脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的診斷與完整版本課件

脊神經(jīng)后支卡壓綜合征診斷

與

針刀微手術(shù)治療北京龐繼光針刀醫(yī)學(xué)研究院院長(zhǎng)首席專(zhuān)家原中國(guó)中醫(yī)研究院長(zhǎng)城醫(yī)院科研處主任原中國(guó)中醫(yī)研究院長(zhǎng)城醫(yī)院三病區(qū)主任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆常務(wù)副秘書(shū)長(zhǎng)中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)資深專(zhuān)家組副組長(zhǎng)海軍總醫(yī)院疼志疼痛中心特需專(zhuān)家外科主任醫(yī)師教授龐繼光1編輯版pppt脊神經(jīng)后支卡壓綜合征診斷

第1部分

脊神經(jīng)后支的概念由椎間管走出的神經(jīng)根，在出椎間管外口前分為兩支：前支——走在橫突腹側(cè)面的神經(jīng)支。后支——走在橫突背側(cè)面的神經(jīng)支；后內(nèi)側(cè)支——沿橫突根部下行，穿乳副突韌帶，至脊柱中央一側(cè)者；后外側(cè)支——沿橫突外側(cè)下行，再穿豎脊肌，并穿出至皮下者。2編輯版pppt第1部分

1.1

脊

神

經(jīng)

框

架

表3編輯版pppt1.1

脊

神

經(jīng)

框

架

表3編輯版pppt1.2頸胸腰骶段脊神經(jīng)后支C1后支——枕下神經(jīng)C2后支——枕大神經(jīng)（后內(nèi)側(cè)支-皮支）C3~8后支T1~10后支T11~L4后支（臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)）L5~S5后支（臀中皮神經(jīng)系統(tǒng)）SO1~5后支（臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)）4編輯版pppt1.2頸胸腰骶段脊神經(jīng)后支C1后支——枕下神經(jīng)4編輯版pp

1.3.脊神經(jīng)后支的意義周?chē)窠?jīng)包括脊神經(jīng)前支與后支。此前，大多數(shù)的書(shū)籍只寫(xiě)脊神經(jīng)前支的卡壓綜合征，而未寫(xiě)脊神經(jīng)后支卡壓綜合征。所以，給醫(yī)生一個(gè)錯(cuò)覺(jué)，似乎脊神經(jīng)后支的存在是毫無(wú)臨床意義的，因此常常忽視了它們。其實(shí)，脊神經(jīng)后支歷來(lái)存在。圖3-001是一個(gè)周?chē)窠?jīng)分布的示意圖。圖中左側(cè)為脊神經(jīng)前支的分布情形。圖中右側(cè)為脊神經(jīng)后支的分布情形。

脊神經(jīng)后支分布在頭后、項(xiàng)部、背部、腰部和臀部等廣大的區(qū)域，支配著具有十分強(qiáng)大肌力的肌群。因此，脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的研究有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。從頸部的枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)，到胸部、腰部、骶部的脊神經(jīng)后支的內(nèi)、外側(cè)支，對(duì)人體背側(cè)強(qiáng)大的豎脊肌起著重要的司理作用。從頸椎、胸椎、腰椎到骶椎的脊柱兩側(cè)，甚至延伸到臀部以至踝上部的疼痛都與脊神經(jīng)后支有著密切的關(guān)系。所以它在疼痛性疾病中占有重要地位。5編輯版pppt1.3.脊神經(jīng)后支的意義周?chē)窠?jīng)包括脊神

1.4.在神經(jīng)根管外口處脊神經(jīng)的分支

（腰椎塑化標(biāo)本側(cè)面照片）頸椎椎間管的解剖：頸椎椎間管的截面呈橢園形，高大于寬，國(guó)人測(cè)量高為7.9mm，寬為6.7mm，神經(jīng)根貼管的下壁，各神經(jīng)根自上而下逐漸變粗，下位者神經(jīng)根截面積的可占孔的1/2，而橫徑則可占到全部（100/%）。因此，神經(jīng)根受壓的可能性很大。

6編輯版pppt1.4.在神經(jīng)根管外口處脊神經(jīng)的分支

第2部分頸脊神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)7編輯版pppt第2部分頸脊神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

2.1.頸1脊神經(jīng)后支(枕下神經(jīng))分布特點(diǎn)

枕下神經(jīng)——頸1神經(jīng)后支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支。此神經(jīng)較前支為大。由寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝內(nèi)的椎動(dòng)脈的下方自主干分出，向后行進(jìn)入枕下三角，并分支支配枕下三角諸肌：頭下斜肌頭上斜肌頭后大直肌頭后小直肌頭半棘肌與項(xiàng)上部皮膚。該肌支可穿頭下斜肌與枕大神經(jīng)相連結(jié)。該神經(jīng)受卡壓者少。

·8編輯版pppt

2.1.頸1脊神經(jīng)后支(枕下神經(jīng))分布特點(diǎn)

·8編輯版pp2.2枕大神經(jīng)解剖標(biāo)本與枕動(dòng)脈的關(guān)系9編輯版pppt2.2枕大神經(jīng)解剖標(biāo)本與枕動(dòng)脈的關(guān)系9編輯版pppt

2.3枕大神經(jīng)的分布特點(diǎn)研究證明:腦干和脊髓在三叉神經(jīng)核與第2頸神經(jīng)之間，有神經(jīng)元連接，故太陽(yáng)穴處或眶后處的疼痛，在進(jìn)行枕大神經(jīng)阻滯時(shí)會(huì)解除其疼痛。10編輯版pppt2.3枕大神經(jīng)的分布特點(diǎn)研究證明:102.4.頸2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支(枕大神經(jīng))的特點(diǎn)頸2脊神經(jīng)后支——該神經(jīng)由寰椎后弓與樞椎椎弓板之間，頭下斜肌的下側(cè)穿出。首先發(fā)出一細(xì)支至頭下斜肌。然后，分出細(xì)小的外側(cè)支與粗大的內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)。外側(cè)支支配頭長(zhǎng)肌、夾肌、頭半棘肌。內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)，頸2后內(nèi)側(cè)支是脊神經(jīng)后支中最粗大的一支，甚至比前支還要粗大。從后支分出后，由頭下斜肌的前側(cè)向下，繞過(guò)頭下斜肌，反轉(zhuǎn)向上內(nèi)方向，走行于頭下斜肌與頭半棘肌之間，再向上內(nèi)方向行于頭半棘肌與頭夾肌之間，在頭半棘肌的枕骨附著處穿出該肌，再穿行斜方肌腱與頸部固有筋膜下，在枕骨上項(xiàng)線下方與枕動(dòng)脈匯合處穿出固有筋膜，分出數(shù)支感覺(jué)性終支。該感覺(jué)終支分布于枕部、上項(xiàng)線以上直達(dá)顱頂部皮膚，有時(shí)支配耳廓皮膚，更與眶上、顳部的神經(jīng)支配有關(guān)。枕大神經(jīng)在頭下斜肌的下方處，與第1枕神經(jīng)、第3枕神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支互相連結(jié)，形成頸后（C1~C3）神經(jīng)叢。11編輯版pppt2.4.頸2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支(枕大神經(jīng))的特點(diǎn)頸2.5.頸3~8脊神經(jīng)后支的分布特點(diǎn)C3脊神經(jīng)后支較前支細(xì)小，出椎間管后，繞關(guān)節(jié)突外緣向后行，經(jīng)橫突間肌的內(nèi)側(cè)，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長(zhǎng)肌、頭最長(zhǎng)肌、頭夾肌、多裂肌及棘間肌等豎脊肌上。內(nèi)側(cè)支稱(chēng)第3枕神經(jīng)，位于枕大神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。走行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，再穿頭夾肌與斜方肌，終支分布于皮膚。C3~C8走行與C3走行方式完全一致。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長(zhǎng)肌與頭夾肌。C4-5后內(nèi)側(cè)支，穿行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，達(dá)椎骨棘突，再穿頭夾肌與斜方肌之間，其終支達(dá)皮膚。C6~8后內(nèi)側(cè)支細(xì)小，只分布于頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌與棘間肌。椎間關(guān)節(jié)的神經(jīng)配布:椎間關(guān)節(jié)接受來(lái)自脊神經(jīng)后支的分支的配布，主要來(lái)自后支的內(nèi)側(cè)支。后支的內(nèi)側(cè)支在未進(jìn)入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出1~2關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過(guò)乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向下走行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進(jìn)行手術(shù)或其他治療時(shí)都要充分考慮在內(nèi)，才會(huì)取得好的療效。12編輯版pppt2.5.頸3~8脊神經(jīng)后支的分布特點(diǎn)C3脊神經(jīng)

第3部分

胸脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)

13編輯版pppt

第3部分

3.1.胸神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

胸神經(jīng)后支，由椎間管外口分出后，行于上下兩個(gè)橫突之間，繼行于肋橫突前韌帶與橫突間韌帶之間。

胸1~6脊神經(jīng)后支：

后內(nèi)側(cè)支-行于胸半棘肌與多裂肌之間，分布于胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、橫突間肌、及棘間肌。其終末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，轉(zhuǎn)向外行于胸淺筋膜下，到達(dá)皮膚。其皮膚分布區(qū)域從背部中線起，外側(cè)可達(dá)到肩胛線。胸2后內(nèi)側(cè)支最長(zhǎng)，向外行可達(dá)肩峰。

后外側(cè)支-由椎間管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最長(zhǎng)肌，并支配該肌。

胸7~11脊神經(jīng)后支：

后內(nèi)側(cè)支-從椎間管分出后，向背側(cè)行于胸最長(zhǎng)肌與多裂肌之間，并分布于該肌。偶發(fā)皮支，穿背闊肌斜方肌與背深筋膜，分布于背部正中線附近皮膚。

后外側(cè)支-穿胸最長(zhǎng)肌與胸最長(zhǎng)肌并支配該肌。又發(fā)出皮支，穿下后鋸肌與背闊肌，支配肋骨角附近的皮膚。胸12脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下降后越髂嵴至臀外側(cè)部，參與臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成?！?4編輯版pppt

第4部分腰部脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)15編輯版pppt第4部分腰部脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)15編輯版pppt4.1腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布的特點(diǎn)

脊神經(jīng)后支在椎間管外口處分為外側(cè)支與內(nèi)側(cè)支后，內(nèi)側(cè)支在橫突根部向下內(nèi)方向走行。首先通過(guò)乳副突韌帶，再向下內(nèi)方向走行，達(dá)下一或二個(gè)椎體的椎板、棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間黃韌帶，甚至與竇椎神經(jīng)有緊密的聯(lián)系。同時(shí)，指揮著椎骨背部投影處的皮膚的感覺(jué)椎間關(guān)節(jié)的神經(jīng)配布:椎間關(guān)節(jié)接受來(lái)自脊神經(jīng)后支的分支的配布，主要來(lái)自后支的內(nèi)側(cè)支。后支的內(nèi)側(cè)支在未進(jìn)入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出1~2關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過(guò)乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向下走行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進(jìn)行手術(shù)或其他治療時(shí)都要充分考慮在內(nèi)，才會(huì)取得好的療效。16編輯版pppt4.1腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布的特點(diǎn)脊神經(jīng)后支在椎4.2腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)2.5.1.臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)大體解剖特點(diǎn)如下：

①為T(mén)11～L4脊神經(jīng)后支外側(cè)支所組成；②其神經(jīng)支從椎間管外口分出后，通過(guò)相應(yīng)橫突背面——進(jìn)入豎脊肌——進(jìn)入腰背筋膜——穿出后進(jìn)入臀部皮下——最長(zhǎng)的神經(jīng)支可延伸至踝上部位。③各神經(jīng)支間具有廣泛的吻合支，密集如網(wǎng)，故切斷那一支都不會(huì)使它所支配的器官產(chǎn)生失神經(jīng)支配的問(wèn)題。④⑤⑥～17編輯版pppt4.2腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)2.5.1.臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)大體解4.3.腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

(臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)分布特殊規(guī)律)

臀上皮神經(jīng)的走行過(guò)程可分為

“六點(diǎn)”“四段”

六點(diǎn)：

①出孔點(diǎn)

②橫突點(diǎn)

③入肌點(diǎn)

④出肌點(diǎn)

⑤出筋膜點(diǎn)

⑥入臀點(diǎn)

四段：

①骨表段

②肌內(nèi)段

③筋膜下段

④皮下段

見(jiàn)下圖18編輯版pppt4.3.腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

出孔點(diǎn)橫突點(diǎn)入肌點(diǎn)出肌點(diǎn)出筋膜點(diǎn)入臀點(diǎn)骨表段肌內(nèi)段筋膜下段皮下段19編輯版pppt出孔點(diǎn)橫突點(diǎn)入肌點(diǎn)出肌點(diǎn)出筋膜點(diǎn)入臀點(diǎn)骨表段肌內(nèi)段筋膜下段皮第5部分腰部脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床20編輯版pppt第5部分腰部脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床20編輯版pppt5.1腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的本質(zhì)

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征是一個(gè)還沒(méi)有正式命名的疾病。這一疾病的名稱(chēng)聽(tīng)起來(lái)很陌生，臨床上卻是非常常見(jiàn)的病癥。

如:

急性腰扭傷

慢性腰背痛

腰臀部脂肪疝

臀上皮神經(jīng)損傷

胸腰段脊椎壓縮性骨折后遺腰背痛

駝背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多種疾病

還包括過(guò)去一些很含糊的病名：

腰背部慢性軟組織損傷

小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥

腰背部小關(guān)節(jié)紊亂癥

腰背部急、慢性肌筋膜炎

豎脊肌骨-筋膜間室綜合征

21編輯版pppt5.1腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的本質(zhì)

腰脊神經(jīng)后支卡5.3臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式有以下幾種：三支型；四支型；五支型；六支型。解剖學(xué)研究者，由于取材、解剖方法與樣本的不同，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果也各異。最早材料認(rèn)為三支型最常見(jiàn)，約占56%；而后的許多學(xué)者提出，四、五、六支型者并不少見(jiàn)。有的研究認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)的組成形式以五、六支型者最為多見(jiàn)。從臨床角度來(lái)講，后者符合客觀實(shí)際。它們?cè)诓煌矫尕灤┌ㄐ匮钅ず髮釉趦?nèi)的不同結(jié)構(gòu)淺出，進(jìn)入臀區(qū)。22編輯版pppt5.3臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式5.4臀上皮神經(jīng)的分布規(guī)律這是臀上皮神經(jīng)特有的規(guī)律。這個(gè)規(guī)律是：脊神經(jīng)后支由脊椎高位穿出者居臀部的外側(cè)；由脊椎低位穿出者居內(nèi)側(cè)。故自高位到低位，穿出點(diǎn)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次排列。以豎脊肌外側(cè)緣附于髂嵴處為中心向內(nèi)側(cè)、外側(cè)各20~30mm的髂嵴范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)越過(guò)髂嵴之最集中處，95%的臀上皮神經(jīng)經(jīng)此下行。腰脊神經(jīng)后外側(cè)支在臀部淺筋膜下繼續(xù)向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等處的皮膚，有的神經(jīng)支可達(dá)到腘平面，個(gè)別人甚至可達(dá)踝上，司理該區(qū)的皮膚的感覺(jué)。23編輯版pppt5.4臀上皮神經(jīng)的分布規(guī)律這是臀上皮神經(jīng)特有的規(guī)律。這個(gè)規(guī)腰部脊神經(jīng)后支的作用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支配脊柱后側(cè)的韌帶（包括棘上、棘間、黃韌帶）、肌、椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、胸腰筋膜、全部豎脊肌等的運(yùn)動(dòng)，以及臀至股骨大轉(zhuǎn)子部皮膚感覺(jué)等。它不僅調(diào)節(jié)脊柱的生理性活動(dòng)，還能控制非生理性活動(dòng)。它能把支配韌帶的神經(jīng)的本體感覺(jué)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射的引起肌收縮，經(jīng)常保持脊柱的平衡和穩(wěn)定，防止脊柱發(fā)生不應(yīng)有的損傷。腰脊神經(jīng)后支尚能調(diào)節(jié)豎脊肌的緊張度，并與腹直肌保持平衡。5.5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支配24編輯版pppt腰部脊神經(jīng)后支的作用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支5.6病因5.6.1急性腰扭傷是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個(gè)最常見(jiàn)的病因。具體的說(shuō)可分為如下幾種情況：①急性外傷②沒(méi)有思想準(zhǔn)備和無(wú)準(zhǔn)備的勞動(dòng)或體育活動(dòng)；③工作活動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)；④推、拉、提、扛勞動(dòng)方式不科學(xué)（圖）；⑤工作中配合不協(xié)調(diào)等。5.6.2慢性損傷慢性勞損:家庭主婦背肌缺乏鍛煉者急性扭傷和外傷后遺癥是最重要的原因。駝背畸形或老年性駝背5.6.3某些疾病的合并癥脊柱外傷后遺癥后凸畸形脊柱壓縮骨折，后凸畸形腰椎間盤(pán)突出癥等疾病強(qiáng)迫體位側(cè)凸畸形等而導(dǎo)致的脊柱旋轉(zhuǎn)移位腰椎間盤(pán)突出癥合并癥疼痛癥狀十分嚴(yán)重25編輯版pppt5.6病因5.6.1急性腰扭傷是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個(gè)5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理椎間管外口出口處骨纖維管卡壓乳副突闈韌帶卡壓（增厚、鈣化）脊柱旋轉(zhuǎn)移位卡壓肌痙攣卡壓腰椎間盤(pán)突出等并發(fā)癥椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等卡壓腰交感引起血管痙攣，水腫壓近神經(jīng)組織供血不足，引起卡壓后神經(jīng)水腫椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等病變肌疝、脂肪疝26編輯版pppt5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理椎間管外口出口處骨纖維管5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理5.7.2后外側(cè)支卡壓的病理27編輯版pppt5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理5.5.8臨床表現(xiàn)與診斷

病史：慢性和急性者都不少見(jiàn)。癥狀：疼痛（痛位）是最突出的癥狀。腰背痛最重，疼痛非常劇烈。休息痛夜不能寐，苦不堪言。疼痛部位含糊不清強(qiáng)迫姿勢(shì)活動(dòng)受限有時(shí)可捫及痛性結(jié)節(jié)主訴疼痛的劇烈程度與體征的不符體征特點(diǎn)：主訴與體征不符，痛位與痛源點(diǎn)分離①用腰臀部（痛位），去尋找痛源點(diǎn)②疼痛在腰骶部，向上三個(gè)椎體找橫突痛源點(diǎn)③疼痛在髂嵴中外側(cè)部，在L2以上的橫突找壓痛點(diǎn)④痛點(diǎn)在骶髂關(guān)節(jié)處，在L5橫突上找壓痛點(diǎn)⑤疼痛在臀上部，在T11~L4橫突找痛源點(diǎn)⑥痛性結(jié)節(jié)為脂肪疝、肌疝脊神經(jīng)后支分布的規(guī)律是：痛位在腰臀部外側(cè)，其痛源點(diǎn)位置越高；痛位在腰臀部中線，其痛源點(diǎn)位置較低。

28編輯版pppt5.8臨床表現(xiàn)與診斷病史：慢性和急性者都不少見(jiàn)。28編輯

急性脊神經(jīng)后支卡壓綜合征鑒別診斷表鑒別要點(diǎn)急性脊神經(jīng)后支卡壓綜合征（急性腰扭傷）腰椎間盤(pán)突出癥

腰肌痙攣明顯多無(wú)傳導(dǎo)叩痛多無(wú)多有

痛點(diǎn)封閉有效多無(wú)效本病最易混淆的就是腰椎間盤(pán)突出癥。二病雖然疼痛均很?chē)?yán)重，但最大的區(qū)別在于腰椎間盤(pán)突出癥有明確的臨床神經(jīng)定位體征，而腰脊神經(jīng)后支卡壓征則無(wú)脊神經(jīng)前支的神經(jīng)定位體征。如兩病合并存在，則優(yōu)先處理癥狀最重、病人痛苦最大的病癥。往往腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的癥狀最重，故首先消除嚴(yán)重的臨床癥狀，而后再治療腰椎間盤(pán)突出癥。5.8鑒別診斷

29編輯版pppt急性脊神經(jīng)后支卡壓綜合征鑒別診斷表5.8脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的微創(chuàng)治療

介入微創(chuàng)射頻靶點(diǎn)(不可用PLDD)

臭氧注射深低溫冷凍(脫髓鞘)神經(jīng)阻滯壞死療法開(kāi)放手術(shù)(后支切斷)針刀微創(chuàng)松解減壓手術(shù)(基本不損傷神經(jīng))30編輯版pppt5.8脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的微創(chuàng)治療介入微創(chuàng)30編輯版p5.9針刀微創(chuàng)手術(shù)治療

⑴適應(yīng)癥與禁忌癥

凡腰脊神經(jīng)后支神經(jīng)卡壓綜合征均為針刀閉合型手術(shù)的適應(yīng)癥。如果病人年齡大、身體弱，又有高血壓、冠心病、糖尿病等疾病時(shí)，只要不是急性期、重癥狀態(tài)，年齡不是障礙。⑵體位俯臥位，腹下墊以薄枕

⑶體表標(biāo)志腰椎棘突、棘間及橫突，

⑷體表標(biāo)志腰椎棘突、棘間及橫突，

⑸定點(diǎn)見(jiàn)圖

①T11~12橫突點(diǎn)②L1~4橫突點(diǎn)③臀上點(diǎn)_髂嵴上緣點(diǎn)、下緣點(diǎn)④四段的出入口卡壓點(diǎn)⑤肌疝脂肪疝卡壓點(diǎn)

⑥L5后支卡壓點(diǎn)

31編輯版pppt5.9針刀微創(chuàng)手術(shù)治療⑴適應(yīng)癥與禁忌癥31編輯版ppp5.10脊神經(jīng)后支卡壓綜合征

針刀微創(chuàng)手術(shù)治療32編輯版pppt5.10脊神經(jīng)后支卡壓綜合征

針刀微創(chuàng)手術(shù)治療32編輯版pp33編輯版pppt33編輯版pppt感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)及時(shí)聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！34感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，34脊神經(jīng)后支卡壓綜合征診斷

與

針刀微手術(shù)治療北京龐繼光針刀醫(yī)學(xué)研究院院長(zhǎng)首席專(zhuān)家原中國(guó)中醫(yī)研究院長(zhǎng)城醫(yī)院科研處主任原中國(guó)中醫(yī)研究院長(zhǎng)城醫(yī)院三病區(qū)主任中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)會(huì)第三屆常務(wù)副秘書(shū)長(zhǎng)中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)資深專(zhuān)家組副組長(zhǎng)海軍總醫(yī)院疼志疼痛中心特需專(zhuān)家外科主任醫(yī)師教授龐繼光35編輯版pppt脊神經(jīng)后支卡壓綜合征診斷

第1部分

脊神經(jīng)后支的概念由椎間管走出的神經(jīng)根，在出椎間管外口前分為兩支：前支——走在橫突腹側(cè)面的神經(jīng)支。后支——走在橫突背側(cè)面的神經(jīng)支；后內(nèi)側(cè)支——沿橫突根部下行，穿乳副突韌帶，至脊柱中央一側(cè)者；后外側(cè)支——沿橫突外側(cè)下行，再穿豎脊肌，并穿出至皮下者。36編輯版pppt第1部分

1.1

脊

神

經(jīng)

框

架

表37編輯版pppt1.1

脊

神

經(jīng)

框

架

表3編輯版pppt1.2頸胸腰骶段脊神經(jīng)后支C1后支——枕下神經(jīng)C2后支——枕大神經(jīng)（后內(nèi)側(cè)支-皮支）C3~8后支T1~10后支T11~L4后支（臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)）L5~S5后支（臀中皮神經(jīng)系統(tǒng)）SO1~5后支（臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)）38編輯版pppt1.2頸胸腰骶段脊神經(jīng)后支C1后支——枕下神經(jīng)4編輯版pp

1.3.脊神經(jīng)后支的意義周?chē)窠?jīng)包括脊神經(jīng)前支與后支。此前，大多數(shù)的書(shū)籍只寫(xiě)脊神經(jīng)前支的卡壓綜合征，而未寫(xiě)脊神經(jīng)后支卡壓綜合征。所以，給醫(yī)生一個(gè)錯(cuò)覺(jué)，似乎脊神經(jīng)后支的存在是毫無(wú)臨床意義的，因此常常忽視了它們。其實(shí)，脊神經(jīng)后支歷來(lái)存在。圖3-001是一個(gè)周?chē)窠?jīng)分布的示意圖。圖中左側(cè)為脊神經(jīng)前支的分布情形。圖中右側(cè)為脊神經(jīng)后支的分布情形。

脊神經(jīng)后支分布在頭后、項(xiàng)部、背部、腰部和臀部等廣大的區(qū)域，支配著具有十分強(qiáng)大肌力的肌群。因此，脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的研究有著重要的臨床實(shí)用價(jià)值。從頸部的枕下神經(jīng)、枕大神經(jīng)，到胸部、腰部、骶部的脊神經(jīng)后支的內(nèi)、外側(cè)支，對(duì)人體背側(cè)強(qiáng)大的豎脊肌起著重要的司理作用。從頸椎、胸椎、腰椎到骶椎的脊柱兩側(cè)，甚至延伸到臀部以至踝上部的疼痛都與脊神經(jīng)后支有著密切的關(guān)系。所以它在疼痛性疾病中占有重要地位。39編輯版pppt1.3.脊神經(jīng)后支的意義周?chē)窠?jīng)包括脊神

1.4.在神經(jīng)根管外口處脊神經(jīng)的分支

（腰椎塑化標(biāo)本側(cè)面照片）頸椎椎間管的解剖：頸椎椎間管的截面呈橢園形，高大于寬，國(guó)人測(cè)量高為7.9mm，寬為6.7mm，神經(jīng)根貼管的下壁，各神經(jīng)根自上而下逐漸變粗，下位者神經(jīng)根截面積的可占孔的1/2，而橫徑則可占到全部（100/%）。因此，神經(jīng)根受壓的可能性很大。

40編輯版pppt1.4.在神經(jīng)根管外口處脊神經(jīng)的分支

第2部分頸脊神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)41編輯版pppt第2部分頸脊神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

2.1.頸1脊神經(jīng)后支(枕下神經(jīng))分布特點(diǎn)

枕下神經(jīng)——頸1神經(jīng)后支主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支。此神經(jīng)較前支為大。由寰椎后弓的椎動(dòng)脈溝內(nèi)的椎動(dòng)脈的下方自主干分出，向后行進(jìn)入枕下三角，并分支支配枕下三角諸肌：頭下斜肌頭上斜肌頭后大直肌頭后小直肌頭半棘肌與項(xiàng)上部皮膚。該肌支可穿頭下斜肌與枕大神經(jīng)相連結(jié)。該神經(jīng)受卡壓者少。

·42編輯版pppt

2.1.頸1脊神經(jīng)后支(枕下神經(jīng))分布特點(diǎn)

·8編輯版pp2.2枕大神經(jīng)解剖標(biāo)本與枕動(dòng)脈的關(guān)系43編輯版pppt2.2枕大神經(jīng)解剖標(biāo)本與枕動(dòng)脈的關(guān)系9編輯版pppt

2.3枕大神經(jīng)的分布特點(diǎn)研究證明:腦干和脊髓在三叉神經(jīng)核與第2頸神經(jīng)之間，有神經(jīng)元連接，故太陽(yáng)穴處或眶后處的疼痛，在進(jìn)行枕大神經(jīng)阻滯時(shí)會(huì)解除其疼痛。44編輯版pppt2.3枕大神經(jīng)的分布特點(diǎn)研究證明:102.4.頸2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支(枕大神經(jīng))的特點(diǎn)頸2脊神經(jīng)后支——該神經(jīng)由寰椎后弓與樞椎椎弓板之間，頭下斜肌的下側(cè)穿出。首先發(fā)出一細(xì)支至頭下斜肌。然后，分出細(xì)小的外側(cè)支與粗大的內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)。外側(cè)支支配頭長(zhǎng)肌、夾肌、頭半棘肌。內(nèi)側(cè)支——枕大神經(jīng)，頸2后內(nèi)側(cè)支是脊神經(jīng)后支中最粗大的一支，甚至比前支還要粗大。從后支分出后，由頭下斜肌的前側(cè)向下，繞過(guò)頭下斜肌，反轉(zhuǎn)向上內(nèi)方向，走行于頭下斜肌與頭半棘肌之間，再向上內(nèi)方向行于頭半棘肌與頭夾肌之間，在頭半棘肌的枕骨附著處穿出該肌，再穿行斜方肌腱與頸部固有筋膜下，在枕骨上項(xiàng)線下方與枕動(dòng)脈匯合處穿出固有筋膜，分出數(shù)支感覺(jué)性終支。該感覺(jué)終支分布于枕部、上項(xiàng)線以上直達(dá)顱頂部皮膚，有時(shí)支配耳廓皮膚，更與眶上、顳部的神經(jīng)支配有關(guān)。枕大神經(jīng)在頭下斜肌的下方處，與第1枕神經(jīng)、第3枕神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支互相連結(jié)，形成頸后（C1~C3）神經(jīng)叢。45編輯版pppt2.4.頸2脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支(枕大神經(jīng))的特點(diǎn)頸2.5.頸3~8脊神經(jīng)后支的分布特點(diǎn)C3脊神經(jīng)后支較前支細(xì)小，出椎間管后，繞關(guān)節(jié)突外緣向后行，經(jīng)橫突間肌的內(nèi)側(cè)，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長(zhǎng)肌、頭最長(zhǎng)肌、頭夾肌、多裂肌及棘間肌等豎脊肌上。內(nèi)側(cè)支稱(chēng)第3枕神經(jīng)，位于枕大神經(jīng)的內(nèi)側(cè)。走行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，再穿頭夾肌與斜方肌，終支分布于皮膚。C3~C8走行與C3走行方式完全一致。外側(cè)支為肌支，支配頸髂肋肌、頸最長(zhǎng)肌與頭夾肌。C4-5后內(nèi)側(cè)支，穿行于頭半棘肌與頸半棘肌之間，達(dá)椎骨棘突，再穿頭夾肌與斜方肌之間，其終支達(dá)皮膚。C6~8后內(nèi)側(cè)支細(xì)小，只分布于頸半棘肌、頭半棘肌、多裂肌與棘間肌。椎間關(guān)節(jié)的神經(jīng)配布:椎間關(guān)節(jié)接受來(lái)自脊神經(jīng)后支的分支的配布，主要來(lái)自后支的內(nèi)側(cè)支。后支的內(nèi)側(cè)支在未進(jìn)入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出1~2關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過(guò)乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向下走行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進(jìn)行手術(shù)或其他治療時(shí)都要充分考慮在內(nèi)，才會(huì)取得好的療效。46編輯版pppt2.5.頸3~8脊神經(jīng)后支的分布特點(diǎn)C3脊神經(jīng)

第3部分

胸脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)

47編輯版pppt

第3部分

3.1.胸神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

胸神經(jīng)后支，由椎間管外口分出后，行于上下兩個(gè)橫突之間，繼行于肋橫突前韌帶與橫突間韌帶之間。

胸1~6脊神經(jīng)后支：

后內(nèi)側(cè)支-行于胸半棘肌與多裂肌之間，分布于胸半棘肌、多裂肌、回旋肌、胸棘肌、橫突間肌、及棘間肌。其終末皮支穿菱形肌、斜方肌、背深筋膜后，轉(zhuǎn)向外行于胸淺筋膜下，到達(dá)皮膚。其皮膚分布區(qū)域從背部中線起，外側(cè)可達(dá)到肩胛線。胸2后內(nèi)側(cè)支最長(zhǎng)，向外行可達(dá)肩峰。

后外側(cè)支-由椎間管分出后，穿行于胸髂肋肌及胸最長(zhǎng)肌，并支配該肌。

胸7~11脊神經(jīng)后支：

后內(nèi)側(cè)支-從椎間管分出后，向背側(cè)行于胸最長(zhǎng)肌與多裂肌之間，并分布于該肌。偶發(fā)皮支，穿背闊肌斜方肌與背深筋膜，分布于背部正中線附近皮膚。

后外側(cè)支-穿胸最長(zhǎng)肌與胸最長(zhǎng)肌并支配該肌。又發(fā)出皮支，穿下后鋸肌與背闊肌，支配肋骨角附近的皮膚。胸12脊神經(jīng)后支的外側(cè)支，下降后越髂嵴至臀外側(cè)部，參與臀下皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成?！?8編輯版pppt

第4部分腰部脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)49編輯版pppt第4部分腰部脊神經(jīng)后支的特點(diǎn)15編輯版pppt4.1腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布的特點(diǎn)

脊神經(jīng)后支在椎間管外口處分為外側(cè)支與內(nèi)側(cè)支后，內(nèi)側(cè)支在橫突根部向下內(nèi)方向走行。首先通過(guò)乳副突韌帶，再向下內(nèi)方向走行，達(dá)下一或二個(gè)椎體的椎板、棘上韌帶、棘間韌帶、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板間黃韌帶，甚至與竇椎神經(jīng)有緊密的聯(lián)系。同時(shí)，指揮著椎骨背部投影處的皮膚的感覺(jué)椎間關(guān)節(jié)的神經(jīng)配布:椎間關(guān)節(jié)接受來(lái)自脊神經(jīng)后支的分支的配布，主要來(lái)自后支的內(nèi)側(cè)支。后支的內(nèi)側(cè)支在未進(jìn)入乳副突間骨性纖維管前就發(fā)出1~2關(guān)節(jié)支分布于椎間關(guān)節(jié)的上部。穿過(guò)乳副突骨纖維管后又發(fā)出一返支鉤繞向上配布于同一關(guān)節(jié)的下分。該內(nèi)側(cè)支繼續(xù)發(fā)一關(guān)節(jié)支向下走行，分布于下位椎間關(guān)節(jié)的上內(nèi)側(cè)分。因此，每一椎間關(guān)節(jié)至少接受兩個(gè)節(jié)段的神經(jīng)支配。這種神經(jīng)支配，在進(jìn)行手術(shù)或其他治療時(shí)都要充分考慮在內(nèi)，才會(huì)取得好的療效。50編輯版pppt4.1腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支分布的特點(diǎn)脊神經(jīng)后支在椎4.2腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)2.5.1.臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)大體解剖特點(diǎn)如下：

①為T(mén)11～L4脊神經(jīng)后支外側(cè)支所組成；②其神經(jīng)支從椎間管外口分出后，通過(guò)相應(yīng)橫突背面——進(jìn)入豎脊肌——進(jìn)入腰背筋膜——穿出后進(jìn)入臀部皮下——最長(zhǎng)的神經(jīng)支可延伸至踝上部位。③各神經(jīng)支間具有廣泛的吻合支，密集如網(wǎng)，故切斷那一支都不會(huì)使它所支配的器官產(chǎn)生失神經(jīng)支配的問(wèn)題。④⑤⑥～51編輯版pppt4.2腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)2.5.1.臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)大體解4.3.腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

(臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)分布特殊規(guī)律)

臀上皮神經(jīng)的走行過(guò)程可分為

“六點(diǎn)”“四段”

六點(diǎn)：

①出孔點(diǎn)

②橫突點(diǎn)

③入肌點(diǎn)

④出肌點(diǎn)

⑤出筋膜點(diǎn)

⑥入臀點(diǎn)

四段：

①骨表段

②肌內(nèi)段

③筋膜下段

④皮下段

見(jiàn)下圖52編輯版pppt4.3.腰神經(jīng)后支分布的特點(diǎn)

出孔點(diǎn)橫突點(diǎn)入肌點(diǎn)出肌點(diǎn)出筋膜點(diǎn)入臀點(diǎn)骨表段肌內(nèi)段筋膜下段皮下段53編輯版pppt出孔點(diǎn)橫突點(diǎn)入肌點(diǎn)出肌點(diǎn)出筋膜點(diǎn)入臀點(diǎn)骨表段肌內(nèi)段筋膜下段皮第5部分腰部脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床54編輯版pppt第5部分腰部脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的臨床20編輯版pppt5.1腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的本質(zhì)

腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征是一個(gè)還沒(méi)有正式命名的疾病。這一疾病的名稱(chēng)聽(tīng)起來(lái)很陌生，臨床上卻是非常常見(jiàn)的病癥。

如:

急性腰扭傷

慢性腰背痛

腰臀部脂肪疝

臀上皮神經(jīng)損傷

胸腰段脊椎壓縮性骨折后遺腰背痛

駝背畸形等所致的急、慢性腰背、腰臀部疼等多種疾病

還包括過(guò)去一些很含糊的病名：

腰背部慢性軟組織損傷

小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓癥

腰背部小關(guān)節(jié)紊亂癥

腰背部急、慢性肌筋膜炎

豎脊肌骨-筋膜間室綜合征

55編輯版pppt5.1腰脊神經(jīng)后支卡壓綜合征的本質(zhì)

腰脊神經(jīng)后支卡5.3臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式有以下幾種：三支型；四支型；五支型；六支型。解剖學(xué)研究者，由于取材、解剖方法與樣本的不同，其統(tǒng)計(jì)結(jié)果也各異。最早材料認(rèn)為三支型最常見(jiàn)，約占56%；而后的許多學(xué)者提出，四、五、六支型者并不少見(jiàn)。有的研究認(rèn)為，臀上皮神經(jīng)的組成形式以五、六支型者最為多見(jiàn)。從臨床角度來(lái)講，后者符合客觀實(shí)際。它們?cè)诓煌矫尕灤┌ㄐ匮钅ず髮釉趦?nèi)的不同結(jié)構(gòu)淺出，進(jìn)入臀區(qū)。56編輯版pppt5.3臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式臀上皮神經(jīng)系統(tǒng)的組成形式5.4臀上皮神經(jīng)的分布規(guī)律這是臀上皮神經(jīng)特有的規(guī)律。這個(gè)規(guī)律是：脊神經(jīng)后支由脊椎高位穿出者居臀部的外側(cè)；由脊椎低位穿出者居內(nèi)側(cè)。故自高位到低位，穿出點(diǎn)由外側(cè)向內(nèi)側(cè)依次排列。以豎脊肌外側(cè)緣附于髂嵴處為中心向內(nèi)側(cè)、外側(cè)各20~30mm的髂嵴范圍內(nèi)，是臀上皮神經(jīng)越過(guò)髂嵴之最集中處，95%的臀上皮神經(jīng)經(jīng)此下行。腰脊神經(jīng)后外側(cè)支在臀部淺筋膜下繼續(xù)向下走行，皮支分布于臀部及大粗隆部等處的皮膚，有的神經(jīng)支可達(dá)到腘平面，個(gè)別人甚至可達(dá)踝上，司理該區(qū)的皮膚的感覺(jué)。57編輯版pppt5.4臀上皮神經(jīng)的分布規(guī)律這是臀上皮神經(jīng)特有的規(guī)律。這個(gè)規(guī)腰部脊神經(jīng)后支的作用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支配脊柱后側(cè)的韌帶（包括棘上、棘間、黃韌帶）、肌、椎間關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊、胸腰筋膜、全部豎脊肌等的運(yùn)動(dòng)，以及臀至股骨大轉(zhuǎn)子部皮膚感覺(jué)等。它不僅調(diào)節(jié)脊柱的生理性活動(dòng)，還能控制非生理性活動(dòng)。它能把支配韌帶的神經(jīng)的本體感覺(jué)傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，反射的引起肌收縮，經(jīng)常保持脊柱的平衡和穩(wěn)定，防止脊柱發(fā)生不應(yīng)有的損傷。腰脊神經(jīng)后支尚能調(diào)節(jié)豎脊肌的緊張度，并與腹直肌保持平衡。5.5脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支配58編輯版pppt腰部脊神經(jīng)后支的作用脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及后外側(cè)支支5.6病因5.6.1急性腰扭傷是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個(gè)最常見(jiàn)的病因。具體的說(shuō)可分為如下幾種情況：①急性外傷②沒(méi)有思想準(zhǔn)備和無(wú)準(zhǔn)備的勞動(dòng)或體育活動(dòng)；③工作活動(dòng)姿勢(shì)不當(dāng)；④推、拉、提、扛勞動(dòng)方式不科學(xué)（圖）；⑤工作中配合不協(xié)調(diào)等。5.6.2慢性損傷慢性勞損:家庭主婦背肌缺乏鍛煉者急性扭傷和外傷后遺癥是最重要的原因。駝背畸形或老年性駝背5.6.3某些疾病的合并癥脊柱外傷后遺癥后凸畸形脊柱壓縮骨折，后凸畸形腰椎間盤(pán)突出癥等疾病強(qiáng)迫體位側(cè)凸畸形等而導(dǎo)致的脊柱旋轉(zhuǎn)移位腰椎間盤(pán)突出癥合并癥疼痛癥狀十分嚴(yán)重59編輯版pppt5.6病因5.6.1急性腰扭傷是腰脊神經(jīng)后支卡壓的另一個(gè)5.7脊神經(jīng)后支卡壓的病理椎間管外口出口處骨纖維管卡壓乳副突闈韌帶卡壓（增厚、鈣化）脊柱旋轉(zhuǎn)移位卡壓肌痙攣卡壓腰椎間盤(pán)突出等并發(fā)癥椎小關(guān)節(jié)、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等卡壓腰交感引起血管痙攣，水腫壓近神經(jīng)組織供血不足，引起卡壓后神經(jīng)水腫椎間關(guān)節(jié)、多裂肌、黃韌帶、棘間韌帶和棘上韌帶等病變肌疝、脂肪疝60編輯版pppt5.7脊神經(jīng)