山東省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科試題題庫(kù)（內(nèi)部資料請(qǐng)勿外泄）

七年制內(nèi)科學(xué)問(wèn)答題--⑤有效血容量不足肝硬化失代償期的主要臨床表現(xiàn)全身癥狀乏力為早期癥狀，其程度可自輕度疲倦至嚴(yán)重乏力。體重下降往往隨疴情進(jìn)展而逐漸明顯。少數(shù)患者有不規(guī)則低熱，與肝細(xì)胞壞死有關(guān)，但注意與合并感染、肝癌鑒別。消化道癥狀食欲不振為常見(jiàn)癥狀，可有惡心、偶伴嘔吐。腹脹亦常見(jiàn)，與胃腸積氣、腹水和肝脾腫大等有關(guān)，腹水量大時(shí)，腹脹成為患者最難忍受的癥狀。腹瀉往往表現(xiàn)為對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受差，稍進(jìn)油膩肉食即易發(fā)生腹瀉。部分患者有腹痛，多為肝區(qū)隱痛，當(dāng)出現(xiàn)明顯腹痛時(shí)要注意合并肝癌、原發(fā)性腹膜炎、膽道感染、消化性潰瘍等情況。出血傾向可有牙齦、鼻腔出血、皮膚紫癜，女性月經(jīng)過(guò)多等，主要與肝臟合成凝血因子減少及脾功能亢進(jìn)所致血小板減少有關(guān)。與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)的癥狀男性可有性功能減退、男性乳房發(fā)育，女性可發(fā)生閉經(jīng)、不孕。肝硬化患者糖尿病發(fā)病率增加。嚴(yán)重肝功能減退易出現(xiàn)低血糖。門(mén)靜脈高壓癥狀如食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等；發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)靜脈曲張：食管胃底靜脈曲張破裂而致上消化道出血時(shí)，表現(xiàn)為嘔血及黑糞；腹壁靜脈曲張：海蛇頭；痔靜脈曲張。脾功能亢進(jìn)可致血細(xì)胞三少，因貧血而出現(xiàn)皮膚黏膜蒼白等發(fā)生腹水時(shí)腹脹更為突出。肝硬化的并發(fā)癥 食管胃底靜脈曲張破裂出血②感染③肝性腦?、茈娊赓|(zhì)和酸堿平衡紊亂⑤原發(fā)性肝細(xì)胞癌⑥肝腎綜合征（HRS）⑦肝肺綜合征（HPS）⑧門(mén)靜脈血栓形成 肝硬化腹水的治療①限制鈉和水的攝入②利尿劑③提高血漿膠體滲透壓④難治性腹水的治療大量排放腹水加輸注白蛋白（2）自身腹水濃縮回輸（3）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）（4）肝移植原發(fā)性肝癌的轉(zhuǎn)移途徑和并發(fā)癥轉(zhuǎn)移途徑：①肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最早在肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，易侵犯門(mén)靜脈及分支并形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶。②肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、肝癌結(jié)節(jié)破裂出血、繼發(fā)感染 AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)①大于500μg/L持續(xù)4周以上；②AFP在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周以上；③AFP由低濃度逐漸升高不降。肝性腦病的常見(jiàn)誘因①藥物：苯二氮卓類(lèi)、酒精、麻醉劑②增加氨的產(chǎn)生、吸收、進(jìn)入大腦：蛋白質(zhì)攝入過(guò)多、消化道出血、感染、便秘、低鉀造成的代謝性堿中毒③低血容量：利尿、腹瀉、嘔吐、出血、大量放胸腹水④門(mén)體分流：手術(shù)或自然分流⑤血管阻塞：門(mén)靜脈栓塞、肝靜脈栓塞⑥原發(fā)性肝癌肝性腦病的臨床分期分期意識(shí)障礙撲翼樣震顫病理征腦電圖前驅(qū)期輕度有無(wú)正?；杳郧捌诩又赜杏挟惓；杷诨杷杏挟惓；杳云诨杳詿o(wú)有異常肝性腦病的診斷依據(jù)①有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)；②出現(xiàn)精神紊亂、昏睡或昏迷，可引出撲翼樣震顫；③有肝性腦病的誘因；④反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常及（或）血氨增高；⑤腦電圖異常。肝性腦病的治療及早識(shí)別及去除HE發(fā)作的誘因慎用鎮(zhèn)靜藥及損傷肝功能的藥物糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂止血和清除腸道積血預(yù)防和控制感染其他注意防治便秘。門(mén)體分流對(duì)蛋白不耐受者應(yīng)避免大量蛋白質(zhì)飲食。警惕低血糖并及時(shí)糾正。（二）減少腸內(nèi)氮源性毒物的生成與吸收限制蛋白質(zhì)飲食②清潔腸道③乳果糖或乳梨醇④口服抗生素⑤益生菌制劑（三）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸（OA）②鳥(niǎo)氨酸-α-曠酮戊二酸③其他谷氨酸鈉或鉀、精氨酸等藥物理論上具降血氨作用，（四）調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)①GABA/BZ復(fù)合受體拮抗劑②減少或拮抗假神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸（BCAA）制劑是一種以亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸等BCAA為主的復(fù)合氨基酸。（五）其他：人工肝、肝移植、重癥監(jiān)護(hù) 胰腺炎的并發(fā)癥局部：胰腺膿腫、假性囊腫全身： ①急性呼吸衰竭②急性腎衰竭③心力衰竭與心律失常：心包積液、心律失常和心力衰竭；④消化道出血⑤胰性腦病⑥敗血癥及真菌感染⑦高血糖：多為暫時(shí)性；⑧慢性胰腺炎：少數(shù)演變?yōu)槁砸认傺?。急性胰腺炎的診斷方法輕癥：有劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，惡心、嘔吐、輕度發(fā)熱、上腹部壓痛，但無(wú)腹肌緊張，同時(shí)有血清淀粉酶和（或）尿淀粉酶顯著升高，排除其他急腹癥者，即可以診斷。重癥：除具備輕癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、膿腫）和（或）器官衰竭有以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)按重癥胰腺炎處置：①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；②體征：腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血糖＞11.2mmol/L（無(wú)糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；④腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。區(qū)分輕癥和重癥胰腺炎同73題急性胰腺炎的內(nèi)科治療原則①禁食②胃腸減壓：必要時(shí)置鼻胃管持續(xù)吸引胃腸減壓，適用于腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，注意維持熱能供應(yīng)；④止痛：腹痛劇烈者可予哌替啶；⑤抗生素⑥抑酸治療重癥胰腺炎治療的綜合性措施（一）內(nèi)科治療1．監(jiān)護(hù)2．維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量3．營(yíng)養(yǎng)支持4．抗菌藥物5．減少胰液分泌6．抑制胰酶活性（二）內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）適用于膽源性胰腺炎合并膽道梗阻或膽道感染者。行Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)及（或）放置鼻膽管引流。（三）中醫(yī)中藥對(duì)急性胰腺炎有一定療效（四）外科治療1．腹腔灌洗2．手術(shù)上消化道出血臨床上最常見(jiàn)原因及止血方法臨床上最常見(jiàn)的病因是消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌。止血方法： 1．食管、胃底靜脈曲張破裂大出血1）藥物止血2）氣囊壓迫止血3）內(nèi)鏡治療4）外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)2．非曲張靜脈上消化道大出血1）抑制胃酸分泌的藥物2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療4）介入治療上消化道出血的臨床表現(xiàn)①?lài)I血與黑糞②失血性周?chē)h(huán)衰竭③貧血和血象變化④發(fā)熱⑤氮質(zhì)血癥四泌尿部分慢性腎小球腎炎的治療原則 （一）積極控制高血壓和減少尿蛋白（二）限制食物中蛋白及磷入量（三）應(yīng)用抗血小板解聚藥（四）糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物（五）避免加重腎臟損害的因素 慢性腎炎合并高血壓者的降壓治療原則力爭(zhēng)把血壓控制在理想水平：尿蛋白≥1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護(hù)作用。腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①尿蛋白大于3.5g/d；②血漿白蛋白低于30g/L；③水腫；④血脂升高。其中①②兩項(xiàng)為診斷所必需。原發(fā)性腎病綜合征的并發(fā)癥 （一）感染（二）血栓、栓塞并發(fā)癥（三）急性腎衰竭（四）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂原發(fā)性腎病綜合征與哪些繼發(fā)性腎病綜合征鑒別 （一）過(guò)敏性紫癜腎炎（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎（三）乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎 （四）糖尿病腎病（五）腎淀粉樣變性（六）骨髓瘤性腎病尿路感染的途徑 （1）上行感染（2）血行感染（3）直接感染（4）淋巴道感染急性腎盂腎炎的主要臨床表現(xiàn) （1）全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、全身酸痛、惡心、嘔吐等，體溫多在38.0℃以上，多為弛張熱，也可呈稽留熱或間歇熱。部分患者出現(xiàn)革蘭陰性桿菌敗血癥。 （2）泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛、腰痛等。腰痛程度不一，多為鈍痛或酸痛。部分患者下尿路癥狀不典型或缺如。 （3）體格檢查：除發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，還可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)肋脊角或輸尿管點(diǎn)壓痛和（或）腎區(qū)叩擊痛。尿路感染抗感染治療的用藥原則 用藥原則：①選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)果調(diào)整用藥。②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高。③選用腎毒性小，副作用少的抗生素。④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用藥。⑤對(duì)不同類(lèi)型的尿路感染給予不同治療時(shí)間。急性高血鉀的治療 血鉀超過(guò)6.5mmol/L，心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬等明顯的變化時(shí)，應(yīng)予以緊急處理①鈣劑（10％葡萄糖酸鈣10～20m1）稀釋后靜脈緩慢（5分鐘）注射；②11.2％乳酸鈉或5％碳酸氫鈉100～200ml靜滴，以糾正酸中毒并同時(shí)促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)；③50％葡萄糖溶液50～100ml加普通胰島素6～12U緩慢地靜脈注射，可促進(jìn)糖原合成，使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)；④口服離子交換（降鉀）樹(shù)脂（15～30g，每日3次）。以上措施無(wú)效、或?yàn)楦叻纸獯x型ATN的高鉀血癥患者，透析是最有效的治療。急性腎功能衰竭透析療法的指征、目的和方法治療指征:明顯的尿毒癥綜合征，包括心包炎和嚴(yán)重腦病、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒、容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿藥治療無(wú)效者.目的：①對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重者可清除體內(nèi)過(guò)多的水分；②清除尿毒癥毒素；③糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境；④有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入⑤有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生。方法：腹膜透析（PD）間歇性血液透析（IHD）連續(xù)性腎臟替代替代治療（CRRT)慢性腎功能衰竭急性加重的危險(xiǎn)因素①累及腎臟的疾病（如原發(fā)性腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重；②血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克等）；③腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)用ACEI、ARB等藥物）；④?chē)?yán)重高血壓未能控制；⑤腎毒性藥物；⑥泌尿道梗阻；⑦嚴(yán)重感染；⑧其他：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全等。慢性腎功能衰竭的治療原則堅(jiān)持病因治療：治療基礎(chǔ)疾病、防止腎衰惡化飲食治療：低蛋白飲食，限制鈉、鉀、磷必需氨基酸療法糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡治療并發(fā)癥：防止感染、治療高血壓和高脂血癥替代治療：腹膜透析、血液透析、腎移植中醫(yī)藥治療慢性腎功能衰竭替代治療的指征和具體方法指征：當(dāng)慢性腎衰患者GFR6～10ml/min（Scr＞707μmol/L）并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行透析治療。對(duì)糖尿病腎病，可適當(dāng)提前（GFR10～15ml/min）安排透析。方法：血液透析和腹膜透析，腎移植鐵的吸收部位和缺鐵性貧血的鑒別診斷鐵吸收部位主要在十二指腸及空腸上段。鑒別診斷：1．鐵粒幼細(xì)胞性貧血2．地中海貧3．慢性病性貧血4．轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥缺鐵性貧血的病因 1．?dāng)z入不足多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。2．吸收障礙胃大部切除術(shù)后、胃腸道功能紊亂3．丟失過(guò)多見(jiàn)于各種失血再障貧血的臨床表現(xiàn) （一）重型再生障礙性貧血（SAA） 起病急，進(jìn)展快，病情重；少數(shù)可由非重型AA進(jìn)展而來(lái)。 1．貧血蒼白、乏力、頭昏、心悸和氣短等癥狀進(jìn)行性加重。 2．感染多數(shù)患者有發(fā)熱，體溫在39℃以上。以呼吸道感染最常見(jiàn)，常合并敗血癥。 3．出血皮膚，黏膜，深部臟器出血 （二）非重型再障（NSAA） 起病和進(jìn)展較緩慢，貧血、感染和出血的程度較重型輕，也較易控制。久治無(wú)效者可發(fā)生顱內(nèi)出血。再障性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜0.01，淋巴細(xì)胞比例增高；②一般無(wú)肝、脾腫大③骨髓多部位增生減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞比例增高，骨髓小粒空虛。有條件者做骨髓活檢，可見(jiàn)造血組織均勻減少④除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病，詳見(jiàn)鑒別診斷⑤一般抗貧血治療無(wú)效。再障性貧血的治療方法（一）支持治療1．保護(hù)措施預(yù)防感染，注意飲食及環(huán)境衛(wèi)生，SAA需要保護(hù)性隔離；避免出血，防止外傷及劇烈活動(dòng)；不用對(duì)骨髓有損傷作用和抑制血小板功能的藥物；必要的心理護(hù)理。2．對(duì)癥治療（1）糾正貧血（2）控制出血（3）控制感染（4）護(hù)肝治療（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療1．免疫抑制治療（1）抗淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）（2）環(huán)孢素（3）其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯（MMF，驍悉）、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等2．促造血治療（1）雄激素（2）造血生長(zhǎng)因子：特別適用于SAA3．造血干細(xì)胞移植對(duì)40歲以下、無(wú)感染及其他并發(fā)癥、有合適供體的SAA患者，可考慮造血干細(xì)胞移植。急性白血病的臨床表現(xiàn)（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)1．貧血2．發(fā)熱3．出血（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)1．淋巴結(jié)和肝脾腫大2．骨骼和關(guān)節(jié)3．眼部粒細(xì)胞肉瘤常累及骨膜，以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。4．口腔和皮膚5．中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 6．睪丸 此外，白血病可浸潤(rùn)其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累。急性白血病的實(shí)驗(yàn)室檢查血象大多數(shù)患者白細(xì)胞增多骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。Auer小體僅見(jiàn)于AML，有獨(dú)立診斷意義。細(xì)胞化學(xué)過(guò)氧化物酶、糖原染色、非特異性酯酶、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶免疫學(xué)檢查染色體和基因改變例如90％的M3有t（15；17）（q22；q21） 血液生化改變血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。急性白血病的治療原則以化療為主的綜合治療，包括化療、抗感染、止血、輸血及對(duì)癥治療。化療分為兩個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解和緩解后治療 （一）一般治療1．緊急處理高白細(xì)胞血癥2．防治感染3．成分輸血支持4．防治高尿酸血癥腎病5．維持營(yíng)養(yǎng) （二）抗白血病治療 1、誘導(dǎo)緩解：目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解（completeremission，CR），所謂CR，即白血病的癥狀和體征消失?；熢瓌t：早期、聯(lián)合、足量、間歇。具體方案ALL:DOLP方案;ANLL:DA、HA方案2、達(dá)到CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段，即緩解后治療，主要方法為化療和造血干細(xì)胞移植（HSCT）。CML慢性期的治療（一）細(xì)胞淤滯癥緊急處理需并用羥基脲和別嘌呤醇。（二）化學(xué)治療1．羥基脲(HU)2．白消安(BU)3．其他藥物（三）干擾素-α（四）甲磺酸伊馬替尼（五）異基因造血干細(xì)胞移植3期淋巴瘤的分期方案和主要治療方法 Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ）?？砂槠⒗奂埃á骃）、結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）。主要治療：聯(lián)合療法+局部照射出血性疾病的診斷思路①確定是否屬出血性疾病范疇；②大致區(qū)分是血管、血小板異常，抑或?yàn)槟系K或其他疾?。虎叟袛嗍菙?shù)量異?；蛸|(zhì)量缺陷；④通過(guò)病史、家系調(diào)查及某些特殊檢查，初步確定為先天性、遺傳性或獲得性；⑤如為先天或遺傳性疾病，應(yīng)進(jìn)行基因及其他分子生物學(xué)檢測(cè)，以確定其病因的準(zhǔn)確性質(zhì)及發(fā)病機(jī)制。TIP的診斷要點(diǎn)①?gòu)V泛出血累及皮膚、黏膜及內(nèi)臟②多次檢驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)減少③脾不大；④骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤潑尼松或脾切除治療有效；⑥排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。內(nèi)分泌功能亢進(jìn)主要治療措施①手術(shù)切除導(dǎo)致功能亢進(jìn)的腫瘤或增生組織；②放射治療毀壞腫瘤或增生組織，減少激素的分泌；③藥物治療，抑制激素的合成和釋放，甲亢的病因分類(lèi)彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┒嘟Y(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer?。┑庵录谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥喬本甲狀腺毒癥新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)濾泡狀甲狀腺癌妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥Graves病的主要臨床表現(xiàn)及治療方法臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液水腫治療方法：抗甲狀腺藥物、131I治療、手術(shù)治療甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)1．高代謝綜合征疲乏無(wú)力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。2．精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。3．心血管系統(tǒng)心悸氣短、心動(dòng)過(guò)速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。4．消化系統(tǒng)稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。 5．肌肉骨骼系統(tǒng)主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP）。 6．造血系統(tǒng)循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。 7．生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。甲狀腺危象的臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)有：高熱、大汗、心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰，休克及昏迷等甲亢的診斷①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。常用的抗甲狀腺藥物及用藥的不良反應(yīng)硫脲類(lèi)：丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫氧嘧啶等咪唑類(lèi)：甲巰咪唑（MMI）和卡比馬唑（carbimazole）等不良反應(yīng)：①粒細(xì)胞減少②皮疹③中毒性肝病抗甲狀腺藥物治療的適應(yīng)證及不良反應(yīng)適應(yīng)證：①病情輕、中度患者；②甲狀腺輕、中度腫大；③年齡<20歲；④孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者；⑤手術(shù)前和131I治療前的準(zhǔn)備；⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者不良反應(yīng)： ①粒細(xì)胞減少②皮疹③中毒性肝病甲狀腺危象的治療①針對(duì)誘因治療。②抑制甲狀腺激素合成：首選PTU③抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時(shí)后再加用復(fù)方碘口服溶液④普萘洛爾⑤氫化可的松⑥在上述常規(guī)治療效果不滿(mǎn)意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度。⑦降溫：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類(lèi)藥物。⑧其他支持治療。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/d1），或FPG≥7.0mmol/L（126mg/d1），或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/d1）。需重復(fù)一次確認(rèn)，診斷才能成立。分型： 1．I型糖尿病2．II型糖尿病3．某些特殊類(lèi)型糖尿病4．妊娠期糖尿病國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出的糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)1.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）2.運(yùn)動(dòng)療法3.血糖監(jiān)測(cè)4.藥物治療5.糖尿病教育 糖尿病治療原則①糖尿病健康教育②醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療③體育鍛煉④病情監(jiān)測(cè)⑤口服藥物治療⑥胰島素治療⑦胰島移植和胰島細(xì)胞移植口服降糖藥有哪幾類(lèi)及作用機(jī)理1．促胰島素分泌劑（1）磺脲類(lèi)（SUs）SUs的主要作用為刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，其作用部位是胰島β細(xì)胞膜上的ATP敏感的鉀離子通道（2）格列奈類(lèi)此類(lèi)藥物也作用在胰島口細(xì)胞膜上的KATP，但結(jié)合位點(diǎn)與SUs不同，是一類(lèi)快速作用的胰島素促分泌劑，可改善早相胰島素分泌。2．雙胍類(lèi)（biguanides）主要作用機(jī)制為抑制肝葡萄糖輸出，也可改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性、增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用。3．噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs，格列酮類(lèi)）主要通過(guò)激活過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體γ（PPARγ）起作用。PPARγ是一種調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄的因子，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄，誘導(dǎo)調(diào)節(jié)糖、脂代謝的相關(guān)蛋白的表達(dá)。TZDs被稱(chēng)為胰島素增敏劑，明顯減輕胰島素抵抗4．a(chǎn)葡萄糖苷酶抑制劑（AGI)食物中淀粉、糊精和雙糖（如蔗糖）的吸收需要小腸黏膜刷狀緣的α-葡萄糖苷酶，AGI抑制這一類(lèi)酶可延遲碳水化合物吸收，降低餐后高血糖。糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥①T1DM；②DKA、高血糖高滲狀態(tài)和乳酸性酸中毒伴高血糖；③各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；④手術(shù)、妊娠和分娩；⑤T2DMβ細(xì)胞功能明顯減退者；⑥某些特殊類(lèi)型糖尿病。糖尿病酮癥酸中毒的主要治療原則 治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時(shí)積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。①補(bǔ)液：生理鹽水，補(bǔ)液總量可以按元體重的10%估計(jì)②胰島素治療：小劑量胰島素治療方案，0.1U/h/Kg③糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)④處理誘發(fā)病和防治并發(fā)癥：休克、嚴(yán)重感嘆、心衰、心律失常、腎衰竭、腦水腫、胃腸道表現(xiàn)⑤加強(qiáng)護(hù)理抗核抗體的分類(lèi)抗DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗非組蛋白抗體、抗核仁抗體類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)：可分滑膜炎癥狀和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)，前者經(jīng)治療后有一定可逆性，但后者一經(jīng)出現(xiàn)很難逆轉(zhuǎn)。1．晨僵2．痛與壓痛3．關(guān)節(jié)腫4．關(guān)節(jié)畸形5．特殊關(guān)節(jié)6．關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞都引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：1．類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)2．類(lèi)風(fēng)濕血管炎3．肺肺受累很常見(jiàn)，其中男性多于女性，有時(shí)可為首發(fā)癥狀。（1）肺間質(zhì)病變（2）結(jié)節(jié)樣改變。（3）Caplan綜合征（4）胸膜炎 （5）肺動(dòng)脈高壓 4．心臟受累其中心包炎最常見(jiàn)5．Felty綜合征6．干燥綜合征類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)①關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)拷┏掷m(xù)至少1小時(shí)；②至少同時(shí)有3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中，至少1個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)腫脹；④對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎；⑤有類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié)；⑥血清RF陽(yáng)性⑦X線(xiàn)片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。符合以上7項(xiàng)