冠心病的二級(jí)預(yù)防課件

冠心病的二級(jí)預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心王建安項(xiàng)美香整理課件冠心病的二級(jí)預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整理課件1動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因?128.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲(chóng)性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1.世界衛(wèi)生報(bào)告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;?WHO各成員國(guó)通過(guò)的世界性的定義(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)整理課件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因?122*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.2–3倍2與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來(lái)患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中整理課件*Suddendeathdefinedasdeath3

冠心病的預(yù)防性治療

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)象已有危險(xiǎn)因已發(fā)生冠心素、但尚未病者發(fā)生冠心病方法積極控制危針對(duì)發(fā)病機(jī)險(xiǎn)因素制進(jìn)行治療目的減少發(fā)病機(jī)降低死亡率/會(huì)、延緩發(fā)病殘率、提病時(shí)間高生活質(zhì)量整理課件

冠心病的預(yù)防性治療一級(jí)預(yù)防4冠心病的二級(jí)預(yù)防

A

AspirinandACEI/ARBB

BetablockersandBloodPressurecontrolC

CholesterolandCigarettesD

Dietand

DiabetesE

EducationandExercise整理課件冠心病的二級(jí)預(yù)防A AspirinandACEI/AR5二級(jí)預(yù)防的藥物治療的益處

Aspirin20-30%ACEI22-25%降脂藥(Statins)25-42%RiskReduction整理課件二級(jí)預(yù)防的藥物治療的益處Aspirin20-30%ACEI6抗血小板治療整理課件抗血小板治療整理課件7動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）：

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上形成的血栓Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.血小板整理課件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）：

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上8ADP激活TXA2活化的血小板COX脫顆粒凝血酶5-羥色胺腎上腺素膠原蛋白阿司匹林GpIIb/IIIa纖維蛋白原受體達(dá)鄰近血小板氯吡格雷噻氯匹定

血小板激動(dòng)劑ADPATP5-羥色胺鈣鎂粘合蛋白血栓粘合素纖維蛋白原p-選擇素血管性假血友病因子

凝血因子因子V因子X(jué)IPAI-1炎性因子血小板因子4CD154(CD40L)PDGFGpIIb/IIIa抑制劑MehtaSR.JAmCollCardiol..抗血小板藥物的作用整理課件ADP激活TXA2活化的COX脫顆粒凝血酶阿司匹林Gp9抗血栓協(xié)作組薈萃分析*抗血小板治療對(duì)各心腦血管患者亞組均有降低心血管事件的作用*包括心肌梗死（MI）腦血管意外（CVA），血管性死亡BMJ2002;324:71-8620100既往MI急性MI急性CVA既往CVA/TIA其他高風(fēng)險(xiǎn)全部13.51710.414.217.88.221.49.1810.210.713.2抗血小板對(duì)照心血管事件*%P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001*涵蓋了至97年9月的所有臨床研究（n=135,000,287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）整理課件抗血栓協(xié)作組薈萃分析**包括心肌梗死（MI）腦血管意外（C10抗血小板治療的有效性WallentinLCetalJACC1991;18:1587–15930.000.050.100.150.200.25036912月死亡或MI的可能安慰劑ASA75mg1年后的危險(xiǎn)比0.52

95%Cl0.37–0.72(p=0.0001)UAP患者長(zhǎng)期服用阿司匹林減少死亡和MI的療效整理課件抗血小板治療的有效性WallentinLCetalJ11AHA/ACCGuidelineStartaspirin75to162mg/dandcontinueindefinitelyinallpatientsunlesscontraindicated.I(A)Forpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting,aspirinshouldbestartedwithin48hoursaftersurgerytoreducesaphenousveingraftclosure.Dosingregimensrangingfrom100to325mg/dappeartobeefficacious.Doseshigherthan162mg/dcanbecontinuedforupto1year.I(B)Circulation2006;113;2363-2372整理課件AHA/ACCGuidelineStartaspirin12阿司匹林+氯吡格雷使ACS、PCI患者獲益增加試驗(yàn)人群n時(shí)間RRCUREACSwithoutSTEMI125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI+CURE26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI45852upto4w0.91(0.86-0.97)10.5利于雙重抗血小板利于單一抗血小板整理課件阿司匹林+氯吡格雷使ACS、PCI患者獲益增加試驗(yàn)13血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在二級(jí)預(yù)防中的作用整理課件血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑整理課件14腎小球?yàn)V過(guò)率蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AII在器官損害過(guò)程中扮演核心角色AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999;20(14):9971008,Dahl?fBJHumHypertens1995;9(suppl5):S37S44,DaughertyAetalJClinInvest2000;105(11):16051612,FyhrquistFetalJHumHypertens1995;9(suppl5):S19S24,BoozGW,BakerKMHeartFailRev1998;3:125130,BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories1999:16821704,AndersonSExpNephrol1996;4(suppl1):3440,FogoABAmJKidneyDis2000;35(2):179188AIIAT1

受體動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管增厚內(nèi)皮功能紊亂左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)死亡*preclinicaldata高血壓心肌梗塞心衰腎衰ACEIAI整理課件腎小球?yàn)V過(guò)率AII在器官損害過(guò)程中扮演核心角色Adapte15患者人群各種心血管病: 80.6%既往心梗: 52.8%穩(wěn)定性心絞痛: 54.9%既往CABG: 25.6%既往PTCA: 17.9%卒中/TIA: 10.8%外周血管病/肢體血壓異常: 43.4%ECG顯示左室肥厚: 8.4%糖尿病合并≥一種CVD危險(xiǎn)因素: 38.4%高血壓總膽固醇>5.2mmol/LHDL膽固醇￡0.9mmol/L微量白蛋白尿抽煙者80%HOPE研究

HeartOutcomesPreventionEvaluation整理課件患者人群80%HOPE研究

HeartOutcomesP16HOPE-雷米普利10mgvs安慰劑NEnglJMed2000;342:145-153聯(lián)合終點(diǎn):心肌梗死，中風(fēng)和心血管死亡Riskreduction=22%0.000.050.100.150.2005001000DaysofFollow-upp<0.001Proportion

of

Patients1500RamiprilPlacebo整理課件HOPE-雷米普利10mgvs安慰劑NEnglJM1710%20%30%相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)心臟病發(fā)作中風(fēng)據(jù)WHO/ISH治療指 南推算的收縮壓下降3.3mmHg相對(duì)危 險(xiǎn)性降低的比例HOPE研究中顯示 雷米普利10mg使心 血管事件相對(duì)危險(xiǎn) 性降低的比例5%13%32%20%HOPE研究：雷米普利10mg降低高?；颊咝难芪ｋU(xiǎn)的作用，超越了降壓作用之外整理課件10%20%30%相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)心臟病發(fā)作中風(fēng)據(jù)W18HOPE研究結(jié)論

對(duì)于高危CVD病人雷米普利治療4.5年能顯著降低：心肌梗死、卒中和心血管死亡的發(fā)生率心力衰竭，血管重建術(shù)（CABG/PTCA）的發(fā)生率減少新發(fā)糖尿病使用雷米普利治療高?；颊叩囊嫣幨浅掷m(xù)的僅觀察到較安慰劑高5%的咳嗽發(fā)生率維生素E對(duì)于心血管事件的作用是中性的整理課件HOPE研究結(jié)論對(duì)于高危CVD病人整理課件19HOPE、EUROPA、PEACE比較*NEnglJMed.2005;352:937-939整理課件HOPE、EUROPA、PEACE比較*NEnglJ20

Eventrate(%)ACEI

Placebo14.0 17.88.0 9.921.922.56.1 8.13.5 4.13.53.79.9 12.34.8 6.25.35.3

PrimaryoutcomeFavorsACEinhibitorFavorsplaceboHOPEEUROPAHazardratio(95%CI)0.51.01.5CVmortalityMyocardialinfarctionHOPEEUROPAPEACEHOPEEUROPAPEACEHOPEEUROPAPEACEHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.HOPE、EUROPA、PEACE比較

PEACE整理課件Eventrate(%)Primaryoutcome21ACC/AHA2002指南I類(lèi)ACEI用于所有的冠心病患者(同時(shí)伴糖尿病和/或左室功能不全)(證據(jù)水平:A)IIa類(lèi)對(duì)冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平:B)整理課件ACC/AHA2002指南整理課件22他汀類(lèi)降脂藥整理課件他汀類(lèi)降脂藥整理課件23LDL-CIsCloselyRelatedtoCHDEvents11.AdaptedfromBallantyneCM.Low-densitylipoproteinsandriskforcoronaryarterydisease. AmJCardiol.1998;82:3Q–12Q,withpermissionfromExcerptaMedica.2.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7–22.MeanOn-TreatmentLDL-CLevelatFollow-Up(mg/dL)▼

4SCARE

LIPIDHPS2

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS2°Prevention1°PreventionCHD+Revasc+Stroke(HPS=CHDOnly)

SolidShapes=DrugRx

OutlineShapes=PlaceboCHDEvents,%整理課件LDL-CIsCloselyRelatedtoCH24WhatistheevidenceforLDL-Ctargetinhighriskpatient?整理課件WhatistheevidenceforLDL-C25%**??§*Confidenceinterval(CI)notreported.?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.ImpactofLoweringLDL-ConCVDEventsandTotalMortalityNonfatal/

fatalCHDCVD

mortality整理課件%**??§*Confidenceinterval(C26他汀用于二級(jí)預(yù)防，顯著降低事件研究他汀劑量(vs安慰劑*)平均隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)事件降低(%)4S(1994)辛伐他汀20-40mg5.4年30CARE(1998)普伐他汀40mg5.0年32LIPID(1998)普伐他汀40mg6.1年24HPS?(2002)辛伐他汀40mg5.0年24GREACE(2002)阿托伐他汀10-80mgvs常規(guī)治療3.0年51ALLIANCE(2004)阿托伐他汀10-80mgvs常規(guī)治療51.5月17TNT(2005)阿托伐他汀80mgvs10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐他汀80mgvs辛伐他汀20-40mg4.8年11ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681-689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.*InalltrialsapartfromGREACEandALLIANCE.?SubgroupwithpriorCHD.

Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.

整理課件他汀用于二級(jí)預(yù)防，顯著降低事件研究他汀劑量(vs安慰劑27他汀顯著降低ACS患者的事件研究他汀劑量平均隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)事件降低(%)MIRACL*(2001)阿托伐他汀80mgvs安慰劑16周16PROVEIT(2004)普伐他汀40mgvs阿托伐他汀80mg2年16AtoZ(2004)安慰劑+辛伐他汀20mg

vs辛伐他汀40mgand80mg721日11(NS)SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718;CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504;deLemosJAetal.JAMA.2004;292:1307-1316.*Statindosevsplacebo.Primaryendpoints:MIRACL=death,nonfatalacuteMI,cardiacarrestwithresuscitation,orrecurrentsymptomaticmyocardialischemiawithobjectiveevidenceandrequiringemergencyrehospitalization;PROVEIT=timefromrandomizationtofirstoccurrenceof:deathfromanycause,MI,documentedunstableanginarequiringrehospitalization,revascularizationwitheitherpercutaneouscoronaryinterventionorcoronary-arterybypassgrafting,andstroke;AtoZ=compositeofCVdeath,nonfatalMI,readmissionforACS,andstroke.整理課件他汀顯著降低ACS患者的事件研究他汀劑量平均隨訪主要終點(diǎn)事28IsLowerBetter?整理課件IsLowerBetter?整理課件29IsLowerBetter?HPS冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀

40mg60心血管事件減少26%心血管事件減少22%辛伐他汀

40mgHeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7–22.整理課件IsLowerBetter?HPS冠心病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)數(shù)值1030“越低越好”冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(對(duì)數(shù)值)3.72.92.21.71.31.0LDL-C(mg/dL)407010013016019001GrundySMetal.Circulation2004;110:227–239.整理課件“越低越好”冠心病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)3.72.92.21.71.31.31ChangestoNCEPATPIIILDL-CGoalsRiskCategoryPublicationLDL-CGoalCHDorCHDriskequivalents

(10-yearrisk>20%)ATPIII<100mg/dl(2.5mmol/L)ModificationOptionalgoalof<70mg/dl(1.8mmol/L)2+riskfactors

(10-yearrisk20%)ATPIII<130mg/dl(3.4mmol/L)ModificationOptionalgoalof<100mg/dl(2.5mmol/L)

for10%–20%riskgroupNCEP=NationalCholesterolEducationProgram;ATPIII=AdultTreatmentPanelIIIAdaptedfromGrundySMetalCirculation2004;110:227–239;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486–2497.整理課件ChangestoNCEPATPIIILDL-C322007中國(guó)成人血脂指南

高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值

危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始(mg)藥物治療開(kāi)始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100(2.6)極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>80TC>160LDL-C>80TC<120LDL-C<80(2.07)*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病整理課件2007中國(guó)成人血脂指南

高脂血癥患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目33總結(jié)健康的生活方式危險(xiǎn)因素的控制合理藥物治療遵循指南治療達(dá)標(biāo)整理課件總結(jié)健康的生活方式整理課件34謝 謝整理課件謝 謝整理課件35冠心病的二級(jí)預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心臟中心王建安項(xiàng)美香整理課件冠心病的二級(jí)預(yù)防浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院整理課件36動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因?128.717.812.69.165.1051015202530動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*感染和寄生蟲(chóng)性疾病癌癥創(chuàng)傷肺疾病AIDS1.世界衛(wèi)生報(bào)告,2002,WHOGeneva,2002.死亡率(%)*缺血性心臟病、腦血管病、感染性心臟病和高血壓性心臟病;?WHO各成員國(guó)通過(guò)的世界性的定義(非洲、美洲、中東、歐洲、東南亞和西太平洋)整理課件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是目前世界上導(dǎo)致死亡的主要原因?1237*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD);?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI1.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–339.2.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–863.

3.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–1363.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–386.2–3倍2與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中5–7倍33–4倍12–3倍9倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病即使從第一次事件中幸存下來(lái)患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險(xiǎn)中整理課件*Suddendeathdefinedasdeath38

冠心病的預(yù)防性治療

一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防對(duì)象已有危險(xiǎn)因已發(fā)生冠心素、但尚未病者發(fā)生冠心病方法積極控制危針對(duì)發(fā)病機(jī)險(xiǎn)因素制進(jìn)行治療目的減少發(fā)病機(jī)降低死亡率/會(huì)、延緩發(fā)病殘率、提病時(shí)間高生活質(zhì)量整理課件

冠心病的預(yù)防性治療一級(jí)預(yù)防39冠心病的二級(jí)預(yù)防

A

AspirinandACEI/ARBB

BetablockersandBloodPressurecontrolC

CholesterolandCigarettesD

Dietand

DiabetesE

EducationandExercise整理課件冠心病的二級(jí)預(yù)防A AspirinandACEI/AR40二級(jí)預(yù)防的藥物治療的益處

Aspirin20-30%ACEI22-25%降脂藥(Statins)25-42%RiskReduction整理課件二級(jí)預(yù)防的藥物治療的益處Aspirin20-30%ACEI41抗血小板治療整理課件抗血小板治療整理課件42動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）：

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上形成的血栓Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.血小板整理課件動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（AT）：

動(dòng)脈粥樣硬化（AS）斑塊上43ADP激活TXA2活化的血小板COX脫顆粒凝血酶5-羥色胺腎上腺素膠原蛋白阿司匹林GpIIb/IIIa纖維蛋白原受體達(dá)鄰近血小板氯吡格雷噻氯匹定

血小板激動(dòng)劑ADPATP5-羥色胺鈣鎂粘合蛋白血栓粘合素纖維蛋白原p-選擇素血管性假血友病因子

凝血因子因子V因子X(jué)IPAI-1炎性因子血小板因子4CD154(CD40L)PDGFGpIIb/IIIa抑制劑MehtaSR.JAmCollCardiol..抗血小板藥物的作用整理課件ADP激活TXA2活化的COX脫顆粒凝血酶阿司匹林Gp44抗血栓協(xié)作組薈萃分析*抗血小板治療對(duì)各心腦血管患者亞組均有降低心血管事件的作用*包括心肌梗死（MI）腦血管意外（CVA），血管性死亡BMJ2002;324:71-8620100既往MI急性MI急性CVA既往CVA/TIA其他高風(fēng)險(xiǎn)全部13.51710.414.217.88.221.49.1810.210.713.2抗血小板對(duì)照心血管事件*%P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001*涵蓋了至97年9月的所有臨床研究（n=135,000,287項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）整理課件抗血栓協(xié)作組薈萃分析**包括心肌梗死（MI）腦血管意外（C45抗血小板治療的有效性WallentinLCetalJACC1991;18:1587–15930.000.050.100.150.200.25036912月死亡或MI的可能安慰劑ASA75mg1年后的危險(xiǎn)比0.52

95%Cl0.37–0.72(p=0.0001)UAP患者長(zhǎng)期服用阿司匹林減少死亡和MI的療效整理課件抗血小板治療的有效性WallentinLCetalJ46AHA/ACCGuidelineStartaspirin75to162mg/dandcontinueindefinitelyinallpatientsunlesscontraindicated.I(A)Forpatientsundergoingcoronaryarterybypassgrafting,aspirinshouldbestartedwithin48hoursaftersurgerytoreducesaphenousveingraftclosure.Dosingregimensrangingfrom100to325mg/dappeartobeefficacious.Doseshigherthan162mg/dcanbecontinuedforupto1year.I(B)Circulation2006;113;2363-2372整理課件AHA/ACCGuidelineStartaspirin47阿司匹林+氯吡格雷使ACS、PCI患者獲益增加試驗(yàn)人群n時(shí)間RRCUREACSwithoutSTEMI125623-12m0.80(0.72-0.9)PCI-CUREPCI+CURE26589m0.7(0.5-0.97)CLARITYSTEMI349130d0.8(0.65-0.97)COMMITAcuteMI45852upto4w0.91(0.86-0.97)10.5利于雙重抗血小板利于單一抗血小板整理課件阿司匹林+氯吡格雷使ACS、PCI患者獲益增加試驗(yàn)48血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在二級(jí)預(yù)防中的作用整理課件血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑整理課件49腎小球?yàn)V過(guò)率蛋白尿醛固酮釋放腎小球硬化AII在器官損害過(guò)程中扮演核心角色AdaptedfromWillenheimerRetalEurHeartJ1999;20(14):9971008,Dahl?fBJHumHypertens1995;9(suppl5):S37S44,DaughertyAetalJClinInvest2000;105(11):16051612,FyhrquistFetalJHumHypertens1995;9(suppl5):S19S24,BoozGW,BakerKMHeartFailRev1998;3:125130,BeersMH,BerkowR,eds.TheMerckManualofDiagnosisandTherapy.17thed.WhitehouseStation,NJ:MerckResearchLaboratories1999:16821704,AndersonSExpNephrol1996;4(suppl1):3440,FogoABAmJKidneyDis2000;35(2):179188AIIAT1

受體動(dòng)脈粥樣硬化*血管收縮血管增厚內(nèi)皮功能紊亂左心室肥厚纖維化重構(gòu)細(xì)胞凋亡中風(fēng)死亡*preclinicaldata高血壓心肌梗塞心衰腎衰ACEIAI整理課件腎小球?yàn)V過(guò)率AII在器官損害過(guò)程中扮演核心角色Adapte50患者人群各種心血管病: 80.6%既往心梗: 52.8%穩(wěn)定性心絞痛: 54.9%既往CABG: 25.6%既往PTCA: 17.9%卒中/TIA: 10.8%外周血管病/肢體血壓異常: 43.4%ECG顯示左室肥厚: 8.4%糖尿病合并≥一種CVD危險(xiǎn)因素: 38.4%高血壓總膽固醇>5.2mmol/LHDL膽固醇￡0.9mmol/L微量白蛋白尿抽煙者80%HOPE研究

HeartOutcomesPreventionEvaluation整理課件患者人群80%HOPE研究

HeartOutcomesP51HOPE-雷米普利10mgvs安慰劑NEnglJMed2000;342:145-153聯(lián)合終點(diǎn):心肌梗死，中風(fēng)和心血管死亡Riskreduction=22%0.000.050.100.150.2005001000DaysofFollow-upp<0.001Proportion

of

Patients1500RamiprilPlacebo整理課件HOPE-雷米普利10mgvs安慰劑NEnglJM5210%20%30%相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)心臟病發(fā)作中風(fēng)據(jù)WHO/ISH治療指 南推算的收縮壓下降3.3mmHg相對(duì)危 險(xiǎn)性降低的比例HOPE研究中顯示 雷米普利10mg使心 血管事件相對(duì)危險(xiǎn) 性降低的比例5%13%32%20%HOPE研究：雷米普利10mg降低高?；颊咝难芪ｋU(xiǎn)的作用，超越了降壓作用之外整理課件10%20%30%相對(duì)危險(xiǎn)性降低(%)心臟病發(fā)作中風(fēng)據(jù)W53HOPE研究結(jié)論

對(duì)于高危CVD病人雷米普利治療4.5年能顯著降低：心肌梗死、卒中和心血管死亡的發(fā)生率心力衰竭，血管重建術(shù)（CABG/PTCA）的發(fā)生率減少新發(fā)糖尿病使用雷米普利治療高?；颊叩囊嫣幨浅掷m(xù)的僅觀察到較安慰劑高5%的咳嗽發(fā)生率維生素E對(duì)于心血管事件的作用是中性的整理課件HOPE研究結(jié)論對(duì)于高危CVD病人整理課件54HOPE、EUROPA、PEACE比較*NEnglJMed.2005;352:937-939整理課件HOPE、EUROPA、PEACE比較*NEnglJ55

Eventrate(%)ACEI

Placebo14.0 17.88.0 9.921.922.56.1 8.13.5 4.13.53.79.9 12.34.8 6.25.35.3

PrimaryoutcomeFavorsACEinhibitorFavorsplaceboHOPEEUROPAHazardratio(95%CI)0.51.01.5CVmortalityMyocardialinfarctionHOPEEUROPAPEACEHOPEEUROPAPEACEHOPEEUROPAPEACEHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-53.EUROPAInvestigators.Lancet.2003;362:782-8.PEACETrialInvestigators.NEnglJMed.2004;351:2058-68.HOPE、EUROPA、PEACE比較

PEACE整理課件Eventrate(%)Primaryoutcome56ACC/AHA2002指南I類(lèi)ACEI用于所有的冠心病患者(同時(shí)伴糖尿病和/或左室功能不全)(證據(jù)水平:A)IIa類(lèi)對(duì)冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI(證據(jù)水平:B)整理課件ACC/AHA2002指南整理課件57他汀類(lèi)降脂藥整理課件他汀類(lèi)降脂藥整理課件58LDL-CIsCloselyRelatedtoCHDEvents11.AdaptedfromBallantyneCM.Low-densitylipoproteinsandriskforcoronaryarterydisease. AmJCardiol.1998;82:3Q–12Q,withpermissionfromExcerptaMedica.2.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7–22.MeanOn-TreatmentLDL-CLevelatFollow-Up(mg/dL)▼

4SCARE

LIPIDHPS2

AFCAPS

WOSCOPS

WOSCOPS2°Prevention1°PreventionCHD+Revasc+Stroke(HPS=CHDOnly)

SolidShapes=DrugRx

OutlineShapes=PlaceboCHDEvents,%整理課件LDL-CIsCloselyRelatedtoCH59WhatistheevidenceforLDL-Ctargetinhighriskpatient?整理課件WhatistheevidenceforLDL-C60%**??§*Confidenceinterval(CI)notreported.?95%CI,14%-41%.?95%CI,16%-37%.§95%CI,12%-31%.HebertPRetal.JAMA.1997;278:313-321.ImpactofLoweringLDL-ConCVDEventsandTotalMortalityNonfatal/

fatalCHDCVD

mortality整理課件%**??§*Confidenceinterval(C61他汀用于二級(jí)預(yù)防，顯著降低事件研究他汀劑量(vs安慰劑*)平均隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)事件降低(%)4S(1994)辛伐他汀20-40mg5.4年30CARE(1998)普伐他汀40mg5.0年32LIPID(1998)普伐他汀40mg6.1年24HPS?(2002)辛伐他汀40mg5.0年24GREACE(2002)阿托伐他汀10-80mgvs常規(guī)治療3.0年51ALLIANCE(2004)阿托伐他汀10-80mgvs常規(guī)治療51.5月17TNT(2005)阿托伐他汀80mgvs10mg4.9年22IDEAL(2005)阿托伐他汀80mgvs辛伐他汀20-40mg4.8年11ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681-689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.*InalltrialsapartfromGREACEandALLIANCE.?SubgroupwithpriorCHD.

Primaryendpoints:4S=totalmortality;CARE=5-yeareventratesofmajorcoronaryevents(coronarydeath,nonfatalMI,angioplasty,orbypasssurgery)andstroke;LIPID=CHDmortality;HPS=mortalityandfatalandnonfatalvascularevents;GREACE=death,nonfatalMI,unstableangina,congestiveheartfailure,revascularization,andstroke;ALLIANCE=timetofirstcardiacevent.

整理課件他汀用于二級(jí)預(yù)防，顯著降低事件研究他汀劑量(vs安慰劑62他汀顯著降低ACS患者的事件研究他汀劑量平均隨訪時(shí)間主要終點(diǎn)事件降低(%)MIRACL*(2001)阿托伐他汀80mgvs安慰劑16周16PROVEIT(2004)普伐他汀40mgvs阿托伐他汀80mg2年16AtoZ(2004)安慰劑+辛伐他汀20mg

vs辛伐他汀40mgand80mg721日11(NS)SchwartzGGetal.JAMA.2001;285:1711-1718;CannonCPetal.NEnglJMed.2004;350:1495-1504;deLemosJAetal.JAMA.2004;292:1307-1316.*Statindose