神經(jīng)系統(tǒng)疾病的藥物治療下載課件

最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓出血性腦血管病如：腦出血帕金森病癲癇老年性癡呆等最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓1第一節(jié)

缺血性腦血管病主要包括：短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）腦血栓形成（cerebralthrombosis）腦栓塞（cerebralembolism）。第一節(jié)缺血性腦血管病主要包括：2一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)改變

動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等各種原因致頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)3一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制微栓子4一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)5一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)6一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血)跌倒發(fā)作(dropattack):

患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起短暫性全面性遺忘癥雙眼視力障礙一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA7二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1.動(dòng)脈管壁病變

：動(dòng)脈粥樣硬化。

常伴有高血壓。高血壓與動(dòng)脈硬化相互促進(jìn)。高脂血癥、糖尿病可加速腦動(dòng)脈硬化等血管病損的發(fā)展。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)8二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動(dòng)力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)9二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時(shí)，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。多數(shù)患者意識清醒，如果起病時(shí)即意識不清，要考慮椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死可能。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)10三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制

腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。

各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。栓塞以大腦中動(dòng)脈及其分支最多見。三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制11大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。甘露醇（mannitol）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等；發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征跌倒發(fā)作(dropattack):②尼卡地平(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個(gè)月。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似必須在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.②應(yīng)注意排除胃潰瘍、凝血時(shí)間異常等情況；微栓子學(xué)說(Fisher,1954)分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病局灶性神經(jīng)功能缺失的體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的卒中常見大腦中動(dòng)脈受累大面積時(shí)易合并出血常有局限性癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟肥大、心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征，提示心源性栓子大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病12四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）、恢復(fù)期3個(gè)階段一般治療原則1.嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，頭高位但不超過30°。2.嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。3.保持呼吸通暢，必要時(shí)吸痰，兼并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧。4.積極控制高熱和抽搐。5.適當(dāng)調(diào)控血壓、血糖。6.防治繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道），加強(qiáng)護(hù)理。7.維持營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。8.心臟監(jiān)測與心臟病變處置。四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時(shí)13四、治療藥物治療原則早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；要改善腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫；糾正高血糖；降低血黏度；維持水電解質(zhì)平衡；要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；四、治療藥物治療原則14（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解尿激酶（urokinase）可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶抗凝藥肝素鈉

(heparinsodium)含有大量負(fù)電荷，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上帶正電的賴氨酸結(jié)合，激活A(yù)TⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，發(fā)揮抗凝血作用?？裳娱L凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間降纖藥巴曲酶（batroxobin）分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)脫水藥甘露醇（mannitol）使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起腦組織脫水，使腦組織縮皺血容量擴(kuò)充藥低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)增加血容量，稀釋血液，降低血黏度，抑制血小板聚集，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)抗血小板藥阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)鈣通道阻滯劑尼莫地平（nimodipine）易于通過血腦屏障，選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管，改善腦血液循環(huán)，保護(hù)腦功能抗氧化劑維生素E、維生素C、銀杏葉制劑清除自由基其他神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside）通過血腦屏障，拮抗興奮性氨基酸受體，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，對急性缺血性腦損害有保護(hù)作用表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥15（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；③年齡小于75歲；④時(shí)間≤6小時(shí)；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)16（二）治療藥物的選用常用藥物（1）組織型纖溶酶原激活劑必須在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.5小時(shí)應(yīng)用，推薦劑量為0.7～0.9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。（2）尿激酶發(fā)病≥6小時(shí)尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用常用藥物1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)17（二）治療藥物的選用用藥注意事項(xiàng)：①溶栓治療應(yīng)同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑，防止胃出血；②溶栓前可靜滴低分子右旋糖酐，也可靜滴20%甘露醇注射液以提高腦灌注壓；③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等；④一般出血均發(fā)生于溶栓后24小時(shí)。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用用藥注意事項(xiàng)：1、超早期（指發(fā)病1～6小18（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的血液供應(yīng)和微循環(huán)（1）血液稀釋低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個(gè)療程。①對老年患者，同時(shí)患有冠心病和高血壓心臟病的患者，有引起心力衰竭和肺水腫的危險(xiǎn)；②對伴有明顯高顱內(nèi)壓者慎用；③偶可發(fā)生面色青紫、血壓降低等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生及時(shí)停用，并用腎上腺素和地塞米松5mg靜脈注射。。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的19（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（2）抗凝治療肝素，每日2萬～4萬U，加入0.9%氯化鈉注射液中滴注。肝素抗凝治療適應(yīng)證：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。尤以短暫腦缺血發(fā)作效果最佳。注意事項(xiàng)：①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；②應(yīng)注意排除胃潰瘍、凝血時(shí)間異常等情況；③應(yīng)注意有無肝病、尿毒癥、活動(dòng)性肺結(jié)核等；④治療過程中應(yīng)注意有無皮膚和黏膜出血等情況；⑤血壓不宜過高，超過24/15kPa者不用；⑥有出血者可用維生素K1或輸新鮮血漿治療，魚精蛋白1mg可中和100U肝素（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（2）抗凝治20（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（3）抗血小板聚集藥1）阿司匹林（aspirin），每天50～100mg，療程為半年，既能預(yù)防和治療腦缺血，又能避免發(fā)生副作用，劑量過大會(huì)引起上腹痛、惡心、嘔吐，甚至上消化道出血。用腸溶阿司匹林片劑，消化道副作用會(huì)更少。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。每日200～400mg，分3次服用。也可與阿司匹林合用，此時(shí)劑量減半，每日100～200mg?？梢痤^痛、頭暈、惡心和輕度胃腸道不適，減量可緩解。急性心肌梗死時(shí)不宜使用。3）噻氯匹定（ticlopidine）適用于短暫腦缺血發(fā)作和腦梗死，常用劑量250mg，每日1次，進(jìn)餐時(shí)服用。噻氯匹定的不良反應(yīng)較多，價(jià)格昂貴，除非患者對阿司匹林不能耐受，一般不作首選。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（3）抗血小21（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（4）降纖維蛋白原治療巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。下列情況首次使用量應(yīng)為20BU，以后維持量可減為5BU：①給藥前血纖維蛋白原濃度達(dá)4g/L以上時(shí)；②突發(fā)性耳聾的重癥患者。通常療程為1周，必要時(shí)可增至3周；慢性治療可增至6周，但在延長期內(nèi)每次用量減至5BU隔日點(diǎn)滴。不良反應(yīng)多為輕度，主要為出血。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（4）降纖維229mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)靜脈滴注30分鐘。腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。血流動(dòng)力學(xué)異常血壓改變《9.血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②無出血素質(zhì)和出血性疾病；腦栓塞（cerebralembolism）。常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。必須在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.高血壓與動(dòng)脈硬化相互促進(jìn)。肝素，每日2萬～4萬U，加入0.神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。血液成分改變：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時(shí)，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%23（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（6）減輕腦水腫脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.5～1g/kg（7）鈣通道阻滯劑有：①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。。②尼卡地平

(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個(gè)月。③其他鈣通道阻滯劑氟桂利嗪

(flunarizine)每次5～10mg睡前服。桂利嗪

(cinnarizine)每次口服25mg，每日3次。維拉帕米

(verapamil)口服每次40～80mg，每日3次。（8）鈣通道阻滯劑有（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（6）減輕腦24（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（8）腦代謝活化劑胞二磷膽堿0.5～1.0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.4～2.0mg加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（8）腦代謝25（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿妨礙與尿路感染4、恢復(fù)期（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高4、恢26一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制微栓子27一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)28二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動(dòng)力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)29（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；③年齡小于75歲；④時(shí)間≤6小時(shí)；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)30（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時(shí)，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（5）血管擴(kuò)31反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，頭高位但不超過30°。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；也可與阿司匹林合用，此時(shí)劑量減半，每日100～200mg。氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。3kPa或》高于24kPa。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑤患者家屬簽署同意書。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）②無出血素質(zhì)和出血性疾??；（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)9%氯化鈉注射液中滴注。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似缺血性腦血管病如：腦血栓要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；②長期靜注時(shí)，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.通過血腦屏障，拮抗興奮性氨基酸受體，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，對急性缺血性腦損害有保護(hù)作用肝素，每日2萬～4萬U，加入0.①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。血流動(dòng)力學(xué)異常血壓改變《9.尼莫地平（nimodipine）肝素，每日2萬～4萬U，加入0.⑥有出血者可用維生素K1或輸新鮮血漿治療，魚精蛋白1mg可中和100U肝素②尼卡地平(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個(gè)月。⑥有出血者可用維生素K1或輸新鮮血漿治療，魚精蛋白1mg可中和100U肝素血液成分改變：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.9%氯化鈉注射液中滴注。2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）尼莫地平（nimodipine）氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)3kPa或》高于24kPa。（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)通常療程為1周，必要時(shí)可增至3周；②無出血素質(zhì)和出血性疾?。唬?）降纖維蛋白原治療肝素，每日2萬～4萬U，加入0.微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個(gè)療程。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）高脂血癥、糖尿病可加速腦動(dòng)脈硬化等血管病損的發(fā)展。2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)高脂血癥、糖尿病可加速腦動(dòng)脈硬化等血管病損的發(fā)展。0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的③偶可發(fā)生面色青紫、血壓降低等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生及時(shí)停用，并用腎上腺素和地塞米松5mg靜脈注射。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。②無出血素質(zhì)和出血性疾??；2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解甘露醇（mannitol）反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（8）腦代謝活化劑胞二磷膽堿0.5～1.0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.4～2.0mg加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似巴曲酶（batroxobin,32最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓出血性腦血管病如：腦出血帕金森病癲癇老年性癡呆等最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病缺血性腦血管病如：腦血栓33第一節(jié)

缺血性腦血管病主要包括：短暫腦缺血發(fā)作（transientischemicattacks）腦血栓形成（cerebralthrombosis）腦栓塞（cerebralembolism）。第一節(jié)缺血性腦血管病主要包括：34一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制血流動(dòng)力學(xué)改變

動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈炎等各種原因致頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，在此基礎(chǔ)上血壓的急劇波動(dòng)導(dǎo)致原來靠側(cè)枝循環(huán)維持的腦區(qū)發(fā)生一過性缺血

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)35一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制微栓子36一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)37一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA對側(cè)單肢無力&輕偏癱,可伴對側(cè)面部輕癱眼動(dòng)脈交叉癱(病變側(cè)單眼一過性黑矇\對側(cè)偏癱&感覺障礙)&Horner征交叉癱(病變側(cè)Horner征\對側(cè)偏癱主側(cè)半球受累出現(xiàn)失語癥(Broca失語\Wernicke失語\傳導(dǎo)性失語)一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)38一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA

眩暈\平衡障礙,大多不伴耳鳴,少數(shù)伴耳鳴(內(nèi)聽動(dòng)脈缺血)跌倒發(fā)作(dropattack):

患者轉(zhuǎn)頭&仰頭時(shí)下肢突然失張力跌倒,無意識喪失,很快自行站起短暫性全面性遺忘癥雙眼視力障礙一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA39二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)1.動(dòng)脈管壁病變

：動(dòng)脈粥樣硬化。

常伴有高血壓。高血壓與動(dòng)脈硬化相互促進(jìn)。高脂血癥、糖尿病可加速腦動(dòng)脈硬化等血管病損的發(fā)展。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)40二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動(dòng)力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)41二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)起病突然，但癥狀體征進(jìn)展較緩慢，常需數(shù)小時(shí)，甚至1～2天達(dá)高峰。不少患者在睡眠中發(fā)病，清晨醒來時(shí)發(fā)現(xiàn)偏癱或單癱，以及失語等。部分患者發(fā)病前有短暫性腦缺血發(fā)作病史。多數(shù)患者意識清醒，如果起病時(shí)即意識不清，要考慮椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死可能。大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。二、腦血栓形成

（二）臨床表現(xiàn)42三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制

腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。

各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊、脂肪滴、空氣泡等均稱為栓子。栓塞以大腦中動(dòng)脈及其分支最多見。三、腦栓塞（一）病因和發(fā)病機(jī)制43大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病后不久出現(xiàn)意識障礙。甘露醇（mannitol）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等；發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征跌倒發(fā)作(dropattack):②尼卡地平(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個(gè)月。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似必須在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.②應(yīng)注意排除胃潰瘍、凝血時(shí)間異常等情況；微栓子學(xué)說(Fisher,1954)分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。（二）腦栓塞臨床表現(xiàn)青壯年多見活動(dòng)中急驟發(fā)病局灶性神經(jīng)功能缺失的體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)到高峰，是發(fā)病最急驟的卒中常見大腦中動(dòng)脈受累大面積時(shí)易合并出血常有局限性癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病、心內(nèi)膜炎、心臟肥大、心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征，提示心源性栓子大腦半球較大區(qū)域梗死，缺血、水腫影響間腦和腦干功能，可于起病44四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）、恢復(fù)期3個(gè)階段一般治療原則1.嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，頭高位但不超過30°。2.嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。3.保持呼吸通暢，必要時(shí)吸痰，兼并低氧血癥患者應(yīng)給予吸氧。4.積極控制高熱和抽搐。5.適當(dāng)調(diào)控血壓、血糖。6.防治繼發(fā)感染（呼吸道、泌尿道），加強(qiáng)護(hù)理。7.維持營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。8.心臟監(jiān)測與心臟病變處置。四、治療超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）、急性期（發(fā)病48小時(shí)45四、治療藥物治療原則早期溶栓治療，恢復(fù)血氧供應(yīng)；要改善腦循環(huán)，降低腦代謝，減輕腦水腫；糾正高血糖；降低血黏度；維持水電解質(zhì)平衡；要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；四、治療藥物治療原則46（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥組織型纖溶酶原激活劑（tissue-typeplasminogenactivator，tPA）通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解尿激酶（urokinase）可直接使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶抗凝藥肝素鈉

(heparinsodium)含有大量負(fù)電荷，能與抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）分子上帶正電的賴氨酸結(jié)合，激活A(yù)TⅢ，ATⅢ使凝血因子失活，發(fā)揮抗凝血作用?？裳娱L凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間降纖藥巴曲酶（batroxobin）分解纖維蛋白原，促使血中組織型纖溶酶原激活劑釋放，降低血黏度，抑制紅細(xì)胞凝集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，改善微循環(huán)脫水藥甘露醇（mannitol）使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移，引起腦組織脫水，使腦組織縮皺血容量擴(kuò)充藥低分子右旋糖酐(lowmoleculardextran)增加血容量，稀釋血液，降低血黏度，抑制血小板聚集，增加腦血流量，改善腦微循環(huán)抗血小板藥阿司匹林（aspirin）抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)鈣通道阻滯劑尼莫地平（nimodipine）易于通過血腦屏障，選擇性地?cái)U(kuò)張腦血管，改善腦血液循環(huán)，保護(hù)腦功能抗氧化劑維生素E、維生素C、銀杏葉制劑清除自由基其他神經(jīng)節(jié)苷脂（ganglioside）通過血腦屏障，拮抗興奮性氨基酸受體，增強(qiáng)內(nèi)源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的作用，對急性缺血性腦損害有保護(hù)作用表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類（一）治療藥物分類（表12-1）藥物分類代表藥作用機(jī)制溶栓藥47（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾病；③年齡小于75歲；④時(shí)間≤6小時(shí)；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)48（二）治療藥物的選用常用藥物（1）組織型纖溶酶原激活劑必須在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.5小時(shí)應(yīng)用，推薦劑量為0.7～0.9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。（2）尿激酶發(fā)病≥6小時(shí)尿激酶100萬～150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用常用藥物1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)49（二）治療藥物的選用用藥注意事項(xiàng)：①溶栓治療應(yīng)同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑，防止胃出血；②溶栓前可靜滴低分子右旋糖酐，也可靜滴20%甘露醇注射液以提高腦灌注壓；③監(jiān)測治療前、中、后的血壓變化，定期進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損評分，復(fù)查頭顱CT，注意有無出血傾向，檢查出、凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)等；④一般出血均發(fā)生于溶栓后24小時(shí)。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用用藥注意事項(xiàng)：1、超早期（指發(fā)病1～6小50（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的血液供應(yīng)和微循環(huán)（1）血液稀釋低分子右旋糖酐成人每日用量可為500～1000ml，緩慢靜脈滴注，10～14天為1個(gè)療程。①對老年患者，同時(shí)患有冠心病和高血壓心臟病的患者，有引起心力衰竭和肺水腫的危險(xiǎn)；②對伴有明顯高顱內(nèi)壓者慎用；③偶可發(fā)生面色青紫、血壓降低等過敏反應(yīng)，一旦發(fā)生及時(shí)停用，并用腎上腺素和地塞米松5mg靜脈注射。。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的51（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（2）抗凝治療肝素，每日2萬～4萬U，加入0.9%氯化鈉注射液中滴注。肝素抗凝治療適應(yīng)證：短暫腦缺血發(fā)作、腦血栓形成和腦栓塞。尤以短暫腦缺血發(fā)作效果最佳。注意事項(xiàng)：①治療前進(jìn)行頭顱CT掃描，排除腦出血；②應(yīng)注意排除胃潰瘍、凝血時(shí)間異常等情況；③應(yīng)注意有無肝病、尿毒癥、活動(dòng)性肺結(jié)核等；④治療過程中應(yīng)注意有無皮膚和黏膜出血等情況；⑤血壓不宜過高，超過24/15kPa者不用；⑥有出血者可用維生素K1或輸新鮮血漿治療，魚精蛋白1mg可中和100U肝素（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（2）抗凝治52（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（3）抗血小板聚集藥1）阿司匹林（aspirin），每天50～100mg，療程為半年，既能預(yù)防和治療腦缺血，又能避免發(fā)生副作用，劑量過大會(huì)引起上腹痛、惡心、嘔吐，甚至上消化道出血。用腸溶阿司匹林片劑，消化道副作用會(huì)更少。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。每日200～400mg，分3次服用。也可與阿司匹林合用，此時(shí)劑量減半，每日100～200mg。可引起頭痛、頭暈、惡心和輕度胃腸道不適，減量可緩解。急性心肌梗死時(shí)不宜使用。3）噻氯匹定（ticlopidine）適用于短暫腦缺血發(fā)作和腦梗死，常用劑量250mg，每日1次，進(jìn)餐時(shí)服用。噻氯匹定的不良反應(yīng)較多，價(jià)格昂貴，除非患者對阿司匹林不能耐受，一般不作首選。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（3）抗血小53（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（4）降纖維蛋白原治療巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。下列情況首次使用量應(yīng)為20BU，以后維持量可減為5BU：①給藥前血纖維蛋白原濃度達(dá)4g/L以上時(shí)；②突發(fā)性耳聾的重癥患者。通常療程為1周，必要時(shí)可增至3周；慢性治療可增至6周，但在延長期內(nèi)每次用量減至5BU隔日點(diǎn)滴。不良反應(yīng)多為輕度，主要為出血。對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（4）降纖維549mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)靜脈滴注30分鐘。腦栓塞是指來自身體各部的栓子，通過頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，產(chǎn)生腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。血流動(dòng)力學(xué)異常血壓改變《9.血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；腦栓塞（cerebralembolism）。常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。必須在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)和3～4.高血壓與動(dòng)脈硬化相互促進(jìn)。肝素，每日2萬～4萬U，加入0.神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。血液成分改變：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。嚴(yán)密監(jiān)察生命體征，注意瞳孔大小和意識狀態(tài)等變化。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時(shí)，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%55（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（6）減輕腦水腫脫水藥物有20%甘露醇注射液，使用劑量為0.5～1g/kg（7）鈣通道阻滯劑有：①尼莫地平口服每次40mg每日3～4次。。②尼卡地平

(nicardipine)每次口服20mg，每日3～4次，連用1～2個(gè)月。③其他鈣通道阻滯劑氟桂利嗪

(flunarizine)每次5～10mg睡前服。桂利嗪

(cinnarizine)每次口服25mg，每日3次。維拉帕米

(verapamil)口服每次40～80mg，每日3次。（8）鈣通道阻滯劑有（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（6）減輕腦56（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（8）腦代謝活化劑胞二磷膽堿0.5～1.0g加入5%葡萄糖液500ml靜滴，每日1次。神經(jīng)節(jié)苷脂能拮抗興奮性氨基酸受體，對腦缺血損傷有保護(hù)作用，肌內(nèi)注射，每次60～100mg，每日1次，15～30天為1個(gè)療程。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.4～2.0mg加入5%葡萄糖液250ml靜滴，每日1次。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（8）腦代謝57（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿妨礙與尿路感染4、恢復(fù)期（二）治療藥物的選用3、急性期并發(fā)癥腦水腫與顱內(nèi)壓增高4、恢58一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制2.微栓子學(xué)說(Fisher,1954)微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解3.其他血液成分改變:真性紅細(xì)胞增多癥\血小板增多癥\白血病\高凝狀態(tài)血流動(dòng)力學(xué)改變:低血壓\心律失常腦外盜血綜合征頸椎病→椎動(dòng)脈受壓一、短暫腦缺血發(fā)作（一）病因和發(fā)病機(jī)制微栓子59一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)

50~70歲多發(fā),男性較多發(fā)病突然,迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能缺損癥狀&體征歷時(shí)短暫，不超過24h，恢復(fù)完全不遺留后遺癥反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似常合并高血壓\糖尿病\心臟病\高脂血癥等一、短暫腦缺血發(fā)作（二）臨床表現(xiàn)60二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)2.血液成分改變

：血液黏度增高，紅細(xì)胞表面負(fù)電荷降低，血流速度減慢。3.血流動(dòng)力學(xué)異常

血壓改變《9.3kPa或》高于24kPa。二、腦血栓形成

（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)61（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；②無出血素質(zhì)和出血性疾??；③年齡小于75歲；④時(shí)間≤6小時(shí)；⑤患者家屬簽署同意書。1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）（二）治療藥物的選用腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：1、超早期（指發(fā)62（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（5）血管擴(kuò)張劑能改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)域的血氧供給常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。注意事項(xiàng)：①不良反應(yīng)有胃腸不適、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等，一般不需特殊處理即可自行緩解；②長期靜注時(shí)，應(yīng)常更換注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生；③對銀杏有過敏體質(zhì)者不用。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。（二）治療藥物的選用2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）（5）血管擴(kuò)63反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)成人首次劑量通常為10BU，維持量可視患者情況酌情給予，一般為5BU，隔日一次，藥液使用前用100ml以上的生理鹽水稀釋，靜脈點(diǎn)滴1小時(shí)以上。銀杏苦內(nèi)酯（ginkgolide）可選擇性拮抗血小板活化因子（platelet-activatingfactor，PAF）對血小板的活化作用，對缺血性腦血管病有良好的治療效果。嚴(yán)格臥床，保持安靜，避免情緒激動(dòng)，頭高位但不超過30°。2）雙嘧達(dá)莫（dipyridamole）能抑制血小板磷酸二酯酶，升高血小板內(nèi)cAMP水平，抑制血小板聚集。①頭顱CT掃描能排除顱內(nèi)出血和大面積腦梗死；也可與阿司匹林合用，此時(shí)劑量減半，每日100～200mg。氟桂利嗪(flunarizine)每次5～10mg睡前服。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。9mg/kg，總量的10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余90%靜脈滴注，60分鐘滴完，最大劑量不超過90mg。3kPa或》高于24kPa。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。腦缺血溶栓病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑤患者家屬簽署同意書。通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解巴曲酶（batroxobin,BTX）開始治療時(shí)間越早越好，同時(shí)并發(fā)腦出血的可能性越小，該藥對長病程的患者也有效。血管擴(kuò)張劑罌粟堿作用于血管平滑肌，直接擴(kuò)張腦血管，常用罌粟堿60mg加入5%葡萄糖注射液250ml中靜滴，每日1次，7～14天為1個(gè)療程。抑制環(huán)加氧酶，從而減少PGG2、PGH2及TXA2的生成，抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng)表12-1缺血性腦血管病治療藥物分類1、超早期（指發(fā)病1～6小時(shí)以內(nèi)）②無出血素質(zhì)和出血性疾??；（一）病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)9%氯化鈉注射液中滴注。阿片受體拮抗劑納洛酮能穩(wěn)定溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)的釋放，保護(hù)腦組織，用0.反復(fù)發(fā)作,每次發(fā)作癥狀相似缺血性腦血管病如：腦血栓要預(yù)防腦栓塞再發(fā)，阻止腦梗死發(fā)展，減輕神經(jīng)功能缺失；常用藥物有銀杏葉制劑，其主要成分黃酮類有清除自由基的作用。2、急性期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）改善該區(qū)域的通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白血塊溶解微栓子主要來源頸內(nèi)A狹窄處附壁血栓&動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落，阻塞小動(dòng)脈常導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織缺血，小栓子溶解&血管再通→臨床癥狀緩解通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，激活與纖