經(jīng)過青霉素抗感染治療有效,但停藥后病情反復(fù)5治療經(jīng)過胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫,加華法林抗凝繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療1月復(fù)查心臟彩超左室收縮功能明顯降低(FS23%、EF45%)轉(zhuǎn)心外科手術(shù)術(shù)前3天停用華法林并肌注VitK1治療經(jīng)過胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫,加華法林抗凝6治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR+TVP術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后胸液較多至術(shù)后第一天上午8:00累計(jì)960ml術(shù)后竇性心律,90~100bpm治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR+TVP7問題一該患者此時是否需要藥物來預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生?A不需要藥物預(yù)防,但需嚴(yán)密監(jiān)控水電解質(zhì)及酸堿平衡B不需要藥物預(yù)防,但需補(bǔ)足有效循環(huán)血容量C需要藥物預(yù)防,可選用β受體阻滯劑D需要藥物預(yù)防,可選用胺碘酮問題一該患者此時是否需要藥物來預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生?8搶救經(jīng)過術(shù)后第1天上午9:30突發(fā)房撲,160~170bpm搶救經(jīng)過術(shù)后第1天上午9:30突發(fā)房撲,160~170bp9搶救經(jīng)過急查動脈血?dú)馐綤+4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注),效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注),效果欠佳血壓下降明顯(SBP75~85mmHg)床邊心臟彩超示左室收縮功能下降(EF43%)搶救經(jīng)過急查動脈血?dú)馐綤+4.0mmol/L、BE-1.10問題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么?A術(shù)后胸液較多,沒有補(bǔ)足有效循環(huán)血容量B快速房撲對血液動力學(xué)的影響較大C體外循環(huán)和手術(shù)打擊導(dǎo)致術(shù)后早期心功能繼續(xù)下降D血容量不足時,胺碘酮快速靜推的副作用為低血壓問題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么?11問題三目前患者主要的搶救方案是什么?A加大多巴胺、腎上腺素劑量B中止胺碘酮的使用C補(bǔ)足有效血容量,胺碘酮繼續(xù)維持(1mg/min)D迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,同步電復(fù)律問題三目前患者主要的搶救方案是什么?12搶救經(jīng)過迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,血壓回升電復(fù)律(100J)僅維持?jǐn)?shù)秒后轉(zhuǎn)回房撲再次電復(fù)律(150J)仍僅能維持?jǐn)?shù)秒再次胺碘酮150mg(30min),心率降至140bpm再次電復(fù)律(150J)仍僅能維持幾分鐘搶救經(jīng)過迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,血壓回升13問題四患者電復(fù)律后不能維持竇律,下一步該如何治療?A停用胺碘酮,換用艾司洛爾或異搏定B繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min),聯(lián)合艾司洛爾或異搏定C繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min),控制心室率D繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)結(jié)合電復(fù)律,力爭控制心律問題四患者電復(fù)律后不能維持竇律,下一步該如何治療?14搶救經(jīng)過胺碘酮持續(xù)微泵維持10h(1mg/min)當(dāng)晚20:00左右,心律在藥物作用下轉(zhuǎn)復(fù)為竇律胺碘酮微泵維持至術(shù)后第二天(0.5mg/min)心率逐漸下降至80bpm左右,停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議,當(dāng)竇性心律≤50次/分時,胺碘酮宜減量或暫停用藥內(nèi)科?外科?搶救經(jīng)過胺碘酮持續(xù)微泵維持10h(1mg/min)15
累計(jì)劑量首次劑量:150mg追加劑量:300mg
維持劑量:960mg第1個24h內(nèi)用藥總量:1410mg累計(jì)劑量首次劑量:150mg16后續(xù)治療術(shù)后第二天14:00左右,再次出現(xiàn)房撲再次給予胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)同步電復(fù)律(100J)轉(zhuǎn)復(fù)竇律胺碘酮微泵維持(0.5mg/min)心率逐漸下降至80bpm左右后續(xù)治療術(shù)后第二天14:00左右,再次出現(xiàn)房撲17問題五該患者心率降再至80bpm后,是否需再停用胺碘酮?A停用胺碘酮B停用靜脈胺碘酮,改口服胺碘酮(200mg/d)C不停用靜脈胺碘酮,但需減量(0.25mg/min)D心臟臨時起搏,靜脈胺碘酮減量并逐漸過渡到口服問題五該患者心率降再至80bpm后,是否需再停用胺碘酮?18后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm逐漸過渡到口服胺碘酮(200mg/d)術(shù)后14天康復(fù)出院,仍為竇律后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏19病例二病例二20一般資料余××,男,48歲心慌、胸悶伴下肢水腫30年,確診為風(fēng)心瓣膜病不能平臥1年,口服強(qiáng)心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)癥狀加重1周并出現(xiàn)腎功能下降(肌酐180μmol/L)一般資料余××,男,48歲21陽性體征房顫心律,90~110bpm心界明顯向左擴(kuò)大心尖部雙期雜音,主動脈瓣聽診區(qū)舒張期雜音兩下肺可聞及細(xì)濕啰音腹部膨隆,移動性濁音(+),肝肋下四指陽性體征房顫心律,90~110bpm22心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全(返流量21ml)主動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量19ml)三尖瓣重度關(guān)閉不全(瞬時返流量49ml)肺動脈中度高壓全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收縮功能下降(FS21%、EF42%)心包大量積液心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全(返流量21ml)23治療經(jīng)過強(qiáng)心(多巴胺)、利尿(速尿)、擴(kuò)血管治療癥狀明顯改善,睡覺可平臥,水腫明顯減輕復(fù)查心臟彩超,心包積液減少,但心功能未改善經(jīng)全科大討論后決定實(shí)施手術(shù),但需術(shù)后實(shí)施IABP放置術(shù)(輔助左室做功)腹透管放置術(shù)(防治術(shù)后腎功能衰竭)治療經(jīng)過強(qiáng)心(多巴胺)、利尿(速尿)、擴(kuò)血管治療24治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR+TVP術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后房顫心律,130~150bpmIABP(1:1)反搏效果差,改1:2反搏,效果仍欠佳血液動力學(xué)波動較大,末梢欠溫,尿量少治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR+TVP25搶救經(jīng)過及時補(bǔ)鉀、鎂,西地蘭靜推,心室率控制不理想給予胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注),心率較快追加胺碘酮150mg(10min內(nèi)),心率開始緩慢下降胺碘酮持續(xù)微泵維持(1mg/min)心率控制在100~110bpm,仍為房顫心律IABP改為1:1反搏,但反搏效果仍欠滿意搶救經(jīng)過及時補(bǔ)鉀、鎂,西地蘭靜推,心室率控制不理想26搶救經(jīng)過為保證IABP反搏效果,追加胺碘酮150mg心率逐漸下降至90bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpmIABP反搏效果明顯改善血液動力學(xué)逐漸改善,血壓逐步回升胺碘酮微泵維持(0.5mg/min)搶救經(jīng)過為保證IABP反搏效果,追加胺碘酮150mg27后續(xù)治療術(shù)后7天復(fù)查心臟彩超,心功能明顯改善(EF50%)當(dāng)天順利拔除氣管插管逐漸減少血管活性藥物劑量逐漸過渡到口服胺碘酮(200mg/d)后續(xù)治療術(shù)后7天復(fù)查心臟彩超,心功能明顯改善(EF50%)28后續(xù)治療術(shù)后8天將IABP反搏比率從1:1降為1:2術(shù)后9天撤除IABP適當(dāng)增加血管活性藥物劑量術(shù)后第21天順利轉(zhuǎn)出ICU后續(xù)治療術(shù)后8天將IABP反搏比率從1:1降為1:229衷心感謝衷心感謝30胺碘酮在心臟術(shù)后復(fù)律及心室率控制中的應(yīng)用課件31胺碘酮在心臟術(shù)后復(fù)律及心室率控制中的應(yīng)用課件32病例一病例一33一般資料吳××,男,50歲反復(fù)畏寒、發(fā)熱8月,伴陣發(fā)性心悸、胸悶2月心內(nèi)科確診為風(fēng)心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎血細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為草綠色鏈球菌,青霉素敏感心電圖提示:陣發(fā)性房撲,最快可達(dá)160bpm一般資料吳××,男,50歲34陽性體征心界向左下擴(kuò)大心尖部DM\SM主動脈瓣聽診區(qū)DMP2亢進(jìn)雙下肢水腫陽性體征心界向左下擴(kuò)大35心臟彩超主動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物二尖瓣狹窄、關(guān)閉不全伴贅生物三尖瓣關(guān)閉不全左心增大(LA160ml、LV270ml)左室收縮功能假性正常(FS26%、EF53%)心臟彩超主動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量30ml)伴贅生物36治療經(jīng)過青霉素抗感染治療有效,但停藥后病情反復(fù)早期房撲對胺碘酮較敏感,可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律150mgVD.后期房撲發(fā)作頻繁且對胺碘酮逐漸不敏感300mgVD,qd.治療經(jīng)過青霉素抗感染治療有效,但停藥后病情反復(fù)37治療經(jīng)過胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫,加華法林抗凝繼續(xù)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療1月復(fù)查心臟彩超左室收縮功能明顯降低(FS23%、EF45%)轉(zhuǎn)心外科手術(shù)術(shù)前3天停用華法林并肌注VitK1治療經(jīng)過胺碘酮治療一周后轉(zhuǎn)為房顫,加華法林抗凝38治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR+TVP術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù),呼吸機(jī)支持呼吸術(shù)后胸液較多至術(shù)后第一天上午8:00累計(jì)960ml術(shù)后竇性心律,90~100bpm治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR+TVP39問題一該患者此時是否需要藥物來預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生?A不需要藥物預(yù)防,但需嚴(yán)密監(jiān)控水電解質(zhì)及酸堿平衡B不需要藥物預(yù)防,但需補(bǔ)足有效循環(huán)血容量C需要藥物預(yù)防,可選用β受體阻滯劑D需要藥物預(yù)防,可選用胺碘酮問題一該患者此時是否需要藥物來預(yù)防術(shù)后房顫的發(fā)生?40搶救經(jīng)過術(shù)后第1天上午9:30突發(fā)房撲,160~170bpm搶救經(jīng)過術(shù)后第1天上午9:30突發(fā)房撲,160~170bp41搶救經(jīng)過急查動脈血?dú)馐綤+4.0mmol/L、BE-1.3mmol/L胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注),效果欠佳再次胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注),效果欠佳血壓下降明顯(SBP75~85mmHg)床邊心臟彩超示左室收縮功能下降(EF43%)搶救經(jīng)過急查動脈血?dú)馐綤+4.0mmol/L、BE-1.42問題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么?A術(shù)后胸液較多,沒有補(bǔ)足有效循環(huán)血容量B快速房撲對血液動力學(xué)的影響較大C體外循環(huán)和手術(shù)打擊導(dǎo)致術(shù)后早期心功能繼續(xù)下降D血容量不足時,胺碘酮快速靜推的副作用為低血壓問題二造成患者血壓迅速下降的主要原因是什么?43問題三目前患者主要的搶救方案是什么?A加大多巴胺、腎上腺素劑量B中止胺碘酮的使用C補(bǔ)足有效血容量,胺碘酮繼續(xù)維持(1mg/min)D迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,同步電復(fù)律問題三目前患者主要的搶救方案是什么?44搶救經(jīng)過迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,血壓回升電復(fù)律(100J)僅維持?jǐn)?shù)秒后轉(zhuǎn)回房撲再次電復(fù)律(150J)仍僅能維持?jǐn)?shù)秒再次胺碘酮150mg(30min),心率降至140bpm再次電復(fù)律(150J)仍僅能維持幾分鐘搶救經(jīng)過迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血容量,血壓回升45問題四患者電復(fù)律后不能維持竇律,下一步該如何治療?A停用胺碘酮,換用艾司洛爾或異搏定B繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min),聯(lián)合艾司洛爾或異搏定C繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min),控制心室率D繼續(xù)使用胺碘酮(1mg/min)結(jié)合電復(fù)律,力爭控制心律問題四患者電復(fù)律后不能維持竇律,下一步該如何治療?46搶救經(jīng)過胺碘酮持續(xù)微泵維持10h(1mg/min)當(dāng)晚20:00左右,心律在藥物作用下轉(zhuǎn)復(fù)為竇律胺碘酮微泵維持至術(shù)后第二天(0.5mg/min)心率逐漸下降至80bpm左右,停用胺碘酮《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》建議,當(dāng)竇性心律≤50次/分時,胺碘酮宜減量或暫停用藥內(nèi)科?外科?搶救經(jīng)過胺碘酮持續(xù)微泵維持10h(1mg/min)47
累計(jì)劑量首次劑量:150mg追加劑量:300mg
維持劑量:960mg第1個24h內(nèi)用藥總量:1410mg累計(jì)劑量首次劑量:150mg48后續(xù)治療術(shù)后第二天14:00左右,再次出現(xiàn)房撲再次給予胺碘酮150mg(10min內(nèi)微泵靜注)同步電復(fù)律(100J)轉(zhuǎn)復(fù)竇律胺碘酮微泵維持(0.5mg/min)心率逐漸下降至80bpm左右后續(xù)治療術(shù)后第二天14:00左右,再次出現(xiàn)房撲49問題五該患者心率降再至80bpm后,是否需再停用胺碘酮?A停用胺碘酮B停用靜脈胺碘酮,改口服胺碘酮(200mg/d)C不停用靜脈胺碘酮,但需減量(0.25mg/min)D心臟臨時起搏,靜脈胺碘酮減量并逐漸過渡到口服問題五該患者心率降再至80bpm后,是否需再停用胺碘酮?50后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏起搏心率設(shè)定為100bpm逐漸過渡到口服胺碘酮(200mg/d)術(shù)后14天康復(fù)出院,仍為竇律后續(xù)治療心率逐漸下降至80bpm后心臟起搏51病例二病例二52一般資料余××,男,48歲心慌、胸悶伴下肢水腫30年,確診為風(fēng)心瓣膜病不能平臥1年,口服強(qiáng)心、利尿藥后可好轉(zhuǎn)癥狀加重1周并出現(xiàn)腎功能下降(肌酐180μmol/L)一般資料余××,男,48歲53陽性體征房顫心律,90~110bpm心界明顯向左擴(kuò)大心尖部雙期雜音,主動脈瓣聽診區(qū)舒張期雜音兩下肺可聞及細(xì)濕啰音腹部膨隆,移動性濁音(+),肝肋下四指陽性體征房顫心律,90~110bpm54心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全(返流量21ml)主動脈瓣重度關(guān)閉不全(返流量19ml)三尖瓣重度關(guān)閉不全(瞬時返流量49ml)肺動脈中度高壓全心增大(LA223ml,LV310ml,RA186ml,RV97ml)左室收縮功能下降(FS21%、EF42%)心包大量積液心臟彩超二尖瓣中度狹窄伴重度關(guān)閉不全(返流量21ml)55治療經(jīng)過強(qiáng)心(多巴胺)、利尿(速尿)、擴(kuò)血管治療癥狀明顯改善,睡覺可平臥,水腫明顯減輕復(fù)查心臟彩超,心包積液減少,但心功能未改善經(jīng)全科大討論后決定實(shí)施手術(shù),但需術(shù)后實(shí)施IABP放置術(shù)(輔助左室做功)腹透管放置術(shù)(防治術(shù)后腎功能衰竭)治療經(jīng)過強(qiáng)心(多巴胺)、利尿(速尿)、擴(kuò)血管治療56治療經(jīng)過體外循環(huán)下DVR
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