喘證中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種

喘證（心力衰竭）一、診斷（一）疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》（ZYYXHJ/T6—2008）o（1）以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼扇動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。（2）多有慢性咳嗽、胸痹、心悸、哮病等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。（3）發(fā)病多有外感、情志刺激及勞累等誘因。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》（2007）及充血性心力衰竭的Framingham標(biāo)準(zhǔn)。目前臨床上心力衰竭的診斷主要根據(jù)患者心血管病病史、患者心力衰竭的臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果來(lái)確定。心力衰竭診斷的標(biāo)準(zhǔn)主要為：陣發(fā)性夜間呼吸困難；頸靜脈怒張；肺啰音；心臟擴(kuò)大；急性肺水腫；第三心音奔馬律；靜脈壓增高（＞16cmH0）。2次要標(biāo)準(zhǔn)：踝部水腫；夜間咳嗽；活動(dòng)后呼吸困難；肝腫大；胸腔積液，肺活量降低至最大肺活量的1/3；心動(dòng)過(guò)速（＞120次/分）。主要或次要標(biāo)準(zhǔn)包括：治療5天以上時(shí)間后體重減輕N4.5kg。符合二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或符合一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)及二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可確立診斷心衰。慢性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸困難:左心衰最常見(jiàn)癥狀。包括勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，是因肺部瘀血、肺活量減低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽頻繁。咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支氣管粘膜淤血所致，常于夜間發(fā)生，坐位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。若支氣管粘膜下擴(kuò)張的血管破裂，則可引起大咯血。其它:可有心臟擴(kuò)大、疲乏無(wú)力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。右心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：上腹脹滿：右心衰竭早期癥狀，伴食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛。頸靜脈怒張：右心衰竭的明顯征象。水腫：心衰性水腫多先見(jiàn)于下肢，呈凹陷性水腫，重者可波及全身，多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過(guò)敏，失眠，嗜睡等癥狀。心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。全心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很?chē)?yán)重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。心功能不全的程度判斷：NYHA心功能分級(jí)：1級(jí)，日常活動(dòng)無(wú)心衰癥狀；II級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀(呼吸困難、乏力)；III級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；W級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)癥狀并非完全一致。6分鐘步行試驗(yàn)：此方法安全、簡(jiǎn)便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。根據(jù)USCarvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離V150m為重度心衰；150?450m為中重度心衰〉450m為輕度心衰，可作為參考。液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷：液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，注意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(肺部啰音，肝臟腫大)，檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。（二）證候診斷：參照新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2005年）。痰熱郁肺證：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰稠粘色黃，或有血痰，伴胸中煩悶、身熱，有汗，口渴喜冷飲，咽干，面紅，尿赤便秘，苔薄黃、黃膩，脈滑數(shù)。痰濁阻肺證：喘而胸滿悶窒，甚則胸盈仰息，咳嗽痰多粘膩色白，咯吐不利。嘔惡納呆，口粘不渴。苔白厚膩，脈滑、濡。水凌心肺：喘咳氣逆，倚息難以平臥，咯痰稀白，心悸，面目肢體浮腫，小便量小，怯寒肢冷，面青唇紫，舌胖暗，苔白滑，脈沉細(xì)一水飲淤血之象肺氣虛耗：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀白，自汗畏風(fēng)，咳嗆，痰少質(zhì)粘，煩熱口渴，咽喉不利，面顴潮紅，苔剝，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)淡紅，脈軟弱。腎虛不納：喘促日久，呼多吸少，氣不得續(xù)，動(dòng)則喘甚，小便常因咳甚而失禁或尿后余瀝，形瘦神疲，汗出肢冷，面唇青紫，或有跗腫、舌淡苔薄，脈沉弱，或見(jiàn)喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)正虛喘脫：咳逆甚劇，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥卜，稍動(dòng)則喘劇欲絕，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面唇青紫，汗出如珠，脈浮大無(wú)根，或見(jiàn)歇止，或模糊不清（三）病證鑒別喘證與氣短相同點(diǎn)一一呼吸異常。喘證一一呼吸困難，張口抬肩，甚則不能平臥。短氣一一亦即少氣，呼吸微弱而喘促，或短氣不足以息，似喘而無(wú)聲，尚可平臥。喘證與哮病哮一一指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾病。喘一一指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個(gè)癥狀。聯(lián)系一一哮必肩喘，喘未必兼哮。二、治療方案治療方案的選擇參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》(ZYYXH/T6-2008)。診斷明確，第一診斷為喘證?；颊哌m合并接受中醫(yī)治療。中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。入院檢查項(xiàng)目必需的檢查項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、PRO-BNP、心肌標(biāo)志物（3）心電圖（4）胸部X線片（5）心臟超聲（6）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如冠脈造影、心肌核素掃描或心臟核磁、冠狀動(dòng)脈CTA、凝血功能等。（四）中藥治療應(yīng)急措施參麥注射液40-60ml加入5%-10%葡萄糖250ml中靜脈滴注，每日2次。參附注射液20-100ml5%-10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日1-2次。辨證論治（1）辨證要點(diǎn)實(shí)喘一一治肺一一祛邪利氣：①寒一溫宣：②熱一清肅痰濁一化痰。④氣一降氣、理氣虛喘一一治在肺腎，以腎為主一一培補(bǔ)攝納一補(bǔ)肺、健脾、益腎益氣、滋陰、溫陽(yáng)、納氣虛實(shí)夾雜，下虛上實(shí)——分清主次，標(biāo)本兼治寒熱錯(cuò)雜一一溫清并用治療原則喘脫一一應(yīng)急措施一一扶正固脫，鎮(zhèn)攝潛納注意事項(xiàng)：虛喘尤重治腎，扶正當(dāng)辨陰陽(yáng)。扶正一一補(bǔ)肺、健脾、益腎、養(yǎng)心，每多相關(guān)，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用。分陰陽(yáng)：陽(yáng)虛者溫陽(yáng)益氣，陰虛者滋陰填精，陰陽(yáng)兩虛者陰陽(yáng)兩顧納氣歸腎一一腎為氣之根，納氣歸元，使根本得固。證治分類(lèi)實(shí)喘痰熱郁肺證治法：清熱化痰，宣肺止咳推薦方藥：桑白皮湯桑白皮15g黃苓15g黃連10g梔子10g魚(yú)腥草10g公英15g雙花15g連翹10杏仁10g貝母10g半夏10g蘇子15g知母10g射干10g痰多粘稠一加栝樓、海蛤粉;栝樓皮15g喘不得臥地龍6痰涌便秘一加大黃、葶藶子痰黃有腥味一加魚(yú)腥草、金養(yǎng)麥根、蒲公英、冬瓜子身熱甚一加石膏、知母、金銀花臨證參考一一痰熱哮喘要診察有無(wú)便燥(李賀林)：臨床多見(jiàn)痰熱阻肺引起的哮喘氣急諸癥，當(dāng)并存便結(jié)不通時(shí)，采用清肺兼通腑攻下法，則療效顯著。痰熱阻肺易見(jiàn)食少、大便燥結(jié)不通，糟粕久留、腑氣不通更影響肺氣的肅降，二者互相關(guān)聯(lián)、互為因果。痰濁阻肺證治法：祛痰降逆，宣肺平喘推薦方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯陳皮15g半夏10g茯苓15g甘草6g蘇子10g白芥子10g萊菔子10g二陳湯為治痰之通用方，廣泛用于痰濕阻肺，咳嗽痰多；三子養(yǎng)親湯降氣化痰，適用于咳喘氣逆，胸滿痰多前者重點(diǎn)在胃，痰多脘痞者適用；后者重點(diǎn)在肺，痰壅氣急者宜之酌加蒼術(shù)、厚樸(二陳平胃散)、枳殼、紫菀、冬花、旋覆花。臨證參考一一痰濕之患，既可由氣滯而致，又可導(dǎo)致氣滯，故治療時(shí)要注意順氣，氣順則一身之津液亦隨之而順。水凌心肺治法：溫陽(yáng)利水，泄壅平喘方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯附子6g茯苓15g白芍10g白術(shù)10g生姜6g葶藶6g大棗15g澤蘭10g益母草15g桂枝6g北五加皮6g桑白皮10g虛喘肺氣虛耗證治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰代表方:生脈散合補(bǔ)肺湯加減。人參10g黃芪20g黨參20g熟地10g五味子10g冬蟲(chóng)夏草6g桑白皮10g紫菀10g干姜10g半夏10g陳皮20g厚樸10g氣陰兩虛（咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，面色潮紅，舌紅苔剝，脈細(xì)數(shù)）加用沙參、玉竹、百合、訶子?？饶妫┨登逑∫蛔陷?、冬花、蘇子、鐘乳石（溫肺止咳定喘）。痰粘難出一加貝母、栝萎、桔梗、百部、桑白皮。臨證備要一一中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便澹。腹中氣墜一配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。腎虛不納證治法:補(bǔ)腎納氣代表方:金貴腎氣丸合參蛤散加減附子6g肉桂10g熟地10g山藥15g山茱萸15g丹皮10g澤瀉10g茯苓15g人參10g蛤蚧10g甘草6g腎陰虛一七味都?xì)馔韬仙}散加減（滋陰納氣）：生地黃、天麥冬、龜版膠、當(dāng)歸；五味子、訶子。兼血瘀者一加桃仁、紅花、川芎、水蛭、僵蠶。變證:上實(shí)下虛一一喘咳痰多，氣急胸悶，苔膩一化痰降逆，溫腎納氣—蘇子降氣湯?；蛴萌嬉粴鉁懟?王文鼎)：人參30—60熟地黃30山萸肉12麥冬15五味子3懷牛膝10白芥子6生姜6片。人參小劑量其性升浮，大劑量下沉。正虛喘脫證治法：扶陽(yáng)固脫，鎮(zhèn)攝腎氣方藥：參附湯送服黑錫丹3—4.5g、蛤蚧粉1.5g氣陰兩竭一一呼吸微弱，間斷難續(xù)，或嘆氣樣呼吸，汗出如洗，煩躁內(nèi)熱，口干顴紅，舌紅無(wú)苔，或光絳而紫赤，脈細(xì)微而數(shù)，或散或芤一益氣救陰防脫一生脈散加生地、山萸肉、西洋參。汗多一加煅龍、牡。陰竭陽(yáng)脫一加附子、肉桂。針灸調(diào)養(yǎng)法體針：以手厥陰心包經(jīng)及足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴為主?？蛇x內(nèi)關(guān)、間使、心俞、膈俞等。有呼吸困難者加天突、膻中；咳嗽者加列缺、魚(yú)際；食欲不振者加中脘、足三里。用補(bǔ)法。耳針：主穴選心、皮質(zhì)下、神門(mén)、內(nèi)分泌、交感。配穴選法：風(fēng)濕性心臟病者加腎上腺、風(fēng)濕線；水腫重者加腎、脾；胸悶、氣喘甚者加肺、胸。每次取3?5穴，中等刺激，留針30?60分鐘，每日1次。兩耳交替使用。10次為1個(gè)療程。艾灸：取心俞、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、巨闕。按艾卷溫和灸法操作。每日1?2次，每次每穴灸15分鐘，10次為1療程。推拿調(diào)養(yǎng)法揉內(nèi)關(guān)，掐合谷，揉曲池及三陰交，按胸骨，捏腋前，按神門(mén)，分推額前，捏上臂法，擠推背部，按肩胛，分肋，橫摩腰。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少N70%。有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少N30%。無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯改善