最新抗心律失常藥1課件

抗心律失常藥1抗心律失常藥1

目的要求

了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥物的藥理作用、臨床應用及不良反應。掌握心律失常的電生理基礎、抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物體內過程。目的要求了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥2最新抗心律失常藥1課件3最新抗心律失常藥1課件4最新抗心律失常藥1課件5最新抗心律失常藥1課件6最新抗心律失常藥1課件7最新抗心律失常藥1課件81.靜息膜電位

2.動作電位

0相：Na+↓1相：K+↑2相：Ca2+↓3相：K+↑4相：非自律細胞：穩(wěn)定

自律細胞：自動除極一、心肌細胞膜電位1.靜息膜電位一、心肌細胞膜電位9自律細胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內向電流K+外向電流衰減3.自律性自律細胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內10

心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細胞

AP特點：1.膜電位負值較大（-80～-90mv）2.除極速率快，振幅大，傳導速度也快3.其除極主由Na+電流介導4.整個APD中有多種電流參與二、快反應細胞心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細胞二、快反應細胞11

三、慢反應細胞

竇房結和房室結細胞

特點：

1.膜電位負值較小（-40～-70mv）

2.除極慢，振幅小，傳導也慢

3.除極由L-型Ca2+電流（內流）介導

4.靜息期膜電位不穩(wěn)定，易除極三、慢反應細胞12最新抗心律失常藥1課件13非自律細胞病變時：心肌缺血缺氧時，使膜電位＜-60mV時，快反應細胞也表現(xiàn)出慢反應活動。非自律細胞病變時：14膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關系。

膜反應性是決定傳導速度的重要因素膜反應性和傳導速度膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax15V/s600300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁161.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生2.鈉通道阻滯藥→0相除極↓→傳導↓、興奮性↓、APD↑、ERP↑3.有效不應期（ERP)四、藥物、靜息膜電位對動作電位的影響1.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生四、17

不應期（與興奮性）有效不應期（effectiverefractoryperiod,ERP)

ERP說明:Na+通道重新開放的最短時間

ERP/APD大意味著心肌不起反應時間延長不應期（與興奮性）有效不應期（effectiverefr18不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期(ERP)(APD)不應期與動作電位時間+201230動作電位時間絕對不應期有效19第二節(jié)心律失常發(fā)生機制1.折返（reentry）

指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。①功能性折返②解剖性折返第二節(jié)心律失常發(fā)生機制1.折返（reentry）20最新抗心律失常藥1課件21正常沖動傳導單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成1CAB2單向阻滯和折返CAB正常沖動傳導單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折22鄰近細胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導1CAB1CAB單次折返→1次早搏；多次折返→心動過速ERP短鄰近細胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導1CAB1CAB單23產(chǎn)生折返的條件①解剖或生理學環(huán)形通路②單向傳導阻滯或相鄰細胞ERP不均一③回路傳導的時間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應期之外產(chǎn)生折返的條件24①加快4相Na+、Ca2+內流→4相除極速率↑→自律性↑②抑制3相K+外流→最大舒張電位↓→自律性↑③閾電位下移→自律性↑④交感神經(jīng)活性↑、心肌缺血→自律性↑

2.自律性升高①加快4相Na+、Ca2+內流→4相除極速率↑→自律性↑2.25

特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常沖動發(fā)放，發(fā)生心律失常3.后除極（afterdepolarization）

分為:早后除極(EAD)和遲后除極(DAD)

在一個AP后，產(chǎn)生一個提前的除極化特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易26mVt(s)23早后除極（earlyafterdepolarization,EAD)與觸發(fā)活動誘發(fā)因素：APD過長、c外低鉀、鈉鈣通道激動原因：Ca2+內流↑mVt(s)23早后除極（earlyafterdepol27mVt(s)44遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）觸發(fā)活動原因：胞內Ca2+，Na+短暫內流誘發(fā)因素：強心苷中毒心肌缺血細胞外高鈣mVt(s)44遲后除極觸發(fā)活動原因：胞內Ca2+，N28

4.基因缺陷

Q-T間期延長綜合征（LQTS)突變基因：3#--SCN5A基因—心肌鈉通道

7#--HERG基因----Ikr通道

11#--KVLQT1基因--IKS通道4.基因缺陷295.離子靶點假說

當某種通道的功能或表達異常時，通道間的平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1等與心律失常發(fā)生、發(fā)展及消除關系密切5.離子靶點假說當某種通道的功能或表達異常時，通道間30一、抗心律失常藥的基本作用機制

針對起源異常：（一）降低自律性：（二）減少后除極:

針對傳導異常：（三）消除折返第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機制第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用311.減慢4相自動除極速率：抑制快反應細胞4相Na+內流或抑制慢反應細胞4相Ca2+內流→自律性↓2.增大最大舒張電位：促進3相K+外流→增加最大舒張電位→使其遠離閾電位→自律性↓（一）降低自律性1.減慢4相自動除極速率：抑制快反應細胞4相Na+內流或抑制323.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：

鈉通道或鈣通道阻滯藥4.延長APD：可延長心動周期，從而減慢自動起搏（一）降低自律性3.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：鈉通道或33早后除極：Ca2+內流↑所致

－－鈣拮抗藥遲后除極：C內Ca2+過多和短暫Na+內流

－－鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥（二）減少后除極早后除極：Ca2+內流↑所致（二）減少后除極341.改變傳導性（1）增強膜反應性加快傳導→取消單向阻滯

苯妥英鈉:促K+外流→最大舒張電位負值↑→與閾電位距離↑→傳導↑

（2）減弱膜反應性而減慢傳導使單向傳導阻滯成為雙向阻滯奎尼丁：抑制Na+內流→Vmax↓→傳導↓（三）消除折返1.改變傳導性（2）減弱膜反應性而減慢傳導使單向傳導阻滯成352.延長ERP（1）ERP↑﹥APD↑→絕對延長鈉通道阻滯藥奎尼?。?）ERP↓﹤APD↓→相對延長利多卡因、苯妥英鈉（3）促使鄰近細胞ERP趨于均一鈉、鉀、鈣通道阻滯藥（三）消除折返2.延長ERP（三）消除折返36二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

Ⅰa類適度阻滯鈉通道，減慢傳導，延長復極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，傳導減慢或不變，加速復極

利多卡因、苯妥英鈉

Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，明顯減慢傳導，復極影響小

氟卡尼、普羅帕酮VaughanWilliams分類法二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Vaughan37Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾

抑制起搏電流、鈉電流、鈣電流，抑制0相除極速率，減慢傳導，降低自律性

Ⅲ類：延長動作電位時程藥

胺碘酮抑制鉀電流，延長APD和ERP,延緩復極化Ⅳ類：鈣拮抗藥

維拉帕米抑制鈣電流，降低竇房結自律性，減慢房室結傳導Ⅴ類:其他類

腺苷抗心律失常藥物的分類Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾抗心律失常藥物的分類38第四節(jié)常用抗心律失常藥

Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Ⅰa類藥

適度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道↓0相Na+內流→傳導速度↓↓4相Na+內流→自律性↓↑鈉通道失活后恢復開放所需的時間→↑ERP及APD第四節(jié)常用抗心律失常藥Ⅰ類——鈉通道阻滯藥39

奎尼?。╭uinidine）

（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）【來源】金雞納皮含生物堿，是奎寧的異構體

最新抗心律失常藥1課件40

奎尼丁（quinidine）【藥理作用】

1.降低自律性治療量：心房肌、心室肌、普肯耶f自律性↓

對正常竇房結：不明顯竇房結功能不全時：明顯抑制中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

奎尼?。╭uinidine）41

2.延長不應期心房、心室、普肯野f的APD

和ERP(-)Na+內流→膜的去極化能力↓→ERP↑(-)K+外流→膜的復極化延緩→APD↑但（-）Na+內流＞（-）K+外流

ERP↑＞APD↑→ERP/APD↑（絕對延長）【藥理作用】奎尼丁2.延長不應期【藥理作用】奎尼丁42

抑制快鈉通道→Na+內流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓→傳導↓→單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯→消除折返

3.減慢傳導（心房肌、心室肌、普肯耶纖維）【藥理作用】奎尼丁抑制快鈉通道→Na+內流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓43奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01444.對植物神經(jīng)的影響

抗α受體及抗M受體→竇性頻率升高、心動過速、BP下降5.抑制心肌收縮力與抑制Ca2+內流有關

【藥理作用】奎尼丁4.對植物神經(jīng)的影響【藥理作用】奎尼丁451.PO吸收迅速而完全，F(xiàn)為80%2.血漿蛋白結合率較高，心肌藥物濃度為血濃度的10-20倍3.肝臟代謝，腎臟排泄，t1/2約5-7h【體內過程】奎尼丁【體內過程】奎尼丁461.結性、房性、室上性和室性心動過速的轉復預防，頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。2.心房纖顫及心房撲動---電轉律術后防止復發(fā)【臨床應用】廣譜,轉復和預防奎尼丁1.結性、房性、室上性和室性心動過速的轉復預防，頻發(fā)室上性和47

輕者：聽力減退、耳鳴、視力模糊、胃腸不適

重者：復視、神志不清、譫妄、精神失常奎尼丁【不良反應】2.長用“金雞納”反應1.胃腸道反應奎尼?。?心臟毒性(嚴重)

治療量：Q-T間期↑高濃度：竇房阻滯、房室阻滯、

奎尼丁【不良反應】1.胃腸道反應奎尼?。?心臟毒性(嚴重)48４.奎尼丁暈厥或猝死(偶見)表現(xiàn)：患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，室顫而死原因：過量,心室內彌漫性傳導障礙及Q-T過↑→尖端扭轉型心律失常（室顫前室性心動過速）5.α受體阻斷作用6.抗膽堿作用奎尼丁【不良反應】奎尼丁４.奎尼丁暈厥或猝死(偶見)奎尼丁【不良反應】奎尼丁49【藥物相互作用】1.與苯巴比妥、苯妥英鈉合用－效↓2.與血管舒張藥、α-R(-)藥、硝酸甘油合用→嚴重體位性低血壓3.與地高辛合用：↓地高辛的腎清除率4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血

奎尼丁【藥物相互作用】4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血奎尼丁50

Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide特點：1.作用似奎尼丁但較弱2.無奎尼丁的抗α、M作用3.對于房性、室性心律失常均有效4.不良反應較奎尼丁少而輕普魯卡因胺Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide普魯卡因胺51Ⅰb類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，促進K+外流主要作用于普肯耶纖維和心室肌Ⅰb類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，52

1.↓普肯耶纖維自律性

促進K+外流—最大舒張電位↑

—遠離閾電位—自律性↓

(-)4相Na+內流--自律性↓↓利多卡因【藥理作用】利多卡因1.↓普肯耶纖維自律性利多卡因【藥理作用】利多卡因53↓↓Na+內流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內流<促進K+外流ERP↓<APD↓利多卡因

2.相對延長不應期---取消折返促進K+外流→APD↓

【藥理作用】3.局麻作用↓↓Na+內流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內流<54利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響055各種室性心律失常

1.室性心律失常--首選

2.急性心肌梗死或強心苷中毒所致室速

或心室纖顫

利多卡因【臨床應用】利多卡因各種室性心律失常利多卡因【臨床應用】利多卡因56VentricularfibrillationVentricularfibrillation571.首關消除明顯，F(xiàn)低2.血漿蛋白結合率為70%，體內分布廣3.肝臟代謝，t1/2為2h利多卡因

[體內過程]

利多卡因[體內過程]58【不良反應】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常2.心血管系統(tǒng)：心率↓、傳導阻滯、BP↓3.Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯禁用4.眼震顫是利多卡因毒性的早期信號利多卡因利多卡因【不良反應】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常利多卡因利多卡因59特點：

1.作用似利多卡因

2.能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的心律失常

3.強心苷中毒引起的室性心律失常首選

4.可用于治療各種室性心律失常苯妥英（phenytoin）特點：苯妥英（phenytoin）60特點：1.具有弱的β-R阻斷作用2.↓傳導、↑APD、ERP3.適用于室上性、室性心律失常及伴有心動過速和房顫的預激綜合征4.有胃腸道及心血管不良反應5.不宜與其他抗心律失常藥合用

IC類——普羅帕酮（propafenone)特點：IC類——普羅帕酮（propafenone)61二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（propranolol）

[藥理作用]

1.自律性↓

交感神經(jīng)、β興奮→4相自動除極速率↑

2.傳導↓

0相鈣離子內流↓→房室結傳導速度↓

3.房室結ERP明顯↑二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（p621.主要用于室上性心律失常。2.竇性心動過速：交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢、嗜鉻細胞瘤等引起者效果好。3.心?；颊呖山档推渌劳雎?。4.室性心律失常：對由運動、情緒激動誘發(fā)的室性心律失常效果較好。[臨床應用]普萘洛爾1.主要用于室上性心律失常。[臨床應用]普萘洛爾631.可引起竇性心動過緩、傳導阻滯、哮喘、心衰、低血壓等。2.突然停藥可產(chǎn)生反跳。3.長期使用可干擾脂質代謝和糖代謝。[阿替洛爾]為長效選擇性β1受體拮抗藥可用于室上性、室性心律失常[不良反應]普萘洛爾1.可引起竇性心動過緩、傳導阻滯、哮喘、心衰、低血壓等。[不64

三、Ⅲ類延長d動作電位時程藥

胺碘酮（amiodarone）[藥理作用]

1.（-）鉀、鈉、鈣通道；（-）α、β、T3、T4-R2.↓自律性

3.↓傳導

4.↑APD及ERP5.擴張冠脈，保護心肌缺血。

三、Ⅲ類延長d動作電位時程藥胺碘酮（amiodar651.室上性心律失常：使房顫、房撲、室上性心動過速轉復為竇律。2.室性心律失常：早搏、室性心動過速。

胺碘酮[臨床應用]廣譜1.室上性心律失常：使房顫、房撲、胺碘酮[臨床應用]廣譜661.口服、靜注給藥均可

2.廣泛分布于全身各組織器官

3.肝臟代謝，t1/2長達數(shù)周[體內過程]胺碘酮1.口服、靜注給藥均可[體內過程]胺碘酮671.iv可見竇性心動過緩、傳導阻滯等2.最嚴重罕見的為肺間質纖維化3.甲狀腺功能紊亂

4.其他：消化道反應、肝功異常、眼角膜微粒沉淀等。胺碘酮[不良反應]1.iv可見竇性心動過緩、傳導阻滯等胺碘酮[不良反應]68維拉帕米(Verapamil)【藥理作用】阻斷慢鈣通道1.↓竇房結的自律性:(-)4相Ca2+內流

↓缺血的心房、心室、普f的異常自律性2.↓房室結傳導性:(-)0相Ca2+內流3.↑竇房結、房室結ERP、普f的ERP和APD(大)4.收縮力↓，擴張血管四、

Ⅳ類鈣拮抗藥維拉帕米(Verapamil)四、Ⅳ類鈣拮抗藥69[臨床應用]1.陣發(fā)性室上性心動過速：首選2.室上性和房室結折返心律失常好3.急性心梗、心肌缺血、強心苷中毒所致的室早有效。維拉帕米[臨床應用]維拉帕米70[不良反應]

1.一般反應：胃腸道癥狀、頭痛、頭暈等。

2.心血管反應：低血壓、心動過緩、傳導阻滯、誘發(fā)心力衰竭。

3.禁用于：病竇綜合征、房室傳導阻滯、心衰、心源性休克。維拉帕米[不良反應]維拉帕米71腺苷（adenosine）[特點]1.激動腺苷受體→↓APD、↓自律性、↓傳導、↑ERP作用2.擴張血管、抑制缺血區(qū)鈣內流、↑能量產(chǎn)生、保護神經(jīng)等作用3.主要用于治療折返性室上性心律失常4.注射過快可致心臟暫停五、V類其他類

腺苷（adenosine）五、V類其他類

72一、用藥原則

1.先單用，后聯(lián)合用藥

2.以最小劑量取得滿意療效

3.先降低危險性，后緩解癥狀

4.注意藥物的不良反應及致心律失常作用

快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇一、用藥原則

1.先單用，后聯(lián)合用藥

2.以最小劑量取得滿意73二、藥物選擇（僅供參考）

1．竇性心動過速：

β受體阻斷或維拉帕米

2．房性早搏：

β受體阻斷藥、維拉帕米、地爾硫卓、I類

3．心房撲動、心房顫動：

轉律用奎尼?。ㄒ讼扔脧娦能眨返鉁p慢心室率用β受體阻斷藥、維拉帕米、強心苷快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇二、藥物選擇（僅供參考）

1．竇性心動過速：快速型心律失常的744.陣發(fā)性室上性心動過速：

急性發(fā)作：維拉帕米、β受體阻斷藥、強心苷慢性：強心苷、奎尼丁5.室性早搏：

普魯卡因胺、美西律、胺碘酮

心肌梗死急性期——利多卡因；強心苷中毒——苯妥英鈉6.陣發(fā)性室性心動過速：

利多卡因、普魯卡因胺、美西律、胺碘酮等7.心室纖顫：利多卡因、普魯卡因胺快速型心律失常的用藥原則及藥物選擇4.陣發(fā)性室上性心動過速：快速型心律失常的用藥原則及藥物選751.抗心律失常藥分幾類？每類代表藥？2.抗心律失常藥的基本電生理作用？3.奎尼丁、利多卡因、普羅帕酮、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米、腺苷作用、用途、不良反應？思考題思考題76最新抗心律失常藥1課件77

結束語謝謝大家聆聽?。?！78

結束語謝謝大家聆聽?。?！78抗心律失常藥1抗心律失常藥1

目的要求

了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥物的藥理作用、臨床應用及不良反應。掌握心律失常的電生理基礎、抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物體內過程。目的要求了解抗心律失常藥的分類，每類代表藥80最新抗心律失常藥1課件81最新抗心律失常藥1課件82最新抗心律失常藥1課件83最新抗心律失常藥1課件84最新抗心律失常藥1課件85最新抗心律失常藥1課件861.靜息膜電位

2.動作電位

0相：Na+↓1相：K+↑2相：Ca2+↓3相：K+↑4相：非自律細胞：穩(wěn)定

自律細胞：自動除極一、心肌細胞膜電位1.靜息膜電位一、心肌細胞膜電位87自律細胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內向電流K+外向電流衰減3.自律性自律細胞:4相緩慢自動除極4相Na+（快）、Ca2+（慢）內88

心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細胞

AP特點：1.膜電位負值較大（-80～-90mv）2.除極速率快，振幅大，傳導速度也快3.其除極主由Na+電流介導4.整個APD中有多種電流參與二、快反應細胞心房肌、心室肌、蒲肯野氏纖維細胞二、快反應細胞89

三、慢反應細胞

竇房結和房室結細胞

特點：

1.膜電位負值較小（-40～-70mv）

2.除極慢，振幅小，傳導也慢

3.除極由L-型Ca2+電流（內流）介導

4.靜息期膜電位不穩(wěn)定，易除極三、慢反應細胞90最新抗心律失常藥1課件91非自律細胞病變時：心肌缺血缺氧時，使膜電位＜-60mV時，快反應細胞也表現(xiàn)出慢反應活動。非自律細胞病變時：92膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax）之間的關系。

膜反應性是決定傳導速度的重要因素膜反應性和傳導速度膜反應性是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相最大上升速率（Vmax93V/s600300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁V/s300-100-75-50mV正常膜反應曲線奎尼丁941.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生2.鈉通道阻滯藥→0相除極↓→傳導↓、興奮性↓、APD↑、ERP↑3.有效不應期（ERP)四、藥物、靜息膜電位對動作電位的影響1.靜息膜電位水平改變→影響鈉通道功能→影響動作電位發(fā)生四、95

不應期（與興奮性）有效不應期（effectiverefractoryperiod,ERP)

ERP說明:Na+通道重新開放的最短時間

ERP/APD大意味著心肌不起反應時間延長不應期（與興奮性）有效不應期（effectiverefr96不應期與動作電位時間+200-20-40-60-80-1001230動作電位時間絕對不應期有效不應期

相對不應期(ERP)(APD)不應期與動作電位時間+201230動作電位時間絕對不應期有效97第二節(jié)心律失常發(fā)生機制1.折返（reentry）

指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)路折回，再次興奮原已興奮過的心肌。①功能性折返②解剖性折返第二節(jié)心律失常發(fā)生機制1.折返（reentry）98最新抗心律失常藥1課件99正常沖動傳導單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折返形成1CAB2單向阻滯和折返CAB正常沖動傳導單向阻滯區(qū)浦氏纖維末梢正常沖動傳導、單向阻滯和折100鄰近細胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導1CAB1CAB單次折返→1次早搏；多次折返→心動過速ERP短鄰近細胞ERP長短不一引起折返正常沖動傳導1CAB1CAB單101產(chǎn)生折返的條件①解剖或生理學環(huán)形通路②單向傳導阻滯或相鄰細胞ERP不均一③回路傳導的時間足夠長，折回的沖動落在原已興奮心肌的不應期之外產(chǎn)生折返的條件102①加快4相Na+、Ca2+內流→4相除極速率↑→自律性↑②抑制3相K+外流→最大舒張電位↓→自律性↑③閾電位下移→自律性↑④交感神經(jīng)活性↑、心肌缺血→自律性↑

2.自律性升高①加快4相Na+、Ca2+內流→4相除極速率↑→自律性↑2.103

特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易促發(fā)異常沖動發(fā)放，發(fā)生心律失常3.后除極（afterdepolarization）

分為:早后除極(EAD)和遲后除極(DAD)

在一個AP后，產(chǎn)生一個提前的除極化特點：頻率較快，振幅較小，呈振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易104mVt(s)23早后除極（earlyafterdepolarization,EAD)與觸發(fā)活動誘發(fā)因素：APD過長、c外低鉀、鈉鈣通道激動原因：Ca2+內流↑mVt(s)23早后除極（earlyafterdepol105mVt(s)44遲后除極（delayedafterdepolarization,DAD）觸發(fā)活動原因：胞內Ca2+，Na+短暫內流誘發(fā)因素：強心苷中毒心肌缺血細胞外高鈣mVt(s)44遲后除極觸發(fā)活動原因：胞內Ca2+，N106

4.基因缺陷

Q-T間期延長綜合征（LQTS)突變基因：3#--SCN5A基因—心肌鈉通道

7#--HERG基因----Ikr通道

11#--KVLQT1基因--IKS通道4.基因缺陷1075.離子靶點假說

當某種通道的功能或表達異常時，通道間的平衡被打破，將出現(xiàn)心律失常INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1等與心律失常發(fā)生、發(fā)展及消除關系密切5.離子靶點假說當某種通道的功能或表達異常時，通道間108一、抗心律失常藥的基本作用機制

針對起源異常：（一）降低自律性：（二）減少后除極:

針對傳導異常：（三）消除折返第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用機制和分類一、抗心律失常藥的基本作用機制第三節(jié)抗心律失常藥的基本作用1091.減慢4相自動除極速率：抑制快反應細胞4相Na+內流或抑制慢反應細胞4相Ca2+內流→自律性↓2.增大最大舒張電位：促進3相K+外流→增加最大舒張電位→使其遠離閾電位→自律性↓（一）降低自律性1.減慢4相自動除極速率：抑制快反應細胞4相Na+內流或抑制1103.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：

鈉通道或鈣通道阻滯藥4.延長APD：可延長心動周期，從而減慢自動起搏（一）降低自律性3.提高動作電位的發(fā)生閾值（上移閾電位）：鈉通道或111早后除極：Ca2+內流↑所致

－－鈣拮抗藥遲后除極：C內Ca2+過多和短暫Na+內流

－－鈣拮抗藥+Na+通道阻滯藥（二）減少后除極早后除極：Ca2+內流↑所致（二）減少后除極1121.改變傳導性（1）增強膜反應性加快傳導→取消單向阻滯

苯妥英鈉:促K+外流→最大舒張電位負值↑→與閾電位距離↑→傳導↑

（2）減弱膜反應性而減慢傳導使單向傳導阻滯成為雙向阻滯奎尼?。阂种芅a+內流→Vmax↓→傳導↓（三）消除折返1.改變傳導性（2）減弱膜反應性而減慢傳導使單向傳導阻滯成1132.延長ERP（1）ERP↑﹥APD↑→絕對延長鈉通道阻滯藥奎尼丁（2）ERP↓﹤APD↓→相對延長利多卡因、苯妥英鈉（3）促使鄰近細胞ERP趨于均一鈉、鉀、鈣通道阻滯藥（三）消除折返2.延長ERP（三）消除折返114二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥

Ⅰa類適度阻滯鈉通道，減慢傳導，延長復極

奎尼丁、普魯卡因胺

Ⅰb類輕度阻滯鈉通道，傳導減慢或不變，加速復極

利多卡因、苯妥英鈉

Ⅰc類明顯阻滯鈉通道，明顯減慢傳導，復極影響小

氟卡尼、普羅帕酮VaughanWilliams分類法二、抗心律失常藥物的分類Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Vaughan115Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥

普萘洛爾

抑制起搏電流、鈉電流、鈣電流，抑制0相除極速率，減慢傳導，降低自律性

Ⅲ類：延長動作電位時程藥

胺碘酮抑制鉀電流，延長APD和ERP,延緩復極化Ⅳ類：鈣拮抗藥

維拉帕米抑制鈣電流，降低竇房結自律性，減慢房室結傳導Ⅴ類:其他類

腺苷抗心律失常藥物的分類Ⅱ類：β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾抗心律失常藥物的分類116第四節(jié)常用抗心律失常藥

Ⅰ類——鈉通道阻滯藥Ⅰa類藥

適度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道↓0相Na+內流→傳導速度↓↓4相Na+內流→自律性↓↑鈉通道失活后恢復開放所需的時間→↑ERP及APD第四節(jié)常用抗心律失常藥Ⅰ類——鈉通道阻滯藥117

奎尼丁（quinidine）

（Ⅰa類廣譜抗心律失常藥）【來源】金雞納皮含生物堿，是奎寧的異構體

最新抗心律失常藥1課件118

奎尼?。╭uinidine）【藥理作用】

1.降低自律性治療量：心房肌、心室肌、普肯耶f自律性↓

對正常竇房結：不明顯竇房結功能不全時：明顯抑制中毒量：增加4相去極斜率—自律性↑

奎尼?。╭uinidine）119

2.延長不應期心房、心室、普肯野f的APD

和ERP(-)Na+內流→膜的去極化能力↓→ERP↑(-)K+外流→膜的復極化延緩→APD↑但（-）Na+內流＞（-）K+外流

ERP↑＞APD↑→ERP/APD↑（絕對延長）【藥理作用】奎尼丁2.延長不應期【藥理作用】奎尼丁120

抑制快鈉通道→Na+內流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓→傳導↓→單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯→消除折返

3.減慢傳導（心房肌、心室肌、普肯耶纖維）【藥理作用】奎尼丁抑制快鈉通道→Na+內流↓→動作電位振幅↓→0相去極速度↓121奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD奎尼丁對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響011224.對植物神經(jīng)的影響

抗α受體及抗M受體→竇性頻率升高、心動過速、BP下降5.抑制心肌收縮力與抑制Ca2+內流有關

【藥理作用】奎尼丁4.對植物神經(jīng)的影響【藥理作用】奎尼丁1231.PO吸收迅速而完全，F(xiàn)為80%2.血漿蛋白結合率較高，心肌藥物濃度為血濃度的10-20倍3.肝臟代謝，腎臟排泄，t1/2約5-7h【體內過程】奎尼丁【體內過程】奎尼丁1241.結性、房性、室上性和室性心動過速的轉復預防，頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。2.心房纖顫及心房撲動---電轉律術后防止復發(fā)【臨床應用】廣譜,轉復和預防奎尼丁1.結性、房性、室上性和室性心動過速的轉復預防，頻發(fā)室上性和125

輕者：聽力減退、耳鳴、視力模糊、胃腸不適

重者：復視、神志不清、譫妄、精神失?？岫　静涣挤磻?.長用“金雞納”反應1.胃腸道反應奎尼?。?心臟毒性(嚴重)

治療量：Q-T間期↑高濃度：竇房阻滯、房室阻滯、

奎尼丁【不良反應】1.胃腸道反應奎尼?。?心臟毒性(嚴重)126４.奎尼丁暈厥或猝死(偶見)表現(xiàn)：患者意識喪失，四肢抽搐，呼吸停止，出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速，室顫而死原因：過量,心室內彌漫性傳導障礙及Q-T過↑→尖端扭轉型心律失常（室顫前室性心動過速）5.α受體阻斷作用6.抗膽堿作用奎尼丁【不良反應】奎尼?。?奎尼丁暈厥或猝死(偶見)奎尼丁【不良反應】奎尼丁127【藥物相互作用】1.與苯巴比妥、苯妥英鈉合用－效↓2.與血管舒張藥、α-R(-)藥、硝酸甘油合用→嚴重體位性低血壓3.與地高辛合用：↓地高辛的腎清除率4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血

奎尼丁【藥物相互作用】4.與雙香豆素、華發(fā)林合用→出血奎尼丁128

Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide特點：1.作用似奎尼丁但較弱2.無奎尼丁的抗α、M作用3.對于房性、室性心律失常均有效4.不良反應較奎尼丁少而輕普魯卡因胺Ⅰa類普魯卡因胺Procainamide普魯卡因胺129Ⅰb類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，促進K+外流主要作用于普肯耶纖維和心室?、馼類利多卡因（lidocaine）輕度阻滯鈉通道，130

1.↓普肯耶纖維自律性

促進K+外流—最大舒張電位↑

—遠離閾電位—自律性↓

(-)4相Na+內流--自律性↓↓利多卡因【藥理作用】利多卡因1.↓普肯耶纖維自律性利多卡因【藥理作用】利多卡因131↓↓Na+內流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內流<促進K+外流ERP↓<APD↓利多卡因

2.相對延長不應期---取消折返促進K+外流→APD↓

【藥理作用】3.局麻作用↓↓Na+內流→2相平臺期縮短→ERP↓抑制Na+內流<132利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響01234

200-20-40-60-80-100A

動作電位時相QSTB

相應的心電圖RERPCERP/APD比值APD利多卡因對心肌動作電位、心電圖及ERP/APD比值的影響0133各種室性心律失常

1.室性心律失常--首選

2.急性心肌梗死或強心苷中毒所致室速

或心室纖顫

利多卡因【臨床應用】利多卡因各種室性心律失常利多卡因【臨床應用】利多卡因134VentricularfibrillationVentricularfibrillation1351.首關消除明顯，F(xiàn)低2.血漿蛋白結合率為70%，體內分布廣3.肝臟代謝，t1/2為2h利多卡因

[體內過程]

利多卡因[體內過程]136【不良反應】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常2.心血管系統(tǒng)：心率↓、傳導阻滯、BP↓3.Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯禁用4.眼震顫是利多卡因毒性的早期信號利多卡因利多卡因【不良反應】1.CNS：嗜睡、頭痛、感覺異常利多卡因利多卡因137特點：

1.作用似利多卡因

2.能與強心苷競爭Na+-K+-ATP酶，抑制強心苷中毒所致的心律失常

3.強心苷中毒引起的室性心律失常首選

4.可用于治療各種室性心律失常苯妥英（phenytoin）特點：苯妥英（phenytoin）138特點：1.具有弱的β-R阻斷作用2.↓傳導、↑APD、ERP3.適用于室上性、室性心律失常及伴有心動過速和房顫的預激綜合征4.有胃腸道及心血管不良反應5.不宜與其他抗心律失常藥合用

IC類——普羅帕酮（propafenone)特點：IC類——普羅帕酮（propafenone)139二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（propranolol）

[藥理作用]

1.自律性↓

交感神經(jīng)、β興奮→4相自動除極速率↑

2.傳導↓

0相鈣離子內流↓→房室結傳導速度↓

3.房室結ERP明顯↑二、Ⅱ類β-腎上腺素受體拮抗藥

普萘洛爾（p1401.主要用于室上性心律失常。2.竇性心動過速：交感神經(jīng)興奮性過高、甲亢、嗜鉻細胞瘤等引起者效果好。3.心?；颊呖山档推渌劳雎?。4.室性心律失常：對由運動、情緒激動誘發(fā)的室性心律失常效果較好。[臨床應用]普萘洛爾1.主要用于室上性心律失常。[臨床應用]普萘洛爾1411.可引起竇性心動過緩、傳導阻滯、哮喘、心衰、低血壓等。2.突然停藥可產(chǎn)生反跳。3.長期使用可干擾脂質代謝和糖代謝。[阿替洛爾]為長效選擇性β1受體拮抗藥可用于室上