最新抗心律失常藥1課件

抗心律失常藥1抗心律失常藥1

目的要求

了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。掌握心律失常的電生理基礎(chǔ)、抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物體內(nèi)過程。目的要求了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥2最新抗心律失常藥1課件3最新抗心律失常藥1課件4最新抗心律失常藥1課件5最新抗心律失常藥1課件6最新抗心律失常藥1課件7最新抗心律失常藥1課件81.靜息膜電位

2.動作電位

0相：Na+↓1相：K+↑2相：Ca2+↓3相：K+↑4相：非自律細(xì)胞：穩(wěn)定

自律細(xì)胞：自動除極一、心肌細(xì)胞膜電位1.靜息膜電位一、心肌細(xì)胞膜電位9自律細(xì)胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內(nèi)向電流K+外向電流衰減3.自律性自律細(xì)胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內(nèi)10

心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細(xì)胞

AP特點(diǎn)：1.膜電位負(fù)值較大（-80～-90mv）2.除極速率快，振幅大，傳導(dǎo)速度也快3.其除極主由Na+電流介導(dǎo)4.整個(gè)APD中有多種電流參與二、快反應(yīng)細(xì)胞心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細(xì)胞二、快反應(yīng)細(xì)胞11

三、慢反應(yīng)細(xì)胞

竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞

特點(diǎn)：

1.膜電位負(fù)值較?。?40～-70mv）

2.除極慢，振幅小，傳導(dǎo)也慢

3.除極由L-型Ca2+電流（內(nèi)流）介導(dǎo)

4.靜息期膜電位不穩(wěn)定，易除極三、慢反應(yīng)細(xì)胞12最新抗心律失常藥1課件13非自律細(xì)胞病變時(shí)：心肌缺血缺氧時(shí)，使膜電位＜-60mV時(shí)，快反應(yīng)細(xì)胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)活動。非自律細(xì)胞病變時(shí)：14膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關(guān)系。

膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax15V/s600300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁161.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生2.鈉通道阻滯藥→0相除極↓→傳導(dǎo)↓、興奮性↓、APD↑、ERP↑3.有效不應(yīng)期（ERP)四、藥物、靜息膜電位對動作電位的影響1.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生四、17

不應(yīng)期（與興奮性）有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP)

ERP說明:Na+通道重新開放的最短時(shí)間

ERP/APD大意味著心肌不起反應(yīng)時(shí)間延長不應(yīng)期（與興奮性）有效不應(yīng)期（effectiverefr18不應(yīng)期與動作電位時(shí)間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時(shí)間絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期

相對不應(yīng)期(ERP)(APD)不應(yīng)期與動作電位時(shí)間+201230動作電位時(shí)間絕對不應(yīng)期有效19第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制1.折返（reentry）

指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。①功能性折返②解剖性折返第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制1.折返（reentry）20最新抗心律失常藥1課件21正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成1CAB2單向阻滯和折返CAB正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折22鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導(dǎo)1CAB1CAB單次折返→1次早搏；多次折返→心動過速ERP短鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導(dǎo)1CAB1CAB單23產(chǎn)生折返的條件①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路②單向傳導(dǎo)阻滯或相鄰細(xì)胞ERP不均一③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外產(chǎn)生折返的條件24①加快4相Na+、Ca2+內(nèi)流→4相除極速率↑→自律性↑②抑制3相K+外流→最大舒張電位↓→自律性↑③閾電位下移→自律性↑④交感神經(jīng)活性↑、心肌缺血→自律性↑

2.自律性升高①加快4相Na+、Ca2+內(nèi)流→4相除極速率↑→自律性↑2.25

特點(diǎn)：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常沖動發(fā)放，發(fā)生心律失常3.后除極（afterdepolarization）

分為:早后除極(EAD)和遲后除極(DAD)

在一個(gè)AP后，產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化特點(diǎn)：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易26mVt(s)23早后除極（earlyafterdepolarization,EAD)與觸發(fā)活動誘發(fā)因素：APD過長、c外低鉀、鈉鈣通道激動原因：Ca2+內(nèi)流↑mVt(s)23早后除極（earlyafterdepol27mVt(s)44遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）觸發(fā)活動原因：胞內(nèi)Ca2+，Na+短暫內(nèi)流誘發(fā)因素：強(qiáng)心苷中毒心肌缺血細(xì)胞外高鈣mVt(s)44遲后除極觸發(fā)活動原因：胞內(nèi)Ca2+，N28

4.基因缺陷

Q-T間期延長綜合征（LQTS)突變基因：3#--SCN5A基因—心肌鈉通道

7#--HERG基因----Ikr通道

11#--KVLQT1基因--IKS通道4.基因缺陷295.離子靶點(diǎn)假說

當(dāng)某種通道的功能或表達(dá)異常時(shí)，通道間的平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1等與心律失常發(fā)生、發(fā)展及消除關(guān)系密切5.離子靶點(diǎn)假說當(dāng)某種通道的功能或表達(dá)異常時(shí)，通道間30一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制

針對起源異常：（一）降低自律性：（二）減少后除極:

針對傳導(dǎo)異常：（三）消除折返第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用311.減慢4相自動除極速率：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流→自律性↓2.增大最大舒張電位：促進(jìn)3相K+外流→增加最大舒張電位→使其遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓（一）降低自律性1.減慢4相自動除極速率：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制323.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：

鈉通道或鈣通道阻滯藥4.延長APD：可延長心動周期，從而減慢自動起搏（一）降低自律性3.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：鈉通道或33早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致

－－鈣拮抗藥遲后除極：C內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流

－－鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥（二）減少后除極早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致（二）減少后除極341.改變傳導(dǎo)性（1）增強(qiáng)膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)→取消單向阻滯

苯妥英鈉:促K+外流→最大舒張電位負(fù)值↑→與閾電位距離↑→傳導(dǎo)↑

（2）減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)使單向傳導(dǎo)阻滯成為雙向阻滯奎尼丁：抑制Na+內(nèi)流→Vmax↓→傳導(dǎo)↓（三）消除折返1.改變傳導(dǎo)性（2）減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)使單向傳導(dǎo)阻滯成352.延長ERP（1）ERP↑﹥APD↑→絕對延長鈉通道阻滯藥奎尼?。?）ERP↓﹤APD↓→相對延長利多卡因、苯妥英鈉（3）促使鄰近細(xì)胞ERP趨于均一鈉、鉀、鈣通道阻滯藥（三）消除折返2.延長ERP（三）消除折返36二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

Ⅰa類適度阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)，延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，傳導(dǎo)減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因、苯妥英鈉

Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，明顯減慢傳導(dǎo)，復(fù)極影響小

氟卡尼、普羅帕酮VaughanWilliams分類法二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Vaughan37Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾

抑制起搏電流、鈉電流、鈣電流，抑制0相除極速率，減慢傳導(dǎo)，降低自律性

Ⅲ類：延長動作電位時(shí)程藥

胺碘酮抑制鉀電流，延長APD和ERP,延緩復(fù)極化Ⅳ類：鈣拮抗藥

維拉帕米抑制鈣電流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)Ⅴ類:其他類

腺苷抗心律失常藥物的分類Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾抗心律失常藥物的分類38第四節(jié)常用抗心律失常藥

Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Ⅰa類藥

適度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道↓0相Na+內(nèi)流→傳導(dǎo)速度↓↓4相Na+內(nèi)流→自律性↓↑鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時(shí)間→↑ERP及APD第四節(jié)常用抗心律失常藥Ⅰ類——鈉通道阻滯藥39

奎尼?。╭uinidine）

（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）【來源】金雞納皮含生物堿，是奎寧的異構(gòu)體

最新抗心律失常藥1課件40

奎尼丁（quinidine）【藥理作用】

1.降低自律性治療量：心房肌、心室肌、普肯耶f自律性↓

對正常竇房結(jié)：不明顯竇房結(jié)功能不全時(shí)：明顯抑制中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

奎尼?。╭uinidine）41

2.延長不應(yīng)期心房、心室、普肯野f的APD

和ERP(-)Na+內(nèi)流→膜的去極化能力↓→ERP↑(-)K+外流→膜的復(fù)極化延緩→APD↑但（-）Na+內(nèi)流＞（-）K+外流

ERP↑＞APD↑→ERP/APD↑（絕對延長）【藥理作用】奎尼丁2.延長不應(yīng)期【藥理作用】奎尼丁42

抑制快鈉通道→Na+內(nèi)流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯→消除折返

3.減慢傳導(dǎo)（心房肌、心室肌、普肯耶纖維）【藥理作用】奎尼丁抑制快鈉通道→Na+內(nèi)流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓43奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時(shí)相QSTB

相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01444.對植物神經(jīng)的影響

抗α受體及抗M受體→竇性頻率升高、心動過速、BP下降5.抑制心肌收縮力與抑制Ca2+內(nèi)流有關(guān)

【藥理作用】奎尼丁4.對植物神經(jīng)的影響【藥理作用】奎尼丁451.PO吸收迅速而完全，F(xiàn)為80%2.血漿蛋白結(jié)合率較高，心肌藥物濃度為血濃度的10-20倍3.肝臟代謝，腎臟排泄，t1/2約5-7h【體內(nèi)過程】奎尼丁【體內(nèi)過程】奎尼丁461.結(jié)性、房性、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防，頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。2.心房纖顫及心房撲動---電轉(zhuǎn)律術(shù)后防止復(fù)發(fā)【臨床應(yīng)用】廣譜,轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防奎尼丁1.結(jié)性、房性、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防，頻發(fā)室上性和47

輕者：聽力減退、耳鳴、視力模糊、胃腸不適

重者：復(fù)視、神志不清、譫妄、精神失常奎尼丁【不良反應(yīng)】2.長用“金雞納”反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)奎尼?。?心臟毒性(嚴(yán)重)

治療量：Q-T間期↑高濃度：竇房阻滯、房室阻滯、

奎尼丁【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)奎尼丁３.心臟毒性(嚴(yán)重)48４.奎尼丁暈厥或猝死(偶見)表現(xiàn)：患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，室顫而死原因：過量,心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及Q-T過↑→尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（室顫前室性心動過速）5.α受體阻斷作用6.抗膽堿作用奎尼丁【不良反應(yīng)】奎尼?。?奎尼丁暈厥或猝死(偶見)奎尼丁【不良反應(yīng)】奎尼丁49【藥物相互作用】1.與苯巴比妥、苯妥英鈉合用－效↓2.與血管舒張藥、α-R(-)藥、硝酸甘油合用→嚴(yán)重體位性低血壓3.與地高辛合用：↓地高辛的腎清除率4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血

奎尼丁【藥物相互作用】4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血奎尼丁50

Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide特點(diǎn)：1.作用似奎尼丁但較弱2.無奎尼丁的抗α、M作用3.對于房性、室性心律失常均有效4.不良反應(yīng)較奎尼丁少而輕普魯卡因胺Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide普魯卡因胺51Ⅰb類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，促進(jìn)K+外流主要作用于普肯耶纖維和心室肌Ⅰb類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，52

1.↓普肯耶纖維自律性

促進(jìn)K+外流—最大舒張電位↑

—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓

(-)4相Na+內(nèi)流--自律性↓↓利多卡因【藥理作用】利多卡因1.↓普肯耶纖維自律性利多卡因【藥理作用】利多卡因53↓↓Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內(nèi)流<促進(jìn)K+外流ERP↓<APD↓利多卡因

2.相對延長不應(yīng)期---取消折返促進(jìn)K+外流→APD↓

【藥理作用】3.局麻作用↓↓Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內(nèi)流<54利多卡因?qū)π募幼麟娢弧⑿碾妶D及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時(shí)相QSTB

相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD利多卡因?qū)π募幼麟娢弧⑿碾妶D及ERP/APD比值的影響055各種室性心律失常

1.室性心律失常--首選

2.急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室速

或心室纖顫

利多卡因【臨床應(yīng)用】利多卡因各種室性心律失常利多卡因【臨床應(yīng)用】利多卡因56VentricularfibrillationVentricularfibrillation571.首關(guān)消除明顯，F(xiàn)低2.血漿蛋白結(jié)合率為70%，體內(nèi)分布廣3.肝臟代謝，t1/2為2h利多卡因

[體內(nèi)過程]

利多卡因[體內(nèi)過程]58【不良反應(yīng)】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常2.心血管系統(tǒng)：心率↓、傳導(dǎo)阻滯、BP↓3.Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯禁用4.眼震顫是利多卡因毒性的早期信號利多卡因利多卡因【不良反應(yīng)】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常利多卡因利多卡因59特點(diǎn)：

1.作用似利多卡因

2.能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常

3.強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常首選

4.可用于治療各種室性心律失常苯妥英（phenytoin）特點(diǎn)：苯妥英（phenytoin）60特點(diǎn)：1.具有弱的β-R阻斷作用2.↓傳導(dǎo)、↑APD、ERP3.適用于室上性、室性心律失常及伴有心動過速和房顫的預(yù)激綜合征4.有胃腸道及心血管不良反應(yīng)5.不宜與其他抗心律失常藥合用

IC類——普羅帕酮（propafenone)特點(diǎn)：IC類——普羅帕酮（propafenone)61二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（propranolol）

[藥理作用]

1.自律性↓

交感神經(jīng)、β興奮→4相自動除極速率↑

2.傳導(dǎo)↓

0相鈣離子內(nèi)流↓→房室結(jié)傳導(dǎo)速度↓

3.房室結(jié)ERP明顯↑二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（p621.主要用于室上性心律失常。2.竇性心動過速：交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起者效果好。3.心?；颊呖山档推渌劳雎省?.室性心律失常：對由運(yùn)動、情緒激動誘發(fā)的室性心律失常效果較好。[臨床應(yīng)用]普萘洛爾1.主要用于室上性心律失常。[臨床應(yīng)用]普萘洛爾631.可引起竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、心衰、低血壓等。2.突然停藥可產(chǎn)生反跳。3.長期使用可干擾脂質(zhì)代謝和糖代謝。[阿替洛爾]為長效選擇性β1受體拮抗藥可用于室上性、室性心律失常[不良反應(yīng)]普萘洛爾1.可引起竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、心衰、低血壓等。[不64

三、Ⅲ類延長d動作電位時(shí)程藥

胺碘酮（amiodarone）[藥理作用]

1.（-）鉀、鈉、鈣通道；（-）α、β、T3、T4-R2.↓自律性

3.↓傳導(dǎo)

4.↑APD及ERP5.擴(kuò)張冠脈，保護(hù)心肌缺血。

三、Ⅲ類延長d動作電位時(shí)程藥胺碘酮（amiodar651.室上性心律失常：使房顫、房撲、室上性心動過速轉(zhuǎn)復(fù)為竇律。2.室性心律失常：早搏、室性心動過速。

胺碘酮[臨床應(yīng)用]廣譜1.室上性心律失常：使房顫、房撲、胺碘酮[臨床應(yīng)用]廣譜661.口服、靜注給藥均可

2.廣泛分布于全身各組織器官

3.肝臟代謝，t1/2長達(dá)數(shù)周[體內(nèi)過程]胺碘酮1.口服、靜注給藥均可[體內(nèi)過程]胺碘酮671.iv可見竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等2.最嚴(yán)重罕見的為肺間質(zhì)纖維化3.甲狀腺功能紊亂

4.其他：消化道反應(yīng)、肝功異常、眼角膜微粒沉淀等。胺碘酮[不良反應(yīng)]1.iv可見竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等胺碘酮[不良反應(yīng)]68維拉帕米(Verapamil)【藥理作用】阻斷慢鈣通道1.↓竇房結(jié)的自律性:(-)4相Ca2+內(nèi)流

↓缺血的心房、心室、普f的異常自律性2.↓房室結(jié)傳導(dǎo)性:(-)0相Ca2+內(nèi)流3.↑竇房結(jié)、房室結(jié)ERP、普f的ERP和APD(大)4.收縮力↓，擴(kuò)張血管四、

Ⅳ類鈣拮抗藥維拉帕米(Verapamil)四、Ⅳ類鈣拮抗藥69[臨床應(yīng)用]1.陣發(fā)性室上性心動過速：首選2.室上性和房室結(jié)折返心律失常好3.急性心梗、心肌缺血、強(qiáng)心苷中毒所致的室早有效。維拉帕米[臨床應(yīng)用]維拉帕米70[不良反應(yīng)]

1.一般反應(yīng)：胃腸道癥狀、頭痛、頭暈等。

2.心血管反應(yīng)：低血壓、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、誘發(fā)心力衰竭。

3.禁用于：病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、心衰、心源性休克。維拉帕米[不良反應(yīng)]維拉帕米71腺苷（adenosine）[特點(diǎn)]1.激動腺苷受體→↓APD、↓自律性、↓傳導(dǎo)、↑ERP作用2.擴(kuò)張血管、抑制缺血區(qū)鈣內(nèi)流、↑能量產(chǎn)生、保護(hù)神經(jīng)等作用3.主要用于治療折返性室上性心律失常4.注射過快可致心臟暫停五、V類其他類

腺苷（adenosine）五、V類其他類

72一、用藥原則

1.先單用，后聯(lián)合用藥

2.以最小劑量取得滿意療效

3.先降低危險(xiǎn)性，后緩解癥狀

4.注意藥物的不良反應(yīng)及致心律失常作用

快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇一、用藥原則

1.先單用，后聯(lián)合用藥

2.以最小劑量取得滿意73二、藥物選擇（僅供參考）

1．竇性心動過速：

β受體阻斷或維拉帕米

2．房性早搏：

β受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫卓、I類

3．心房撲動、心房顫動：

轉(zhuǎn)律用奎尼丁（宜先用強(qiáng)心苷）、胺碘減慢心室率用β受體阻斷藥、維拉帕米、強(qiáng)心苷快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇二、藥物選擇（僅供參考）

1．竇性心動過速：快速型心律失常的744.陣發(fā)性室上性心動過速：

急性發(fā)作：維拉帕米、β受體阻斷藥、強(qiáng)心苷慢性：強(qiáng)心苷、奎尼丁5.室性早搏：

普魯卡因胺、美西律、胺碘酮

心肌梗死急性期——利多卡因；強(qiáng)心苷中毒——苯妥英鈉6.陣發(fā)性室性心動過速：

利多卡因、普魯卡因胺、美西律、胺碘酮等7.心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇4.陣發(fā)性室上性心動過速：快速型心律失常的用藥原則及藥物選751.抗心律失常藥分幾類？每類代表藥？2.抗心律失常藥的基本電生理作用？3.奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米、腺苷作用、用途、不良反應(yīng)？思考題思考題76最新抗心律失常藥1課件77

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。。?8

結(jié)束語謝謝大家聆聽?。。?8抗心律失常藥1抗心律失常藥1

目的要求

了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥物的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。掌握心律失常的電生理基礎(chǔ)、抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物體內(nèi)過程。目的要求了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥80最新抗心律失常藥1課件81最新抗心律失常藥1課件82最新抗心律失常藥1課件83最新抗心律失常藥1課件84最新抗心律失常藥1課件85最新抗心律失常藥1課件861.靜息膜電位

2.動作電位

0相：Na+↓1相：K+↑2相：Ca2+↓3相：K+↑4相：非自律細(xì)胞：穩(wěn)定

自律細(xì)胞：自動除極一、心肌細(xì)胞膜電位1.靜息膜電位一、心肌細(xì)胞膜電位87自律細(xì)胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內(nèi)向電流K+外向電流衰減3.自律性自律細(xì)胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內(nèi)88

心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細(xì)胞

AP特點(diǎn)：1.膜電位負(fù)值較大（-80～-90mv）2.除極速率快，振幅大，傳導(dǎo)速度也快3.其除極主由Na+電流介導(dǎo)4.整個(gè)APD中有多種電流參與二、快反應(yīng)細(xì)胞心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細(xì)胞二、快反應(yīng)細(xì)胞89

三、慢反應(yīng)細(xì)胞

竇房結(jié)和房室結(jié)細(xì)胞

特點(diǎn)：

1.膜電位負(fù)值較?。?40～-70mv）

2.除極慢，振幅小，傳導(dǎo)也慢

3.除極由L-型Ca2+電流（內(nèi)流）介導(dǎo)

4.靜息期膜電位不穩(wěn)定，易除極三、慢反應(yīng)細(xì)胞90最新抗心律失常藥1課件91非自律細(xì)胞病變時(shí)：心肌缺血缺氧時(shí)，使膜電位＜-60mV時(shí)，快反應(yīng)細(xì)胞也表現(xiàn)出慢反應(yīng)活動。非自律細(xì)胞病變時(shí)：92膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關(guān)系。

膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度膜反應(yīng)性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax93V/s600300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常膜反應(yīng)曲線奎尼丁941.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生2.鈉通道阻滯藥→0相除極↓→傳導(dǎo)↓、興奮性↓、APD↑、ERP↑3.有效不應(yīng)期（ERP)四、藥物、靜息膜電位對動作電位的影響1.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生四、95

不應(yīng)期（與興奮性）有效不應(yīng)期（effectiverefractoryperiod,ERP)

ERP說明:Na+通道重新開放的最短時(shí)間

ERP/APD大意味著心肌不起反應(yīng)時(shí)間延長不應(yīng)期（與興奮性）有效不應(yīng)期（effectiverefr96不應(yīng)期與動作電位時(shí)間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時(shí)間絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期

相對不應(yīng)期(ERP)(APD)不應(yīng)期與動作電位時(shí)間+201230動作電位時(shí)間絕對不應(yīng)期有效97第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制1.折返（reentry）

指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。①功能性折返②解剖性折返第二節(jié)心律失常發(fā)生機(jī)制1.折返（reentry）98最新抗心律失常藥1課件99正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折返形成1CAB2單向阻滯和折返CAB正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導(dǎo)、單向阻滯和折100鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導(dǎo)1CAB1CAB單次折返→1次早搏；多次折返→心動過速ERP短鄰近細(xì)胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導(dǎo)1CAB1CAB單101產(chǎn)生折返的條件①解剖或生理學(xué)環(huán)形通路②單向傳導(dǎo)阻滯或相鄰細(xì)胞ERP不均一③回路傳導(dǎo)的時(shí)間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應(yīng)期之外產(chǎn)生折返的條件102①加快4相Na+、Ca2+內(nèi)流→4相除極速率↑→自律性↑②抑制3相K+外流→最大舒張電位↓→自律性↑③閾電位下移→自律性↑④交感神經(jīng)活性↑、心肌缺血→自律性↑

2.自律性升高①加快4相Na+、Ca2+內(nèi)流→4相除極速率↑→自律性↑2.103

特點(diǎn)：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常沖動發(fā)放，發(fā)生心律失常3.后除極（afterdepolarization）

分為:早后除極(EAD)和遲后除極(DAD)

在一個(gè)AP后，產(chǎn)生一個(gè)提前的除極化特點(diǎn)：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易104mVt(s)23早后除極（earlyafterdepolarization,EAD)與觸發(fā)活動誘發(fā)因素：APD過長、c外低鉀、鈉鈣通道激動原因：Ca2+內(nèi)流↑mVt(s)23早后除極（earlyafterdepol105mVt(s)44遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）觸發(fā)活動原因：胞內(nèi)Ca2+，Na+短暫內(nèi)流誘發(fā)因素：強(qiáng)心苷中毒心肌缺血細(xì)胞外高鈣mVt(s)44遲后除極觸發(fā)活動原因：胞內(nèi)Ca2+，N106

4.基因缺陷

Q-T間期延長綜合征（LQTS)突變基因：3#--SCN5A基因—心肌鈉通道

7#--HERG基因----Ikr通道

11#--KVLQT1基因--IKS通道4.基因缺陷1075.離子靶點(diǎn)假說

當(dāng)某種通道的功能或表達(dá)異常時(shí)，通道間的平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1等與心律失常發(fā)生、發(fā)展及消除關(guān)系密切5.離子靶點(diǎn)假說當(dāng)某種通道的功能或表達(dá)異常時(shí)，通道間108一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制

針對起源異常：（一）降低自律性：（二）減少后除極:

針對傳導(dǎo)異常：（三）消除折返第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用1091.減慢4相自動除極速率：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4相Ca2+內(nèi)流→自律性↓2.增大最大舒張電位：促進(jìn)3相K+外流→增加最大舒張電位→使其遠(yuǎn)離閾電位→自律性↓（一）降低自律性1.減慢4相自動除極速率：抑制快反應(yīng)細(xì)胞4相Na+內(nèi)流或抑制1103.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：

鈉通道或鈣通道阻滯藥4.延長APD：可延長心動周期，從而減慢自動起搏（一）降低自律性3.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：鈉通道或111早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致

－－鈣拮抗藥遲后除極：C內(nèi)Ca2+過多和短暫Na+內(nèi)流

－－鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥（二）減少后除極早后除極：Ca2+內(nèi)流↑所致（二）減少后除極1121.改變傳導(dǎo)性（1）增強(qiáng)膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)→取消單向阻滯

苯妥英鈉:促K+外流→最大舒張電位負(fù)值↑→與閾電位距離↑→傳導(dǎo)↑

（2）減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)使單向傳導(dǎo)阻滯成為雙向阻滯奎尼?。阂种芅a+內(nèi)流→Vmax↓→傳導(dǎo)↓（三）消除折返1.改變傳導(dǎo)性（2）減弱膜反應(yīng)性而減慢傳導(dǎo)使單向傳導(dǎo)阻滯成1132.延長ERP（1）ERP↑﹥APD↑→絕對延長鈉通道阻滯藥奎尼丁（2）ERP↓﹤APD↓→相對延長利多卡因、苯妥英鈉（3）促使鄰近細(xì)胞ERP趨于均一鈉、鉀、鈣通道阻滯藥（三）消除折返2.延長ERP（三）消除折返114二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

Ⅰa類適度阻滯鈉通道，減慢傳導(dǎo)，延長復(fù)極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，傳導(dǎo)減慢或不變，加速復(fù)極

利多卡因、苯妥英鈉

Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，明顯減慢傳導(dǎo)，復(fù)極影響小

氟卡尼、普羅帕酮VaughanWilliams分類法二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Vaughan115Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾

抑制起搏電流、鈉電流、鈣電流，抑制0相除極速率，減慢傳導(dǎo)，降低自律性

Ⅲ類：延長動作電位時(shí)程藥

胺碘酮抑制鉀電流，延長APD和ERP,延緩復(fù)極化Ⅳ類：鈣拮抗藥

維拉帕米抑制鈣電流，降低竇房結(jié)自律性，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)Ⅴ類:其他類

腺苷抗心律失常藥物的分類Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾抗心律失常藥物的分類116第四節(jié)常用抗心律失常藥

Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Ⅰa類藥

適度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道↓0相Na+內(nèi)流→傳導(dǎo)速度↓↓4相Na+內(nèi)流→自律性↓↑鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時(shí)間→↑ERP及APD第四節(jié)常用抗心律失常藥Ⅰ類——鈉通道阻滯藥117

奎尼?。╭uinidine）

（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）【來源】金雞納皮含生物堿，是奎寧的異構(gòu)體

最新抗心律失常藥1課件118

奎尼?。╭uinidine）【藥理作用】

1.降低自律性治療量：心房肌、心室肌、普肯耶f自律性↓

對正常竇房結(jié)：不明顯竇房結(jié)功能不全時(shí)：明顯抑制中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

奎尼丁（quinidine）119

2.延長不應(yīng)期心房、心室、普肯野f的APD

和ERP(-)Na+內(nèi)流→膜的去極化能力↓→ERP↑(-)K+外流→膜的復(fù)極化延緩→APD↑但（-）Na+內(nèi)流＞（-）K+外流

ERP↑＞APD↑→ERP/APD↑（絕對延長）【藥理作用】奎尼丁2.延長不應(yīng)期【藥理作用】奎尼丁120

抑制快鈉通道→Na+內(nèi)流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓→傳導(dǎo)↓→單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯→消除折返

3.減慢傳導(dǎo)（心房肌、心室肌、普肯耶纖維）【藥理作用】奎尼丁抑制快鈉通道→Na+內(nèi)流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓121奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時(shí)相QSTB

相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響011224.對植物神經(jīng)的影響

抗α受體及抗M受體→竇性頻率升高、心動過速、BP下降5.抑制心肌收縮力與抑制Ca2+內(nèi)流有關(guān)

【藥理作用】奎尼丁4.對植物神經(jīng)的影響【藥理作用】奎尼丁1231.PO吸收迅速而完全，F(xiàn)為80%2.血漿蛋白結(jié)合率較高，心肌藥物濃度為血濃度的10-20倍3.肝臟代謝，腎臟排泄，t1/2約5-7h【體內(nèi)過程】奎尼丁【體內(nèi)過程】奎尼丁1241.結(jié)性、房性、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防，頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。2.心房纖顫及心房撲動---電轉(zhuǎn)律術(shù)后防止復(fù)發(fā)【臨床應(yīng)用】廣譜,轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防奎尼丁1.結(jié)性、房性、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)預(yù)防，頻發(fā)室上性和125

輕者：聽力減退、耳鳴、視力模糊、胃腸不適

重者：復(fù)視、神志不清、譫妄、精神失?？岫　静涣挤磻?yīng)】2.長用“金雞納”反應(yīng)1.胃腸道反應(yīng)奎尼丁３.心臟毒性(嚴(yán)重)

治療量：Q-T間期↑高濃度：竇房阻滯、房室阻滯、

奎尼丁【不良反應(yīng)】1.胃腸道反應(yīng)奎尼?。?心臟毒性(嚴(yán)重)126４.奎尼丁暈厥或猝死(偶見)表現(xiàn)：患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，室顫而死原因：過量,心室內(nèi)彌漫性傳導(dǎo)障礙及Q-T過↑→尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常（室顫前室性心動過速）5.α受體阻斷作用6.抗膽堿作用奎尼丁【不良反應(yīng)】奎尼丁４.奎尼丁暈厥或猝死(偶見)奎尼丁【不良反應(yīng)】奎尼丁127【藥物相互作用】1.與苯巴比妥、苯妥英鈉合用－效↓2.與血管舒張藥、α-R(-)藥、硝酸甘油合用→嚴(yán)重體位性低血壓3.與地高辛合用：↓地高辛的腎清除率4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血

奎尼丁【藥物相互作用】4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血奎尼丁128

Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide特點(diǎn)：1.作用似奎尼丁但較弱2.無奎尼丁的抗α、M作用3.對于房性、室性心律失常均有效4.不良反應(yīng)較奎尼丁少而輕普魯卡因胺Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide普魯卡因胺129Ⅰb類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，促進(jìn)K+外流主要作用于普肯耶纖維和心室?、馼類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，130

1.↓普肯耶纖維自律性

促進(jìn)K+外流—最大舒張電位↑

—遠(yuǎn)離閾電位—自律性↓

(-)4相Na+內(nèi)流--自律性↓↓利多卡因【藥理作用】利多卡因1.↓普肯耶纖維自律性利多卡因【藥理作用】利多卡因131↓↓Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內(nèi)流<促進(jìn)K+外流ERP↓<APD↓利多卡因

2.相對延長不應(yīng)期---取消折返促進(jìn)K+外流→APD↓

【藥理作用】3.局麻作用↓↓Na+內(nèi)流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內(nèi)流<132利多卡因?qū)π募幼麟娢弧⑿碾妶D及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時(shí)相QSTB

相應(yīng)的心電圖RERPCERP/APD比值A(chǔ)PD利多卡因?qū)π募幼麟娢?、心電圖及ERP/APD比值的影響0133各種室性心律失常

1.室性心律失常--首選

2.急性心肌梗死或強(qiáng)心苷中毒所致室速

或心室纖顫

利多卡因【臨床應(yīng)用】利多卡因各種室性心律失常利多卡因【臨床應(yīng)用】利多卡因134VentricularfibrillationVentricularfibrillation1351.首關(guān)消除明顯，F(xiàn)低2.血漿蛋白結(jié)合率為70%，體內(nèi)分布廣3.肝臟代謝，t1/2為2h利多卡因

[體內(nèi)過程]

利多卡因[體內(nèi)過程]136【不良反應(yīng)】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常2.心血管系統(tǒng)：心率↓、傳導(dǎo)阻滯、BP↓3.Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯禁用4.眼震顫是利多卡因毒性的早期信號利多卡因利多卡因【不良反應(yīng)】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常利多卡因利多卡因137特點(diǎn)：

1.作用似利多卡因

2.能與強(qiáng)心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的心律失常

3.強(qiáng)心苷中毒引起的室性心律失常首選

4.可用于治療各種室性心律失常苯妥英（phenytoin）特點(diǎn)：苯妥英（phenytoin）138特點(diǎn)：1.具有弱的β-R阻斷作用2.↓傳導(dǎo)、↑APD、ERP3.適用于室上性、室性心律失常及伴有心動過速和房顫的預(yù)激綜合征4.有胃腸道及心血管不良反應(yīng)5.不宜與其他抗心律失常藥合用

IC類——普羅帕酮（propafenone)特點(diǎn)：IC類——普羅帕酮（propafenone)139二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（propranolol）

[藥理作用]

1.自律性↓

交感神經(jīng)、β興奮→4相自動除極速率↑

2.傳導(dǎo)↓

0相鈣離子內(nèi)流↓→房室結(jié)傳導(dǎo)速度↓

3.房室結(jié)ERP明顯↑二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（p1401.主要用于室上性心律失常。2.竇性心動過速：交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等引起者效果好。3.心梗患者可降低其死亡率。4.室性心律失常：對由運(yùn)動、情緒激動誘發(fā)的室性心律失常效果較好。[臨床應(yīng)用]普萘洛爾1.主要用于室上性心律失常。[臨床應(yīng)用]普萘洛爾1411.可引起竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、哮喘、心衰、低血壓等。2.突然停藥可產(chǎn)生反跳。3.長期使用可干擾脂質(zhì)代謝和糖代謝。[阿替洛爾]為長效選擇性β1受體拮抗藥可用于室上