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文檔簡介

脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折1定義脛骨近端骨折的一種累及關(guān)節(jié)面影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、活動定義脛骨近端骨折的一種2外科解剖內(nèi)側(cè)平臺大而凹陷外側(cè)平臺小而凸起-注意放置螺釘方向脛骨節(jié)結(jié)-髕腱附著點(diǎn)Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)-設(shè)計(jì)手術(shù)切口內(nèi)側(cè)髁(關(guān)節(jié)面)堅(jiān)固-多見外側(cè)平臺骨折(塌陷、粉碎)-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)外科解剖內(nèi)側(cè)平臺大而凹陷3流行病學(xué)占所有骨折的1%(老年骨折的8%)55%~70%外側(cè)平臺10%~23%內(nèi)側(cè)平臺10%~30%雙側(cè)平臺流行病學(xué)占所有骨折的1%(老年骨折的8%)4損傷機(jī)制內(nèi)外翻合并軸向暴力骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān)青壯年-劈裂骨折老年-塌陷骨折單純劈裂或塌陷骨折-低能量損傷損傷機(jī)制內(nèi)外翻合并軸向暴力5診斷診斷6癥狀體征腫脹、疼痛、不能負(fù)重張力性水皰、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷-高能量損傷內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、累及干骺端骨折-高能量損傷注意伴隨損傷癥狀體征腫脹、疼痛、不能負(fù)重7ORIF-空心釘、鋼板解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、累及干骺端骨折不要直接位于鋼板螺釘表面-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣癥狀體征-脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥Schatzker分型SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)-后內(nèi)側(cè)切口CT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍-不完全或無移位骨折-III度開發(fā)骨折SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見外旋40度斜位-內(nèi)側(cè)髁-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)體檢疼痛-主動、被動活動受限密切注意-壓痛部位、膝關(guān)節(jié)力線、軟組織套狀況、間室張力、周圍脈搏(腘動脈、足背動脈)、下肢神經(jīng)功能(腓總神經(jīng))ORIF-空心釘、鋼板體檢疼痛-主動、被動活動受限8影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查9X線前后位、側(cè)位內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁外旋40度斜位-內(nèi)側(cè)髁牽引位攝片-排除骨片重疊、力線不正X線前后位、側(cè)位10CTCT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍26%手術(shù)方案的改變(入路、經(jīng)皮螺釘方向、外固定支架放置)JOrthopTrauma1997;11:484–489CTCT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍J11MRI揭示伴隨的軟組織損傷(韌帶、半月板)對于骨折描述的精確性等同CT,對于軟組織診斷優(yōu)于CT

AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560MRI揭示伴隨的軟組織損傷(韌帶、半月板)AJRAmJ12血管造影高能量骨折(SchatzkerIVVVI)簡單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥腘動脈、足背動脈消失血管造影高能量骨折(SchatzkerIVVVI)13分型分型14AO/ASIF分型麻煩、難記-放棄AO/ASIF分型麻煩、難記-放棄15Schatzker分型

Schatzker分型16Schatzker分型低能量骨折類型I-外側(cè)平臺單純劈裂,年輕多見,常伴半月板損傷II-外側(cè)平臺劈裂塌陷,>40歲(軟骨下骨脆弱)III-外側(cè)平臺單純塌陷,老人多見,中央型為主,外側(cè)、后側(cè)塌陷不穩(wěn)定Schatzker分型低能量骨折類型17Schatzker分型高能量骨折類型IV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷V-雙髁骨折,注意血管神經(jīng)損傷的評估VI-雙髁骨折累及干骺端,常伴血管神經(jīng)損傷,室間隔綜合癥,軟組織套損傷Schatzker分型高能量骨折類型18密切注意隱匿的伴隨傷(韌帶、半月板)Schatzker分型-切開各間室的筋膜軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)CT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍-不完全或無移位骨折-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷-設(shè)計(jì)手術(shù)切口軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許>1/3平臺骨折OrthopRev1994;23:149–154VI-雙髁骨折累及干骺端,常伴血管神經(jīng)損傷,室間隔綜合癥,軟組織套損傷軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許-有脈、損傷時(shí)間短-骨折斷端復(fù)位固定SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見-解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉-骨膜外暴露,全厚皮瓣技術(shù)-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見IV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-III度開發(fā)骨折SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見-II內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷JOrthopTrauma1994;8:183–188密切注意隱匿的伴隨傷(韌帶、半月板)SchatzkerII19治療計(jì)劃動態(tài)的個(gè)性化治療移位、粉碎程度軟組織損傷范圍血管神經(jīng)損傷骨松程度多發(fā)傷治療計(jì)劃動態(tài)的個(gè)性化治療20治療原則Schatzker

平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF獲得解剖復(fù)位,必須ORIF解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提有手術(shù)指征而無法手術(shù)的患者,必須骨牽引,盡量早活動治療原則Schatzker平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF21保守治療無法解剖復(fù)位

指征-不完全或無移位骨折-輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折(高齡、疏松)-全身狀況差-伴脊髓損傷-III度開發(fā)骨折-骨折伴感染-經(jīng)驗(yàn)不足,器械不良方法-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引目的-恢復(fù)力線、早期活動要求-內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度-額狀面力線畸形<7度(與健側(cè)對比)-經(jīng)常隨訪,隨時(shí)調(diào)整保守治療無法解剖復(fù)位

指征方法22手術(shù)治療絕對指征-開放骨折-伴間室綜合癥-伴血管神經(jīng)損傷相對指征-不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折-移位的雙髁骨折手術(shù)治療絕對指征相對指征23手術(shù)時(shí)機(jī)即刻-開放骨折,伴間室綜合癥,血管神經(jīng)損傷盡快-移位、不穩(wěn)定骨折-多發(fā)骨折

軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許延遲-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰方法-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)手術(shù)時(shí)機(jī)即刻延遲24術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對照位X線、CT—確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI25手術(shù)入路手術(shù)入路26平臥、透光床、C臂機(jī)平臥、透光床、C臂機(jī)27外側(cè)髕旁直切口-最常用切口不越過脛骨節(jié)結(jié)(內(nèi)側(cè)皮膚菲薄)半月板下打開關(guān)節(jié)撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面外側(cè)髕旁直切口-最常用28-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見JOrthopTrauma1994;8:183–18810%~30%雙側(cè)平臺-輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰-恢復(fù)力線、早期活動Radiographics1994;15:553–56055%~70%外側(cè)平臺-內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147-血管損傷嚴(yán)重,>6小時(shí)-首先重建循環(huán),前提:外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF癥狀體征-脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥SchatzkerIV-伴間室綜合癥IV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-少見,SchatzkerVI干骺端軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療V-雙髁骨折,注意血管神經(jīng)損傷的評估抗菌素、引流、抬高、CPM-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)-設(shè)計(jì)手術(shù)切口張力性水皰、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰-骨折后膝關(guān)節(jié)制動3~4周,永久性僵硬-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷-關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性-開書、開窗技術(shù)-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)10%~23%內(nèi)側(cè)平臺-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)SchatzkerIORIF-空心釘、鋼板(支持、抗滑)技術(shù)保守治療無法解剖復(fù)位10%~23%內(nèi)側(cè)平臺-骨膜外暴露,全厚皮瓣技術(shù)Radiographics1994;15:553–560MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)SchatzkerIVVVI骨折輔助后內(nèi)側(cè)切口-雙髁骨折鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引V-雙髁骨折,注意血管神經(jīng)損傷的評估輔助后29手術(shù)技巧手術(shù)技巧30SchatzkerICRIF-空心釘技術(shù)-必須明確半月板損傷情況(MRI、關(guān)節(jié)鏡)ORIF-空心釘、鋼板(支持、抗滑)技術(shù)-劈裂遠(yuǎn)端粉碎SchatzkerICRIF-空心釘技術(shù)31SchatzkerIIORIF-空心釘、鋼板-半月板下暴露關(guān)節(jié)-開書、開窗技術(shù)-關(guān)節(jié)鏡-植骨SchatzkerIIORIF-空心釘、鋼板32SchatzkerIV低能量損傷-CRIF高能量損傷-ORIF

-注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷(MRI、血管造影)-后內(nèi)側(cè)切口SchatzkerIV低能量損傷-CRIF33SchatzkerVVI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷,室間隔綜合癥術(shù)前必須牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外SchatzkerVVI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)34軟組織損傷嚴(yán)重軟組織損傷嚴(yán)重35間接復(fù)位技術(shù)股骨牽開器復(fù)位-韌帶復(fù)位“開窗”頂推技術(shù)間接復(fù)位技術(shù)股骨牽開器復(fù)位-韌帶復(fù)位36伴隨傷伴隨傷37血管損傷SchatzkerIVVVI骨折癥狀體征-脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥診斷-血管造影-有脈、損傷時(shí)間短-骨折斷端復(fù)位固定-血管損傷嚴(yán)重,>6小時(shí)-首先重建循環(huán),前提:外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定-切開各間室的筋膜血管損傷SchatzkerIVVVI骨折38韌帶損傷>1/3平臺骨折OrthopRev1994;23:149–154MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)一期重建?

-難度大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬二期重建-鉸鏈支架-持續(xù)不穩(wěn),骨折愈合取內(nèi)固定時(shí)重建

韌帶損傷>1/3平臺骨折OrthopRev39術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM低能量損傷-4~8周非負(fù)重至骨折愈合(X線)-4~6周部分負(fù)重-3月后完全負(fù)重高能量損傷-個(gè)體化-視軟組織、骨折愈合情況而定-一般3月后負(fù)重術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM40并發(fā)癥感染-軟組織精確評估,適時(shí)手術(shù)-骨膜外暴露,全厚皮瓣技術(shù)骨不連-少見,SchatzkerVI干骺端創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性關(guān)節(jié)僵硬-骨折后膝關(guān)節(jié)制動3~4周,永久性僵硬-解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉并發(fā)癥感染41影響預(yù)后因素關(guān)節(jié)面塌陷的程度髁分離的程度干骺端粉碎的程度軟組織套的完整性正確康復(fù)指導(dǎo)影響預(yù)后因素關(guān)節(jié)面塌陷的程度42總結(jié)脛骨平臺骨折多見、高能量、復(fù)雜軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療密切注意隱匿的伴隨傷(韌帶、半月板)特別關(guān)注血管、神經(jīng)損傷不要一味追求微創(chuàng)而忽略關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織狀況手術(shù)方法個(gè)體化總結(jié)脛骨平臺骨折多見、高能量、復(fù)雜43Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁-切開各間室的筋膜軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療治療原則SchatzkerIV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-少見,SchatzkerVI干骺端手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織狀況SchatzkerIV-輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具-后內(nèi)側(cè)切口-伴血管神經(jīng)損傷-血管損傷嚴(yán)重,>6小時(shí)-首先重建循環(huán),前提:外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定-劈裂遠(yuǎn)端粉碎-不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折(高齡、疏松)內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、累及干骺端骨折謝謝Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)謝謝44影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查45分型分型46SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見-II內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷JOrthopTrauma1994;8:183–188SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見JOrtho47保守治療無法解剖復(fù)位

指征-不完全或無移位骨折-輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折(高齡、疏松)-全身狀況差-伴脊髓損傷-III度開發(fā)骨折-骨折伴感染-經(jīng)驗(yàn)不足,器械不良方法-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引目的-恢復(fù)力線、早期活動要求-內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度-額狀面力線畸形<7度(與健側(cè)對比)-經(jīng)常隨訪,隨時(shí)調(diào)整保守治療無法解剖復(fù)位

指征方法48手術(shù)時(shí)機(jī)即刻-開放骨折,伴間室綜合癥,血管神經(jīng)損傷盡快-移位、不穩(wěn)定骨折-多發(fā)骨折

軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許延遲-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰方法-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)手術(shù)時(shí)機(jī)即刻延遲49手術(shù)入路手術(shù)入路50平臥、透光床、C臂機(jī)平臥、透光床、C臂機(jī)51單純劈裂或塌陷骨折-低能量損傷-額狀面力線畸形<7度(與健側(cè)對比)鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣外旋40度斜位-內(nèi)側(cè)髁高能量骨折(SchatzkerIVVVI)-3月后完全負(fù)重-必須明確半月板損傷情況(MRI、關(guān)節(jié)鏡)保守治療無法解剖復(fù)位-切開各間室的筋膜獲得解剖復(fù)位,必須ORIFIV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-切開各間室的筋膜內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁-4~6周部分負(fù)重-額狀面力線畸形<7度(與健側(cè)對比)-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具切口不越過脛骨節(jié)結(jié)(內(nèi)側(cè)皮膚菲?。p度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān)-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引術(shù)前必須牽引位的X線、CT、MRI韌帶損傷>1/3平臺骨折OrthopRev1994;23:149–154MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)一期重建?

-難度大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬二期重建-鉸鏈支架-持續(xù)不穩(wěn),骨折愈合取內(nèi)固定時(shí)重建

單純劈裂或塌陷骨折-低能量損傷韌帶損傷>1/3平臺骨折52脛骨平臺骨折脛骨平臺骨折53定義脛骨近端骨折的一種累及關(guān)節(jié)面影響膝關(guān)節(jié)的力線、穩(wěn)定、活動定義脛骨近端骨折的一種54外科解剖內(nèi)側(cè)平臺大而凹陷外側(cè)平臺小而凸起-注意放置螺釘方向脛骨節(jié)結(jié)-髕腱附著點(diǎn)Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)-設(shè)計(jì)手術(shù)切口內(nèi)側(cè)髁(關(guān)節(jié)面)堅(jiān)固-多見外側(cè)平臺骨折(塌陷、粉碎)-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)外科解剖內(nèi)側(cè)平臺大而凹陷55流行病學(xué)占所有骨折的1%(老年骨折的8%)55%~70%外側(cè)平臺10%~23%內(nèi)側(cè)平臺10%~30%雙側(cè)平臺流行病學(xué)占所有骨折的1%(老年骨折的8%)56損傷機(jī)制內(nèi)外翻合并軸向暴力骨折部位與膝關(guān)節(jié)伸屈程度相關(guān)青壯年-劈裂骨折老年-塌陷骨折單純劈裂或塌陷骨折-低能量損傷損傷機(jī)制內(nèi)外翻合并軸向暴力57診斷診斷58癥狀體征腫脹、疼痛、不能負(fù)重張力性水皰、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷-高能量損傷內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、累及干骺端骨折-高能量損傷注意伴隨損傷癥狀體征腫脹、疼痛、不能負(fù)重59ORIF-空心釘、鋼板解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提內(nèi)側(cè)平臺骨折、雙側(cè)平臺骨折、累及干骺端骨折不要直接位于鋼板螺釘表面-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣癥狀體征-脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥Schatzker分型SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)-后內(nèi)側(cè)切口CT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍-不完全或無移位骨折-III度開發(fā)骨折SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見外旋40度斜位-內(nèi)側(cè)髁-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)體檢疼痛-主動、被動活動受限密切注意-壓痛部位、膝關(guān)節(jié)力線、軟組織套狀況、間室張力、周圍脈搏(腘動脈、足背動脈)、下肢神經(jīng)功能(腓總神經(jīng))ORIF-空心釘、鋼板體檢疼痛-主動、被動活動受限60影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查61X線前后位、側(cè)位內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁外旋40度斜位-內(nèi)側(cè)髁牽引位攝片-排除骨片重疊、力線不正X線前后位、側(cè)位62CTCT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍26%手術(shù)方案的改變(入路、經(jīng)皮螺釘方向、外固定支架放置)JOrthopTrauma1997;11:484–489CTCT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍J63MRI揭示伴隨的軟組織損傷(韌帶、半月板)對于骨折描述的精確性等同CT,對于軟組織診斷優(yōu)于CT

AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147Radiographics1994;15:553–560MRI揭示伴隨的軟組織損傷(韌帶、半月板)AJRAmJ64血管造影高能量骨折(SchatzkerIVVVI)簡單骨折伴難以解釋的室間隔綜合癥腘動脈、足背動脈消失血管造影高能量骨折(SchatzkerIVVVI)65分型分型66AO/ASIF分型麻煩、難記-放棄AO/ASIF分型麻煩、難記-放棄67Schatzker分型

Schatzker分型68Schatzker分型低能量骨折類型I-外側(cè)平臺單純劈裂,年輕多見,常伴半月板損傷II-外側(cè)平臺劈裂塌陷,>40歲(軟骨下骨脆弱)III-外側(cè)平臺單純塌陷,老人多見,中央型為主,外側(cè)、后側(cè)塌陷不穩(wěn)定Schatzker分型低能量骨折類型69Schatzker分型高能量骨折類型IV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷V-雙髁骨折,注意血管神經(jīng)損傷的評估VI-雙髁骨折累及干骺端,常伴血管神經(jīng)損傷,室間隔綜合癥,軟組織套損傷Schatzker分型高能量骨折類型70密切注意隱匿的伴隨傷(韌帶、半月板)Schatzker分型-切開各間室的筋膜軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)CT三維重建(牽引位)-精確揭示累及關(guān)節(jié)面的程度范圍-不完全或無移位骨折-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷-設(shè)計(jì)手術(shù)切口軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許>1/3平臺骨折OrthopRev1994;23:149–154VI-雙髁骨折累及干骺端,常伴血管神經(jīng)損傷,室間隔綜合癥,軟組織套損傷軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許-有脈、損傷時(shí)間短-骨折斷端復(fù)位固定SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見-解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉-骨膜外暴露,全厚皮瓣技術(shù)-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見IV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-III度開發(fā)骨折SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見-II內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷JOrthopTrauma1994;8:183–188密切注意隱匿的伴隨傷(韌帶、半月板)SchatzkerII71治療計(jì)劃動態(tài)的個(gè)性化治療移位、粉碎程度軟組織損傷范圍血管神經(jīng)損傷骨松程度多發(fā)傷治療計(jì)劃動態(tài)的個(gè)性化治療72治療原則Schatzker

平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF獲得解剖復(fù)位,必須ORIF解剖復(fù)位,穩(wěn)定固定是關(guān)節(jié)軟骨再生的前提有手術(shù)指征而無法手術(shù)的患者,必須骨牽引,盡量早活動治療原則Schatzker平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF73保守治療無法解剖復(fù)位

指征-不完全或無移位骨折-輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折(高齡、疏松)-全身狀況差-伴脊髓損傷-III度開發(fā)骨折-骨折伴感染-經(jīng)驗(yàn)不足,器械不良方法-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引目的-恢復(fù)力線、早期活動要求-內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度-額狀面力線畸形<7度(與健側(cè)對比)-經(jīng)常隨訪,隨時(shí)調(diào)整保守治療無法解剖復(fù)位

指征方法74手術(shù)治療絕對指征-開放骨折-伴間室綜合癥-伴血管神經(jīng)損傷相對指征-不穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-移位的內(nèi)側(cè)平臺骨折-移位的雙髁骨折手術(shù)治療絕對指征相對指征75手術(shù)時(shí)機(jī)即刻-開放骨折,伴間室綜合癥,血管神經(jīng)損傷盡快-移位、不穩(wěn)定骨折-多發(fā)骨折

軟組織條件、全身狀況、經(jīng)驗(yàn)工具允許延遲-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰方法-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)手術(shù)時(shí)機(jī)即刻延遲76術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI牽引復(fù)位后X線、CT對照位X線、CT—確定合適的內(nèi)植物、復(fù)位器械、植骨的量術(shù)前計(jì)劃X線、CT、MRI77手術(shù)入路手術(shù)入路78平臥、透光床、C臂機(jī)平臥、透光床、C臂機(jī)79外側(cè)髕旁直切口-最常用切口不越過脛骨節(jié)結(jié)(內(nèi)側(cè)皮膚菲?。┌朐掳逑麓蜷_關(guān)節(jié)撕裂半月板應(yīng)縫合而不是切除不要直接位于鋼板螺釘表面外側(cè)髕旁直切口-最常用80-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)SchatzkerIIIV軟組織伴隨傷最常見JOrthopTrauma1994;8:183–18810%~30%雙側(cè)平臺-輕度移位穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折-鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)支具-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰-恢復(fù)力線、早期活動Radiographics1994;15:553–56055%~70%外側(cè)平臺-內(nèi)外翻不穩(wěn)<5和10度AJRAmJRoentgenol1994;163:141–147-血管損傷嚴(yán)重,>6小時(shí)-首先重建循環(huán),前提:外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定平臺骨折致關(guān)節(jié)不穩(wěn)-ORIF癥狀體征-脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥SchatzkerIV-伴間室綜合癥IV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-少見,SchatzkerVI干骺端軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療V-雙髁骨折,注意血管神經(jīng)損傷的評估抗菌素、引流、抬高、CPM-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)-設(shè)計(jì)手術(shù)切口張力性水皰、室間隔綜合癥、韌帶撕裂、神經(jīng)血管損傷-高能量損傷,軟組織腫脹,張力性水皰-骨折后膝關(guān)節(jié)制動3~4周,永久性僵硬-IV內(nèi)側(cè)半月板損傷-關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性-開書、開窗技術(shù)-內(nèi)側(cè)平臺骨折暴力大(整塊)10%~23%內(nèi)側(cè)平臺-抬高下肢,外固定支架,骨牽引(維持力線和長度)SchatzkerIORIF-空心釘、鋼板(支持、抗滑)技術(shù)保守治療無法解剖復(fù)位10%~23%內(nèi)側(cè)平臺-骨膜外暴露,全厚皮瓣技術(shù)Radiographics1994;15:553–560MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)SchatzkerIVVVI骨折輔助后內(nèi)側(cè)切口-雙髁骨折鵝足結(jié)構(gòu)背側(cè)暴露脛骨近端內(nèi)側(cè)緣-踝上脛骨遠(yuǎn)端牽引V-雙髁骨折,注意血管神經(jīng)損傷的評估輔助后81手術(shù)技巧手術(shù)技巧82SchatzkerICRIF-空心釘技術(shù)-必須明確半月板損傷情況(MRI、關(guān)節(jié)鏡)ORIF-空心釘、鋼板(支持、抗滑)技術(shù)-劈裂遠(yuǎn)端粉碎SchatzkerICRIF-空心釘技術(shù)83SchatzkerIIORIF-空心釘、鋼板-半月板下暴露關(guān)節(jié)-開書、開窗技術(shù)-關(guān)節(jié)鏡-植骨SchatzkerIIORIF-空心釘、鋼板84SchatzkerIV低能量損傷-CRIF高能量損傷-ORIF

-注意血管、神經(jīng)、韌帶損傷(MRI、血管造影)-后內(nèi)側(cè)切口SchatzkerIV低能量損傷-CRIF85SchatzkerVVI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)高能量損傷雙髁骨折常伴血管神經(jīng)損傷,室間隔綜合癥術(shù)前必須牽引位的X線、CT、MRI雙切口、雙鋼板先內(nèi)后外SchatzkerVVI軸向暴力作用于伸展的膝關(guān)節(jié)86軟組織損傷嚴(yán)重軟組織損傷嚴(yán)重87間接復(fù)位技術(shù)股骨牽開器復(fù)位-韌帶復(fù)位“開窗”頂推技術(shù)間接復(fù)位技術(shù)股骨牽開器復(fù)位-韌帶復(fù)位88伴隨傷伴隨傷89血管損傷SchatzkerIVVVI骨折癥狀體征-脈弱、無脈、進(jìn)行性血腫和水腫、持續(xù)動脈出血、室間隔綜合癥診斷-血管造影-有脈、損傷時(shí)間短-骨折斷端復(fù)位固定-血管損傷嚴(yán)重,>6小時(shí)-首先重建循環(huán),前提:外固定架迅速恢復(fù)下肢力線和穩(wěn)定-切開各間室的筋膜血管損傷SchatzkerIVVVI骨折90韌帶損傷>1/3平臺骨折OrthopRev1994;23:149–154MRI、關(guān)節(jié)鏡、應(yīng)力試驗(yàn)一期重建?

-難度大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后感染、關(guān)節(jié)僵硬二期重建-鉸鏈支架-持續(xù)不穩(wěn),骨折愈合取內(nèi)固定時(shí)重建

韌帶損傷>1/3平臺骨折OrthopRev91術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM低能量損傷-4~8周非負(fù)重至骨折愈合(X線)-4~6周部分負(fù)重-3月后完全負(fù)重高能量損傷-個(gè)體化-視軟組織、骨折愈合情況而定-一般3月后負(fù)重術(shù)后處理抗菌素、引流、抬高、CPM92并發(fā)癥感染-軟組織精確評估,適時(shí)手術(shù)-骨膜外暴露,全厚皮瓣技術(shù)骨不連-少見,SchatzkerVI干骺端創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎-關(guān)節(jié)面、力線、穩(wěn)定性關(guān)節(jié)僵硬-骨折后膝關(guān)節(jié)制動3~4周,永久性僵硬-解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定、早期鍛煉并發(fā)癥感染93影響預(yù)后因素關(guān)節(jié)面塌陷的程度髁分離的程度干骺端粉碎的程度軟組織套的完整性正確康復(fù)指導(dǎo)影響預(yù)后因素關(guān)節(jié)面塌陷的程度94總結(jié)脛骨平臺骨折多見、高能量、復(fù)雜軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療密切注意隱匿的伴隨傷(韌帶、半月板)特別關(guān)注血管、神經(jīng)損傷不要一味追求微創(chuàng)而忽略關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位手術(shù)時(shí)機(jī)取決于軟組織狀況手術(shù)方法個(gè)體化總結(jié)脛骨平臺骨折多見、高能量、復(fù)雜95Gerdy’s節(jié)結(jié)-髂脛束附著點(diǎn)內(nèi)旋40度斜位-外側(cè)髁-切開各間室的筋膜軟組織處理重要性等同,甚至優(yōu)于骨折治療治療原則SchatzkerIV-內(nèi)側(cè)平臺,內(nèi)翻軸向暴力,常伴韌帶、血管神經(jīng)損傷-少見,S

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