靜脈血栓的診斷與治療課件

深靜脈/顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成

診斷和治療陳勇江西省兒童醫(yī)院神經內科深靜脈/顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成

診斷和治療1為什么要重視深靜脈血栓形成？1、深靜脈血栓形成的概念？2、深靜脈血栓形成的危害？3、深靜脈血栓形成的危險因素？為什么要重視深靜脈血栓形成？1、深靜脈血栓形成的概念？21、深靜脈血栓形成的概念？深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢。1、深靜脈血栓形成的概念？深靜脈血栓形成(deepveno32、深靜脈血栓形成的危害？DVT常導致肺動脈栓塞(PE)和血栓后綜合征(PTS)，嚴重者顯著影響生活質量甚至導致患者死亡。2、深靜脈血栓形成的危害？DVT常導致肺動脈栓塞(PE)和4嚴重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫髂股靜脈回流嚴重受阻→下肢動脈痙攣→肢體缺血?；贾珓⊥?，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。嚴重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫髂股靜脈回流嚴重受阻→下5DVT慢性期可發(fā)生PTS發(fā)生率為20%～50%。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。DVT慢性期可發(fā)生PTS發(fā)生率為20%～50%。6病因靜脈壁損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)病因靜脈壁損傷73、深靜脈血栓形成的危險因素？3、深靜脈血栓形成的危險因素？8ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群長期臥床、制動、血管損傷和(或)血液高凝狀態(tài)等因素）。發(fā)生率差異很大(5％～90％)。ICU患者的DVT多是無癥狀。病情、血栓預防方法和檢查手段的不同重癥患者轉出ICU后仍屬發(fā)生DVT的高危人群。接受DVT預防的比率下降住院和制動時間較長有關推薦意見1：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群推薦意見1：ICU患者是發(fā)生9靜脈血栓的診斷與治療課件10如何發(fā)現(xiàn)和診斷深靜脈血栓形成？1、DVT的臨床表現(xiàn)？2、DVT的輔助檢查？3、DVT的診斷流程？如何發(fā)現(xiàn)和診斷深靜脈血栓形成？1、DVT的臨床表現(xiàn)？111、DVT的臨床表現(xiàn)？患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或曲張?？砂橛械蜔?，但一般不超過38.5℃。1、DVT的臨床表現(xiàn)？患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；12嚴重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和脈率加速?；贾珓⊥矗つw發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；嚴重下肢DVT可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫全下肢明顯腫脹、劇痛、股13是一種常見而無癥狀的疾病。受氣管插管、機械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等影響，常使DVT臨床表現(xiàn)更難以識別。應用靜脈造影，抗凝治療后DVT的檢出率仍為3l％～44％。ICU中DVT表現(xiàn)推薦意見2：應警惕ICU患者無癥狀DVT的發(fā)生(1A)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)是一種常見而無癥狀的疾病。ICU中DVT表現(xiàn)推薦意見2：應警14DVT臨床可能性評估DVT臨床可能性評估15DVT的臨床分期急性期：急性期指發(fā)病后14d以內；亞急性期：指發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)病30d以后。早期DVT的臨床分期急性期：急性期指發(fā)病后14d以內；早期162、DVT的輔助檢查？實驗室檢查影像學檢查血漿D-二聚體測定

高凝狀態(tài)檢查多普勒超聲檢查CTV、MRV

靜脈造影2、DVT的輔助檢查？實驗室檢查影像學檢查血漿D-二聚體17高凝狀態(tài)檢查活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突變，蛋白C、蛋白S或抗凝血酶的水平，抗心磷脂抗體滴度和狼瘡抗凝物等如同時發(fā)現(xiàn)有血栓形成傾向的易患因素，有助于靜脈血栓形成的診斷。原發(fā)性因素所致臨床上常以反復靜脈血栓栓塞（VTE）為主要臨床表現(xiàn)。高凝狀態(tài)檢查活化蛋白C抵抗率，凝血酶原G20210A的基因突18血漿D-二聚體測定診斷急性DVT的靈敏度較高(＞99%)，＞500μg/L（ELISA法）有重要參考價值。特異性不強，受多種因素影響（手術、創(chuàng)傷、感染等）。D-二聚體陰性并不能排除靜脈血栓形成。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評估、VTE復發(fā)的危險程度評估。血漿D-二聚體測定診斷急性DVT的靈敏度較高(＞99%)19多普勒超聲檢查靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測在超聲檢查前，按照DVT診斷的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。

但對小腿靜脈DVT診斷的精確性較低，且結果與操作者的技術密切相關。推薦意見3：多普勒超聲檢查可作為ICU患者DVT的常規(guī)檢查方法(1D)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)多普勒超聲檢查靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法20螺旋CT靜脈成像（CTV）CTV:準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。缺點：增強掃描所用造影劑過敏和X線輻射限制了其反復用于隨訪檢查。

螺旋CT靜脈成像（CTV）CTV:準確性較高，可同時檢21磁共振靜脈成像（MRV）MRV:能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。缺點：價格昂貴、體內有金屬額患者受限制。磁共振靜脈成像（MRV）MRV:能準確顯示髂、股、腘靜22靜脈造影靜脈造影診斷DVT較敏感，是診斷金標準?？梢杂行袛嘤袩o血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況。缺點：是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。靜脈造影靜脈造影診斷DVT較敏感，是診斷金標準。233、DVT的診斷流程？3、DVT的診斷流程？24靜脈血栓的診斷與治療課件25如何預防和治療深靜脈血栓形成？1、DVT的預防？2、DVT的抗凝治療？3、DVT的溶栓治療？如何預防和治療深靜脈血栓形成？1、DVT的預防？261、DVT的預防？常規(guī)預防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，改善不良預后，降低總治療費用?；咀o理預防抬高患肢，加強觀察避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺避免脫水規(guī)范下肢止血帶的應用鼓勵患者早期活動,盡早下床1、DVT的預防？常規(guī)預防措施可減少ICU患者DVT的發(fā)生，27被動運動臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。尤其是左側人工擠壓腓腸?。罕荛_傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。足踝關節(jié)旋轉運動：30次/組，6組/d，

被動運動臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節(jié)被動運動。28機械性預防機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存在高出血風險的患者具有很大的優(yōu)勢。足底靜脈泵（VFP）梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）機械性預防機械預防方法最突出的優(yōu)點是不增加出血的風險，對于存29藥物性預防普通肝素(UFH)低分子量肝素(LMWH)維生素K拮抗劑(VKA)華法林:最常用的長效抗凝藥，起效慢，約需2周，不用于ICU患者急性期DVT的預防。藥物性預防普通肝素(UFH)30DVT預防的禁忌證禁忌證藥物預防絕對被證實的活動性大出血或致命性出血相對臨床可疑但無法證實的出血(引起血紅蛋白明顯變化或需要輸血)禁忌證機械預防絕對雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植或肢體大手術相對不能耐受機械預防方法者DVT預防的禁忌證禁忌證藥物預防絕對被證實的活動性大出血或致31ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)推薦意見4；對于存在高出血風險的ICU患者，應采用機械方法預防DVT(1B)；一旦高出血風險降低，應開始藥物預防或聯(lián)合機械預防方法(1C)。推薦意見5：對于存在中度DVT風險并除外高出血風險的ICU患者，應采用LMWH或UFH預防。(1A)推薦意見6：對于存在DVT高風險的ICU患者，宜采用LMWH預防。(2B)通常7－10d，高危者30d推薦意見7：不推薦阿司匹林用于ICU患者DVT的預防。(1B)ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)推薦意見4；對于32DVT的護理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發(fā)肺栓塞。觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。DVT的護理措施絕對臥床休息10~14d，抬高患肢20°~3332、DVT的抗凝治療抗凝是DVT的基本治療常用藥物普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林)直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)2、DVT的抗凝治療抗凝是DVT的基本治療341、普通肝素劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測，一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80～100U／kg靜脈注射，之后以10～20U／kg靜脈泵入。每4～6小時根據激活的部分凝血酶原時間(APTT)再做調整，使其延長至正常對照值的1.5～2.5倍。普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，在使用的第3～6日復查血小板計數(shù)，HIT診斷一旦成立，應停用。1、普通肝素劑量個體差異較大，使用時必須監(jiān)測，一般采用靜脈持35出血不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測。臨床按體重給藥，每次100U／kg，每2小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。2、低分子肝素出血不良反應少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無36是長期抗凝治療的主要口服藥物效果評估需監(jiān)測凝血功能國際標準化比值(INR)。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受食物和藥物影響。方法：治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量為(2.5～6.0)mg/d2～3d后開始測定INR，當INR穩(wěn)定在2.0～3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。3、維生素K拮抗劑(如華法林)是長期抗凝治療的主要口服藥物3、維生素K拮抗劑(如華法林)37分子量小，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶抑制能力強于普通肝素。治療窗寬，安全性好，出血、血小板減少等不良反應少對HIT及存在HIT風險的患者更適合。4、直接IIa因子抑制劑(如阿加曲班)分子量小，能進入血栓內部，對血栓中凝血酶抑制能力強于普通肝素38劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測。對腎功能影響小于低分子肝素。5、間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)劑量個體差異小，每日1次，無需監(jiān)測。5、間接Xa因子抑制劑(39劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能服用更加簡便單藥治療急性DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當。6、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功能6、直接Xa因子抑制劑(如利40指南推薦：急性期DVT。建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素。在INR達標(2～3)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無禁忌，在等待檢查結果期間，可先行抗凝治療，根據確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年抗凝治療指南推薦指南推薦：深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年413、DVT的溶栓治療導管接觸性溶栓有一定的優(yōu)勢，能顯著提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。

系統(tǒng)溶栓血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對急性期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。

溶栓治療須檢測纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應停藥，TT應控制在用藥前正常值的2～3倍。3、DVT的溶栓治療導管接觸性溶栓42溶栓藥物

尿激酶最常用對急性期血栓起效快，效果好，過敏反應少。常見的不良反應是出血溶栓劑量無統(tǒng)一標準一般首劑4000U/kg，30min內靜脈注射，繼以(60～120)萬u／d，維持48～72h，必要時持續(xù)5～7d。溶栓藥物尿激酶最常用43指南推薦：對于急性期中央型或混合型DVT患者，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小的前提下。首選導管接觸性溶栓。如不具備導管溶栓的條件?？尚邢到y(tǒng)性溶栓。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年溶栓指南推薦指南推薦：深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年44靜脈血栓的診斷與治療課件45DVT溶栓護理注意事項注射部位：首選患肢靜脈。止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數(shù)，拔針時局部壓迫5~10min。療效觀察：q2h，患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度。并發(fā)癥觀察：出血、肺栓塞DVT溶栓護理注意事項注射部位：首選患肢靜脈。止血帶不宜捆扎464、手術取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導管經股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。4、手術取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。常用F47手術取栓指南推薦指南推薦：出現(xiàn)股青腫時，應立即手術取栓。對于病史7d以內的中央型或混合型DVT患者。全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可用手術取栓。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年手術取栓指南推薦指南推薦：深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第485、DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和／或血栓復發(fā)。維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。維生素K拮抗劑在整個治療過程中應使INR維持在2.0～3.0。需定期監(jiān)測。5、DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓49DVT療程指南推薦指南推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑至少6～12個月；伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分子肝素3～6個月后，長期使用維生素K拮抗劑。對于有多次發(fā)作的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝。但需定期進行風險效益評估。深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)2012年DVT療程指南推薦指南推薦：深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(50顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成51概述顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebralvenoussinusthrombosis，CVST)是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導致顱內高壓為特征的特殊類型腦血管病。CVST是一種少見的腦血管疾病。兒童CVST的發(fā)病率相對較高，為7/100萬據報道，其中新生兒占43％，成人約為(3～4)/100萬。概述顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成(cerebralvenous52病因感染性：是兒童CVST的主要病因。常見的相關感染包括中耳炎、乳突炎和腦膜炎等。非感染性：包括遺傳性和獲得性血栓前狀態(tài)。如蛋白C或蛋白S缺乏、凝血因子V、抗凝血酶原Ⅲ和凝血酶原G20210基因突變等；系統(tǒng)性疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、白塞病)、潰瘍性結腸炎、脫水等。約有1/4的無法找到明確的病因。病因感染性：是兒童CVST的主要病因。53臨床表現(xiàn)多數(shù)亞急性或慢性遷延起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床癥狀缺乏特異性。極易漏診和誤診，其漏診率可達73%，40%的患者平均診斷時間在10d以上。臨床表現(xiàn)多數(shù)亞急性或慢性遷延起病，除海綿竇血栓形成外，其臨床54頭痛是CVST的最常見癥狀，約90％的病例可出現(xiàn)頭痛。部分性或全身性癇性發(fā)作40％的患者可有癇性發(fā)作，圍生期甚至高達76％。局灶性神經功能缺損可單側或雙側，或左右交替出現(xiàn)，包括中樞性運動和感覺缺失、失語或偏盲，見于40％～60％的病例。意識障礙20％左右的患者，入院時昏迷是預后不良的強烈預測因素。

頭痛55上矢狀竇血栓形成：大多為非炎性以嬰幼兒、產褥期婦女和老年患者居多常為急性或亞急性起病早期即可出現(xiàn)顱內壓增高的表現(xiàn)不同程度的意識障礙可出現(xiàn)局限或全身性癲癇、偏癱、偏身感覺障礙、雙下肢癱伴膀胱功能障礙、失語等表現(xiàn)。局灶部位CVST的臨床表現(xiàn)上矢狀竇血栓形成：局灶部位CVST的臨床表現(xiàn)56海綿竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的感染。急性起病，臨床表現(xiàn)具有一定特異性。由于眶內靜脈回流受阻可出現(xiàn)眶內軟組織、眼瞼、眼結膜、前額部皮膚水腫，眼球突出；Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ顱神經受累。常見并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、頸內動脈病變、垂體和下丘腦功能病變等。海綿竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于鼻竇炎、鼻旁及上面部皮膚的感57橫竇、乙狀竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視盤水腫等顱內高壓癥狀和體征，也可伴有精神癥狀。主要并發(fā)癥有腦膜炎、腦膿腫、硬膜下或硬膜外膿腫等。橫竇、乙狀竇血栓形成多為炎性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎。58多為非炎性多為急性起病，主要表現(xiàn)為無感染征象的高熱、意識障礙、顱內高壓、癲癇發(fā)作、腦疝等，常很快進入深昏迷、去大腦強直、去皮質狀態(tài)甚至死亡部分以突發(fā)幻覺、精神行為異常為首發(fā)癥狀。存活者多遺留有手足徐動、舞蹈樣動作等錐體外系癥狀。

病情進展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈。導致小腦、腦干、丘腦、底節(jié)等深部結構受損，臨床少見但病情危重。直竇血栓形成多為非炎性病情進展快，迅速累及大腦大靜脈和基底靜脈。導致小腦59單純腦靜脈血栓形成單純大腦皮質靜脈血栓形成少見，多表現(xiàn)為皮質局部水腫或出血，導致局灶性神經功能障礙(如癲癇)，臨床易誤診為腫瘤等占位病變。單純腦靜脈血栓形成單純大腦皮質靜脈血栓形成少見，60推薦意見：臨床上對不明原因的頭痛、視盤水腫和顱內壓增高，應考慮CVST的可能。對出現(xiàn)不同程度的意識障礙或精神障礙患者，應考慮排除CVST的可能并行相關檢查(Ⅱ級推薦，C級證據)。《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》201261輔助檢查影像學檢查數(shù)字減影腦血管造影術(DSA)：頭顱CT/CTV：頭顱MRI/MRV：其他輔助檢查D-二聚體腦脊液檢查血栓形成傾向的易患因素檢查輔助檢查影像學檢查62數(shù)字減影腦血管造影術(DSA)DSA是CVST診斷的“金標準”。但不是常規(guī)和首選的檢查手段。優(yōu)點：可直接顯示靜脈竇血栓累及的部位、范圍、程度和側支代償循環(huán)狀況，具有CT或MRI等無法比擬的優(yōu)勢

缺點是有創(chuàng)性操作、需搬動患者及造影劑可能的腎損害。DSA可能導致的顱內壓增高局部皮質靜脈血栓不是DSA診斷的優(yōu)勢

數(shù)字減影腦血管造影術(DSA)DSA是CVST診斷的“金標準63頭顱CT和CTV直接征象為與靜脈竇位置一致的高密度條帶征CVST患者頭顱CT掃描20％～30％正常CT結合CTV多能對靜脈竇血栓做出確定診斷，可作為CVST疑似患者的首選影像學方法，其敏感度可達75％～100％，特異度可達81％～100％。頭顱CT和CTV直接征象為與靜脈竇位置一致的高密度條帶征64頭顱MRI和MRV可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于血栓形成的各種腦實質損害，較CT更為敏感和準確，但血栓表現(xiàn)隨發(fā)病時問不同而變化。MRI或MRV已可對CVST進行準確診斷，可在一定程度上替代DSA，被認為是診斷和隨訪CVST的最佳手段。但局部單純的皮質靜脈顯示能力較弱。頭顱MRI和MRV可直接顯示顱內靜脈和靜脈竇血栓，以及繼發(fā)于65不同時期CVST的MRI表現(xiàn)不同時期CVST的MRI表現(xiàn)66影像學檢查指南推薦推薦意見：對疑似CVST患者，CT或CTV以及MRI或MRV都可作為首選的影像學檢查方法。MRI和MRV可顯示大多數(shù)CVST，可作為診斷和隨訪CVST的最佳無創(chuàng)性手段。CEMRV可作為MRV的首選成像方法(Ⅱ級推薦，C級證據)。DSA是確診CVST的“金標準”，但使用時應考慮到其有創(chuàng)性和操作不當導致顱內壓增高的風險(Ⅱ級推薦，C級證據)?！吨袊B內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年影像學檢查指南推薦推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和67其他輔助檢查指南推薦推薦意見：D-二聚體升高可作為CVST輔助診斷的重要指標之一，但其水平正常時并不能排除CVST(Ⅱ級推薦，B級證據)。腦脊液檢查和血栓形成傾向的易患因素檢查(包括血常規(guī)、血生化、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、蛋白S和蛋白C等)有助于明確CVST的病因(Ⅱ級推薦，C級證據)?！吨袊B內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年其他輔助檢查指南推薦推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷68病例男，11歲，以“頭痛、嘔吐３天”之主訴入院。既往史：１歲半時因腦積水行腦室腹腔分流術。顱神經檢查未發(fā)現(xiàn)異常，頸部僵硬抵抗，頦胸距五橫指。四肢肌力Ⅴ級，四肢肌張力、腱反射對稱無增減，四肢深淺感覺及共濟運動查體正常。雙側巴氏征（－），克氏征（＋）。眼底檢查視盤邊界清，未發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫。入院后第１天腦脊液壓力400mmH2O，潘氏試驗陰性，外觀無色清亮，細胞總數(shù)10×106/Ｌ、生化正常。。病例男，11歲，以“頭痛、嘔吐３天”之主訴入院。69Ａ、Ｂ顯示１０年前腦室腹腔引流術后導管影Ａ、Ｂ顯示１０年前腦室腹腔引流術后導管影70MRI平掃C、FlairD、DWIE未見異常影像。MRI平掃C、FlairD、DWIE未見異常影像。71F示右側橫竇間斷顯影，左側橫竇及乙狀竇未見顯示，提示靜脈竇血栓形成。G為治療后復查示右側橫竇顯影良好，左側橫竇段未見顯示，左側橫竇遠端及左側乙狀竇相對稍細。F示右側橫竇間斷顯影，左側橫竇及乙狀竇未見顯示，提示靜脈竇72靜脈血栓的診斷與治療課件73Ｈ為入院第8天DSA示靜脈期造影見上矢狀竇前1/3顯影不良，后1/3纖細，側裂靜脈及下吻合靜脈向海綿竇引流，大腦大靜脈及直竇顯影良好，左側橫竇未見顯影，右側橫竇嚴重狹窄（箭頭）。Ｈ為入院第8天DSA示靜脈期造影見上矢狀竇前1/3顯影不74CVST的治療(一)病因治療(二)抗凝治療(三)溶栓治療(四)抗血小板和降纖治療(五)經導管機械取栓術或手術取栓術(六)糖皮質激素(七)降低顱內高壓和視神經保護(八)抗癇治療CVST的治療(一)病因治療75指南推薦意見：積極治療病因，感染性血栓應及時足量足療程使用敏感抗生素治療；原發(fā)部位化膿性病灶必要時可行外科治療，以徹底清除感染來源(I級推薦)?！吨袊B內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(一)病因治療未查明致病菌前宜使用多種抗生素聯(lián)合或使用廣譜抗生素治療。療程宜長，一般2～3個月，或在局部和全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周，以有效控制感染、防止復發(fā)。對于非感染性血栓，也應在原發(fā)疾病治療基礎上，積極糾正脫水、降低血液黏度、改善局部血液循環(huán)。指南推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2076(二)抗凝治療指南推薦意見：對于無抗凝禁忌的CVST應及早進行抗凝治療，急性期使用低分子肝素，通常為180AxaIU/kg/24h，皮下注射2次/d；如使用普通肝素，應使部分凝血活酶時間延長至少1倍。療程可持續(xù)1～4周。伴發(fā)于CVST的少量顱內出血和顱內壓增高并不是抗凝治療的絕對禁忌證(Ⅱ級推薦，B級證據)。急性期過后應繼續(xù)口服抗凝藥物，療程根據血栓形成傾向和復發(fā)風險大小而定，目標PT-INR值保持在2～3之間(Ⅱ級推薦，C級證據)。抗凝治療使死亡的絕對危險度降低13％，相對危險度降低54％?！吨袊B內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(二)抗凝治療指南推薦意見：抗凝治療使死亡的絕對危險度降低177后續(xù)口服抗凝藥物急性期抗凝治療后，一般應繼續(xù)口服抗凝藥物。常用藥物為華法林。為了防止更換抗凝藥物過程中出現(xiàn)患者病情波動，原則上，華法林與肝素重復使用3～5d，在凝血酶原時間(PT-INR)達到2～3后撤銷肝素使用并定期根據監(jiān)測指標調整華法林用量。后續(xù)口服抗凝藥物急性期抗凝治療后，一般應繼續(xù)口服抗凝藥物。78口服抗凝治療持續(xù)時間應根據個體遺傳因素、誘發(fā)因素、復發(fā)和隨訪情況，以及可能的出血風險等綜合考慮。對于原發(fā)性或輕度遺傳性血栓形成傾向的CVST，服抗凝治療應持續(xù)6～12個月；對于發(fā)作2次以上或有嚴重遺傳性血栓形成傾向的CVST，可考慮長期抗凝治療；而對于有可迅速控制危險因素的CVST，抗凝治療可在3個月內口服抗凝治療持續(xù)時間應根據個體遺傳因素、誘發(fā)因素、復發(fā)和隨訪79(三)溶栓治療指南推薦意見：經足量抗凝治療無效，且無顱內出血的重癥患者，可在有監(jiān)護的條件下慎重實施局部溶栓治療(Ⅱ級推薦，C級證據)，但全身靜脈溶栓治療CVST并無支持證據(Ⅲ級推薦，C級證據)。目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨機對照試驗，不積極建議在CVST患者中使用全身或局部的溶栓治療。但越來越多的非對照病例研究提示局部溶栓治療對CVST有肯定療效。《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(三)溶栓治療指南推薦意見：目前缺乏CVST患者溶栓治療的隨80(四)抗血小板和降纖治療指南推薦意見：除非基礎疾病治療需要，常規(guī)使用抗血小板或降纖治療CVST并無支持證據(Ⅲ級推薦，C級證據)。

《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(四)抗血小板和降纖治療指南推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓81(五)經導管機械取栓術或手術取栓術指南推薦意見：對于治療前已存在顱內出血或其他方法無效的CVST患者，在有神經介入治療條件的醫(yī)院經導管機械取栓術可以作為一種可供選擇的治療方法(Ⅱ級推薦，C級證據)。

《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(五)經導管機械取栓術或手術取栓術指南推薦意見：《中國顱內靜82(六)糖皮質激素指南推薦意見：除非基礎疾病治療需要，常規(guī)使用糖皮質激素治療CVST并無益處，CT或MRI未發(fā)現(xiàn)腦實質病變的CVST患者更應避免使用糖皮質激素(Ⅲ級推薦，B級證據)。

《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年理論上可減輕血管源性水腫，降低顱內高壓，但可能促進血栓形成，抑制血栓溶解，甚至可能誘導CVST再發(fā)。(六)糖皮質激素指南推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷83(七)降低顱內高壓和視神經保護指南推薦意見：對嚴重顱內高壓可采用脫水降顱壓治療，伴有進展性視力降低的嚴重顱內高壓應緊急處理，必要時可手術治療(Ⅱ級推薦，c級證據)。(Ⅲ級推薦，C級證據)。大多數(shù)伴發(fā)于CVST的輕度腦水腫無須特殊處理應避免過度限制液體入量，以免血液黏稠度增高。嚴重顱內壓增高可給予頭高腳低位，過度換氣，甘露醇、呋塞米等降顱壓治療?！吨袊B內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(七)降低顱內高壓和視神經保護指南推薦意見：大多數(shù)伴發(fā)于CV84(八)抗癇治療指南推薦意見：首次癲癇發(fā)作伴有腦實質損害時，應盡早使用抗癲癇藥物控制癇性發(fā)作(I級推薦，B級證據)；不伴有腦實質損害時，早期使用抗癲癇藥物可能有益(Ⅱ級推薦，C級證據)，但預防性使用抗癲癇藥物并無益處(Ⅲ級推薦，C級證據)?！吨袊B內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南》2012年(八)抗癇治療指南推薦意見：《中國顱內靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和85謝謝！謝謝！86護理查房護理查房87目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意88基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的89“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問90護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方91護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。921、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料93護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房94查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形95按性質和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業(yè)務96護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的97護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房98護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、專科護理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房99制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準100查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護101制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃102物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌103查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生104查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；105查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2106查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及107病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容108評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任109評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解110查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段111英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查112中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas113中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為114中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。115舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列116按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查117健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在下午治療結束后下班前1h內進行，總時間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經驗豐富、交流技巧好、講解示范能力強的護士。具體做法：由責任組長主持，責任護士按事先準備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護理、預后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進行全面講解，并實行護士、患者和家屬互動，之后由責任組長講評，以加深印象。主要目的是增進患者對疾病治療和護理常識的了解，并鍛煉護士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護理的一個重要內容。時間一般安排在118護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復操作使低年資護士、實習護士熟練掌握。操作過程中體現(xiàn)整體護理模式，有針對性的進行講解，提高查房效果。新技術查房查房科室在示范時，邊操作邊講解，詳細介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點及意義等，是推廣新業(yè)務、新技術的一條很好的途徑。

護理技術查房常用技術查房由指導老師采用理論聯(lián)系實際的方法，119護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護理技術作為查房內容。如持續(xù)膀胱沖洗的應用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時采取理論聯(lián)系實際的方法，講解操作程序、注意事項及管理方法。查房過程中要進行必要的提問，以培養(yǎng)護士善于動腦、勤于思考的良好習慣。護理技術查房由經驗豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本120舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護士（生）簡單匯報病歷；3、帶教老師評估病人情況，提問一些有關持續(xù)膀胱沖洗的注意事項及問題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護士（生）提問題請老師給予回答；6、總結。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增121科內查房

全院查房全市查房

醫(yī)護聯(lián)合查房按組織形式分類

科內查房全院查房按組織形式分類122科內查房

目前科內查房已經形成了三級護理查房制度。一級查房指責任護士查房，對所負責病人按護理程序每日1次或2次評估病人的主要護理問題。二級查房專業(yè)組長查房，每周組長帶領管床護士對病人查房1次.三級查房護士長查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時查。內容：包括病人身心評估符合率，護理診斷或問題及護理目標的確切率，護理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對護理工作的滿意度?？苾炔榉磕壳翱苾炔榉恳呀浶纬闪巳壸o理查房制度。123查房注意事項

重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備

科學創(chuàng)新思維

語言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項重視人的特性即整體性自身理論知識的儲備科學124

護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護理查房的科技含量，要強化信息意識，學會利用信息追蹤國際、國內最新進展，達到信息資源共享，從而提高我院的護理查房水平，與大家共勉！護理查房的形式及內容日趨多樣化，內涵也在不125ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co126三級護理查房及內科護理查房示例三級護理查房及內科護理查房示例127三級護理查房護理查房類型按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房常規(guī)評價性查房三級護理查房護理查房按查房性質分類臨床業(yè)務性查房教學查房128三級護理查房--臨床業(yè)務查房.

是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業(yè)務、新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容進行的護理查房

三級護理查房.129三級護理查房--教學查房.

是由帶教老師按教學大綱要求,組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房

三級護理查房.130三級護理查房--常規(guī)評價性查房.

是通過檢查護理程序的實施情況,如護理措施的落實、護理效果等,從而改進護理方法,提高護理質量為主要內容的護理查房三級護理查房.131三級護理查房護理查房類型按護理能級分類三級查房責任護士護理組長/高年資護士護士長三級護理查房護理查房按護理能級分類三級查房責任護士132三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，使患者得到及時、有效、安全的高品質護理服務三級護理查房目的幫助下級護士解決臨床護理工作中存在的問題，133

查房對象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內發(fā)生壓瘡的患者4、應用新業(yè)務、新技術的患者

查房.1、新收危重患者134

查房對象.

5、疑難或護理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者7、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護理效果不佳的患者135

三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡涉及患者隱私及保護性醫(yī)療問題時不在患者床邊討論，可以選在示教室進行討論。﹡分管責任護士:查房至少2次/班﹡護理組長/高級責任護士:2次/周﹡護士長:至少1次/周三級查房的組織頻次地點﹡一般選擇在患者床旁進行﹡分管責任護136三級查房的組織

查房前準備.物品準備：病歷、血壓計、體溫計、聽診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書等病人準備：參照“查房對象”護士準備環(huán)境準備三級查房的組織查房前.物品準備：137

查房程序.聽：初級責任護士向護士長、高級責任護士匯報*患者病情*闡述主要護理問題*護理措施及實施效果*護理難點、疑點及需協(xié)助解決的護理問題時間為約5min三級查房的組織查房.聽：初級責任護士向護士長、時間為約5min三級查房的138

查房程序.查：*高級責任護士對初級責任護士匯報的病情進行補充*對患者進行專科護理查體*詢問、核實初級責任護士的護理評估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護理措施落實情況*點評護理病歷書寫質量三級查房的組織查房.查：三級查房的組織139

查房程序.講：*高級責任護士/護士長分析病情*就病例護理的關鍵問題向初級責任護士提問*對護理問題、措施的準確性、及時性、有效性進行評價*對病情觀察、護理措施、疑難問題提出指導性意見三級查房的組織查房.講：三級查房的組織140

查房程序.總結：*護士長（或?？谱o士）歸納、總結病例的護理特點*結合病例評價初級責任護士高級責任護士的臨床護理思路*糾正不適當?shù)淖o理措施*結合病例講解國內外護理進展與前沿信息，重點提示病例的護理風險與質量要求*向患者及家屬征求意見和建議三級查房的組織查房.總結：三級查房的組織141

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護士長（或專科護士）/高級責任護士]*內容：查房時對該病例提出的護理措施要點，客觀記錄在護理記錄中*形式：“護士長查房”、“高級責任護士查房”，并簽名三級查房的組織查房.記錄：三級查房的組織142靜脈血栓的診斷與治療課件143

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬人死于腦中風(又稱腦卒中)，中國每年死于腦中風者有160萬之眾。腦中風包括缺血性中風和出血性中風，二者的比例為6：1。缺血性中風又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。靜脈血栓的診斷與治療課件144腦梗塞（內科護理查房）腦梗塞（內科護理查房）145基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

146主訴突發(fā)言語不清，左側肌體乏力3天。主訴147現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側肢體活動障礙，上肢不能活動，下肢能平移，無四肢抽搐。有大小便失禁，無神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡，兩側瞳孔對稱，光反應靈敏，左上肢肌力0級，左下肢肌力Ⅲ級。帶入鼻飼管和留置導尿管，大便秘結，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級護理，鼻飼流質，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅痰及營養(yǎng)腦神經等對癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內護Ⅱ級。22日神志轉清，但是反應遲鈍?，F(xiàn)病史148既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動遲緩，轉身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過敏史。既往史

149功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無飲酒、吸煙病史。無吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時食欲欠佳，以米食為主，住院來以鼻飼流質，以至進食量少。排泄型態(tài)：平時小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導尿，大便秘結。功能性健康型態(tài)150功能性健康型態(tài)活動—運動型態(tài)：平時體力下降，無參加體育鍛煉，予室內活動居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點入睡，早上5:30起床，無午睡習慣。入院來神志嗜睡。認知—感知型態(tài)：患者聽力，視力正常，無感知異常。目前對疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺差，神志嗜睡，肢體活動障礙。功能性健康型態(tài)151功能性健康型態(tài)角色—關系型態(tài)：溝通有障礙，言語不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關系和睦，鄰里關系、病友關系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應對—應激耐受型態(tài)：遇較大問題時多與子女商量，此次住院醫(yī)療費用的經濟壓力不重，尚可應付。價值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)152家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史153心理社會史

家庭關系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關系、病友關系良好。心理社會史

154客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號）：皮層下動脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號）：皮層下動脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌。客觀資料155客觀資料電解質（12號）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質（13號）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血氣分析（12號）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血氣分析（13號）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血氣分析（14號）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血氣分析（18號）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血氣分析（19號）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客觀資料156主要的護理診斷調節(jié)顱內壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營養(yǎng)失調：低于機體需要量排尿異常-留置導尿皮膚完整性受損的危險便秘軀體移動障礙主要的護理診斷157調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征正常，無顱內高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時及時通知醫(yī)生，并做好各準備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時及時將頭轉向一邊，注意保持呼吸道通暢。現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內高壓出現(xiàn)。調節(jié)顱內壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關

預期目標：生命體征158低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強翻身拍背q2h，口腔護理每天兩次。3）及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時復查血氣分析。5）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關

預期目標：病人的呼吸型態(tài)改善159營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進食。2）定時鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質。3）保證每日的輸液量。4）意識清楚后鼓勵自己進食，少量多餐，循序漸進?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質營養(yǎng)失調：低于機體需要量與攝入困難鼻飼流質有關

預期目標：病160排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：置管期間無尿路感染；拔除導尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導尿管，保證其有效引流。2）在無菌操作下更換引流管QD，會陰消毒QD。3）指導家屬做好個人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時開放導尿管，訓練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤颍〞r開放導尿管，尿色清，無尿路感染排尿異常-留置導尿：與神經病變膀胱擴約肌麻痹有關

預期目標：161皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3）進高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護?；颊咂つw完整無破損皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

預期目標：皮膚完整無破162便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時針腹部按摩。2）定時鼻飼溫開水。3）指導用開塞露塞肛，必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣?，F(xiàn)患者在開塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關

預期目標：病人至少2-163軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀體活動能力增強1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進行患肢被動功能鍛煉。3）肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4）意識恢復后鼓勵進行主動運動?，F(xiàn)患者肢體肌力無明顯改善軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經引起偏癱有關

預期目標：病人軀164謝謝！謝謝！165護理查房護理查房166目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項5查房的指導思想2目錄查房的基本概念16查房的內容和方法3查房的目的和意167基本概念護理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的護理方案進行檢查、修正、指導的過程，是促進護理程序在臨床運用的有效手段，是評價護理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o理查房是護理工作中，護理專家、上級護師對下級護士的168“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房

指導思想“以問題為中心”的護理查房“以病人為中心，以護理程序為框架”的護理查房指導思想“以問169護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方案，觀察護理效果；檢查護理工作完成情況和質量，發(fā)現(xiàn)問題并及時調整，是提高護理質量的重要環(huán)節(jié)；可以結合臨床護理實踐進行教學工作，是培養(yǎng)各級護理人員的重要手段。護理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護理方170護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。對護士來說，能激發(fā)其學習多學科知識的興趣，提高運用多學科知識分析問題、解決問題的能力及提高臨床護理質量。采取多種護理查房形式，能促進護理科研的開展。對護理管理者來說，能及時發(fā)現(xiàn)危重病人的護理情況和了解護士解決問題的能力。護理查房的意義對病人來說，能得到更全面的優(yōu)質服務。1711、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料、評價護理計劃和健康計劃的制定及其實施效果等。2、重點查房內容：如臨床罕見的病例，特殊危重病例，復雜大手術，新業(yè)務新技術開展等。3、檢查護理程序的實施情況，危重病人護理，健康教育落實情況等。

護理查房的內容1、對具體病例按護理程序的內容進行查房，如收集病人的健康資料172護理查房方法整體護理查房

主題性護理行政查房

案例啟發(fā)式護理教學查房對比性護理查房評價性護理查房

個案護理查房

以學生主體的護理教學查房護理查房方法案例啟發(fā)式護理教學查房173查房的分類組織形式分類

性質和作用分類內容分類

查房的分類組織形174按性質和作用分類護理教學查房

護理業(yè)務查房

護理行政查房

按性質和護理教學查房護理業(yè)務175護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的檢查，內容包括：各項規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護理文件的書寫；急救藥品、設備的管理與使用；消毒隔離及防止院內交叉感染措施；病房管理；基礎護理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級護理人員崗位責任制落實情況，加強質量控制。護理行政查房護理行政查房是指各級護理管理者對護理工作質量的176護士長每天評價性查房護士長總值班查房護士長每周一次管理查房護理部每月一次管理查房護理行政查房

護士長每天評價性查房護理行政查房177護理業(yè)務查房是在主查人的引導下，以病人為中心，以護理程序為框架，以解決問題為目的，突出對重點內容的深入討論，并制定護理查房方案。采用靈活方式，實行互動查房。要多樣化，有提問、回答和補充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理；檢查基礎護理、?？谱o理落實情況；結合病例學習國外護理新動態(tài)、新業(yè)務、新技術等。護理業(yè)務查房178制定查房計劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時限

物品準備

查房人員站位

查房前準備護理業(yè)務查房制定查房計劃查房前資料的收集查房人員組成查房時限物品準179查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護士長與責任護士共同商討，確定查房病種。查房要點的確定與收集：確定查房病種后，護士長對所查患者涉及的護理內容進行整理，根據臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護180制定查房計劃制定出詳細的查房計劃，查房前一周（2-3天），根據確定的查房要點，護士長選出幾個方面的討論議題，分配給科室護士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計劃181物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌板、洗手液、手電筒或?？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品準備查房車放有查房需用物品，如病歷、聽診器、血壓計、壓舌182查房人員組成

有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生、實習護生等人員組成。護理部查房要有護理部人員、科護士長或有護理部安排相關科室護士長以及業(yè)務骨干參加。如果進行護理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護士長、護士組長、責任護士及相關護士、進修生183查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；左側：責任護士、護士組長、高級職稱護師、主管護師、護師及護士、進修護士、實習護士；床尾：配合護士。查房人員站位以病人臥位分，右側：主查人、護士長或護理部人員；184查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在20-40分鐘，不超過60分鐘。教學指導性查房可根據情況適當延長。查房時限根據查房的性質和內容而定，每位病人的查房時間一般在2185查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及需要重點討論、解決的問題。（主查人為護士長、護士組長或高級中級職稱的護理業(yè)務骨干）責任護士報告病人情況。重點說明病人現(xiàn)存、潛在的護理診斷（問題）、診斷依據、護理措施、護理效果以及需要討論解決的問題。主查人評估病人。主查人根據責任護士的報告和病歷記錄情況，詢問病人重要病史并進行護理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說明查房的形式、目的及186病人的病情、精神狀態(tài)責任護士基礎護理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個人衛(wèi)生）病人對健康指導掌握程度病人還有哪些護理需求和護理問題病人對責任護士的滿意度主查人需要了解的內容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內容187評價和指導

主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任護士所提出的護理問題，有導向的組織護士或護生進行討論，同時進行講解和提問。根據護理程序進行評價：護理問題是否確切，護理計劃是否符合病人實際，修訂是否及時，護理措施是否得當，護理效果是否有效，健康教育是否達到預期目標等。同時評價責任護士的工作情況。評價和指導主查人依據責任護士所收集的主、客觀資料并結合責任188評價和指導

指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解決的問題并根據疾病或并發(fā)癥的轉歸和現(xiàn)存的護理危險因素，預測潛在的、可能發(fā)生的護理問題。同時針對該疾病介紹國內外護理新進展及動態(tài)。評價和指導指導補充護理診斷和護理計劃內容，提出下一步重點解189查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護理問題、需要病人及家屬共同參與的活動、查房中對護士的要求以及改進措施和病人今后的護理重點等。查房總結簡要評價此次查房效果，并予以護理指導，包括病人現(xiàn)階段190英語護理教學查房

護理教學查房

中文護理教學查房

護理教學查房

英語護理教學查房護理教學查房中文護理教學查房護理教學查191中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudy，CBS）、以問題為基礎（problembasedlearning，PBL）、以護理程序為框架，PBL與病程相結合的護理查房，旨在培養(yǎng)實習護士理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合水平。

中文護理教學查房是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（cas192中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學生的自我提高能力，鍛煉學生的組織能力、口頭表達能力和人際交往能力。作用是對帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責任感。中文護理教學查房形式是以學生為中心，老師為引導，以小組討論為193中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實習小組中抽一名護生主持，責任護生匯報病例。其余護生根據匯報的病情、護理診斷及措施進行討論，或糾正或補充。主持護生將準備好的問題進行提問，使其掌握相關理論知識。帶教老師進一步引導學生討論的方向，就知識的深度和廣度給予指導，對討論的問題進行點評發(fā)言。

中文護理教學查房護士長或帶教老師參加，由老師確定查房病人。194舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責任護生匯報病歷；3、主查護生對病人進行簡要評估后與其它護生共同討論與病人有關的護理問題及護理要點，同時提問有關問題；4、護士長或帶教老師給予補充、指導；5、主查護生總結。舉例：良性前列腺增生病人的護理查房1、護生主持，介紹良性前列195按護理查房的內容分類

個案查房

重危急救查房

整體護理查房

護理管理查房

護理科研查房

健康教育查房

護理技術查房

典型病例查房

按護理查房的個案查房重危急救查房整體護理查房護理管理查196健康教育查房健